Как писал М. Монтень, «природа назначила нам лишь один путь появления на свет, но указала тысячи способов, как уйти из жизни».
В древности жизнь не расценивалась как абсолютная ценность, поэтому и расставание с ней не воспринималось как тяжкий грех. Самоубийство в индуистском обществе до настоящего времени считается достаточно распространенным явлением, причем как по религиозным мотивам, так и в силу общественных предписаний. Так, вдова должна последовать судьбе покойного мужа. Вдовы, не имевшие желания или мужества пожертвовать собой, были всеми презираемы; они не имели права выйти замуж вторично и носить украшения, а в собственной семье считались париями, с ними обращались как с нечистыми существами.
Античное общество не рассматривало самоубийство как преступление, покушающееся на основы общественного устройства. Мало того, античная философия строилась на принципе: смерть лучше, чем бесславие. В этом случае можно говорить о так называемом предписываемом самоубийстве.
Формировавшиеся кодексы чести поощряли отречение от жизни во имя иных коллективистских ценностей. В последующем государство пыталось регламентировать порядок самоубийства. «В прежние времена в нашем Марселе, — писал Монтень, — хранился запас цикуты, заготовленный на государственный счет и доступный всем, кто захотел бы укоротить свой век, но при условии, что причины самоубийства должны были быть одобрены советом шестисот, то есть сенатом; наложить на себя руки можно было только с разрешения магистрата и в узаконенных случаях».
Э. Дюркгейм, анализируя способы регламентации самоубийства, пришел к выводу, что она прошла через две фазы: «В первой фазе личности запрещено кончать с собой самовольно, но государство может выдать на это свое разрешение... Во второй фазе осуждение носит абсолютный характер и не допускает никаких исключений».
Иными словами, для первой фазы характерен функциональный подход к личности. Человек — элемент системы, и какие-либо самостоятельные поступки допускаются только при одобрении всей системы. Общество в лице официальных органов должно дать оценку будущему деянию: не приведет ли оно к ущербу по отношению к остальным членам. Если нет, если причины поступка носят уважительный характер, то возможно и санкционирование самоубийства. Верхом социального одобрения самоубийства выступает государственное финансирование ухода из жизни (как в приведенном примере — оплата цикуты).
Вторая фаза связана с приходом христианства. В 452 г. Арльский собор признал, что самоубийство — результат дьявольской злобы. В 563 г. на Парижском соборе были закреплены карательные санкции. Что дано Богом, от того не может отказаться человек. Самоубийц не хоронили, согласно канонам православной церкви, на кладбище вместе со всеми, их запрещалось отпевать. Во времена Петра I неудавшихся самоубийц казнили.
В последующем большинство стран отказалось от применения репрессивных мер к неудавшимся самоубийцам, однако практика казней была заменена на практику изоляции и принудительного лечения.
Суицид был декриминализован, но при этом общество не отказалось от его трактовки как акта, не отвечающего требованиям сознательного поступка.
Существует и точка зрения, согласно которой есть только право на жизнь, но нет обязанности жить. Иными словами, жизнь — нематериальное благо, которое находится в полном ведении обладателя, и данное лицо вправе единолично им распорядиться. Задача же законодателя состоит только в том, чтобы оградить человеческую жизнь от посягательств других лиц.
В настоящее время есть профессии, избирая которые, человек подвергает свою жизнь серьезному риску. Следовательно, гражданин, сознательно выбирая такую профессию, потенциально распоряжается своим правом на жизнь, и государство не осуждает подобное поведение, а, наоборот, поощряет, устанавливая систему льгот, компенсаций и специальных выплат. Стоит вспомнить также подвиг Александра Матросова, своей грудью заслонившего амбразуру дота. В таких случаях никто не говорит о самоубийстве.
Итак, самоубийство оценивается как акт суицида, когда оно совершается внешне бесцельно. Причем право оценки «бесцельности» дается обществу (и подкрепляется мнением соответствующего врача). Следует оговориться, что самоубийство совершается, как правило, целенаправленно и осознанно. Другое дело, что в этот момент человек дает неточную оценку действительности, неверно формирует представление о себе самом или об окружающих.
ХХ век называли веком техники и информации. Социальные связи носят все более сложный характер. Психика человека не всегда справляется с осмыслением объективной реальности. Нередко психологический кризис наталкивает на мысль о самоубийстве. По данным ВОЗ, ежегодно около 400 тысяч человек погибают в добровольном порядке, попыток же суицида насчитывается около 7 миллионов.
Широкое распространение самоубийств порождает естественный вопрос: свободен ли человек в своем решении покончить с жизнью? Логическим продолжением этого вопроса, как правило, выступает дискуссия о допустимости эвтаназии. Если исходить из предпосылки свободы волеизъявления личности, в том числе по вопросу распоряжения собственной жизнью, то тогда нет необходимости в оказании медицинской помощи самоубийцам-неудачникам. Мало того, врач, по-видимому, должен облегчить страдания такого человека, доведя до логического конца задуманное им. К тому же в настоящее время право на здоровье чаще всего трактуется как зависящее только от воли его обладателя. Можно привести много примеров, когда индивид причиняет вред своему собственному здоровью, причем отнюдь не из альтруистических побуждений.
Иная точка зрения основывается на трактовке самоубийства как несчастного случая, что предполагает обязанность оказания медицинской помощи и выведения человека из тяжелого физического и психологического состояния. Российское законодательство вообще умалчивает о данном явлении. Основы законодательства об охране здоровья граждан не имеют специальной статьи, посвященной проблеме самоубийства. Устанавливается порядок определения смерти, патологоанатомических вскрытий, но нет понятия самоубийства. Только анализ положений нормативных актов, определяющих правовые основы оказания медицинской помощи, показывает юридическое отношение к самоубийству, которое рассматривается сквозь призму психического расстройства.
Однако в большинстве случаев самоубийство не обусловлено наличием тяжкого психического расстройства. Выше приводились примеры, когда самоубийство предписывалось общественным мнением либо социально одобрялось. Зачастую причиной самоубийства выступает неадекватная оценка сложившейся ситуации. Например, человек узнает, что у него заболевание, влекущее тяжкие физические страдания. Осознание этого может спровоцировать попытку самоубийства. В целях его предотвращения деонтология предписывает соблюдать осторожность при извещении пациента об истинном диагнозе и прогнозе заболевания.
При совершении самоубийства права никаких других лиц, кроме самоубийцы, не нарушаются. В этом случае должно действовать правило, установленное ст. 32 Основ об охране здоровья граждан: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Если толковать правило буквально, то оказание медицинской помощи в случае самоубийства недопустимо, пока сам гражданин, если он находится в сознании, не даст на то согласие. Иначе врач нарушает требования действующего законодательства.
Если человек находится в бессознательном состоянии, тогда вопрос об оказании ему помощи решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
Вышеизложенное подтверждает, что трактовка самоубийства по аналогии с заболеванием дает «сбои» в предмете и методе правового регулирования. Самоубийство — не болезнь. Во многих случаях на совершение данного поступка идут вполне физически и психически здоровые люди. Одновременно нельзя подходить к оказанию помощи через согласие лица, которому она будет предоставлена. В противном случае вся экстренная медицинская помощь ставится вне закона. Более того, как только пациент придет в сознание, необходимым условием медицинского вмешательства будет наличие добровольного информированного согласия на него.
Приведенные доводы обусловливают подход к самоубийству как к несчастному случаю, не зависящему от воли гражданина, подвергнувшего себя такому испытанию. Его волеизъявление не будет служить основанием для руководства к действию медицинских работников. Сам факт наличия вреда для жизни и здоровья гражданина является условием медицинского вмешательства. В последующем, при проведении реабилитационных мероприятий, необходимо выявить жизнеутверждающие установки у пациента. Однако выполнение реабилитационных мероприятий не может быть прекращено. В таком случае включается Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», когда болезненное состояние может повлечь причинение вреда своему собственному здоровью.
«Право человека на жизнь...» Сама эта формулировка, исходя из логики юридических и моральных законов, предполагает именно право, а не обязанность жить. К сожалению, суть проблемы значительно сложнее и противоречивее своего словесного выражения.
Эвтаназия (от греч. «еu»— хорошо и «thanatos» — смерть) — намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. В упрощенном понимании это определение сводится к узаконенному убийству из милосердия, где слово «убийство» трудно не воспринять как ключевое.
Если исходить из права человека самостоятельно распоряжаться своей жизнью, вплоть до отказа от нее, то эвтаназия является просто одним из средств осуществления этого права. Проблемным вопросом становится переложение функции по обрыванию жизни на другое лицо — врача.
Любой медицинский работник направляет свою деятельность на облегчение страданий пациента, на борьбу за его здоровье и жизнь. Однако ситуация, в которой эти составляющие начинают противоречить друг другу, то есть когда сохранение жизни неминуемо порождает и усугубляет тяжелые страдания, становится для него трудноразрешимой нравственной проблемой.
Вопрос о необходимости применения эвтаназии остается открытым. Острая полемика по нему ведется во всем мире. На данный момент эвтаназия признается только Конституцией Голландии. В марте 2002 г. в Великобритании возник прецедент, когда пациенткой был выигран судебный процесс о разрешении применить в отношении нее процедуры эвтаназии, что в среде британских медиков было оценено крайне негативно. В Российской Федерации существует резкий перевес общественного мнения в сторону ярых противников эвтаназии.
Однако, чтобы реально оценить такое многозначное явление, как эвтаназия, и иметь возможность высказывать обоснованную позицию относительно целесообразности ее применения, необходимо подходить к данной проблеме как к совокупности положительных и отрицательных нюансов, составляющих ее сущность.
Что касается отрицательных сторон, то эвтаназия, как подчеркивалось выше, предполагает принудительное возложение на врача фактически роли пособника самоубийства, что может противоречить его психологическим особенностям. Кроме того, фактор неизлечимости болезни, который и определяет такой радикальный выбор, как эвтаназия, весьма относителен в эпоху открытий и достижений в области медицины. Нельзя недооценивать и религиозный аспект данной проблемы, согласно которому эвтаназия расценивается как абсолютно неприемлемое, аморальное и кощунственное явление. Тревожным фактом представляется также то, что процедура применения эвтаназии, требующая для своего осуществления только выраженное в определенной форме согласие пациента на уход из жизни, может облегчить совершение преступлений путем оказания физического или психологического давления на больного, подкупа медицинского персонала, злоупотребления должностным положением, мошенничества и т.д.
Однако существенны и позитивные моменты применения эвтаназии, к которым, в частности, можно отнести обеспечение с ее помощью неотъемлемого права человека на самостоятельное распоряжение своей жизнью, а также гуманность, позволяющую прекратить невыносимые мучения. Кроме того, положительной оценки заслуживает уважение к воле человека, желающего своим уходом из жизни снять моральное и финансовое бремя с близких ему людей. Другим плюсом эвтаназии можно считать расширение возможности юридически закрепить завещательные и иные волеизъявления пациента.
Австралия. В одном из штатов Австралии — Северной Территории — Закон от 25 мая 1995 г. разрешил активную эвтаназию под тщательным контролем и при соблюдении ряда необходимых предварительных условий. Северная Территория занимает примерно 1/6 часть Австралии, но ее население составляет всего 168 000 чел. Законопроект был предложен членом парламента как «Билль о правах неизлечимо больных от 1995 года». Идея проекта противоречила позиции Австралийской медицинской ассоциации и общественных групп, защищающих право на жизнь. Голосование проходило не консолидированно, каждый член парламента выражал свое мнение независимо от позиции партии по данному вопросу.
Однако 25 марта 1997 г. вышеназванный закон Северной Территории был отменен (38 голосами против 33). Такая позиция законодателей противоречила общественному мнению. По данным опросов, за возможность эвтаназии высказался 81% взрослого населения Австралии.
Колумбия. Заявитель, выступавший против эвтаназии, подал иск с требованием об исключении всех упоминаний эвтаназии из колумбийских законов. Дело произвело обратный эффект. 20 мая 1997 г. Конституционный суд легализовал эвтаназию для неизлечимо больных, которые ясно выразили свое желание уйти из жизни. Решение было принято 6 голосами против 3.
Канада. В настоящее время эвтаназия в Канаде запрещена. Закон, легализующий эвтаназию, может быть принят только на федеральном уровне и будет применяться на всей территории страны. Известно несколько судебных процессов с участием смертельно больных людей, отстаивающих свое право на совершение самоубийства при врачебном содействии. Комиссией Сената были изучены указанные дела, и в 1995 г. федеральному правительству было рекомендовано не принимать никаких мер по этому вопросу. Министр юстиции заявила, что о легализации эвтаназии или самоубийства при врачебном содействии не может быть и речи. В то же время общественными организациями, отстаивающими право на достойную смерть, был проведен ряд акций в поддержку легализации эвтаназии.
Соединенные Штаты Америки. В США самоубийство при врачебном содействии регулируется законодательством штатов. Самоубийство при врачебном содействии специально не преследуется и не наказывается в законодательстве штатов Северная Каролина, Юта и Вайоминг. В других штатах эвтаназия признается уголовным преступлением.
Индиана. В соответствии с законодательством на территории штата действует так называемое прижизненное завещание, в котором пациент официально подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлевалась искусственным образом при определенных обстоятельствах.
Калифорния. В 1977 г. после долгих обсуждений на референдумах в этом штате был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением согласия на отключение реанимационной аппаратуры. Однако до сих пор этим законом официально воспользоваться не удалось никому, так как одним из условий осуществления эвтаназии должно быть заключение психиатра о вменяемости пациента (Американская ассоциация психиатров запрещает своим членам участие в подобных процедурах), а другое обязательное условие состоит в том, что проводить эвтаназию должен врач. Но это также невозможно, поскольку Американская медицинская ассоциация приняла решение о запрещении своим членам участвовать в эвтаназии, выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами».
Колорадо. Судья в отставке Р. Сандерсон обратился в окружной суд и заявил, что закон штата, признающий самоубийство при врачебном содействии преступлением, противоречит 1, 4, 5, 6, 9 и 14 поправкам к Конституции США. В 1998 г. суд признал этот закон неконституционным.
Нью-Йорк. 3 апреля 1996 г. второй апелляционный (окружной) суд США признал неконституционным закон штата Нью-Йорк, рассматривающий врачебное содействие при самоубийстве неизлечимо больного человека как преступление. Судьи признали, что закон противоречит 14 поправке к Конституции США. Это решение распространялось на три штата: Коннектикут, Нью-Йорк и Вермонт. Верховный Суд США отменил решение апелляционного суда.
Орегон. Закон штата «О достойной смерти» вступил в силу в 1997 г. Закон состоит из шести частей. В первой части — «Основные положения» — раскрываются основные понятия, используемые в Законе, такие как врач-ассистент, врач-консультант, пациент, информированное решение и др. Во второй части регулируются вопросы письменного обращения за медицинским содействием в прекращении жизни гуманным и достойным способом, определяется субъект обращения за содействием, содержание такого обращения. Третья часть Закона — «Меры предосторожности» — фактически раскрывает содержание процедуры самоубийства при врачебном содействии, порядок и условия ее применения. В этой части Закона определены основные права и обязанности всех субъектов, участвующих в процедуре (в том числе врача-ассистента и врача-консультанта). Законом предусматриваются такие обязательные меры, как предложение отложить процедуру, информированное решение, уведомление родственников, письменное и устное обращение, право отозвать обращение, период ожидания, содержание медицинских записей пациента и др. Кроме того, эта часть регулирует гражданско-правовые последствия процедуры: последствия для толкования завещаний, контрактов, других соглашений, возможность выплат по страховому полису. Четвертая часть касается неприкосновенности и ответственности врачей, принимающих участие в процедуре. Пятая часть — «Частичное применение Закона». В шестой части Закона приводится форма обращения.
По закону «О достойной смерти» человек, желающий совершить самоубийство при врачебном содействии, должен соответствовать ряду критериев: он должен быть неизлечимо болен; оставшийся период жизни должен составлять менее 6 месяцев; пациент дважды устно должен изъявить желание (просьбу) о совершении самоубийства при врачебном содействии; он должен предоставить письменное заявление о своем решении на самоубийство при врачебном содействии по форме, предусмотренной частью 6 Закона; два врача должны подтвердить, что решение принято сознательно, не во время приступа, решение добровольно; пациент не находится в состоянии депрессии; он должен быть информирован о лечении, медицинском уходе и возможности контролировать боль; самоубийство при врачебном содействии может быть осуществлено не ранее, чем через 15 дней после соблюдения указанных условий.
В соответствии с подпунктом 3 пункта 3.11 Закона статистическая информация, содержащая сведения о применении самоубийства при врачебном содействии, должна обобщаться и ежегодно публиковаться.
Швеция, Финляндия. В этих странах пассивная эвтаназия путем «прекращения бесполезного поддержания жизни» не считается противозаконной. Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление больного. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, юридически недействительны.
Япония. 28 марта 1995 г. районный суд г. Йокогамы признал врача виновным в убийстве неизлечимо больного раком пациента, который должен был умереть через несколько дней. Врача приговорили к 2 годам лишения свободы условно. Затем суд перечислил условия, при которых эвтаназия в Японии может быть разрешена: пациент испытывает нестерпимую боль; скорая смерть неизбежна; все возможные способы снять боль использованы; пациент ясно выразил свое желание прервать жизнь.
Нидерланды. До недавнего времени эвтаназия в Нидерландах была теоретически запрещена. Тем не менее в 1993 г. был принят закон, защищающий докторов от уголовного преследования за эвтаназию при наличии следующих обстоятельств: пациент испытывал нестерпимые боли (в том числе эмоциональные страдания); пациент неоднократно и отчетливо выражал свое желание уйти из жизни; два доктора изъявили согласие осуществить процедуру; родственники проинформированы, решение с ними согласовано; наступление скорой смерти неизбежно.
12 июля 1999 г. правительство представило законопроект о легализации врачебного содействия при самоубийстве. Общество поддержки добровольной эвтаназии и Государственная медицинская ассоциация Нидерландов одобрили законопроект. Все три партии правящей коалиции поддержали законопроект во время дебатов. В качестве оппозиции выступили христианские демократы и несколько небольших религиозных партий.
Законопроект был принят нижней палатой парламента 28 ноября 2000 г. 104 голосами против 40.
Таким образом, Голландия стала первой страной, имеющей закон об эвтаназии и самоубийстве при врачебном содействии.
Оказание врачебного содействия при самоубийстве разрешено при наличии следующих условий: пациент должен испытывать нестерпимые страдания; пациент должен выразить просьбу добровольно и обдуманно; отношения доктора и пациента должны быть продолжительными; не должно быть альтернативного пути облегчения страданий пациента; доктор должен проконсультироваться еще хотя бы у одного независимого врача-специалиста; должна быть оказана надлежащая медицинская помощь.
В 2000 г. независимый исследовательский центр «РОМИР» провел опрос на предмет отношения россиян к проблеме эвтаназии. Было опрошено 1500 респондентов в 94 населенных пунктах РФ. Как показали данные исследования, 18,7% россиян считают эвтаназию оправданной всегда; 20,4% считают ее оправданной в большинстве случаев; не оправданной в большинстве случаев эвтаназию считают 12,5% граждан. 20% респондентов заявили, что эвтаназия не оправдана ни в каких странах. Затруднились с ответом 12,8% россиян. Остальные опрошенные полагают, что в одних случаях эвтаназия оправдана, а в других — нет.
Таким образом, голоса россиян в отношении возможности применения эвтаназии разделились примерно поровну. Это свидетельствует о том, что проблема эвтаназии в России не менее актуальна, чем в других государствах мира, и нуждается в дальнейшем изучении.
По материалам журнала «Мedical Law»