Страхование профессиональной ответственности медицинских работников занимает на российском страховом рынке очень скромное место. Но прежде чем ответить на вопросы, почему сложилась такая ситуация, как ее изменить к лучшему и кто будет этим заниматься, следует ответить на вопрос: зачем нужно это страхование?

Зачем?

Зачем врачам страховать свою ответственность, на Западе давно уже не спрашивают.

Несмотря на то что в западных странах существует социальная поддержка в отношении медицинского обслуживания населения на уровне больничных касс, муниципальных больниц и т. п., основной оборот медицинских услуг приходится на частные клиники и частных врачей. С учетом высоких расходов на медицинское обслуживание и того, что в стоимостном выражении здоровье людей оценивается очень высоко, иски, которые могут быть предъявлены врачам в связи с некачественным лечением, подпадающим под определение «преступная небрежность врача», могут быть очень велики. В такой ситуации один удовлетворенный судебный иск может разорить врача и поставить крест на его дальнейшей профессиональной карьере.

Существуют разные формы, позволяющие врачам в определенной степени защищаться от последствий врачебных ошибок. В структуре стоимости медицинской услуги можно предусмотреть долю, за счет которой будет формироваться гарантийный фонд на случай предъявления претензий, но в этом случае стоимость медицинского обслуживания будет не конкурентоспособной. Можно на базе профессиональных объединений врачей создать так называемые фонды взаимного страхования, но любая выплата по удовлетворенному иску против какого-либо врача начинает ущемлять права других участников подобных фондов, поэтому фонды компенсируют расходы по искам весьма избирательно и не в полном объеме. И, наконец, возможно страхование профессиональной ответственности в страховых организациях. Эта форма защиты врачей хотя и может обходиться несколько дороже, чем, например, взносы в общества взаимного страхования, но является основной во всем мире.

Несмотря на то что медицина стала более специализированной (на смену врачам общей практики пришли узкие специалисты), что, казалось бы, уменьшает вероятность врачебной ошибки, количество исков, предъявляемых к врачам, растет, а суммы исков увеличиваются. Это связано с рядом причин.

Во-первых, все мы люди, а в соответствии с законом Паркинсона «любая система, в которой участвует человек, ненадежна».

Случай из практики. Пациенту пломбировали зуб в положении «лежа». После проведенных манипуляций врач предложил ему встать. Пациент при подъеме с кресла угодил глазом в висящий медицинский инструмент. В результате врачебной халатности пациент потерял зрение на один глаз.

Во-вторых, все судьи — пациенты стоматологов, но среди судей нет ни одного стоматолога, поэтому изначально любой судья стоит на стороне пациента. Кроме того, высокие заработки стоматологов настраивают судей при вынесении обвинительного заключения на большие суммы компенсации.

Случай из практики. Пациентка стоматолога подрабатывала фотомоделью. После неудачно проведенного ортодонтического лечения пациентка подала иск. Несмотря на то, что ее снимали, как правило, общим планом, в сумму удовлетворенного иска были включены доходы, которые пациентка могла бы получить в течение 10 лет работы фотомоделью.

В-третьих, доход, который адвокатам приносят пациенты стоматологов при подаче иска в связи с врачебной ошибкой, значительно выше, чем доход, который адвокатам обеспечивают стоматологи, выступая в качестве ответчика.

Случай из практики. В одной из клиник адвокату через регистратора удалось получить доступ к отчету о повторно оказанных медицинских услугах в связи с жалобами пациентов (выпадение пломб, кровотечение из десен и т. п.). Несмотря на то что повторно проведенные медицинские манипуляции были осуществлены за счет клиники, адвокат предпринял попытку организовать коллективный иск от имени пациентов.

Можно объяснять рост удовлетворенных исков к стоматологам «в-четвертых», «в-пятых» и т. д., но знание опасностей само по себе не гарантирует того, что этих опасностей всегда можно будет избежать.

Почему?

Если работа стоматолога ежедневно связана с риском причинения вреда, то естественно возникает вопрос, почему в России до сих пор страхование ответственности медицинских работников находится в зачаточном состоянии. Одна из основных причин — особенности российского законодательства.

Сначала о том, какого закона нет. В Государственной Думе уже несколько лет лежит проект закона «Об обязательном страховании ответственности медицинских работников». Однако столь долгий срок не гарантирует скорого принятия такого закона. Проблема, прежде всего, состоит в механизме финансирования расходов на это страхование: при значительной доле бюджетного финансирования медицинские учреждения не располагают в достаточном объеме средствами на оплату такого страхования.

Теперь о действующем законодательстве. Здесь следует сказать, что ответственность врача подпадает под действие нескольких законодательных актов.

Первое — это законодательство о возмещении вреда. В соответствии с Гражданским кодексом вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, при этом обязанность по возмещению вреда, причиненного частнопрактикующим врачом, ложится на него самого, а вреда, причиненного врачом, работающим по найму в медицинском учреждении, — на учреждение. Это не значит, что врачи, работающие в клиниках, абсолютно защищены от исков, которые могут быть предъявлены непосредственно к ним. Медицинское учреждение, возместившее вред, причиненный его работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

В отличие от Запада, где суды могут назначать астрономические суммы по возмещению вреда, как это было в случае с американкой, отсудившей у корпорации «Макдональдс» один миллион долларов за невыносимые моральные и физические мучения, вызванные ожогом языка от употребления горячего кофе, у нас суды должны руководствоваться нормами по возмещению вреда, заложенными в Гражданском кодексе. Например, при определении размера причиненного ущерба в расчет принимается утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, приобретение лекарств, протезирование. С учетом низкой заработной платы в России такие суммы могут быть значительно ниже миллиона долларов. Тем не менее, размеры исков по возмещению вреда будут постоянно расти.

Отдельно следует сказать о коллективных исках, ставших в настоящее время на Западе основным источником сверхбыстрого обогащения для юристов. Применительно к стоматологии существуют области, где такие иски возможны, например в отношении технологий имплантации зубов. Поскольку наши юристы перенимают от Запада все лучшее, что касается увеличения собственных доходов, возможно появление коллективных исков и в России.

В Западной Европе иски в связи с имплантацией по количеству занимают только 8-е место, но по выплаченным суммам — 2-е.

Второе — это законодательство о защите прав потребителей. Его действие распространяется также на медицинские, в частности стоматологические, услуги. Так, если будет доказано некачественное оказание медицинской услуги, то пациент вправе потребовать, причем по своему выбору, безвозмездного устранения недостатков лечения, соответствующего уменьшения цены лечения, повторного оказания услуги или возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков ранее оказанной медицинской услуги другими стоматологами. Суммы, которые могут быть востребованы в этом случае, могут быть не меньше, а иногда и больше, чем по искам в связи с причинением вреда здоровью.

Случай из практики. Пациентка, которой некачественно запломбировали зуб (стоимость лечения составила примерно 500 рублей), повторно прошла лечение в другой клинике, но уже не за 500 рублей, а за 100 с лишним долларов. Клиника, в которой пациентке первоначально оказывали медицинские услуги, вынуждена была компенсировать эти расходы.

Общая тенденция по искам в связи с защитой прав потребителей связана с тем, что с увеличением доходов и роста стоимости жизни, а также с ростом правовой культуры населения растет и число претензий по поводу некачественных товаров, работ и услуг. Это касается и медицинских услуг.

Третье — это законодательство об уголовной ответственности. Уголовный кодекс предусматривает ответственность за причинение вреда по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Однако последствия этого связаны с лишением свободы, а страховой полис хотя «может дать гарантию от всего», но в данном случае не защитит.

Заканчивая разговор о законах, под которые подпадает медицинская деятельность, следует сказать, что суд может суммировать причиненный ущерб по основаниям, вытекающим из законодательства о причинении вреда и о защите прав потребителей.

Как?

Могут быть разные взгляды на то, как можно изменить ситуацию со страхованием ответственности медицинских работников к лучшему. Самый простой вариант: ждать принятия соответствующего закона об обязательном страховании. Но этот вариант никак не подходит для сегодняшнего дня, когда уже существуют прецеденты по искам в десятки тысяч долларов, предъявляемым российским стоматологам. Второй вариант: среди примерно 1200 российских страховых компаний, которые в настоящее время работают в России, немало тех, кто имеет лицензию на страхование ответственности медицинских работников, поэтому можно заключить договор страхования с любой из тех, кто даст наименьший тариф. Однако этот вариант не эффективен: страховые компании, для которых данный вид страхования носит эпизодический и случайный характер, заинтересованы в том, чтобы случай причинения вреда квалифицировать как не страховой, иначе размер собранной страховой премии будет значительно ниже выплаченного страхового возмещения.

Случай из практики. При получении претензии от пациента по поводу осложнений при проведении протезирования стоматолог обратился в региональную страховую компанию, в которой его ответственность была застрахована. Страховая компания назначила медицинскую экспертизу, которую проводил главный врач из стоматологической клиники, с которой страховая компания активно работала по добровольному медицинскому страхованию. Экспертиза трактовала наличие осложнений у пациента не как ситуацию, которую невозможно было предвидеть, и даже не как ошибку в плане лечения, а как нарушение лечащим врачом стандартов лечения. Несмотря на то что был нарушен принцип независимости экспертизы и эксперт действовал в интересах страховой компании, на суде случай причинения вреда стоматологом был признан не страховым, и на стоматолога была возложена обязанность по компенсации причиненных убытков.

Один из наиболее оптимальных вариантов был предложен Стоматологической ассоциацией России. Стоматологическая страховая программа, разработанная ею для российских стоматологов, включает различные виды страхования, которые необходимы стоматологам в их повседневной работе, но, прежде всего, страхование ответственности врачей.

Данная программа страхования базируется на следующих основных принципах:

·        единая документация: для заключения договоров страхования медицинские учреждения и/или врачи-стоматологи заполняют типовые формы заявлений, списков и анкет;

·        единая тарифная политика: используются единые базовые тарифные ставки, дифференцированные в зависимости от лимита страховой ответственности;

·        внесудебное урегулирование убытков: во избежание дополнительных расходов на судебные издержки и вынесения спора в суд, что может вне зависимости от решения суда отрицательно сказаться на профессиональной репутации стоматолога и стоматологической клиники, в отношении всех претензий преимущество отдается внесудебному урегулированию;

·        квалифицированная экспертиза: для участия в экспертизе в связи с претензиями пациентов по поводу проведенного лечения привлекаются ведущие стоматологи по рекомендации Стоматологической ассоциации России;

·        дополнительная гарантия исполнения обязательств по программе: в целях соблюдения финансовой устойчивости ответственность по договорам страхования на облигаторной (обязательной) основе перестраховывается в одной из крупнейших западных перестраховочных компаний (Мюнхенское перестраховочное общество).

Дополнительным стимулом для стоматологов, чья ответственность застрахована по данной программе, является то, что при привлечении на страхование средств стоматологов для оплаты страховой премии стоматологическим клиникам рекомендуется в контракты между ними и врачами-стоматологами включать положение, в соответствии с которым работодатель не вправе предъявить врачу регрессное требование в размере удовлетворенного иска в связи с врачебной ошибкой.

Кто?

Для реализации стоматологической страховой программы Стоматологическая ассоциация России привлекла Открытое акционерное общество “Московская страховая компания”.

Московская страховая компания была образована на основании постановления правительства Москвы в конце 1998 г. в форме государственного унитарного предприятия со 100% участием в капитале правительства Москвы. В настоящее время Московская страховая компания преобразована в открытое акционерное общество с объявленным уставным капиталом 40 млн. долларов США, при этом 49% процентов акций приобрел Банк Москвы с сохранением контрольного пакета в размере 51% за правительством Москвы. Московской страховой компании поручена разработка более 20 городских программ страхования и, в частности, программы страхования ответственности медицинских работников, которая была представлена в Комитет здравоохранения.

Помимо страхования ответственности медицинских работников, Московская страховая компания предлагает для медицинских учреждений и их персонала целый ряд страховых продуктов, из которых можно выделить такие:

·        страхование имущества, включая медицинское оборудование;

·        страхование от заболевания смертельно опасными болезнями (в том числе почти ставшими для стоматологов «профессиональными» заболеваниями вирусным гепатитом В и С, а также ВИЧ и СПИД).

И в заключение хочется сказать о следующем. Иногда важнее не то, почему заключаются договоры страхования, а почему не заключаются.

Случай из практики. Из 100 автовладельцев, которые не попадали в дорожно-транспортное происшествие, 15 человек все равно страхуют свой автомобиль. Из 100 автовладельцев, попадавших в более или менее серьезное дорожно-транспортное происшествие, страхуют автомобиль уже более 50%. А из 100 человек, у которых угнали автомобиль, страхуют 99, причем один оставшийся не заключает договор страхования только потому, что у него в текущий момент нечего страховать.

Таким образом, следуя российской традиции, у нас крестятся, только когда грянет гром. Не надо ждать случая, когда наступит несчастье, и после этого идти в страховую компанию: она вам не компенсирует то, что не было вовремя застраховано.

Подготовил А. Федонкин, ОАО «Московская страховая компания»