Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

SharabchievYu.T.

Journal «Meditsinskie novosti», Minsk, Belarus

Optimization of healthcare systems

in the mirror of philosophy, economics and public health. Message 1

Резюме. Только в рамках государства с социально ориентированной политикой и экономикой возможны реформы здравоохранения, направленные на благо как каждого индивидуума, так и общества в целом. Уровень здоровья нации характеризуется не только развитием системы здравоохранения, но и уровнем благосостояния и образования населения, качеством окружающей среды, питания и воды, безопасностью среды обитания, социально-психологическим климатом в стране, условиями труда, быта и многими другими факторами. Развитие системы здравоохранения во многом определяется уровнем финансирования, материально-технической базы и кадровой составляющей (образование и опыт медицинских работников), существующей стратегией развития отрасли.

Ключевые слова: система здравоохранения, финансирование здравоохранения, здоровье нации, медицинская наука, медицинское образование, реформы здравоохранения, медицинские кадры, демография.

Медицинские новости. – 2023. – №11. – С. 17–24.

Summary. Only within the framework of a state with a socially oriented policy and economy are healthcare reforms aimed at the benefit of both each individual and society as a whole possible. The level of health of a nation is characterized not only by the development of the healthcare system, but also by the level of well-being and education of the population, the quality of the environment, food and water, the safety of the living environment, the socio-psychological climate in the country, working and living conditions and many other factors. The development of the healthcare system is largely determined by the level of funding, material and technical base and personnel component (education and experience of medical workers), and the existing industry development strategy.

Keywords: healthcare system, healthcare financing, national health, medical science, medical education, healthcare reforms, medical personnel, demography.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N11. – P. 17–24.

Согласно мнению некоторых западных философов (З. Фрейд, Э. Фромм), невозможно создать ни совершенное общество, ни совершенное государство, поскольку природа человека сама по себе несовершенна. Исходя из этого постулата, невозможно создать и совершенную систему здравоохранения, поскольку система охраны здоровья граждан основана на деятельности государства и общества. В историческом аспекте система здравоохранения всегда была зеркальным отражением состояния общественного строя: она была примитивно-индивидуальной в средние века, а в наше время – капиталистической (основана исключительно на частной собственности и рыночных отношениях), государственной, страховой или смешанной.

В этом смысле Э. Фромм не видит существенной разницы между национальными системами здравоохранения Великобритании и СССР, основанными на государственной собственности, объединяя их вместе в одну социальную систему, каждой из которых однако присущи определенные отличительные свойства, которые положительно или отрицательно влияют на эффективность здравоохранения. Естественно, страховая форма организации здравоохранения также может быть отнесена к социальной форме здравоохранения, поскольку основана на принципе общественной солидарности (хотя она может быть основана и на частном капитале).

Рассматривая эволюцию систем здравоохранения, можно прийти к мнению, что здравоохранение развивается параллельно развитию общества, проходя последовательно этапы примитивно-индивидуалистической, капиталистической формы к современным социальным формам, которые в разных странах принимают различное обличие.

Возникает вопрос: «Возможно ли в принципе реформирование здравоохранения, которое по своей сути будет прогрессивнее общественного и государственного устройства?» Ответ будет скорее всего отрицательный, поскольку государство и общество формируют здравоохранение, а не наоборот. Отсюда вывод, что государство и общество должны трансформироваться в сторону общественного прогресса, что будет являться политической, экономической и социальной базой для последовательного реформирования здравоохранения. И только в рамках государства с социально ориентированной политикой и экономикой возможны реформы здравоохранения, ориентированные на благо как каждого индивидуума, так и общества в целом.

Естественно, реформы здравоохранения зависят не только от уровня общественного сознания и развития социальной системы, но и от уровня благосостояния (экономическая база и ресурсы), развития научно-технической базы и интеллектуального потенциала тех, кто осуществляет эти реформы (руководители здравоохранения и медицинские работники в целом). В настоящее время в мире накоплено довольно большое количество положительного и даже уникального опыта. Все дело за ресурсами. При наличии достаточных ресурсов (высококлассные профессионалы, уникальное оборудование и лекарственные препараты, значительное финансирование) можно создать самый уникальный и высокотехнологичный центр в любой стране мира, который будет обслуживать или небольшую территорию, или определенный ограниченный контингент лиц (например, известная Кремлевская больница или некоторые частные клиники США, Германии). Вопрос в том, как создать систему здравоохранения, способную оказывать медицинскую помощь на таком же высоком уровне всему населению страны. Естественно, ни одна страна мира не способна создать подобную систему здравоохранения, даже если она выделит на это все свои финансовые ресурсы. Во-первых, их не хватит. Во-вторых, ни в одной стране мира нет требуемого количества кадровых ресурсов для такого уровня медицины и лечебно-профилактических учреждений, оснащенных по последнему слову науки и техники. В то же время ожидания и требования общества к медицине быстро растут, как и правосознание, и социальная активность. Люди хотят получать качественную медицинскую помощь высокого уровня в соответствующих условиях. «Если это доступно одним, то почему это недоступно другим?» – спрашивают они. К сожалению, что прописано в конституциях многих стран мира – право на бесплатную, равнодоступную и качественную медицину – в реальной жизни доступно немногим. Это противоречие между уровнем социального и экономического развития общества свойственно всем странам мира. Социальное развитие общества постоянно опережает уровень экономического развития общества, что является, с одной стороны, источником постоянного прогресса, с другой, – постоянного конфликта.

Во многих станах мира, в конституциях которых прописано право на бесплатную медицину, все активнее раздаются голоса об отмене или пересмотре этой нормы права. Предпринимаются и определенные конкретные шаги: вводятся платные услуги и соплатежи населения, принимаются минимальные социальные стандарты, привлекаются дополнительные источники финансирования здравоохранения, активно реформируется система оказания медицинской помощи (внедрение ресурсосберегающих технологий, реструктуризация отрасли, внедрение протоколов лечения и т.д.), однако практика показывает, что этого явно недостаточно.

Для того, чтобы решить вопрос кардинальным образом, надо обратить серьезное внимание на то, что давно и хорошо знают многие: 1) болезнь легче и дешевле предупредить, чем лечить; 2) здравоохранение отвечает только за 10–15% проблем, связанных со здоровьем (остальные 85–90% связаны с образом жизни, питания, состоянием окружающей среды, образованием и т.д., многие из которых зависят от уровня благосостояния населения).

Следовательно, здоровье нации должно рассматриваться не только в плоскости ответственности за этот вопрос Министерства здравоохранения, но и в ответственности государства за охрану здоровья граждан (через охрану окружающей среды, питания и труда, роста благосостояния), и в ответственности самого населения за свое здоровье (отказ от вредных привычек, здоровый образ жизни и т.д.).

Таким образом, мы пришли к заключению о том, что центральной фигурой в вопросах как собственного здоровья, так и здоровья общества в целом, является человек. Человек – как личность и пациент, человек – как медицинский работник, человек – как чиновник, отвечающий за развитие здравоохранения или за благосостояние и охрану окружающей среды.

В последние годы об этом мало говорят и пишут, но законы материалистической диалектики вечны, неизменны и актуальны. Рассматривая здравоохранение через призму диалектики, следует отметить жизнеспособность законов отрицания, единства и борьбы противоположностей, перехода количественных изменений в качественные, развития по спирали и др.

Несмотря на то, что невозможно создать идеальную систему охраны здоровья населения, необходимо постоянно совершенствовать и оптимизировать систему здравоохранения и охраны здоровья граждан исходя из имеющихся ресурсов и возможностей страны. При этом надо понимать, что охрана здоровья граждан – это приоритет развития любой страны, особенно социально ориентированного государства.

Традиционно считается, что при любой форме финансирования и управления здравоохранением (страховом, бюджетно-страховом, частном и тем более бюджетном) в области здравоохранения нельзя сформировать полноценный рынок, поскольку здравоохранение как отрасль общественного хозяйства обладает целым рядом характеристик, нарушающих действие рыночных механизмов.

Во-первых, в здравоохранении уровень и объем потребления требуемых медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности человека. Это касается прежде всего экстренной медицинской помощи, которая оказывается бесплатно во всех странах мира даже лицам, не имеющим средств и страховки. В то же время доказана обратная связь между уровнем личного дохода и потребностью в медицинской помощи. Так, в Великобритании из общего количества случаев заболеваний 37% приходится на 10% беднейших семей, которые потребляют почти 50% всех ресурсов здравоохранения (Wagstaff и соавт., 1989). Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость, с одной стороны, государственного регулирования, с другой, – перераспределения бюджета здравоохранения в пользу наиболее нуждающихся (дети, пожилые люди, хронические больные, лица с низкими доходами) на основе принципа общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый – за больного, молодой – за старика. Это фактически разрушает принципы рыночного ценообразования, поскольку расходы на лечение таких больных переносятся на платежеспособное население.

Во-вторых, считается, и это в некоторой степени соответствует истине, что потребитель медицинских услуг (МУ) не может судить об уровне и качестве требуемой медицинской помощи в силу отсутствия специальных знаний. В отличие от других рынков в здравоохранении не потребитель (пациент), а производитель (медицинский работник) определяет объем и уровень предоставляемых МУ. Врачи одновременно выступают в нескольких лицах: производителей МУ, агентов пациентов, определяющих меру их потребности и объем (иногда и стоимость), а также качество лечения и оказанных ими МУ. В результате возникает конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей и пациентов. Кроме того, у пациента, как правило, отсутствует объективная информация относительно того, когда, какая и в каком объеме ему потребуется медицинская помощь. Это существенно сдерживает покупательскую инициативу населения относительно приобретения медицинской страховки или участия в оздоровительных и профилактических мероприятиях. Эта асимметрия интересов медицинских работников и пациентов (производители и потребители МУ) деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения, что обусловливает специфику рыночных механизмов в здравоохранении.

В-третьих, часть МУ (санитарно-гигиенические противоэпидемические, профилактические и т.п.) обладают свойствами общественных товаров, то есть в отличие от товаров индивидуального потребления они являются объектом коллективного потребления, чаще всего не адресного характера. К этому виду относятся профилактические, санитарно-эпидемические мероприятия, вакцинация, которые оказываются сразу большому количеству лиц, а положительный эффект распространяется на все население в целом. В этой ситуации распределение ресурсов на основе только платежеспособного спроса и предпринимательских мотивов не обеспечивает удовлетворение общественных потребностей, поскольку требуются специальные государственные дотации частным производителям этих МУ или развертывание государственной сети санитарно-противоэпидемических и профилактических учреждений.

Все вышеперечисленные причины позволяют утверждать многим авторам об ограниченных возможностях рыночных механизмов управления при государственной модели финансирования здравоохранения, страховой и даже частной медицине.

Если обратиться к истории, то изначально медицинская помощь, оказываемая цирюльниками, костоправами и другими врачевателями, носила чисто коммерческий характер, хотя в ряде случаев она оказывалась бесплатно (например, в храмах и т.д.). В процессе становления медицины и понимания обществом факта, что здоровье каждого гражданина – это не только личное благо, но и достояние общества и государства, возникло общественное здравоохранение, а роль государства в финансировании и управлении здравоохранением неизмеримо возрасла. Эта тенденция особенно ярко проявилась в СССР и странах Восточной Европы. Тем не менее мы глубоко убеждены в том, что при любой форме финансирования и управления здравоохранением государственное регулирование здравоохранения по сути является базисом, определяющим механизмы организации, финансирования, контроля. Оптимальное соотношение государственного регулирования и рыночных механизмов (соотношение базиса и надстройки) и определяет во многом эффективность той или иной системы здравоохранения.

Ключевой вопрос любой системы управления здравоохранения – оптимальное соотношение государственного регулирования и рыночных механизмов развития. Роль государственного регулирования в модели регулируемого рынка обеспечивается поддержанием макро-равновесия между спросом и предложением МУ, планированием объема и структуры медицинской помощи в рамках государственных обязательств. Возрастает роль Министерства здравоохранения в качестве государственного органа, осуществляющего нормативно-правовое регулирование, стандартизацию, аккредитацию и лицензирование, а также финансирование отрасли и определение конечных показателей деятельности учреждений здравоохранения и показателей здоровья населения.

Следует отметить, что любые реформы здравоохранения могут быть реализованы только в том случае, если их направленность будет совпадать с системой интереса всех участников: государства, медицинских работников и населения.

Здравоохранение, медицинская наука и промышленность XXI века предоставляют практикующим врачам принципиально новые медицинские технологии, лекарственные средства, медицинские приборы, инструментарий и устройства, что, казалось бы, должно существенным образом повлиять на конечные показатели здоровья населения: смертности, заболеваемости, инвалидности. Многие страны из года в год увеличивают расходы государства на здравоохранение, однако должной отдачи эти вложения не дают. Практика показывает, что увеличение объема финансирования, выделяемого на здравоохранение, способствует улучшению качества и доступности медицинской помощи, однако величина средств, выделяемых на здравоохранение, не всегда коррелирует с конечными показателями эффективности здравоохранения – уровнем здоровья населения.

В рамках демографического перехода к современному способу воспроизводства населения происходит реструктуризация патологии: нарастают ресурсоемкие нозологические формы (в первую очередь, хронические заболевания), снижается удельный вес патологий, лечение и профилактика которых требуют гораздо меньших затрат [19]. Эта, а также другие причины (инфляция, внедрение новых более дорогих технологий и медикаментов) обусловливают рост расходов на здравоохранение, выражающийся в его увеличении на 1% ВВП каждое десятилетие. Так, если в 20-е годы XX века цивилизованный мир тратил на нужды здравоохранения 0,7–1,2% ВВП, то в настоящее время в странах Европы эти затраты составили уже 7–9% ВВП, а в США – около 15% [19]. Многие другие страны демонстрируют похожую картину потребности в увеличении расходов на здравоохранение, но не все из них могут себе это позволить. Некоторые авторы предполагают, что общество, не имеющее возможности вкладывать значительные средства в развитие здравоохранения и охрану здоровья граждан, не может иметь здорового населения («больная экономика» – больное общество).

В то же время эффективность здравоохранения (отношение результатов к затратам) по мере увеличения средств, выделяемых на здравоохранение, продолжает снижаться. Так, если на рубеже XX столетия и до 20-х годов XXI века увеличение расходов на здравоохранение на 10% приводило к увеличению показателей общественного здоровья на 12%, то затем это соотношение постоянно уменьшалось, и в 80-е годы прошлого века увеличение затрат на здравоохранение на те же 10% приводило в развитых странах к улучшению общественного здоровья лишь на 1,8% [7]. Более того, известно, что увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, свыше 12% ВВП вообще не дает никаких конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции.

Иначе говоря, рост расходов на здравоохранение уже не приводит к параллельному улучшению здоровья населения, что подтверждает мысль о том, что традиционная система здравоохранения во многом исчерпала свои возможности и требуется ее существенная реформа.

На постоянный рост средств, требуемых для здравоохранения, влияют следующие факторы:

– демографические: снижение рождаемости, старение населения;

– рост реального объема медицинских услуг;

– внедрение новых более дорогих медицинских технологий и медикаментов;

– инфляция (особенно интенсивная в сфере медицинского обслуживания);

– расширение прав пациентов, повышение заинтересованности граждан в собственном здоровье;

– стремление медицинского персонала, работающего в условиях оплаты труда, зависящей от объема выполненной работы, к назначению дорогостоящих лекарств, не всегда целесообразных дорогостоящих операций и процедур;

– увеличение бюрократического аппарата в системе здравоохранения;

– прямая утечка средств и их использование не по назначению;

– использование в здравоохранении высокозатратных и малоэффективных технологий, в т.ч. управленческих.

Тем не менее для нормального существования медицины Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует выделять как минимально необходимую величину 6–8% от валового внутреннего продукта при бюджетном финансирования в развитых государствах и не менее 5% ВВП – в развивающихся странах [5].

Беларусь по этим параметрам относится к группе стран, в которых при определенных условиях бесплатного здравоохранения и системы охраны здоровья граждан вполне достижим достаточно высокий уровень общественного здоровья. Однако эффективность здравоохранения Беларуси ни в коей мере нельзя сравнивать с Германией, Швецией, США, Великобританией. Сравнительный анализ эффективности систем здравоохранения правомочен только в рамках тех стран, в которых на здравоохранение выделяются сопоставимые средства как по объему ВВП, так и по уровню финансирования на душу населения.

Отсутствие улучшения показателей общественного здоровья при достижении определенного уровня финансирования здравоохранения (свыше 12% ВВП) косвенно свидетельствует о том, что система здравоохранения не может полностью контролировать уровень общественного здоровья, поскольку медицина – это отрасль народного хозяйства, которая может обеспечить лечение заболевания, но изначально здоровья она не дает.

Еще в 70-х годах прошлого века Ю.П. Лисицыным было установлено, что важнейшим фактором, определяющим здоровье населения, является образ жизни (удельный вес его более 50% в числе всех факторов), далее следуют: экологическая ситуация (20–25%), наследственная обусловленность (15–20%), а на долю системы здравоохранения приходилось не более 10% [10]. При этом вклад тех или иных факторов в возникновение различных заболеваний существенно колеблется [11].

В последнее время появились данные, свидетельствующие о том, что здравоохранение оказывает более существенное влияние на общественное здоровье, чем отводимые ему ранее 8–10%. Имеющиеся данные позволяют определить уровень влияния здравоохранения, включая опосредованное воздействие на наследственность, образ жизни, питание и факторы окружающей среды, в пределах 30–35% всего объема факторов [19]. При этом роль достаточно высока именно в управляемых факторах. Это тем более актуально, поскольку зачастую аргументы, призывающие к снижению финансирования здравоохранения, базируются на тезисе о том, что здравоохранение в незначительной степени влияет на здоровье населения.

В соответствии с международными требованиями под здоровьем понимается не только отсутствие физических недостатков, но и полное психическое и социальное благополучие человека. Поэтому программы развития здравоохранения должны учитывать все факторы, оказывающие влияние на здоровье населения: вклад медицины – не менее 10%; образ жизни – 50%; наследственность – 20%; состояние окружающей среды – 20%. Состояние общественного здоровья во многом зависит от эффективности организационной структуры, объединяющей в одно целое все компоненты, определяющие уровень здоровья популяции [14].

Поскольку множество важных факторов, влияющих на состояние здоровья, лежит вне сферы здравоохранения (окружающая среда, образ жизни, социально-экономические и генетические предпосылки), политика здравоохранения должна рассматриваться как политика правительства страны, а не просто одного министерства. В то же время Министерство здравоохранения имеет во много раз превышающую его полномочия ответственность за здоровье нации.

Большинство экономически развитых стран перешли к реформированию всей системы охраны здоровья, а не только служб здравоохранения. Это обусловлено тем, что средства следует вкладывать не только в систему оказания медицинской помощи, а преимущественно в систему предупреждения заболеваний. Эти мероприятия эффективны при условии совместных координированных усилий всего общества, что обозначается термином «общественное здравоохранение» [1]. Так, в России в 2004 году (правда, ненадолго) было проведено объединение Министерства здравоохранения, Министерства социальной защиты, Министерства туризма и спорта в единое ведомство.

В большинстве стран признают, что поскольку система здравоохранения может быть ненасытной в своих потребностях, государство больше не в состоянии выделять бюджетные средства на цели здравоохранения в прежних масштабах. Расходы на здравоохранение подстегиваются не только появлением новых дорогостоящих технологий, лекарств, но и растущими запросами пациентов, не имеющих представления о действительной стоимости медицинских услуг, ростом удельного веса лиц пожилого возраста, имеющих хронические заболевания, поведением многих граждан, которые все еще не осознали необходимость вести здоровый образ жизни. По мнению Н.Ф. Герасименко, «здоровье населения не является медицинской категорией. Это категория нравственная, экономическая, это первейшая предпосылка национальной безопасности страны» [цит. по 5]. Однако даже на уровне индивидуального поведения здоровье занимает третье по значимости место в системе ценностей личности после работы и семьи. При этом оказалось, что здоровье имеет не самостоятельную ценность, а рассматривается как средство достижения других целей, например, более высокого дохода, квартиры и т.д. Такое поведение говорит об отсутствии у людей выбора в средствах достижения необходимых жизненных благ, и здоровье в таких условиях становится некой разменной монетой, предметом достаточно жесткой эксплуатации [8]. Государственные структуры ряда стран стараются переложить (в виде соплатежей, платных услуг, добровольного и обязательного медицинского страхования) стремительно растущие затраты на плечи налогоплательщиков, наемных работников и работодателей, чтобы они осознали реальную цену охраны их здоровья и приобрели стимул: а) к более рациональному пользованию услугами лечебных учреждений и б) к ведению более здорового образа жизни. Такой подход призван способствовать пониманию стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для здоровья условий труда, экологических нарушений. Во многих развитых странах определены государственные объемы бесплатной медицинской помощи и минимальные стандарты лечения на бесплатной основе, что позволяет совместить принципы Конституции с реальными возможностями государства.

Поскольку многие государства уже исчерпали (или близки к этому) возможности увеличения ассигнований на здравоохранение, дополнительные средства для здравоохранения поступают из внебюджетных источников, главным образом из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования.

Помимо финансирования из налогов здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье.

Таким образом, общественное здоровье более чем на 85% зависит не от системы здравоохранения, а от целого ряда социально-экономических факторов и политики государства в сфере охраны здоровья граждан. При этом доминирующий вклад как в общественное здоровье, так и в здоровье отдельных граждан, вносит национальное благосостояние и благосостояние граждан. Эти показатели являются по существу кумулирующими, определяющими в определенной степени образ жизни, питания, уровень образования, доступ к услугам здравоохранения и т.д.

По данным экспертов ВОЗ, повышение на 1000 долларов США доли валового национального продукта, приходящегося на одного жителя, увеличивает среднюю продолжительность жизни на 0,5 года, а увеличение дохода граждан на 1000 долларов США повышает этот показатель на 1 год [3]. То есть национальное, а тем более личное благосостояние в наибольшей степени определяет уровень общественного здоровья.

Полагают, что разрыв в уровне здоровья между странами Центральной и Восточной Европы и ЕЭС на 50% обусловлен различиями в материальном благосостоянии общества, на 30% – факторами риска, связанными с образом жизни, на 10% – загрязнением окружающей среды, и лишь 10% можно отнести за счет различий в медицинском обслуживании [23].

Хотя в конституциях многих стран декларируется тезис о том, что все граждане имеют равный доступ к системам здравоохранения, а вклад граждан в общественное благосостояние не должен определять для него доступность здравоохранения, в реальной практике главные факторы, определяющие здоровье, все равно в любом обществе распределяются не по принципу всеобщего равенства. В частности, показано, что в развитых странах разница в продолжительности жизни между высшим и низшим классом составляет 5 лет, и этот фактор находится на втором месте после курения, отнимающего в среднем около 6 лет жизни [9].

Лица с меньшими доходами чаще болеют, у них выше смертность, они больше нуждаются в лечебной помощи. Так, по материалам Австралии [26], среди мужчин высшего и низшего социального класса уровень прежде-временной смертности у последних был выше в 1,5 раза в связи с раковыми опухолями и болезнями сердечно-сосудистой системы, в 4,9 раза – психическими расстройствами, в 4 раза – болезнями нервной системы и органов чувств, в 3,1 раза – болезнями органов дыхания, в 1,6 раза – болезнями мочеполовой системы и в 2,9 раза – в связи с несчастными случаями.

Каждый восьмой американец живет в семье с доходом ниже федерального уровня бедности. Уровень смертности в этой группе населения вдвое выше, чем у населения с доходом более прожиточного минимума. Частота ограничения основной деятельности из-за болезни у групп населения с низким доходом или низким социально-экономическим статусом была почти в 2 раза выше, чем в группах с высоким уровнем доходов [21]. Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость, с одной стороны, государственного регулирования, с другой, – перераспределения бюджета здравоохранения на основе принципа общественной солидарности в пользу наиболее нуждающихся – детей, пожилых людей, хронических больных, лиц с низкими доходами.

В современных условиях все более существенным социально-экономическим фактором, влияющим на показатели здоровья, оказывается принадлежность к определенному полу. Средняя продолжительность жизни мужчин короче в основном за счет высокой преждевременной смертности в связи с травмами, болезнями системы кровообращения, органов дыхания и органов пищеварения. В трудоспособном возрасте показатели смертности мужчин от всех причин в 4,6 раза выше, чем женщин, причем от болезней органов дыхания – в 7 раз, болезней системы кровообращения – в 5,3 раза, от несчастных случаев, травм и отравлений – в 5,6 раза [4]. В Австралии обращаемость за медицинской помощью женщин несколько выше, чем у мужчин; смертность в целом и от отдельных причин была выше среди мужчин: от ишемической болезни сердца и злокачественных новообразований – на 30%, от травм и хронических болезней легких – в 2–3 раза [20]. Превышение продолжительности жизни женщин в пределах 2–3 лет объяснимо в качестве меры более высокой биологической устойчивости организма матери. Сверх этого потери мужчин в основном связывают с особенностями их ролевых функций, ответственностью за семью в период сложных социально-экономических преобразований, участившимися разрывами брачных отношений, работой в более тяжелых, чем у женщин, условиях труда, попыткой разрешения семейных и социально-экономических конфликтов, в нарастающем потреблении алкоголя и росте на этой почве самоубийств и других травмогенных ситуаций [13].

Среди социально-экономических характеристик, определяющих здоровье населения, существенное значение имеет и уровень образования как совокупный показатель, включающий, как правило, профиль занятия, материальный достаток, общую и гигиеническую культуру, способность к восприятию рекомендаций в области образа жизни и необходимой медицинской помощи. Так, в Москве смертность среди лиц, занимающихся физическим трудом, была в 1,9 раза выше, чем среди лиц, занимающихся умственным трудом [2]. В Финляндии относительный риск хронических болезней по материалам 5-летнего наблюдения среди рабочих-мужчин по сравнению со служащими был в 1,5 раза выше, а среди женщин – соответственно в 1,9 раза выше. Показано, что в странах, где более 90% женщин грамотны, показатель младенческой смертности в три и более раз ниже, чем в странах, где уровень грамотности женщин составляет менее 35% [12].

По данным Л.В. Стекольщикова [15], миграция в город значительно увеличивает заболеваемость бывших сельских жителей. В основном это рост болезней органов-дыхания, психических расстройств, болезней нервной системы и органов чувств, костно-мышечной системы и соединительной ткани. Исследования международной миграции работающих также свидетельствуют о ее тяжелых последствиях для здоровья населения [22]. В Англии и Уэльсе даже среди иммигрантов высших социальных слоев смертность на 20–30% превышала средний для страны уровень у выходцев из Индии и Пакистана, на 50–80% – у выходцев из Африки и в 1,6–2,7 раза была выше у выходцев из Вест-Индии.

Существенный разрыв между странами Севера и Юга по показателям общественного здоровья объясняется не столько разницей уровня систем здравоохранения, сколько тем, что соотношение ВВП между странами Севера и Юга ориентировочно равно 4:1 (в пересчете на душу населения – приблизительно 20:1), разрыв в темпах образования находится в пределах одного поколения (30 лет), а в уровне индустриального развития составляет приблизительно 100 лет [12]. В развивающихся странах снижение показателя смертности связано в основном с улучшением питания населения [12].

Если население с денежным доходом ниже прожиточного минимума обращается в частные учреждения здравоохранения только в случае крайней необходимости, то средний класс – для получения качественной и комфортной медицинской помощи, а богатые – за элитной медицинской помощью. В то же время доля расходов на медицинскую помощь и медикаменты в семейном бюджете тем больше, чем ниже совокупный доход семьи (у бедных – 6–7% от семейного бюджета, у богатых – не более 3,5–4,5%, хотя в абсолютных цифрах эти расходы многократно выше) [16].

Таким образом, доход человека и его благосостояние посредством многих факторов определяют здоровье человека в большей мере, чем доступ к системам здравоохранения [9]. В то же время все чаще проявляются и обратные тенденции: люди, достигнув материального достатка или превысив его, усваивают образ жизни, часто разрушительный для здоровья.

Поскольку не всегда приводится расшифровка средств, выделяемых на здравоохранение, по источникам финансирования (бюджет, платные услуги, ОМС) ошибочно считается, что США выделяет на здравоохранение существенно больше других стран. Показано [18], что США из бюджетных средств финансирует здравоохранение в размере 5,7% ВВП и по этому показателю США существенно уступают Германии (7,9%), Франции (7,3%), Дании (6,9%), Швеции, Канаде, Чехии (по 6,6%), Нидерландам и Израилю (по 6,0%), Австралии (5,9%), Великобритании (5,8%). Самые большие источники внебюджетного финансирования (ОМС, ДМС, благотворительные фонды и др.) характерны для США (7,1% ВВП), Армении (4,2%), Индии (4,2%), Израиля (3,6%), Китая (3,0%).

В РФ основным источником финансирования здравоохранения является бюджет (62%) с соотношением долей федерального и территориального бюджета 1:8; около четверти средств приходится на фонды ОМС. В структуре затрат учреждений здравоохранения РФ преобладают расходы на зарплату и начисления на нее – 45,2%. Далее следуют расходы на медикаменты – 21,0%, питание – 7,5%, коммунальные расходы – 5%, оборудование – 2,8%, капитальный ремонт – 1,7%, мягкий инвентарь – 0,2%, прочие расходы – 16,6% (1997 год) [17].

Однако реальное значение для финансирования здравоохранения имеет не процент ВВП, который в каждой стране не равноценен (так, расходы на здравоохранение в Тувалу составляют 17,1% ВВП, на Маршаловых островах – 16,4% ВВП), а реальная сумма средств, приходящаяся на одного жителя. От 1000 до 2000 долларов США на одного жителя в год выделяют Великобритания, Израиль, Испания, Италия, Канада, Финляндия. От 2000 до 4000 долларов США выделяют на финансирование здравоохранения Германия, Дания, Нидерланды, США, Франция, Швеция, Япония.

На первый взгляд кажется, что финансирование здравоохранения в странах СНГ значительно ниже. Действительно ниже, правда, если посмотреть на это с точки зрения паритета покупательной способности (ППС), разрыв в уровне финансирования не будет таким уж большим. По данным МЗ РБ, в 2019 году расходы на здравоохранение из бюджета в Беларуси составляли 476,1 руб. на одного жителя. В перерасчете на международные доллары с учетом ППС финансирование здравоохранения в 2019 году на душу населения составляло для Беларуси 1147$, Украины – 900$, Польши – 2178$, Грузии – 1026$, Болгарии – 1731$, России – 1735$, Китая – 886$, Азербайджана – 601$, Туркменистана – 937$.

По индексу развития человеческого потенциала принято делить все страны на три группы: страны с высоким уровнем развития человеческого потенциала (индекс от 1,0 до 0, 800), со средним уровнем (от 0,799 до 0,500) и с низким уровнем (от 0,499 и ниже) [6].

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в странах с высоким, средним и низким уровнем человеческого потенциала в среднем составляла в 2000 году 77,4, 67,1, 52,9 года соответственно, а в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода – 78,2, 69,7, 59,7 года соответственно [6]. Младенческая смертность в странах с высоким, средним и низким уровнем человеческого потенциала в среднем составляла в 2000 году 7,0, 46,0, 99,0 на 1000 живорождений соответственно, а в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода – 6,0, 31,0 и 80 на 1000 живорожденных соответственно. Таким образом, данные, приведенные в «Докладе о развитии человека за 2002 год» [6], свидетельствуют о том, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении находится в прямой, а младенческая смертность – в обратной зависимости от уровня благосостояния нации. При этом в странах с высоким уровнем дохода ожидаемая продолжительность жизни при рождении на 18,5 лет больше, чем в странах с низким уровнем дохода граждан.

Сравнительный анализ показателей общественного здоровья и финансирования здравоохранения в европейских странах выявил [18], что с увеличением уровня финансирования здравоохранения (в проценте ВВП и в денежном выражении на душу населения), благосостояния населения и индекса развития человеческого потенциала растет ожидаемая продолжительность жизни при рождении, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, существенно снижается младенческая смертность. Если принять показатели общественного здоровья Японии за 100% (как эталонные данные, приближающиеся к предельно достижимым в связи с биологическими (видовыми) особенностями человеческого организма), то показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении в странах Западной Европы будут на 3–5% ниже, стран ЦВЕ – еще примерно на 8–10% ниже и стран СНГ – еще примерно на 8–10% ниже.

Следует отметить, что Беларусь среди стран СНГ наиболее благополучная страна как по уровню здравоохранения, так и по уровню общественного здоровья населения.

Отметим, что многие страны Западной Европы, Северной Америки, Япония практически уже достигли предельно возможного уровня общественного здоровья, главным образом по биологическим возможностям человеческого организма. В настоящих условиях трудно предположить, что в какой-либо стране возможно достижение средней продолжительности жизни свыше 85 лет.

Анализ показывает, что в целом 9–10% ВВП, выделяемых на здравоохранение, вполне достаточно для обеспечения довольно высокого уровня медицинской помощи и организации национальной системы здравоохранения [18]. Затраты на здравоохранение свыше 10–12% ВВП будут менее эффективны. Следует согласиться с некоторыми авторами, считающими, что увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, свыше 12% ВВП вообще не дает никаких конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции. Можно предположить, что эффективность вложения средств в здравоохранение описывается логистической кривой, в соответствии с которой при достижении 12% ВВП наступает эффект сатурации по отношению к эффективности здравоохранения, то есть эффективность здравоохранения как системы уже не увеличивается, несмотря на увеличение финансовых средств. При этом каждая страна в зависимости от системы организации здравоохранения, уровня технологичности медицинской помощи имеет свой оптимум эффективности в расчете на один % ВВП, вкладываемый в здравоохранение. Обычно этот оптимум финансирования лежит в пределах от 6 до 9% ВВП. В соответствии с функцией логистической кривой увеличение ВВП, выделяемого на здравоохранение, свыше 6% вызывает несущественное увеличение эффективности здравоохранения, в то время как уменьшение средств, выделяемых на здравоохранение, меньше 6% ВВП резко снижает эффективность здравоохранения и существенно отражается на показателях здоровья населения. В то же время следует признать, что каждая страна в соответствии с действующей системой организации здравоохранения, системой ресурсосберегающих технологий может иметь свой предел сатурации эффективности. То есть если для одних стран это 12% ВВП, то для большинства стран эта величина может быть существенно ниже (в пределах 9–10% ВВП), а для некоторых – больше 12% ВВП. При этом в развитых странах с эффективной системой управления здравоохранением, широко использующих ресурсосберегающие технологии, удельная эффективность вкладываемых в здравоохранение средств существенно выше, чем в странах с менее развитыми системами управления.

Традиционно считается, что хорошо отлаженная система здравоохранения может существовать только в богатых странах, выделяющих на финансирование здравоохранение более 8–10% ВВП и 1000$ на одного жителя. Отсюда следует, казалось бы, очевидный вывод: страны, которые не могут позволить себе подобный уровень финансирования здравоохранения, не могут обеспечить хорошо функционирующую систему охраны здоровья и соответственно высокий уровень общественного здоровья населения.

Проведенный нами анализ и опыт реформирования здравоохранения в большинстве стран мира показывает, что и при уровне финансирования здравоохранения, рекомендуемом ВОЗ (не менее 5% ВВП), можно создать достаточно работоспособную систему здравоохранения и иметь довольно высокие показатели общественного здоровья. Однако они требуют: 1) существенного реформирования системы управления здравоохранением и оказания медицинской помощи; 2) изменение государственных приоритетов на охрану здоровья нации, достигаемых не только через здравоохранение и оказание медицинской помощи больным людям, но и благодаря финансированию и реформированию системы охраны окружающей среды, улучшению продуктов питания и воды, улучшению условий труда и жизни и т.д.; 3) привлечение внебюджетных средств для финансирования здравоохранения; 4) политической воли высшего руководства страны, консолидации всего общества на проблеме сохранения и укрепления общественного здоровья, превращения этой проблемы в национальную идею, формирование всеобъемлющей концепции охраны здоровья населения, включающей помимо здравоохранных мер мероприятия по охране окружающей среды, улучшению условий труда, жизни, продуктов питания, воды и т.д.

В XXI веке развитие стандартизованных медицинских технологий, отработанных в рамках доказательной медицины, и управленческих технологий, отработанных в рамках правовой медицины развитых стран и международных организаций, широкий рынок передовой медицинской техники и лекарственных средств позволяют при наличии достаточного уровня финансирования быстро создать самую современную и эффективную в мире систему здравоохранения и оказания медицинской помощи. Однако если в XX веке общественное здоровье существенным образом определялось развитием здравоохранения, то в XXI веке общественное здоровье нации определяется совокупностью мер по охране здоровья населения и комплексом социально-экономических факторов. Здравоохранение в этой системе играет важную, но не основополагающую роль, которая определяется уровнем финансирования, выделяемого на здравоохранение, и в пределах тех 10–15%, которые управляемы медициной.

В этой связи реформы здравоохранения не могут дать резких, показательных результатов на уровне здоровья нации без параллельно проводимых реформ в сфере охраны окружающей среды, улучшения условий труда, уровня жизни и благосостояния населения. Задача увеличения средств, выделяемых на здравоохранение, вполне реальна, если дополнительно к бюджетным средствам привлечь средства добровольного и обязательного медицинского страхования, а также отчисления от оборота спиртных напитков, табачных изделий, игорного бизнеса, штрафов за экологические нарушения. Кроме этого, существенные финансовые средства можно привлечь за счет платных медицинских услуг, а также соплатежей населения при получении определенных видов помощи (например, бытовые и коммунальные услуги при оказании стационарной помощи).

Однако показатели общественного здоровья будут улучшаться только в том случае, если и государством, и гражданами в качестве первостепенной задачи – национальной идеи – будет определено здоровье нации и ее граждан, а комплексный подход к охране здоровья, включающий улучшение условий труда и быта, питания, окружающей среды и благосостояния граждан, возобладает над здравоохранительными мероприятиями.

В заключение следует отметить, что здоровье нации в значительной степени зависит от благосостояния граждан и средств, направляемых государством на охрану здоровья населения, включая финансирование служб здравоохранения, роль которых составляет 15–20% от всего объема факторов, влияющих на здоровье. Любая страна мира может достигнуть по показателям общественного здоровья населения уровня таких стран, как Япония или Швеция, при условии выделения аналогичных средств в финансирование мероприятий по охране здоровья граждан. При этом некоторые страны могут увеличить ожидаемую продолжительность жизни при рождении на 10–15 лет в течение достаточно короткого периода времени.

В целом следует признать, что система здравоохранения Беларуси в полной мере соответствует социально-ориентированной модели государства и осуществляет свою деятельность на достаточно высоком уровне. Тем не менее дальнейшее развитие и совершенствование системы здравоохранения, особенно в условиях повышенной нагрузки на здравоохранение в постковидный период и в условиях западных санкций, не только возможно, но и необходимо. В этой связи определенный интерес могут представлять мероприятия по оптимизации как системы здравоохранения, так и системы охраны здоровья населения, информация о которых будет представлена в следующем сообщении.

 

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Амиров Н.Х., Вахитов Ш.М. // Казанский медицинский журнал. – 1997. – №2. – С.124–128.

2. Вирганская И.М. // Сов. ???. – 1990. – №8. – С.27–31.

3. Галкин Р.А., Гехт И.А. // Пробл. соц. гиг. и истории медицины. – 1998. – №1. – С.28–31.

4. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. – М., 1995.

5. Григорьев Ю.И., Истомина Л.Б. // Экономика здравоохранения. – 1999. – №2–3. – С.10–14.

6. Доклад о развитии человека за 2002 год. Углубление демократии в разобщенном мире. – Нью-Йорк, 2002.

7. Комаров Ю.М. Системный анализ модели здоровья и здравоохранения: проблемы и решения / Моделирование в управлении здравоохранением. Респ. сборник научных трудов. – М., 1990. – С.34–46.

8. Комаров Ю.М., Ермаков С.П., Иванова А.Е. и др. // Экономика здравоохранения. – 1997. – №4. – С.8–14.

9. Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. // Экономика здравоохранения. – 2000. – №7. – С.5–12.

10. Лисицын Ю.П. // Вестн. РАМН. – 1995. – №8. – С.48–51.

11. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции. – М., 1992. – С.148.

12. Научные исследования в области здравоохранения: принципы, перспективы и стратегии (документ ВОЗ) / Бюлл. ВОЗ. – 1994. – №4. – С.3–9.

13. Овчаров В.К. // Вестн. РАМН. – 1997. – №1. – С.51–59.

14. Поляков И.В. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. – 1996. – №1. – С.16–22.

15. Стекольщиков Л.В. Состояние здоровья сельских мигрантов в город: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1988.

16. Филатов В.Б., Касимовский К.К. // Здравоохранение. – 2002. – №9. – С.10–17.

17. Филатов В.Н. // Российский семейный врач. – 2000. – №3. – С.28–34.

18. Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2002. – №1. – С.65–72.

19. Щепин О.П., Тищук Е.А. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. – 2002. – №5. – С.23–25.

20. Health for all australians. – Canberra, 1988.

21. Health People 2000. National Health Promotion and Disease Prevention Objectives (U.S. Department of Health and Human Servises). – Washington, 1990.

22. Migration and Health. – WHO, 1986.

23. Vang J. The Change thar has Reshaped Europe’s Health Care (WHO EURO). – Copenhagen, 1993. – P.45–48.

 

Медицинские новости. – 2023. – №11. – С. 17-24.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.