Термин "лихорадка неясного происхождения" (ЛНПр) введен Биином в 1967 г. Под этим тер­мином понимается повышение температуры тела выше 38,3 °С на протяжении более 3 недель без установления причины.

Механизм развития лихорадки. Известно, что термо­регуляцию в человеческом организме осуществляет специальный центр гипоталамуса путем сложной системы контроля за процессами теплопродукции и теплоотдачи. Поддержание равновесия между этими двумя системами обеспечивает физиологические колебания температуры тела человека. Терморегуляция может быть нарушена вследствие воздействия различных экзо- или эндогенных факторов (инфекция, интоксикация и др.). При этом "раз­драженные" нейтрофилы, моноциты, фиксированные макрофаги продуцируют лейкоцитарный термостабильный пироген белковой природы, который опосредует лихорадочный эффект (преобладание термопродукции над термоотдачей); в последнее время большое значение в качестве пирогенной субстанции придают простагландинам группы Е₂

Заболевания, которые могут проявляться лихорадкой.

1.Туберкулез.

2.Злокачественные (реже доброкачественные) ново­образования неуточненной локализации.

3.Некоторые формы гемобластозов.

4.Очаги бактериальной, реже паразитарной инфек­ции (чаще скрытые в брюшной полости).

5.Системные поражения соединительной ткани ("коллагенозы").

6.Гранулематозные поражения неуточненной приро­ды и локализации.

7.Нейроэндокринные заболевания.

8.Лекарственная болезнь.

9.Лихорадочная форма периодической болезни.

10.Дебюты некоторых редких заболеваний (неспеци­фический язвенный колит, миксома предсердия, тром­боэмболия легочной артерии).

11.Артифициальная лихорадка.

12.Лихорадка, природу которой не удается выяснить.

Дифференциальная диагностика. Последовательность расположения групп патологии в вышеприведенной клас­сификации определена частотой их встречаемости в кли­нической практике, что и лежит в основе дифференци­ального диагноза. Как правило, можно выделить три ва­рианта лихорадки.

1.Лихорадка в течение длительного периода является единственным проявлением болезни или сочетается с неспецифическими симптомами (слабость, потливость, повышенная возбудимость при отсутствии воспалитель­ных острофазовых сдвигов в плазме крови и локальных проявлений болезни).

2.Лихорадка сочетается с неспецифическими, выра­женными острофазовыми реакциями (повышенная СОЭ, увеличение фибриногена, выраженные изменения в струк­туре глобулиновых фракций и др.) при отсутствии ло­кальной патологии, выявляемой клинически и даже при использовании применяемых в стационаре методов ис­следования (рентгеноскопия, эндоскопия, рентгеногра­фия, УЗИ, ЭКГ и др.)

3. Лихорадка сочетается как с выраженными неспе­цифическими острофазовыми реакциями, так и с орган­ными изменениями невыясненной природы (артралгия, боли в брюшной полости, небольшой выпот в плевраль­ную полость, гепатомегалия и др.). В этих случаях следу­ет прибегнуть к более информативным лабораторным, функционально-морфологическим и инструментальным методам исследования.

Очень долго (до развития других симптомов) лихо­радка может быть единственным проявлением туберку­леза легких, печени, перикарда, женских половых орга­нов, брюшины, лимфатических узлов брыжейки и средо­стения. Наиболее надежен в этих случаях бактериологи­ческий метод исследования.

В процессе дифференциальной диагностики лихора­дочных состояний следует помнить, что синдром приоб­ретенного иммунодефицита (СПИД) — инфекционное заболевание, которое длительный период может сопро­вождаться лихорадкой и такими же неспецифическими симптомами, как общая слабость и похудание.

Более 1/3 случаев ЛНПр связано с трудно распозна­ваемой первичной локализацией злокачественных ново­образований (чаще в брюшной полости: почках, ободочно-толстой кишке, предстательной железе, печени, же­лудке). Хорошо известно, что сами опухолевые клетки злокачественных новообразований могут продуцировать пирогенные субстанции уже на ранней стадии.

Из системных поражений соединительной ткани ("коллагенозов") на первое место в качестве причины син­дрома ЛНПр должен быть поставлен узелковый периартериит (волнообразная лихорадка, снижающаяся под вли­янием нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидных гормонов; похудание; полиорганная патология — коронариит, бронхоспазмы, синдром Вегенера, абдоминальный синдром, поражение почек с раз­витием гипертензии, полиневриты, подкожные узелки; нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение фибриногена, СОЭ, α₂- и γ-глобулинов).

Причиной длительной лихорадки могут быть близкие узелковому периартерииту по патогенезу и морфологии макрососудистые васкулиты: болезнь Хортона (страдают преимущественно лица пожилого возраста; чаще поража­ются височные артерии; отмечается похудание, сосудис­тые проявления, зависящие от локализации процесса, уве­личение СОЭ, СРВ, активности щелочной фосфатазы; диагноз подтверждается биопсией); болезнь Такаясу (стра­дают женщины в возрасте 15—40 лет; поражаются пре­имущественно крупные сосуды — аорта и ее ветви; в ран­ней стадии заболевания нередко наблюдаются системные проявления, характерные для ревматических заболеваний (артралгии, реже полиартрит), в поздней стадии — при­знаки сосудистой недостаточности (отсутствие пульса, повышение АД, ИБС, легочная гипертензия и др.); бо­лезнь Бюргера (заболевают преимущественно мужчины; характерны признаки генерализованного васкулита — пе­ремежающаяся хромота, парестезии, тромбофлебиты); си­стемный ревматоидный васкулит (встречается преимуще­ственно у мужчин; часто поражаются кожные покровы (язвы, пурпура, петехии, гангренозная пиодермия)); вы­является органная патология (поражение нервной систе­мы, легких, сердца, кишечника) и, как правило, отмечает­ся увеличение СОЭ, тромбоцитоз, реже — лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия.

Причиной длительно рецидивирующей, часто гектической лихорадки могут быть такие системные воспалительные заболевания, как ювенильный хронический арт­рит (самое частое ревматическое заболевание детского возраста) и болезнь Стилла. Ведущим клиническим сим­птомом при этих заболеваниях длительное время может быть лихорадка.

Особое место среди причин синдрома ЛНПр в насто­ящее время занимает первичный инфекционный эндо­кардит, так как при этом, как правило, лихорадка надол­го опережает органические проявления заболевания, осо­бенно у пожилых людей. Естественно, что при сочетании каких бы то ни было органических шумов над областью сердца с синдромом ЛНПр в первую очередь должен быть исключен инфекционный эндокардит (причиной эндо­кардита нередко бывают грибки). Следует помнить, что идя септического эндокардита характерны ознобы, эмбо­лии.

Из гемобластозов на первое место в качестве причи­ны синдрома ЛНПр должен быть поставлен лимфогра­нулематоз (болезнь Ходжкина), а также неходжкинские лимфомы (иммунобластная лимфаденопатия, лимфоцитомы, лимфосаркома) с локализацией в неувеличенной или малоувеличенной селезенке (реже печени) и забрюшинных лимфоузлах.

Изредка синдром ЛНПр может быть дебютом острого лейкоза. В этом случае, как правило, имеется тенденция к панцитопении, оссалгиям, геморрагическим проявле­ниям.

Среди гранулематозных неспецифических поражений печени и селезенки в качестве причины синдрома ЛНПр на первое место должен быть поставлен так называемый гранулематозный гепатит — неспецифическая гранулематозная реакция печени патоиммунной природы на не­известный, возможно, вирусный агент. Диагноз решает пункционная биопсия печени.

Из нейроэндокринных заболеваний причиной ЛНПр чаще всего бывает нарушение терморегуляции, обуслов­ленное гипоталамическим синдромом. Эту лихорадку выделяет отсутствие существенных патологических сдви­гов в содержании острофазных белков крови. Чаще при этом имеет место не столько выраженная лихорадка, сколько явления субфебрилитета (термоневроз). Лихорад­ка бывает единственным проявлением непереносимости некоторых антибиотиков.

Синдром ЛНПр нередко может быть дебютом многих самых разнообразных нозологических форм, в частности таких, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, экссудативный перикардит, тромбоэмболия ле­гочной артерии, миксомы предсердия. Ориентиром в диагностике является конкретное знание клинических проявлений названных заболеваний.

При безуспешности лабораторно-инструментального обследования (эндоскопия, томография, УЗ И и др.) впол­не оправдана диагностическая лапаротомия, нацеленная на ревизию органов брюшной полости, ее лимфоузлов.

Сучков А. В., Комаров Ф. И. // Клин. медицина. - 1996. - № 7. - С. 61-63.