Изучение эпидемического процесса при гриппе в последние десятилетия выявило следующие закономерности: в целом отмечено снижение частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов;

• имеет место одномоментная циркуляция вирусов гриппа разных серотипов: A(H3N2), A (H1N1) и В, а также одномоментная циркуляция разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа (т. е. новые штаммы не вытесняют из циркуляции предыдущие);

• наблюдается более частое, чем ранее, подключение к эпидемическим событиям штаммов вируса гриппа В.

Все вышеперечисленное, а также тот факт, что средняя длительность циркуляции одного штамма вируса гриппа составляет 30—35 лет, свидетельствует о возможности появления в ближайшее время нового (шифтового) варианта вируса гриппа, способного коренным образом изменить эпидемиологическую ситуацию.

В прошлом столетии человечество, помимо ежегодных эпидемий, пережило три пандемии гриппа. Отличительными признаками гриппозной пандемии являются:

• глобальное распространение в течение 1—-2 лет;

• весенне-летняя первичная волна;

• повышение смертности в 5—10 раз;

• поражение всех возрастных групп населения;

• низкий уровень, а чаще — отсутствие популяционного иммунитета;

• постепенное вытеснение из циркуляции вируса-предшественника;

• рост заболеваемости по сравнению с текущими эпидемиями в 3—4 и более раз;

• увеличение частоты клинически тяжелых форм, осложненных пневмониями;

• значительные экономические потери.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует появление в ближайшие годы нового антигенного варианта вируса гриппа, что может привести к развитию крупной пандемии — с 4—5-кратным ростом заболеваемости и 5—10-кратным ростом смертности.

В настоящее время ВОЗ определила ситуацию по гриппу как межпандемическую. В связи с этим она подготовила план всемирной готовности ответа на угрозу возникновения и распространения гриппозной пандемии, состоящий из 3 периодов, каждый из которых подразделяется на несколько фаз.

По данной классификации, Российскую Федерацию на сегодняшний день можно отнести ко 2-й фазе межпандемического периода — когда еще не регистрируются случаи заболевания среди населения, обусловленные новым подтипом вируса гриппа, циркулирующего среди животных, но, вместе с тем, данный подтип с достаточной долей вероятности может вызвать заболевание у людей. По каждому этапу намечены действия ВОЗ по координации и соответствующие действия национальных органов. Уже сегодня ряд стран Юго-Восточной Азии, где зарегистрированы случаи заболевания людей высокопатогенным вирусом гриппа птиц А(Н5N1), может быть отнесен к 3—4-й фазам — это страны, входящие в период угрозы пандемии.

Птичий грипп — высококонтагиозная вирусная инфекция, которая может поражать все виды пернатых. Для птиц грипп является энтеральной инфекцией, сильно поражающей паренхиматозные органы, особенно селезенку. Страдают также легкие. Механизм распространения инфекции среди птиц — фекально-оральный. Сегодня известно, что носителями вируса гриппа птиц H5N1 могут являться практически все известные дикие птицы водного и околоводного комплекса. При этом некоторые дикие птицы, особенно взрослые особи, слабо восприимчивы к этому вирусу. Домашние же птицы, напротив, восприимчивы ко многим штаммам вируса гриппа H5N1 довольно сильно, и летальность доходит до 100%. Самыми чувствительными являются куры и особенно цыплята. Кроме того, вирусы гриппа птичьего происхождения были найдены в последние годы и у некоторых видов млекопитающих: свиней, лошадей, норок, домашних кошек, тигров, леопардов, а также у хищных птиц.

Недавно было выяснено, что домашние утки также могут в течение длительного времени асимптоматично быть носителями высокопатогенного для цыплят вируса гриппа A(H5N1), что предполагает их очень важную роль в распространении инфекции среди птиц в частных хозяйствах и среди людей, хотя до недавнего времени считалось, что вирусы гриппа птиц не патогенны для людей и в случае заражения вызывают у них лишь легкое недомогание с быстро преходящими симптомами конъюнктивита и слабо выраженным респираторным синдромом. События последних 2 лет показали, что штаммы вируса гриппа А(Н5N1) стали, по всей видимости, эндемичными — по крайней мере, для Юго-Восточной Азии — и что искоренить их в скором времени из природы вряд ли удастся.

По информации ВОЗ, за период с конца 2003 г. по 10 октября 2005 г. среди людей зарегистрировано 117 случаев гриппа, вызванного вирусом A(H5N1), 50,9% из них закончились летальным исходом.

Во всех странах, где выявлены факты заболевания людей птичьим гриппом H5N1, большинство случаев связано с тесным контактом людей с домашней птицей. В некоторых случаях, возможно, имела место ограниченная передача вируса от человека к человеку в результате тесных контактов с пациентом во время острой стадии болезни. Во всех известных случаях такая передача носила ограниченный характер и не привела к возникновению более крупных вспышек. Это подтверждает предположение, что на данный момент вирус не распространяется свободно среди людей.

Вместе с тем вирусы гриппа A(H5N1), выделенные от людей и птиц в 2004 г., существенно отличались от вирусов A(H5N1), выделенных в Гонконге в 1997 и 2003 гг., что свидетельствует о мутациях вируса. С тех пор вирус H5N1 приобрел ряд необычных свойств, таких как:

• высокая патогенность для людей (летальность более 50%);

• способность непосредственно инфицировать людей;

• устойчивость к воздействию интерферона;

• способность вызывать гиперпродукцию противовоспалительных цитокинов, сопровождающуюся развитием острого респираторного дистресс-синдрома;

• способность вызывать мультиорганные нарушения, включая поражения мозга, печени, почек и других систем.

Сложившаяся ситуация, по оценкам экспертов, похожа на ситуацию с вирусом гриппа A(H1N1), который также перешел на человека от птиц и, постепенно адаптировавшись, приобрел способность передачи инфекции от человека к человеку, вызвав пандемию 1918 г. с 40 млн жертв во всем мире. Помимо вируса А(Н5N1), заболеваемость людей вызывали и другие вирусы гриппа птиц (субтипы H7N7, H9N2).

Таким образом, за последние 7 лет вирусы гриппа птиц H5N1, H7N7 и H9N2 в результате мутаций резко изменили свои биологические свойства и приобрели способность не только преодолевать хозяйский барьер с непосредственным инфицированием людей (минуя промежуточного хозяина), но и вызывать чрезвычайно тяжелые клинические формы заболеваний, значительная часть которых заканчивается летальными исходами.

В первый пандемический сезон основным видом защиты населения будет химиопрофилактика. Целесообразно использование химиопрепаратов, относящихся к следующим трем классам:

• Производные адамантана (ремантадин, альгирем, амантадин). К сожалению, у большинства изолятов вируса H5N1 в результате мутации в М-гене появилась резистентность к химическим препаратам. Поэтому в случае пандемии, вызванной производными «птичьего» вируса, препараты ряда адамантана будут малоэффективны.

• Ингибиторы активности нейраминидазы (озельтамивир — тамифлю, занамивир — реленза). Препараты этой группы ингибируют функцию вирусного фермента нейраминидазы, блокируя высвобождение новых вирусных частиц из клеток и дальнейшее распространение вируса в организме. Препараты данного класса в настоящее время являются единственными, чувствительность к которым у вирусов птичьего гриппа высока и доказана. В целом эта группа препаратов имеет широкий спектр противовирусной активности и проявляет высокую активность, в частности, против вирусов гриппа А и В. Озельтамивир был рекомендован ранее против коронавирусной атипичной пневмонии. В России получил распространение арбидол — представитель класса индолов. Арбидол действует на ранней стадии вирусной репродукции. Терапевтическая эффективность этого препарата обусловлена также его иммуномодулирующим, интерферониндуцирующим и антиоксидантным свойствами. В настоящее время чувствительность к арбидолу изолятов вируса H5N1 изучается.

• Для профилактики и лечения гриппа широко применяются препараты интерферона (ИФН) и их индукторы. Многообразие физиологических функций ИФН делает их одним из важнейших компонентов врожденного иммунитета и во многом определяет исход вирусных инфекций. Механизм их действия заключается в избирательном подавлении отдельных этапов репродукции вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма. Наиболее распространенными препаратами интерферона являются рекомбинантные (генноинженерные) соединения: грипп-ферон, виферон, реаферон. К индукторам интерферона относятся соединения синтетического и природного происхождения. В результате многолетнего целенаправленного скрининга были выявлены и рекомендованы для практического применения такие препараты, как амиксин, циклоферон, неовир (низкомолекулярные синтетические соединения), кагоцел, ларифан, ридостин (природные соединения). Большинство из них показали эффективность при профилактике и лечении ОРВИ.

У заболевших птичьим гриппом длительность инкубационного периода составляет обычно 2—3 дня (с колебаниями от 1 до 7 дней). Заболевание начинается остро с озноба, миалгии, возможны боли в горле, ринорея.

В странах Юго-Восточной Азии более чем у половины больных отмечалась водянистая диарея при отсутствии слизи и крови в фекалиях, в четверти случаев повторная рвота. Повышение температуры тела является одним из ранних и постоянных симптомов. Уже в первые часы болезни температура превышает 38°С и часто достигает высоких и гиперпиретических значений. В разгар заболевания (на 2—3-й день болезни) характерно поражение нижнего отдела дыхательных путей (нижний респираторный синдром) с возможным развитием первичной вирусной пневмонии: кашель, одышка и дисфония. Кашель обычно влажный, в мокроте нередко отмечается примесь крови. Аускультативно—жесткое дыхание, хрипы. На рентгенограмме грудной клетки в ранние сроки находят неспецифические изменения в легких — диффузные, мультифокальные или отдельные инфильтраты, которые способны к быстрому распространению и слиянию. В некоторых случаях могут быть обнаружены сегментарные или долевые уплотнения. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома.

В периферической крови больных определяется:

• лейкопения (< 21,0х10⁹/л);

• лимфопения — средний уровень 0,7х10⁹/л (от 0,25 до 1,1х10⁹/л при нижней границе нормы 1,2х10⁹/л);

• тромбоцитопения — средний уровень 75,5х10⁹/л (от 45,0 до 174,0х109/л при нижней границе нормы 180,0х10⁹/л).

Проявлением пантропизма вируса может быть поражение печени и почек, острая почечная недостаточность развивается более чем у 30% больных. При биохимическом исследовании крови, как правило, выявляется повышение активности трансаминаз, нередко наблюдается креатининемия.

Дети младшего возраста переносят заболевание в тяжелой форме. К основным синдромам у них возможно присоединение энцефалита. В этом случае симптоматика дополняется сильной головной болью, рвотой, нарушением сознания и тошнотой. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Летальность достигает 50—80%. Летальный исход обычно наблюдается на второй неделе болезни.

Клинически постановка диагноза гриппа А(Н5N1), особенно при обнаружение первых случаев, представляет значительные трудности. Предварительный диагноз может быть выставлен на основании клинических проявлений с учетом данных эпидемиологического анамнеза:

• высокая лихорадка в сочетании с затрудненным дыханием и кашлем;

• диарея (примеси и кровь в фекалиях отсутствуют);

• отсутствие конъюнктивита и сыпи;

• наличие сообщений о вспышках гриппа A(H5N1) в регионе проживания больного среди популяции животных (в первую очередь птиц) или случаях смерти домашней птицы;

• контакт с больным, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа А(Н5N1) за 7 дней до появления первых клинических признаков;

• контакт с больным острым респираторным заболеванием неясной этиологии, в том числе закончившимся летально, за 7 дней до появления первых клинических признаков;

• посещение больным страны или территории, где были вспышки гриппа A(H5N1) в популяции животных, особенно домашней птицы;

• учет профессионального риска инфицирования больного.

Окончательный диагноз гриппа А(Н5N1) может быть поставлен после лабораторного подтверждения иммунологическими (иммунофлюоресцентный анализ на Н5 — антиген с использованием Н5-моноклональных антител или определение специфических Н5-антител в парных сыворотках больного), молекулярно-генетическими (PCR на А/Н5) методами или в случаях выделения вируса (положительная вирусная культура на А/Н5).

В целях профилактики заболевания птичьим гриппом ВОЗ рекомендует целевую иммунопрофилактику сезонной инактивированной вакциной против гриппа в тех регионах, где зарегистрированы вспышки вируса гриппа птиц H5N1 у домашней птицы с целью снижения вероятности микст-инфицирования вирусами птичьего и человеческого гриппа. К группам риска, которым рекомендована первоочередная иммунизация, относятся:

1. Все лица, предположительно контактировавшие с домашней птицей или птицефермами, подозреваемыми на заражение птичьим гриппом (H5N1).

2. Работники здравоохранения, вовлеченные в ежедневный уход за больными с предполагаемыми или подтвержденными случаями гриппа H5N1.

Таким образом, настораживающим аспектом является возможность одновременной коинфекции людей человеческими и птичьими вирусами с результирующим возникновением реассортантов, несущих поверхностные гены от птичьих вирусов, а внутренние гены от эпидемических человеческих вирусов могут придать возбудителю способность к трансмиссии в популяции людей и породить новый пандемический вирус.

Кроме того, вызывает опасение возможность прямой передачи птичьего вируса от человека к человеку.

Изложенное выше определяет необходимость расширения надзора за гриппом с особым вниманием к вирусам, обладающим высокой патогенностью (Н5, Н7). Чрезвычайно важно контролировать случаи инфицирования людей, особенно если эти события совпадают по времени с текущими эпидемиями.

Новым важным элементом совершенствования надзора за гриппом в плане подготовки к очередной пандемии становится тесное взаимодействие с ветеринарными службами.

Таким образом, в настоящее время в мире существует реальная возможность пандемического распространения вируса птичьего гриппа A(H5N1). Учитывая, что на территориях, пораженных вирусом гриппа птиц, одновременно могут регистрироваться и заболевания, вызванные человеческими эпидемическими вирусами, возможность их реассортации с птичьим вирусом в случае коинфекции не исключена, а это может привести к возникновению нового возбудителя пандемии.

Для исключения возможности реассортации необходимо обеспечить защиту населения путем вакцинации инактивированной противогриппозной вакциной, актуальной для конкретного эпидемического сезона.

 Е.Б. Ежлова // Главврач. — 2005. — N 12. — С.46—52.