Восстановление зубов композитами переживает оче­редной пик популярности. Этому способствуют жела­ние пациентов найти альтернативу амальгамовым плом­бам, а также высокая надежность композитных мате­риалов.

Описана методика, позволяющая восстановить зуб композитными материалами с наилучшим функцио­нальным и эстетическим результатом. Методика заклю­чается в постепенном восстановлении зуба небольши­ми порциями материала с индивидуальным формиро­ванием бугров и сочетает в себе преимущества фторсодержащих гибридного и микрофильного композитов.

Чтобы поставить функционально совершенную пломбу, следует строго соблюдать правила выполнения всех манипуляций. Разработанная методика не только предлагает наилучшую альтернативу амальгамовым пломбам, но и позволяет эстетично восстановить зуб.

Наиболее существенным недостатком композитных материалов является полимеризационная усадка, кото­рая возникает во время их облучения светом. Извест­но, что полимеризационная усадка вызывает микротре­щины, нарушение краевого прилегания, вторичный ка­риес и чувствительность зубов к различным раздражи­телям. В прошлом при пломбировании использовали большие порции композита, при этом недостаточно учитывали анатомические особенности зубов. Резуль­тат пломбирования одной порцией был тем лучше, чем меньше был размер пломбы. Так как усадка компози­тов, используемых в настоящее время, составляет оп­ределенный процент от объема вносимой порции, оче­видно, что пломбы большего размера дают и более зна­чительную усадку. Поэтому при постановке композит­ных пломб большими порциями наблюдается суще­ственный процент осложнений. Накладывание компо­зита малыми порциями сводит к минимуму усадку при полимеризации и, следовательно, проблемы, связанные с ней. Порционное внесение композита позволяет улучшить как функциональные, так и эстетические показатели.

При использовании материалов с большим и малым размером частиц (макрофилы и микрофилы) в резуль­тате их повышенной истираемости отмечается значи­тельный процент неудач. Гибридные композиты с раз­мером частиц большим, чем у микрофилов, но мень­шим, чем у макрофилов, более износостойкие. С появ­лением упрочненных микрофилов для пломбирования задних зубов проблема истираемости была практичес­ки решена. Однако появились сообщения, что во вре­мя жевания микрофильные композиты смещались в сто­рону пульпы. Поскольку микрофилы обладают мень­шим коэффициентом эластичности, чем композиты с большими размерами частиц, эластичное напряжение у них выше. У гибридов из-за их большего коэффици­ента эластичности маргинальная деформация зубов обычно не возникает. Поэтому для постановки возмож­но более прочной и износостойкой пломбы рекомен­дуется использование обоих типов композитных мате­риалов: микрофила и гибрида.

Основной материал — гибрид TETRIC (Vivadent). Его 4-компонентная формула основана на гармоничном сочетании высокодисперсного стеклянного наполните­ля, высокодисперсного диоксида силикона, сфероидаль­ного смешанного оксида и фторида иттербия. Высокая прочность TETRIC на изгиб, твердость и эластичность делают его идеальным материалом для основы пломбы, а фторид иттербия придает ему особые свойства: име­ется документальное подтверждение того, что освобож­дение фтора из этого ингредиента уменьшает вероят­ность развития вторичного кариеса. Для создания эма­левой поверхности пломбы используется современный микрофил HELIOMOLAR (Vivadent), предназначенный для пломбирования задних зубов, имеющий хорошую устойчивость к истиранию и также содержащий фто­рид иттербия.

Появление усовершенствованных дентинных адгезивов позволило повысить механическую адгезию к ден­тину, что еще более улучшило характеристики и отда­ленные результаты прямого пломбирования компози­тами.

Используя "влажную" технику Капса для ALL BOND-2 (Bisco), можно достигнуть весьма высокой бондинговой прочности. Именно формирование гибрид­ного слоя способствует повышению бондинговой про­чности на разрыв и предотвращению микродефектов в зоне контакта зуба и пломбы.

Комбинирование этих этапов и материалов позво­ляет восстановить зуб, обеспечить повышенную устой­чивость к истиранию и хорошее краевое прилегание. Хороший эстетический результат может быть достиг­нут с помощью постепенного формирования бугров с использованием дентинных тонов для "гибридного" основания пломбы и прозрачного эмалевого тона для бо­лее прозрачной "эмалевой" порции микрофила. Боль­шей естественности восстанавливаемого зуба добива­ются применением светополимеризующихся композит­ных красителей. Для устранения значительных дефек­тов прибегают к непрямой методике — вкладкам (вслед­ствие их лучших физических свойств).

В отличие от препарирования под "непрямые" ком­позиты к препарированию с применением прямой ме­тодики предъявляются следующие требования: удале­ние кариозных тканей и амальгамы. Поскольку бондинговые (адгезивные) композиты поддерживают струк­туры зуба, то удаление эмали, даже не имеющей доста­точной опоры, не всегда необходимо. Поэтому при при­менении этой методики следует концентрировать вни­мание на постановке и адгезии композита.

Использование коффердама для изоляции от слю­ны — важнейшее условие успешной постановки и вы­сокой бондинговой прочности пломбы.

Тон выбирают по средней трети щечной поверхнос­ти до установки коффердама, так как при высушива­нии зуба его цвет меняется. Для антибактериальной об­работки и очистки поверхности подлежащий реставра­ции участок тщательно промывают раствором хлоргексидина.

Порядок работы:

1. Протравить эмаль в течение 15 с и дентин в тече­ние 10 с 37%-ной фосфорной кислотой. Затем смыть водно-воздушной струей под давлением. Слегка подсу­шить, но не пересушивать. Поверхность эмали должна выглядеть матовой.

2. Используя "влажную" технику и ALL BOND-2, с помощью кисточки нанести TUBLICID RED (Global) на сухую поверхность.

TUBLICID не только увлажняет поверхность, улуч­шая адгезию, но и действует как антибактериальный агент. Поверхность должна быть не слишком влажной. Нанести праймеры ALL BOND-2A и В на подготовлен­ную поверхность в несколько слоев (по меньшей мере 5).

Слегка высушить, чтобы испарить ацетон, но не пе­ресушивать.

Поверхность должна быть блестящей. Нанести ненаполненный композитный бондинг ALL BOND на всю обработанную поверхность. Полимеризовать светом в течение 20 с.

3.      Поместить TETRIC на дно и щечную стенку полости, придерживаясь минимальной толщины слоя материала. Желательно восстанавливать бугры по очереди. При этом слой гибрида должен быть на 2 мм ниже края пломбы, чтобы осталось место для микрофильной "порции".

Свет при полимеризации следует направлять со щеч­ной поверхности зуба (на основании теории о том, что усадка материала идет в направлении источника света). Полимеризовать в течение 30 с. Описанные манипуля­ции должны быть повторены и для восстановления дру­гих бугров.

4. Поместить небольшое количество композита в об­ласть язычной стенки, формируя бугры по очереди. Полимеризовать с язычной стороны в течение 30 с. Тон композита должен соответствовать тону нижележащего дентина. Его выбирают по центральной трети щечной поверхности реставрируемого зуба. Не подбирать тон по окклюзионной поверхности, так как здесь он тем­нее. Сформировать фиссуры и бороздки также индиви­дуально для каждого бугра. Они должны выглядеть как можно более естественно, особенно в области централь­ной ямки. Полимеризовать с жевательной поверхности в течение 30 с.

5. Используя тонкий эндодонтический инструмент, поместить краситель в созданные бороздки. Слегка ис­тончить его слой кисточкой и полимеризовать. Исполь­зовать цвет красителя, сходный с цветом пигментации фиссур на незапломбированных зубах. Обычно для этого используется коричневый или желтый краситель.

6. Применяя микрофильный композит HELIOMO-LAR, сформировать эмалевую часть бугров (по одно­му), нанося материал малыми порциями, смещая его в направлении пигментированной бороздки, но не по­крывая ее. При этом использовать более прозрачные эмалевые тона (WE20 и GE38). Смягчить очертания пломбы в области края. Если необходим белый краси­тель для выделения "участков гипокальцинации", на­нести его с помощью зонда таким образом, чтобы сгла­дить границы перехода красителя в микрофильный мате­риал. Полимеризовать со стороны восстанавливаемого бугра в течение 30 с. Повторить эти действия для ос­тальных бугров. После распределения последней пор­ции "эмали" покрыть пломбу глицерином перед окон­чательной полимеризацией со стороны жевательной поверхности в течение 90 с. Это повысит устойчивость пломбы к истиранию.

7. Удалить коффердам и проверить окклюзию. От­корректировать пломбу по прикусу, если необходимо, и отполировать ее с помощью полировальных головок.

8. Протравить окклюзионную поверхность пломбы в течение 15 с, промыть и просушить. Поместить на пломбу слой герметика, слегка истончить его воздухом. Полимеризовать в течение 30 с. Как показывают дан­ные исследований, это также повышает устойчивость пломбы к истиранию.

9. Отполировать пломбу полировочной пастой.

В результате комбинированного восстановления зуба микрофильными и гибридными композитами, помеща­емыми малыми порциями, восстановленный участок приобретает повышенную устойчивость к истиранию. При этом полимеризационная усадка сводится к мини­муму. Содержащееся в материале соединение фтора по­зволяет уменьшить вероятность возникновения вторич­ного кариеса, а индивидуальное формирование бугров обеспечивает хороший эстетический результат.

Dickerson W. G. // Dentistry Today. — 1994. - N 1. - P. 36—39.