Перед тем как встретиться с больным, бегло просмотрите историю болезни. Обратите внимание на анкетные данные. Сведения о возрасте, поле, семейном положении, месте жительства, роде занятий и вероисповедании важны для получения предварительного представления о жизни больного и даже могут помочь сформулировать диагностическую концепцию. Знакомясь с историей болезни, можно получить ценную информацию о поставленных ранее диагнозах и проведенном лечении. Однако это не должно мешать врачу формулировать новые подходы и строить новые диагностические гипотезы.

Окружающая обстановка.Возможно, вам придется вести беседу с больным в неподходящей обстановке (например, в многоместной палате или в коридоре). Постарайтесь сделать ее удобной и неофициальной. Следует найти место, где вы могли бы сидеть с больным лицом к лицу. Если вы ведете беседу, небрежно прислонившись к стене, направляясь к двери или переминаясь с ноги на ногу, у больного может пропасть желание говорить. Такое же отрицательное воздействие окажет демонстрация своего превосходства или неуважения к пациенту (например, если вы начинаете опрашивать больную, лежащую в положении для влагалищного исследования).

Держитесь от больного на некотором расстоянии — не слишком близко, чтобы избежать ненужной интимности, и не очень далеко, чтобы не затруднить общение. Больному легче говорить, когда он сидит рядом с врачом, а не смотрит на него через стол, как через барьер. Если больной не желает большего сближения с вами, он даст вам это понять. Немалую роль играет и освещение. Не садитесь так, чтобы между вами и больным оказался яркий источник света или окно. Хотя вы и будете видеть его хорошо, он будет щуриться, глядя на вас.

Поведение и внешний вид врача.В процессе опроса больной так же наблюдает за вами, как и вы за ним. Желая того или нет, вы своим разговором и поведением снабжаете его информацией о себе. Вам следует внимательно относиться к этой информации и контролировать ее. Ваши поза, жесты, взгляд, речь могут выражать интерес, внимание, понимание, расположение. Опытный врач ведет беседу спокойно, не спеша, даже если его время ограничено. Проявления раздражения, неодобрения, замешательства, нетерпения или скуки, а также стереотипная, покровительственная или ироничная речь препятствуют беседе. Даже если подобные эмоции естественны, их не следует проявлять. Об этом нельзя забывать не только при общении с больным, но и при обсуждении его со своими коллегами.

Ваш внешний вид также может способствовать налаживанию контакта с больным. Старайтесь быть опрятными, аккуратными, строго одетыми.

Запись полученных сведений.Запомнить все подробности трудно, поэтому делайте для себя заметки. Большинство больных к письменной регистрации сообщаемых ими сведений относятся спокойно, однако у некоторых это может вызвать недоверие. В таком случае выясните причину их беспокойства и объясните необходимость записи вашим желанием быть точным. Запись информации не должна отвлекать вашего внимания от больного и лишать его инициативы в беседе. Выясняя симптомы болезни, психосоциальный анамнез и другие сложные вопросы истории болезни, не пытайтесь все записывать в окончательном виде. Используйте лишь краткие выражения, отдельные слова, даты. Когда разговор касается деликатных вопросов, лучше прекратить записывать.

Встреча с больным.Пожмите ему руку, если вы чувствуете, что это удобно. Обратитесь к нему по имени или (если больной — не ребенок или подросток) по имени и отчеству. Нетактично и неуважительно обращаться к незнакомым больным по фамилии или используя ласковое обращение, а также называть больную женщину преклонного возраста «бабуля», а мать больного ребенка — «мама».

Удобства для больного.Будьте внимательны к больному. В медицинском учреждении должно быть место для верхней одежды и других вещей больного. Обратите внимание на такие признаки дискомфорта, как неудобное положение больного, проявления боли и беспо­койства или желание помочиться. Недолгое ожидание, пока больной займет удобное положение в постели, сходит в туалет или попрощается с посетите­лями, может значительно облегчить сбор анамнеза и сократить время на за­полнение истории болезни.

Начало беседы.Выясните, что привело больного к врачу, каковы новые жалобы и чем он болеет (иногда пациент может явиться для контрольного осмотра или желая обсудить некоторые вопросы, связанные со здоровьем, не предъявляя жалоб и не страдая никаким недугом). Начните с вопросов общего характера, дающих полную свободу для ответов: «Что привело вас сюда?» или «Какие у вас трудности?» После того как больной ответил, спросите снова, возможно, даже несколько раз: «Что еще?» После получения ответов направьте больного к продолжению разговора, попросив его рассказать о своих жалобах, или, если окажется, что жалоб много, спросите об одной из них: «Расскажите мне о головных болях» или «Что вас больше всего беспокоит?» Пока больной отвечает, внимательно следите за ходом его мысли.

Предоставление инициативы больному.Многие больные обращаются за помощью по поводу довольно простой патологии. У других болезнь имеет сложные причины; эти больные могут тяжело переживать свой недуг, возможное лечение и то, кто их будет лечить. В самом начале опроса вы не знаете, с каким больным имеете дело, поэтому методика опроса должна быть такой, чтобы пациент рассказывал о себе непринужденно. Если вы прервете его своими вопросами слишком рано, то рискуете не услышать от него интересующие вас сведения. Вы должны слушать активно, обращая внимание на важные симптомы, эмоции, события. Это поможет в дальнейшем направить разговор таким образом, чтобы пациент подробнее описал отмеченные вами детали. К приемам, позволяющим направить разговор в нужное вам русло, относятся поощрение, рефлексия, пояснение, сопереживание, конфронтация (противопоставление), интерпретация (истолкование) и вопросы, помогающие раскрыть чувства и переживания.

Поощрение. Этот прием заключается в том, что вы своей позой, поведением или словами побуждаете больного сообщить больше, не конкретизируя сказанное. Само по себе молчание, если вы внимательно слушаете, тоже может поощрять больного. Подаваясь вперед, глядя на больного, произнося при этом: «Продолжайте, пожалуйста», «Я вас слушаю», вы побуждаете его продолжать повествование.

Рефлексия. Это прием, близкий к поощрению. Повторяя слова, сказанные боль­ным, вы побуждаете его сообщить дополнительные подробности. Рефлексия может оказаться полезной для выяснения как интересующих вас фактов, так и переживаний больного. Например:

Б о л ь н о й: «Боль усилилась и стала разлитой». (Пауза)

В р а ч: «Разлитой?»

Б о л ь н о й: «Да, она отдает в плечо и распространяется вниз по левой руке до пальцев. Мне было так плохо, что казалось, будто я умираю». (Пауза)

В р а ч: «Вам казалось, что вы умираете?»

Б о л ь н о й: «Да. На точно такую боль жаловался мой отец во время сердечного приступа, и я боялся, что и у меня то же самое».

В данном случае рефлексия помогла выяснить не только локализацию и интенсивность боли, но и отношение к ней больного. При этом ход мыслей больного не нарушился.

Пояснение. Иногда слова больного и ассоциации, описываемые им, носят неконкретный характер. И если вам трудно понять их смысл, вы можете попросить его пояснить их, спросив, например: «Скажите, а что вы понимаете под простудой?» или «Вы сказали, что поступили так же, как ваша мать. Как это понять?».

Сопереживание. В разговоре с вами больные могут выражать словами или без слов чувства, которые их беспокоят, смущают и которые они скрывают. Эти чувства могут сыграть решающую роль в понимании их болезни и планировании лечения. Если вам удастся выяснить их, отнеситесь к ним с пониманием и сочувствием, сделайте так, чтобы больной почувствовал себя спокойнее и смог продолжать разговор. Свое сочувствие вы можете выразить такой простой фразой: «Да, я понимаю» или: «Вы, должно быть, очень расстроены»; «Вам, должно быть, очень трудно». Сочувствие можно выразить и без слов (например, предложить больному платок, если он плачет, или взять его за руку, выражая тем самым понимание). Сочувствуя больному, следует быть уверенным в том, что ваша реакция правильная. Так, если вы посочувствовали больному по поводу смерти его родителей, в то время как она фактически освободила его от тяжкого бремени и переживаний, то вы неправильно поняли ситуацию.

Конфронтация (противопоставление). В то время как сопереживание признает выраженные больным чувства, конфронтация выделяет что-либо в словах или поведении больного. Если вы видите, например, признаки гнева, тревоги или депрессии, конфронтация может помочь пациенту выразить свои чувства. «Вы говорите, что не волнуетесь, однако ваши руки дрожат, когда вы говорите об этом, и у вас слезы на глазах». Конфронтация может помочь вам и в том случае, если рассказ больного непоследователен: «Вы говорите, что не знаете, что провоцирует у вас боли в желудке, однако, когда они у вас появились, вы перестали принимать пищу».

Интерпретация (истолкование). Это более активное вмешательство в повество­вание больного. В данном случае вы высказываете скорее заключение, нежели просто замечание: «Сегодня для вас все не так. Вы выглядите по горло сытым больницей»; «Вы много спрашиваете о рентгенологическом исследовании. Вы боитесь его?» В то же время существует опасность неправильного истолкования сказанного больным, что может затруднить беседу. При правильном же использовании этого приема вы можете выразить как сопереживание, так и понимание.

Выяснение переживаний больного. Помимо описанных приемов, вы можете просто спросить больного о том, как он относится к тому или иному симптому или событию. Если вы видите на лице больного, слышите в его голосе, словах или чувствуете по поведению сильные, но невысказанные эмоции, спросите его о них. Если пациент увидит, что вы интересуетесь его чувствами в той же мере, что и фактами, он сможет сообщить вам ценные сведения.

Больные пожилого возрастаимеют особенности, которые могут как облегчить, так и затруднить общение с ними. У них могут быть снижены слух, зрение, реакции. Они часто страдают хроническими заболеваниями, которые причиняют им неудобства, ограничивают подвижность. Пожилые больные могут не говорить о своих симптомах — одни из боязни сказать об этом вслух, другие из желания избежать неудобств, связанных с диагностическими и лечебными процедурами. Третьи могут принимать имеющиеся у них симптомы за проявление старости или просто забыть о них.

Пожилые больные рассказывают о себе медленнее, чем молодые. Предоставьте им больше времени для ответов на ваши вопросы. Говорите тоже медленно и негромко. Желательно разговаривать в тихом помещении, где вас ничто не отвлекает. Не пытайтесь завершить опрос за один раз. Несколько бесед могут оказаться менее утомительными и более продуктивными.

Достигнув средних лет, люди все больше осознают свой возраст. Они начинают измерять свою жизнь тем, сколько им осталось прожить. Они склонны размышлять о прошлом, вспоминать о прежних радостях, конфликтах. Слушая рассказ больного о своей жизни, вы можете лучше понять его и помочь преодолеть болезненные переживания.

Хотя обобщения в отношении пожилых людей целесообразны, они могут стать причиной вашего стереотипного поведения, воспрепятствовать пониманию вами их индивидуальности. Узнайте, как больной справлялся с приступами болезни в прошлом. Уточните, как он расценивает свое состояние и как относится к себе, к своему возрасту: «Расскажите мне, пожалуйста, что вас больше всего радует, что беспокоит, что бы вы изменили в своей жизни, если бы могли?»

У пожилых людей, а также у всех страдающих хроническими заболеваниями следует выяснить, нуждаются ли они в посторонней помощи в повседневной жизни, как они ходят, едят, одеваются, следят за собой, пользуются ванной и туалетом; жалуются ли они на недержание мочи или кала, частые падения; пользуются ли телефоном, ходят ли за покупками, готовят ли еду, ведут ли хозяйство, водят ли машину или пользуются другими транспортными средствами; трудно ли им подниматься по лестнице; беспокоит ли их собственная безопасность и кто может помочь им. Это позволит вам лучше понять и лечить их и, кроме того, даст возможность оценивать состояние больного в динамике.

Трудные ситуации

Независимо от возраста больного некоторые черты в его поведении и различные неординарные ситуации могут вызвать раздражение врача или привести его в замешательство.

Молчание. Неопытный врач во время пауз может чувствовать себя неловко, думая, что разговор обязательно надо поддерживать. Это неправильно. Молчание имеет свой смысл и значение. При описании своих недугов больные часто ненадолго замолкают, чтобы собраться с мыслями, вспомнить подробности или решить, можно ли вам довериться, чтобы сообщить те или иные сведения. Вежливое молчание врача с последующей краткой фразой, поощряющей к продолжению разговора, — лучшая реакция в таких случаях. Во время пауз будьте особенно внимательны к невербальным проявлениям переживаний, свидетельствующим о трудноконтролируемых эмоциях. Если больной нервничает, вам поможет вежливая конфронтация: «Кажется, вы расстроились, рассказывая об этом?» У больных с угнетенным настроением или больных, страдающих деменцией, спонтанность выражения эмо­ций может быть нарушена; они отвечают на вопросы кратко и быстро замолкают. Если вы замечаете такие проявления, уделите внимание психическому статусу больного.

Порой причиной молчания больного бывают допущенные врачом ошибки или его неотзывчивость. Может быть, вы задаете слишком много прямых вопросов? Тогда больной просто уступает вам инициативу и играет пассивную роль при опросе. Не обидели ли вы больного чем-нибудь (например, проявлениями неодобрения или осуждения)? Не упустили ли вы превалирующий симптом, такой как боль или одышка? Не испытывает ли пациент потребности сходить в туалет? Если это так, вам следует прервать опрос или сократить его и вновь возобновить в более благоприятной для больного обстановке.

Говорливые больные. Не меньшие трудности представляют излишне разговорчивые больные. Недостаток времени и сознание необходимости полностью выслушать больного могут вызвать у врача признаки нетерпения или даже раздражения. Хотя идеального выхода из такой ситуации нет, некоторые приемы могут оказаться полезными. Во-первых, вы можете изменить намеченный план опроса и собрать неполный анамнез. Во-вторых, вы можете предоставить больному полную свободу говорить в течение 5 или 10 минут. Это даст вам возможность изучить его речь. Есть ли у него необоснованные страхи или склонность к навязчивым подробностям? Имеется ли разорванность или дезорганизация мышления, свидетельствующие о психозе? Возможно, больной просто нуждается в том, чтобы высказать тревожащие его мысли. В-третьих, попытайтесь сконцентрировать мысли больного на том, что кажется вам наиболее важным. Проявите интерес к этому и задайте соответствующие вопросы. Если нужно, вежливо прервите его. Краткое резюме может помочь вам изменить тему разговора, убедить больного, что вы его слушали и поняли: «Насколько я понял, боль в груди у вас возникает часто, длится долго и не всегда локализуется в одном месте. Теперь расскажите мне о своем дыхании». Никогда не показывайте своего нетерпения. Если вы израсходовали все запланированное время, объясните это больному и назначьте следующую встречу. При этом вы можете указать время, которым располагаете: «Я знаю, что мы еще о многом не поговорили. Мы сможем продолжить разговор завтра. У нас будет целых полчаса».

Больные с множественными симптомами. В некоторых случаях больной может подтвердить у себя все названные вами симптомы. Возможно, он действительно имеет патологию многих органов, однако все же более вероятны серьезные расстройства эмоциональной сферы. В таких случаях детализация каждого из симптомов может оказаться неоправданной. Необходимо изучить психосоциальный статус пациента.

Патологические страхи.Страх — частая и естественная реакция на болезнь, на лечение и на само медицинское учреждение. Страх может способствовать усугублению болезни. Будьте внимательны к вербальным и невербальным проявлениям страха. Например, такие больные часто сидят в напряженной позе, нервно перебирая пальцами или теребя одежду. Они могут часто вздыхать, облизывать сухие губы, потеть больше обычного или даже дрожать. Частая пульсация сонных артерий выдает учащенное сердцебиение. Некоторые больные не в состоянии говорить. Другие пытаются скрыть свои чувства разговором, упорно избегая затрагивать причину беспокойства. Если вы обнаружите у больного страх, постарайтесь склонить его к тому, чтобы он рассказал вам о своих чувствах.

Утешение.В разговоре с больным, испытывающим страх, возникает желание утешить его, сказав, например: «Не бойтесь, все будет хорошо». Однако такой подход может оказать обратное действие. Пока вы не выяснили причину страха, ваши утешения неуместны. Более того, преждевременное утешение может помешать дальнейшей беседе, поскольку признание в страхе многие люди считают проявлением слабости. Для начала необходимо разобраться в переживаниях больного. Это способствует появлению у него чувства уверенности. Окончательно же страх исчезает гораздо позже, когда вы завершили опрос, обследование и, возможно, провели некоторые лабораторные исследования. Тогда вы можете объяснить больному, что с ним, и открыто обсудить беспокоящие его вопросы.

Гнев и враждебность.У больных могут быть причины для гнева: они потеряли здоровье, лишились привычного образа жизни, чувствуют себя беспомощными. И они могут направить свой гнев на вас. Возможно, вы заслужили их враждебность. Может быть, вы опоздали на прием, были невнимательны, неотзывчивы, раздражительны? Если это так, постарайтесь загладить свою вину. Однако чаще больные просто вымещают на враче свой гнев. Дайте им облегчить душу. Отнеситесь к их чувствам спокойно. Не разделяйте враждебное отношение больного к другому отделению или клинике, даже если вы в глубине души чувствуете его правоту.

Алкогольное возбуждение.Мало кто из больных может так нарушить ритм работы в клинике, как люди в состоянии алкогольного опьянения. Они обычно раздражены, агрессивны и неуправляемы. Вступая в контакт с таким больным, поздоровайтесь с ним, представьтесь и пожмите ему руку. Очень важно вести себя доброжелательно, невызывающе. Избегайте смотреть пьяному больному в глаза, держитесь непринужденно и миролюбиво, не сжимайте руку в кулак. Не пытайтесь заставить такого больного не шуметь или не ругаться. Выслушайте его внимательно и попробуйте понять. Иногда такие больные в маленьком помещении чувствуют себя как в ловушке, поэтому лучше всего говорить с ними в просторной комнате. Это придаст уверенности и вам.

Плач.Подобно гневу, плач — также одно из важных проявлений эмоций. Подавлять его приходится редко. Когда больной, кажется, готов расплакаться, мягко прибегните к конфронтации или выразите сопереживание и дайте ему поплакать. Отнеситесь к этому спокойно. Предложите платок. Подождите, пока он успокоится. Можете подбодрить его, заметив: «Это хорошо, что вы выплакались». При таком отношении больные обычно берут себя в руки и могут продолжать разговор.

Депрессия.Проявляясь утомлением, похуданием, бессонницей и неопределенными болями, депрессия относится к числу самых частых клинических синдромов. Нередко она остается незамеченной или ее просто игнорируют. Поэтому будьте внимательны, не упустите депрессию, изучите ее проявления. Вы должны знать, насколько она серьезна. Подобно тому, как вы оцениваете характер болей в груди, вы должны оценить и тяжесть депрессии. Оба эти синдрома представляют потенциальную угрозу для жизни. Не бойтесь того, что следует спросить больного, не было ли у него мыслей о самоубийстве.

Привлекательные больные.Врачи обоего пола могут почувствовать влечение к своим больным. К появлению у вас подобных чувств отнеситесь как к нормальной реакции, однако не давайте им влиять на ваше поведение. Следите за тем, чтобы ваши отношения не выходили за рамки профессиональных. Иногда больные могут открыто заигрывать с вами или делать недвусмысленные предложения. Спокойно, но твердо объясните им, что ваши отношения сугубо профессиональные, а не личные. Проанализируйте также свое поведение. Может быть, вы отнеслись к больному чересчур тепло, выразили свое расположение физически? Может быть, не осознавая того, вы одеваетесь или ведете себя соблазнительно? Старайтесь не допускать таких ситуаций.

Необычное поведение больного и бессвязная история болезни.Иногда вы можете чувствовать себя неудовлетворенными и разочарованными вашим контактом с больным. Вы точно записываете ответы больного на вопросы, а история болезни может оказаться расплывчатой и непонятной; мысли, излагаемые в ней, бессвязны, язык тяжеловесен. Даже если вы тщательно формулируете свои вопросы, вам не удается получить на них ясные ответы. Симптомы могут быть описаны в вычурных выражениях: «Моим ногтям очень тяжело» или «Мой желудок извивается как змея». Такое описание должно насторожить вас в отношении возможного психического заболевания, например шизофрении. Задавая косвенные вопросы, вы можете получить больше информации о необычных симптомах.

Многие больные с психозом могут более или менее успешно адаптироваться в обществе. Они часто откровенно сообщают о своем диагнозе, симптомах, пребывании в клинике и принимаемых препаратах. Опрашивайте их без смуще­ния и излишней многословности.

У некоторых больных, страдающих делирием или деменцией, нарушена мыслительная функция. От таких больных трудно получить точные сведения. Они описывают свои симптомы расплывчато и непоследовательно и не в состоянии рассказать, что с ними случилось. Они обычно невнимательны к вашим вопросам и отвечают нерешительно. Иногда такие больные могут фантазировать, т.е. сообщать вымышленные сведения, чтобы скрыть пробелы в памяти. Если вы заподозрили нарушение когнитивной деятельности (например, деменцию), не тратьте слишком много времени на выяснение деталей. Направьте внимание на оценку психического статуса больного, проверяя, в частности, уро­вень сознания, способность ориентироваться, память.

Больные с ограниченным интеллектом.Больные с умеренно ограниченным интеллектом обычно в состоянии сообщить вам правильные сведения для истории болезни. Однако вы можете не заметить недостатка и дать больному инструкции, которые он не способен даже понять. Если вы заподозрили такие нарушения, уделите особое внимание учебе больного в школе: как долго он ходил в школу, как учился, почему бросил учебу и т.д. Незаметно перейдите к изучению его психического статуса, включая способность к счету, словарный запас, общую осведомленность и абстрактное мышление.

Если у больного тяжелая умственная отсталость, заполните историю болезни с помощью его родственников и друзей. Однако, демонстрируя интерес к самому больному и ведя с ним несложную беседу, попытайтесь установить с ним контакт. Как и при общении с детьми, не показывайте своего умственного превосходства, избегайте аффектированной речи и снисходительного поведения, так как если больной и не поймет этого, то могут увидеть его близкие.

Трудности, связанные с нарушением слуха.Общение с людьми со значи­тельно нарушенным слухом во многом напоминает трудности общения с боль­ным, говорящим на другом языке. Большую помощь оказывают при этом письменные опросные листы. Хотя это и требует много времени, написание от руки вопросов и ответов может оказаться единственным выходом. Если больной владеет кинетической речью, постарайтесь найти соответствующего переводчика. Если у больного частично нарушен слух или он умеет читать по губам, повернитесь к нему лицом, позаботившись о хорошем освещении. Говорите медленно и негромко. Не понижайте голоса к концу предложения, не прикрывайте рот и используйте жесты для подкрепления своих слов. Если у больного есть здоровое (слышащее) ухо, расположитесь таким образом, чтобы воспользоваться этим. Больные, имеющие слуховые аппараты, должны использовать их, и вам следует проверить их исправность. Больные, пользующиеся очками, также не должны снимать их: визуальное наблюдение за вами может помочь им лучше понять вас. Подкрепляйте устные инструкции письменными.

Слепые больные. При общении со слепыми будьте особенно внимательны. Взяв больного за руку, вы дадите ему знать, где вы находитесь, и облегчите установление контакта. Помните, что такие факторы, как ваша поза и жесты, на слепого больного не воздействуют, поэтому реагируйте на его речь словами, но в то же время без необходимости не повышайте голос.

Больные со смертельным недугом.Общаясь с умирающим или смертельно больным человеком, большинство врачей испытывают трудности, связанные с чувством неловкости, страха, желанием избегать разговоров о смерти или даже самого больного. Вам придется преодолеть эти чувства. Как и в любой клинической ситуации, желательно знать мысли и чувства самого пациента. Kübler-Ross описал пять стадий реагирования больного на приближающуюся смерть: неприятие и изоляция; страх; обсуждение; депрессия; отчаяние и смирение. В каждой из этих стадий ваш подход в принципе остается неизменным. Будьте внимательны к чувствам больного и к его желанию поделиться с вами. Помогите ему поведать о своих тревогах. Воспользуйтесь такими вопросами: «Я бы хотел знать, есть ли у вас какие-либо вопросы относительно операции, ...вашей болезни, ...о том, как вести себя дома». Избегайте необоснованных утешений. Если вы узнаете о переживаниях больного, проявите отзывчивость. Если вы сможете ответить на его вопросы, если вы убедите его в своей готовности оставаться с ним на протяжении всей болезни, то вы добьетесь столь важного для больного внутреннего спокойствия.

Умирающий или смертельно больной человек редко проявляет желание говорить о своей болезни все время. Дайте ему возможность говорить и слушайте его внимательно, однако если он предпочтет говорить о несерьезных вещах, не считайте это своей неудачей. Улыбка, прикосновение, проявление интереса к членам семьи больного, обсуждение футбольного матча или безобидная шутка — все это позволяет поддержать больного.

Беседа с членами семьи больного и его друзьями.Некоторые больные совершенно не в состоянии сообщить какую-либо информацию для истории болезни (например, о своем поведении во время судорожного припадка), другие могут представить лишь некоторые сведения. В таких случаях вам следует найти третье лицо, которое восполнило бы недостающие данные. Даже если вы думаете, что располагаете исчерпывающей информацией о больном, другие источники могут предоставить очень важные сведения. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряженной обстановке в семье, признаках депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам больной отрицает. Если вы обнаружите такое расхождение, постарайтесь получить дополнительную информацию от других лиц.

При желании опросить третье лицо неплохо получить на это согласие больного. Заверьте его, что вы сохраните в тайне то, что он вам уже сообщил. Информацию, полученную от других лиц, также сохраняйте в тайне.

В беседе с родственниками или друзьями больного придерживайтесь основных принципов опроса самого пациента. Найдите уединенное место для разговора. Представьтесь им, выясните, что их тревожит, как они чувствуют себя в сложив­шихся обстоятельствах. Слушая их рассказ, постарайтесь разобраться в их взаимоотношениях с больным. Это поможет вам оценить достоверность информации и составить план лечения вашего пациента.

Иногда родственники или друзья настаивают на своем присутствии при опросе и даже при осмотре больного. Следует выяснить их мотивы, а также отношение к этому самого больного. Если он не в состоянии сообщить нужные сведения о своей болезни, то помощь осведомленного человека просто необходима. Если же больной в состоянии хоть как-то общаться, например мимикой или жестами, то очень важно дать ему такую возможность для соблюдения полной конфиденциальности. Лучше разделить опрос на две части: наедине с больным; с больным и вторым лицом.

Ответы на вопросы больного.Больные могут задавать вопросы, желая полу­чить информацию о результатах обследования, однако чаще всего они выражают ими свои чувства и тревоги. Особую осторожность необходимо проявлять, когда больные просят совета по личным вопросам. Например, следует ли уйти с напряженной работы, переехать в другой город, прибегнуть к аборту и т.д. Перед тем как ответить, выясните, какие подходы к решению своих проблем они видят сами, каковы доводы «за» и «против». Возможность поговорить об этом с вами для больного обычно намного важнее, чем любой ваш ответ.

И наконец, когда больные хотят получить информацию о своем диагнозе, прогрессировании болезни или плане лечения, ответьте им, но так, чтобы ваши ответы не противоречили сведениям, полученным из других источников. Если вы не уверены в ответе, проконсультируйтесь с коллегами либо предложите больному обратиться к другому врачу, который осведомлен лучше. Однако не прибегайте к такому способу только для того, чтобы избежать трудностей.

Энциклопедия клинического обследования больного / Пер. с англ. — М.: Гэотар медицина, 1997. — 704 с.