Ортопедическая помощь в Германии предусматривает профилактику, диагностику и лечение врож­денных и приобретенных функциональных нарушений, болезней, повреждений и последствий повреждений опор­но-двигательного аппарата, а также восстановительное лечение (реабилитацию) больных с патологией опорно-двигательного аппарата, т. е. по своему содержанию ор­топедия как дисциплина в Германии соответствует трав­матологии и ортопедии в России и других странах.

Учеба в медицинском вузе (или на медицинском фа­культете университета) в Германии продолжается 6 лет. Последний год учебы представляет собой практику в кли­нике, после чего сдается государственный экзамен. Вы­пускник медицинского вуза получает право работать по избранной им специальности под обязательным наблю­дением опытных специалистов, которые несут юриди­ческую ответственность за его работу. Врач на этом этапе называется Arzt in Praxis (AiP), т. е. врач-практикант. Для приема на работу врачей-AiP клиника должна иметь раз­решение местного (земельного) медицинского ведомст­ва.

По окончании данного этапа, который длится не ме­нее 18 мес, врач-AiP становится врачом, имеющим право работать самостоятельно по специальности, избранной им на этапе AiP, но только в должности врача-ассистен­та. Это обстоятельство стимулирует врачей к последую­щему обучению, специализации, которая строго регла­ментирована и в каждой земле строится на основании программы, утвержденной земельным конгрессом. Так, в Тюрингии на последнем конгрессе в 1994 г. были утверждены 41 специальность и программы подготовки по каждой их них. По ортопедии, в частности, преду­смотрен 6-летний срок специализации с экзаменом по ее окончании.

Из 6 лет специализации 1 год врач обязан прорабо­тать в хирургии и 5 лет — непосредственно в ортопедии. Из этих 5 лет он имеет право полгода посвятить терапии, неврологии или морфологии (по своему усмотрению), а 1 год — амбулаторной практике. Из 1 года работы в хи­рургии до полугода может быть отдано изучению анесте­зиологии.

Местом специализации являются клиники, имеющие на то специальное разрешение (чаще всего университет­ские клиники), т. е. соответствующим образом оснащен­ные и укомплектованные. По каждому разделу специа­лизации предусмотрен обязательный минимум знаний и навыков. Например, в Баварии необходимо выполнить самостоятельно не менее 180 операций на тазе и нижних конечностях (не менее 35 вмешательств на мягких тка­нях, в том числе на коже, мышцах, сухожилиях и нервах; не менее 50 операций на костях, в том числе накостный и внутрикостный остеосинтез и ампутации; не менее 95 операций на суставах, включая артроскопию, эндопротезирование, синовэктомию) и не менее 10 операций на позвоночнике, в том числе открытые и закрытые био­псии, эксцизии, некрэктомии, дренирование, декомпрес­сии, закрытые и открытые вмешательства на дисках и операции при переломах.

Предусмотрено участие в операциях (не менее 100) высшей степени сложности, в том числе не менее чем в 30 вмешательствах на позвоночнике, конечностях, не менее чем в 10 пластических операциях и т. д.

Программа специализации предусматривает подготов­ку по патанатомии и патофизиологии (применительно к ортопедии), основам биомеханики, рентгенодиагности­ки, ультразвуковой диагностики, реанимации (включая терапию шока), физиотерапии, протезно-ортопедической техники, лабораторной диагностики, реабилитации. В соответствии с этим в рамках специализации врач про­ходит курсы по рентгенологии, ультразвуковой диагнос­тике, физиотерапии и т. д. с получением соответствую­щих удостоверений. Эти курсы оплачиваются самим вра­чом, тогда как за всю специализацию он не только не платит, но и получает во время ее прохождения врачеб­ную (ассистентскую) зарплату.

По окончании специализации врач-ортопед получает документ, удостоверяющий его теоретические познания и практические навыки в области диагностики и лечения повреждений и болезней опорно-двигательного аппара­та, в том числе оперативного лечения с применением "обычных", "типичных", "не специальных" вмеша­тельств. Для работы с применением так называемых "спе­циальных" ортопедических методов (например, микро­хирургических, ревматологических) требуется дополни­тельное 2-летнее усовершенствование с получением со­ответствующего сертификата.

Принципиально важно, что врач в Германии имеет право оказывать лишь те виды помощи, которые четко определены его подготовкой, обучением. Исключается, например, аппендэктомия в исполнении ортопеда, не имеющего сертификата о подготовке по абдоминальной хирургии, даже если он прекрасно владеет техникой этой операции.

Ортопедическая помощь в Германии осуществляется: 1) в так называемых "острых" больницах; 2) в больницах для восстановительного лечения (Reha-клиниках); 3) в частных ортопедических амбулаториях. Около 55% вра­чей, в том числе ортопедов, ныне работают в системе частной практики, около 40% — в клиниках (стациона­рах), остальные 5% — в министерствах, управлениях, стра­ховых компаниях (больничных кассах), фармацевтичес­кой промышленности, т. е. собственно лечебной работой не занимаются.

Разделение больниц на "острые" и "Reha" основано на том, что консервативное, в том числе послеопераци­онное, лечение ортопедических больных в хирургичес­ких стационарах обходится неоправданно дорого. В "ост­рых" больницах пациенты получают в основном ортопедо-хирургическую и травматологическую помощь, в том числе неотложную консервативную, либо те виды помо­щи, которые требуют специального оборудования, спе­циальных условий. В послеоперационном периоде, а также в случаях, когда больной с самого начала нуждается в "типовом" консервативном лечении (например, при боль­шинстве артрозов), пациенты поступают в Reha-клиники.

В "острых" больницах пациенты находятся обычно до 4 недель, потом при необходимости дальнейшего ле­чения переводятся в Reha-клиники, где средняя продол­жительность их пребывания составляет 4—6 недель (для травматологических больных — несколько больше). Кро­ме собственно лечения, в этих клиниках осуществляется и медицинская часть профессиональной реабилитации или, при необходимости, профессиональной переориен­тации пациентов.

Амбулаторная ортопедическая помощь оказывается преимущественно частнопрактикующими ортопедами. Широкое распространение получила практика так назы­ваемых "частичных" стационаров: больной живет дома, но получает лечение в стационаре в полном объеме.

В Германии лечение всегда платное. Обычно оно оплачивается больничными кассами, которые, в свою оче­редь, получают деньги в виде страховых взносов: страхо­вание от несчастного случая и болезни в Германии обя­зательно для всех. При невозможности уплаты взносов гражданином это делается государством в рамках соци­альной помощи. Наряду с обязательным имеется добро­вольное страхование. Обязательное страхование осущест­вляется через государственные больничные кассы, а добровольное — через частные компании.

Частные больничные кассы оплачивают больший пере­чень лечебных и диагностических манипуляций, более комфортные условия при лечении в стационаре, но и ежемесячные взносы в них выше.

Стоимость лечения больного определяют сами кли­ники, по согласованию с больничной кассой устанавли­вая стоимость каждой манипуляции и процедуры. Цены эти пересматриваются ежегодно.

Основная часть дохода клиники (60—70%) идет на за­работную плату. Прибыли исчисляются достаточно скром­ными процентами, но они стабильны, и больничный бизнес считается выгодным.

Пациенты направляются в ортопедические клиники больничными кассами, которые оплачивают при этом определенный, заранее согласованный между кассой и клиникой перечень лечебных пособий.

Если клиника намерена расширить объем помощи, некоторое время она должна выполнять вновь вводимые манипуляции бесплатно, а затем получить заключение соответствующих независимых специалистов о том, что вновь вводимые методы обладают достаточной эффек­тивностью. Лишь на этом основании кассы могут согла­ситься (или не согласиться) на оплату новых видов по­мощи.

В ряде случаев тот или иной метод оказывается недо­статочно эффективным. После проверки этого обстоя­тельства и выяснения его причин касса может прекра­тить оплату данного метода лечения в данной клинике. Если клиника в целом перестала удовлетворять кассу (на­пример, стали систематически поступать жалобы паци­ентов), она может перестать посылать в эту клинику па­циентов.

В случае, если больному в процессе лечения по вине врача был нанесен вред, больничная касса выплачивает пострадавшему соответствующую компенсацию или воз­буждает иск о возмещении ей ущерба виновным врачом. Иски могут достигать значительных размеров, поэтому большинство врачей (в том числе ортопедов) имеют на эти случаи соответствующую страховку на 3—5 млн. ма­рок, что обходится самому врачу в 200—300 марок в год.

Руководство клиники состоит обычно из управляю­щего (со штатом помощников) и шеф-врачей, являющихся по сути медицинскими руководителями отделений. В компетенцию шеф-врачей входят исключительно меди­цинские, но не административные и не хозяйственные вопросы.

Число коек в ортопедических стационарах обычно колеблется от 65 до 100, в больницах для восстанови­тельного лечения — 150—200. На одного врача приходит­ся, как правило, 25—27 пациентов, на 2—3 ассистентов — один старший врач.

Количество клиник и врачей в стране регулируется в основном рыночными механизмами. Ныне один частно­практикующий врач приходится в среднем на 42 тыс. населения при существенных колебаниях в разных мест­ностях. В Тюрингии, например, при населении 2,5 млн. человек в частной практике занято в настоящее время около 100 ортопедов.