Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

ImanlyG.A., AlikhanovaI.Ch.

Azerbaijan Medical University, Baku

Relationship between 24-hour esophaigal ph impedancemetry indicators with esophagal manometry and endoscopy data

Резюме. Изучена взаимосвязь между показателями суточной пищеводной импеданс-рН-метрии с данными манометрии пищевода и эндоскопическими показателями у больных с жалобами на гастроэзофагеальный рефлюкс, и у лиц, не имеющих жалоб, обратившихся по поводу «сheck-up».

В исследование было включено 60 больных ГЭРБ (основная группа), обратившихся с жалобами на гастроэзофагеальный рефлюкс, и 35 больных ГЭРБ, отобранных из числа лиц без жалоб, обратившихся с целью «check-up» (контрольная группа). Всем пациентам основной и контрольной групп выполняли эзофагогастродуоденоскопию, пищеводную манометрию, а также суточную импеданс-рН-метрию пищевода. Показатели 24-часовой импеданс-рН-метрии пищевода были выше у больных с эзофагитом степени В и D, чем у больных с эзофагитом степени А и без эзофагита (р<0,001). У 55,5% больных с кислотным рефлюксом в основной группе и у 80% в контрольной группе наблюдался эзофагит B+D степени. Эзофагит B+D степени наблюдался у 63,2% больных со слабой перистальтикой пищевода при манометрии (р<0,001). Помимо грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, к серьезным повреждениям слизистой оболочки пищевода приводит и двигательная дисфункция пищевода. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, определенная манометрией, наблюдалась у 85,7% больных с эзофагитом степени D (р=0,018). ГПОД является фактором риска рефлюкс-эзофагита. Показатель DCI был достоверно меньше у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, определенной манометрией, по сравнению с пациентами без грыжи (р=0,044), то есть нарушение моторики встречалось достоверно чаще. Неэффективная и фрагментированная перистальтика пищевода наблюдались у 48% пациентов с MГПОД. Между показателями 24-часовой импеданс-рН-метрии, манометрии и эндоскопии имеется различной степени статистически достоверная взаимосвязь, что подтверждает важность комплексного подхода к диагностике ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Ключевые слова: 24-часовая пищеводная импеданс-pH-метрия, манометрия пищевода, эндоскопически подтвержденный эзофагит.

Медицинские новости. – 2023. – №10. – С. 59–62.

Summary. The purpose of the study was to study the relationship between 24-hour esophageal pH-impedance measurements with esophageal manometry data and endoscopic parameters in patients with complaints of gastroesophageal reflux, and in persons without complaints who applied for a check-up.

Our study included 60 patients of the main group who complained of gastroesophageal reflux, and 35 patients of the control group with gastroesophageal reflux, selected from among those who applied for a check-up. All patients of the main and control groups underwent esophagogastroduodenoscopy, esophageal manometry, as well as 24-hour pH impedance measurements of the esophagus. Results. 24-hour pH impedance measurements of the esophagus were higher in patients with grades B and D esophagitis than in patients with grade A esophagitis and without esophagitis (p<0.001). Grade B+D esophagitis was observed in 55.5% of patients with acid reflux in the main group and 80% in the control group. Grade B+D esophagitis was observed in 63.2% of patients with weak esophageal peristalsis during manometry (p<0.001). In addition to hiatal hernia, motor dysfunction of the esophagus also leads to serious damage to the mucous membrane of the esophagus. Hiatal hernia, determined by manometry, was observed in 85.7% of patients with grade D esophagitis (p=0.018). Hiatal hernia is a risk factor for reflux esophagitis. The DCI score was significantly lower in patients with a hiatal hernia determined by manometry compared to patients without a hernia (p=0.044), that is, motor impairment was significantly more common. Ineffective and fragmented esophageal peristalsis was observed in 48% of patients with MCH. There is a statistically significant relationship of varying degrees between the indicators of 24-hour pH-impedansometry, manometry and endoscopy, which confirms the importance of an integrated approach to the diagnosis of GERD and hiatal hernia.

Keywords: 24-hour esophageal pH impedance, esophageal manometry, endoscopically confirmed esophagitis.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N10. – P. 59–62.

Как известно, диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) основывается на результатах различных методов обследования, включая эндоскопию, пищеводную манометрию и суточную рН-импедансометрию пищевода [1].

Пищеводная манометрия высокого разрешения является важным методом исследования в диагностике функциональных заболеваний пищевода [3].

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) часто встречается при ГЭРБ. Проведенные исследования показали, что ГПОД значительно увеличивает риск развития ГЭРБ [2]. Следует отметить, что низкое давление нижнего пищеводного сфинктера у больных с ГПОД приводит к более серьезным повреждениям пищевода. Основной причиной развития ГЭРБ без ГПОД является двигательная дисфункция пищевода. Все это показывает, что помимо эндоскопии и суточной пищеводной импеданс-рН-метрии важную роль в диагностике ГЭРБ играет пищеводная манометрия [4].

Цель исследования – изучить взаимосвязь между показателями суточной пищеводной импеданс-рН-метрии с данными манометрии пищевода (МП) и эндоскопическими показателями в основной группе больных, обратившихся с жалобами, характерными для ГЭРБ, и контрольной группе лиц, не имеющих жалоб и обратившихся по поводу «сheck-up».

Материалы и методы

В исследование включено 60 больных ГЭРБ (основная группа), обратившихся с жалобами на гастроэзофагеальный рефлюкс, и 35 больных ГЭРБ, отобранных из числа лиц без жалоб, обратившихся с целью «check-up» (контрольная группа). Всем пациентам основной и контрольной групп выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), пищеводную манометрию, а также суточную рН импедансометрию пищевода. Из 60 пациентов основной группы 39 (65%) мужчин и 21 (35%) женщина. Средний возраст составил 41,1±1,6 года. Пациенты контрольной группы статистически не отличались от пациентов основной группы по возрасту и полу.

ЭГДС проводили всем пациентам как основной, так и контрольной группы с использованием инструментов Olympus CV и Fujinon. При эндоскопическом исследовании оценивали степени эзофагита по Лос-Анджелесской классификации (1994) (степень А, В, С, D). По результатам эндоскопии в основной группе у 30 больных (50%) была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 15 больных (25%) – недостаточность кардии. У 30 пациентов (50%) диагностирован неэрозивный ГЭРБ и у 30 пациентов – эрозивный ГЭРБ. По Лос-Анджелесской классификации у 12 больных (20%) с эрозивной ГЭРБ был эзофагит «Степени А», у 11 больных (18,3%) – эзофагит «Степени В», у 7 больных (11,7%) – эзофагит «Степени D». Эзофагит «Степени С» не был выявлен ни у одного пациента.

Больным основной и контрольной групп мы проводили пищеводную манометрию и суточную внутрипищеводную импеданс-рН-метрию. При пищеводной манометрии оценивали давление нижнего сфинктера пищевода, IRP (integrated relaxation pressure) – интегральное давление релаксации (ИДР), DCI (distal contractile integral) – дистальный сократительный интеграл, перерывы перистальтики, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. При суточной рН-импедансометрии пищевода определяли тип рефлюкса, его спектр, общее время рефлюкса (рН<4, в %), время рефлюкса стоя и лежа (мин), число периодов рефлюкса, число рефлюксов длительностью более 5 минут, самый продолжительный рефлюкс, показатель De-Мeester, индекс симптома, вероятность ассоциации симптомов (SAP – Symptom Association Probability).

Статистический анализ проводился в программах MS Excel 2019 и IBM Statistics SPSS-26 с использованием вариационного, дискриминантного, корреляционного, дисперсионного методов. Для сравнения использовали непараметрические критерии U Манна – Уитни (2 группы) и КU Крускала – Уоллиса (3 группы и более). Для сравнения качественных показателей использовался ?² (критерий Пирсона). Зависимость между показателями в исследовательских группах определялась методом корреляционного анализа.

Результаты и обсуждение

При манометрии пищевода у 27 (45%) пациентов основной группы была выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Перистальтика пищевода у 19 (32%) пациентов была слабой, давление нижнего пищеводного сфинктера у 6 (10%) человек было сниженным. ГПОД выявлена у 13 (37%) пациентов контрольной группы. Перистальтика была слабой у 10 (28,5%), давление нижнего пищеводного сфинктера было низким у 3 (8,5%) человек.

По типу рефлюкса, в основной группе у 27 (45%) больных был кислый рефлюкс, у 26 (43,3%) – слабокислый, у 7 (11,7%) – слабощелочной рефлюкс. У 8 (22,8%) человек в контрольной группе рефлюкс не был выявлен. Кислый рефлюкс наблюдался у 10 (28,6%) больных, слабокислый – у 14 (40%), слабощелочной – у 3 (8,6%). Кислый и слабощелочной рефлюкс наблюдался достоверно чаще в основной группе, чем в контрольной (р=0,001).

При исследовании спектра рефлюкса установлено, что в основной группе у 8 больных (13,3%) имелся жидкостный, у 21 (35,0%) – газовый, у 31 (51,7%) – смешанный рефлюкс. Рефлюкс не выявлен у 8 (22,8%) больных контрольной группы. Жидкостный рефлюкс отмечен у 8 (22,8%) больных, газовый – у 12 (34,4%), смешанный – у 7 (20%). Смешанный рефлюкс встречался достоверно чаще в основной группе, чем в контрольной. В контрольной группе жидкостный рефлюкс встречался достоверно выше, чем в основной группе (р<0,001).

Выявлена значимая корреляция между эндоскопическими признаками и регистрируемыми показателями суточной импеданс-рН-метрии пищевода. Таким образом, по результатам суточной импеданс-рН-метрии пищевода в основной группе общее время рефлюкса (рН<4 мин и в %) и показатель De-Meester были достоверно выше у больных с эзофагитом степени D, по сравнению с больными без эзофагита и у пациентов с эзофагитом степени А, С (р<0,001). Число периодов рефлюкса, а также число периодов рефлюксов длительностью более 5 мин, достоверно различалось и было выше у больных с эзофагитом степени А, В и D, чем у больных без эзофагита (р<0,001). Что касается наибольшей продолжительности рефлюкса (в минутах), у больных эзофагитом степени А этот показатель был достоверно выше, чем у больных без эзофагита (р=0,021).

Сравнение этих показателей между пациентами основной и контрольной групп отражено на рисунках 1, 2.

Установлена статистически значимая корреляция между типом рефлюкса и эндоскопически подтвержденным эзофагитом (p_χ2=0,003, p_U<0,001). Так, у 55,5% больных с кислым рефлюксом основной группы имелся эзофагит степени B и D. В контрольной группе также выявлена достоверная связь между типом рефлюкса и степенью эндоскопически подтвержденного эзофагита (р=0,006). Эзофагит степени B и D наблюдался у 80% больных с кислым рефлюксом в этой группе.

Отмечена прямая связь между типом рефлюкса и двигательными нарушениями (p_χ2=0,025, p_U=0,570). Так, у 32,4% больных с кислым рефлюксом наблюдалась неэффективная перистальтика пищевода, а у 13,5% – фрагментированная перистальтика.

Установлена статистически значимая корреляция между видом рефлюкса и типами рефлюкса (p_χ2=0,015, p_U=0,011). Так, у 42,3% больных со слабокислым рефлюксом отмечалась функциональная изжога и рефлюксная гиперчувствительность. Поскольку жалоб у больных контрольной группы не было, показатель SAP при импеданс-рН-метрии нами не определялся, поэтому взаимосвязь между видом рефлюкса и типами рефлюкса не исследовалась.

В основной группе выявлена статистически значимая связь между перистальтикой пищевода и типом рефлюкса, эндоскопической ГПОД и эндоскопическим эзофагитом (p_χ2=0,002, p_U=0,373, p_χ2=0,012, p_U=0,013 и p_χ2<0,001, p_U=0,104 соответственно). Так, у 78,9% больных со слабой перистальтикой пищевода наблюдался кислый рефлюкс. Эндоскопически подтвержденная ГПОД (ЭГПОД) выявлена у 73,7% больных со слабой перистальтикой пищевода при маномет-рии. Также у 63,2% больных со слабой перистальтикой при манометрии наблю-дался эзофагит степени B+D.

В основной группе выявлена статистически значимая связь между перистальтикой пищевода и типами рефлюкса (p_χ2=0,052). Так, у 63,2% больных со слабой перистальтикой пищевода имелся патологический рефлюкс SAP+.

В контрольной группе выявлена статистически значимая связь между перистальтикой пищевода и эндоскопическим эзофагитом, давлением пищеводного сфинктера, определяемого при манометрии и двигательными нарушениями (p_χ2=0,004 и p_χ2<0,001 соответственно). Таким образом, эзофагит B+D наблюдался у 90% больных со слабой перистальтикой пищевода. У 30% пациентов со слабой перистальтикой пищевода также было низкое давление пищеводного сфинктера, у 70% наблюдалась неэффективная перистальтика пищевода и у 30% – фрагментированная перистальтика.

Была выявлена значительная связь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, выявленной при манометрии (MГПОД), и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при эндоскопии (ЭГПОД), недостаточностью кардии при эндоскопии, пищеводом Барретта и эндоскопическим эзофагитом (p_χ2<0,001, p_U<0,001, p_χ2=0,004, p_U=0,005, p_χ2=0,021, p_U=0,022 и p_χ2=0,018, p_U=0,023 соответственно). Так, из 27 больных с ГПОД, выявленной при манометрии пищевода (МГПОД), у 14,8% не наблюдалось ЭГПОД. У 7 пациентов, у которых была обнаружена ЭГПОД, не было МГПОД. Что касается недостаточности кардии, эндоскопически недостаточность кардии была выявлена у 7,4% пациентов с MГПОД. У 85% пациентов с пищеводом Барретта, выявленным при эндоскопии, наблюдался МГПОД. Относительно эндоскопически подтвержденного эзофагита, у 85,7% пациентов с эзофагитом степени D выявлена МГПОД.

В основной группе с МГПОД выявлена статистически достоверная корреляция между спектром рефлюкса и типом рефлюкса (p_χ2=0,049, p_U=0,332 и p_χ2=0,007, p_U=0,002 соответственно). Таким образом, смешанный рефлюкс наблю-дался у 62,9% пациентов с МГПОД. Что касается типа рефлюкса, кислый рефлюкс наблюдался у 66,7% пациентов с MГПОД.

В основной группе при МГПОД выявлена достоверная связь между перистальтикой и двигательными нарушениями по показателям манометрии (p_χ2<0,001, p_U<0,001 и p_χ2=0,010, p_U=0,002 соответственно). Так, у 55,6% больных при МГПОД перистальтика пищевода также была слабой, а у 48% этих больных наблюдалась неэффективная и фрагментированная перистальтика.

По критерию Манна – Уитни, в основной группе с МГПОД установлена достоверная связь между такими показателями импеданс-рН-метрии, как общее время рефлюкса (в %), время рефлюкса стоя (в мин), число периодов рефлюкса и число периодов рефлюкса длительностью более 5 мин (p_χ2=0,043, p_χ2=0,014, p_χ2=0,014 и p_χ2=0,047). Таким образом, эти показатели были достоверно выше у пациентов с МГПОД.

Показатель DCI был значительно ниже у пациентов с MГПОД по сравнению с пациентами без грыжи (p=0,044), что означает, что нарушения моторики встречались значительно чаще. Число периодов рефлюкса по показателям импеданс-рН-метрии было выше у больных с МГПОД, чем у больных без хиатальной грыжи.

В контрольной группе с МГПОД выявлена статистически достоверная связь между типом рефлюкса (p_χ2=0,080, p_U=0,050) и спектром рефлюкса (p_χ2=0,046, p_U=0,330). Таким образом, у 46,2% пациентов с МГПОД наблюдался слабый кислый рефлюкс. Что касается спектра рефлюкса, то газовый рефлюкс выявлен у 46,2% больных с МГПОД.

Выявлена статистически значимая корреляция между эндоскопическими показателями ГПОД при МГПОД и эндоскопически подтвержденной недостаточностью кардии (p_χ2=0,003, p_U=0,003 и p_χ2=0,011, p₁=0,012 соответственно). Так, у 7,7% больных с МГПОД при эндоскопии грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не была обнаружена. У 41% больных с ГПОД, выявленной по эндоскопическим показателям, при манометрии она не обнаруживалась. Что касается эндоскопически выявленной недостаточности кардии, она выявлена у 7,7% пациентов с МГПОД.

В контрольной группе с МГПОД обнаружена статистически значимая корреляция при манометрии между недостаточностью кардии и типом рефлюкса (p_χ2=0,039, p_U=0,041, p_χ2=0,013, p_U=0,015 соответственно). Так, у 27,3% пациентов без МГПОД при манометрии наблюдалась недостаточность кардии. Что касается типа рефлюкса, то патологический рефлюкс выявлен у 100% пациентов с МГПОД. Все указанные взаимосвязи отражены в таблице.

Таблица. Взаимосвязь эндоскопических, рефлюксных и манометрических показателей с МГПОД

у больных контрольной группы

Примечание: статистически достоверная разница между показателями подгрупп: p_χ2 – по критерию Пирсона; p_U – по критерию Манна–Уитни.

В контрольной группе при МГПОД наблюдалась достоверная корреляция между показателями импеданс-рН-метрии, временем рефлюкса в положении лежа (мин), числом периодов рефлюкса длительностью более 5 мин и показателем De-Meestr (p_U=0,012, p_U=0,037, p_U=0,046 соответственно). Таким образом, у больных с МГПОД эти показатели были выше, чем у больных без грыжи.

Исследователи других стран также изучали связь между степенью эзофагита и показателями 24-часовой импеданс-рН-метрии. Так, при обследовании 124 пациентов, проведенном Lan Liu и соавт. в 2019 году, было установлено, что отмеченные нами показатели у пациентов с эзофагитом степени С и D были выше, чем у больных с эзофагитом степени А и В и у больных без эзофагита [4]. Существенная связь между показателями 24-часовой импеданс-рН-метрии и эндоскопически подтвержденным эзофагитом была обнаружена также Lundell и коллегами из других зарубежных стран [5]. Кроме того, Zhi-hui Yi и соавт. показали, что показатели 24-часовой импеданс-рН-метрии были значительно выше в группе с рефлюкс-эзофагитом. Те же авторы в исследовании, проведенном в 2014 году, обнаружили, что кислый рефлюкс преобладает в группе рефлюкс-эзофагита [6].

Xiaohong Sun и соавт., в ходе своего исследования в 2014 году установили, что наряду с ГПОД эффективность перистальтических сокращений в дистальном отделе пищевода также является фактором риска развития рефлюкс-эзофагита [7]. Кроме того, в 2017 году, Z.W. Hu и соавт. обнаружили, что моторные заболевания пищевода играют важную роль в качестве основной причины возникновения рефлюкс-эзофагита, а нарушение моторики пищевода увеличивает тяжесть течения ГЭРБ [8].

Выводы:

1. Показатели 24-часовой импеданс-рН-метрии пищевода были выше у больных с эзофагитом степени В и D, чем у больных с эзофагитом степени А и без эзофагита (р<0,001). У 55,5% больных с кислотным рефлюксом в основной группе и у 80% в контрольной группе наблюдался эзофагит B+D степени.

2. Эзофагит B+D степени наблюдался у 63,2% больных со слабой перистальтикой пищевода при манометрии (р<0,001). Помимо ГПОД к серьезным повреждениям слизистой оболочки пищевода приводит и двигательная дисфункция пищевода.

3. МГПОД наблюдалась у 85,7% больных с эзофагитом степени D (р=0,018). ГПОД является фактором риска развития рефлюкс-эзофагита.

4. Показатель DCI был достоверно меньше у пациентов с МГПОД по сравнению с пациентами без грыжи (р=0,044), то есть нарушение моторики встречалось достоверно чаще. Неэффективная и фрагментированная перистальтика пищевода наблюдались у 48% пациентов с MГПОД.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Gyawali C.P., Kahrilas P.J., Savarino E., et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus // Gut. – 2018. – Vol.67. – P.1351–1362.

2. Tolone S., de Cassan C., de Bortoli N., et al. // Neurogastroenterol Motil. – 2015. – Vol.27. – P.1175–1182.

3. Pandolfino J.E., Fox M.R., Bredenoord A.J., et al. // Neurogastroenterol Motil. – 2009. – Vol.21. – P.796–806.

4. Lan Liu, Shuai Li, Kongxi Zhu, Weihua Yu, Hongjuan Wang, Jianqiang Guo, Hongwei Gao // Medicine (Baltimore). – 2019. – Vol.98, N19.

5. Lundell L.R., Dent J., Bennett J.R., et al. // Gut. – 1999. – Vol.45. – P.172–180.

6. Zhi-hui Yi, Li Feng, Mao-yao Wen, et al. // Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. – 2014. – Vol.45, N3. – P.480–483.

7. Xiaohong S., Meiyun K., Zhifeng W., et al. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 2014. – Vol.94, N22. – P.1718–1721.

8. Hu Z.W., Wang Z.G., Wu J.M., et al. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 2017. – Vol.97, N42. – P.3306–3311.

Медицинские новости. – 2023. – №10. – С. 59-62.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.