Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

NitkinD.M.

Institute for Advanced Training and Retraining of Healthcare Personnel, Belarusian State Medical University, Minsk

Practical recommendations for metaphylaxis of calcium urolithiasis

Резюме. Приведены актуальные научно-обоснованные данные о возможных вариантах метафилактики различных форм кальциевого уролитиаза посредством использования рекомендаций по диете, изменению образа жизни и медикаментозному лечению.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, кальциевый уролитиаз, вторичная профилактика, метафилактика.

Медицинские новости. – 2023. – №10. – С. 27–33.

Summary. The article presents current evidence-based data on possible options for metaphylaxis of various forms of calcium urolithiasis with recommendations on diet, lifestyle changes and drug treatment.

Keywords: urolithiasis, calcium urolithiasis, secondary prevention, metaphylaxis.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N10. – P. 27–33.

 

Мочекаменная болезнь представляет собой полиэтиологичное и полипатогенетичное заболевание. Формирование и рост камней в мочевыводящей системе является результатом почечного клеточного повреждения, расстройств обмена веществ в организме, наличия морфологических аномалий или инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях. Согласно современным представлениям о мочекаменной болезни, ее можно определить как метаболический дефект, обусловленный экзогенными или эндогенными причинами, в результате которого происходит кристаллообразование в моче, агрегация отдельных кристаллов с образованием частиц критического размера и ростом конкремента [5, 7].

На эпидемиологические аспекты заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ) влияют возраст, пол, раса, климатические, географические факторы, характер питания, гиподинамия, профессия и наследуемые генетические особенности. Указанные факторы нередко приводят к обменным (метаболическим) нарушениям, следствием которых является суперсатурация литогенных субстанций в моче и формирование мочевого конкремента. Внедрение в широкую клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения уролитиаза (УЗИ, дистанционная литотрипсия, эндоскопическое контактное дробление камней) изменило структуру МКБ – уменьшилось количество коралловидных и крупных камней почек, но не привело к снижению заболеваемости. Успех лечебных технологий вызвал снижение интереса к исследованиям в области медикаментозной терапии и профилактики МКБ, что, возможно, является вероятной причиной роста заболеваемости. Однако современной задачей лечения МКБ является не только элиминация конкремента, но и предупреждение, и устранение причин, приведших к его формированию. Отсутствие комплексного подхода по коррекции метаболических нарушений приводит к тому, что у 7–10% больных после удаления конкремента возникает рецидив в течение года, у 35% – в течение 5 лет и у 50% пациентов рецидив диагностируется в течение 10 лет. Среднее время до возникновения рецидива у каждого второго больного составляет 8,8±1,2 года [5, 6].

До 2–3% населения планеты страдают от уролитиаза, который наиболее часто поражает людей в самый активный период их жизни – 20–50 лет, при этом мужчины болеют в 1,4 раза чаще, чем женщины. Это может быть связано как с ранним развитием возрастных нарушений андрогенного статуса (висцеральное ожирение, МС, ВАД), так и с более низкими уровнями мочевой экскреции цитрата у мужчин.

Анализируя группу пациентов с рецидивами камней до 1 года после первичного удаления, многими исследователями выявлены те или иные метаболические отклонения, что позволило сформулировать факторы риска для рецидивного камнеобразования. Наличие этих факторов у пациентов, подвергающихся оперативному лечению, требует обязательной диагностики метаболических нарушений, соответствующей терапии и наблюдения. У больных, которые получали коррекцию метаболических нарушений, рецидив наблюдался лишь у 15% в течение 10 лет с одиночными почечными камнями и у 30% с первично множественными камнями. По данным других авторов, рецидив зафиксирован у 34% больных в течение 10 лет при медикаментозной коррекции и у 61% больных при соблюдении только диетических рекомендаций. Результаты этих исследований указывают на важность коррекции метаболических нарушений в метафилактике нефролитиаза [15].

Рациональная, селективная метафилактика МКБ, основанная на диагностике метаболических нарушений и направленная на нормализацию биохимических показателей в моче является, по мнению всех авторов, наиболее эффективной и безопасной. Коррекция метаболических нарушений при МКБ позволяет достичь ремиссии у 70–91% больных после оперативного лечения и снизить интенсивность процессов камнеобразования у 88–100% пациентов. Многообразие методов коррекции метаболических нарушений при нефролитиазе требует их систематизации и разработки единой дифференцированной схемы для практического использования у больных после оперативного лечения [5, 6, 15].

Согласно минералогической классификации, все мочевые камни делятся на кальциевые и некальциевые. Кальцийсодержащие камни (оксалат кальция (моногидрат (вевеллит), дигидрат (ведделлит)), фосфат кальция (брушит, апатит), карбонат кальция) являются наиболее частой разновидностью и, по различным данным, составляют от 50 до 80% всех мочевых камней. Учитывая важность и высокую распространенность кальциевых камней, принципы метафилактики данного типа уролитиаза приобретают особую практическую важность [5, 15].

Метафилактикакальциевых камней направлена на снижение концентрации литогенных факторов (кальция, оксалата, мочевой кислоты, фосфата), повышение концентрации ингибиторов камнеобразования (магния, цитрата), а также создание условий, препятствующих суперсатурации (изменение кислотности, осмолярности и протеолизной активности мочи). Для достижения этих целей может потребоваться как изменение диеты, так и прием соответствующих лекарственных средств и фитопрепаратов [5–7].

Водная нагрузка и модификация диеты. С точки зрения диеты может быть полезным увеличение потребления жидкости, кальция, калия с пищей. Кроме того, уменьшение потребления оксалатов, животного белка, сахарозы, фруктозы, натрия, дополнительного приема витамина С и кальция (в отличие от диетического кальция) может снизить риск образования камней. Роль потребления витамина D в рецидивирующем камнеобразовании остается неясной, хотя одно исследование показало, что профилактические уровни потребления витамина D с пищей и добавками не были связаны с высоким риском возникновения камней в почках. В то же время повышенный уровень витамина D является фактором риска камнеобразования [8, 9, 13, 17].

Увеличение потребления жидкости в течение дня повышает скорость тока мочи по мочевой системе и снижает концентрацию растворенных в ней субстанций, что препятствует камнеобразованию. Отмечено, что у пациентов без рецидива, объем мочи на фоне водной нагрузки увеличивался на 320 мл/сутки больше, чем у пациентов с рецидивами уролитиаза. При этом даже небольшое увеличение потребления жидкости может снизить риск образования новых камней.

Рекомендуемое среднее значение нормы суточного диуреза для больных с МКБ по нашим исследованиям составило 1914 мл. Учитывая, что суточный диурез в нормальных условиях составляет 75–85% от выпитой жидкости, рекомендуемый объем водной нагрузки для больного с МКБ должен составлять, как минимум, 2252 мл жидкости в сутки. Это количество жидкости должно быть распределено равномерно на протяжении дня [6].

Уменьшение потребления животного белка. Неблагоприятные изменения в экскреции кальция и цитрата с мочой могут быть вызваны высокобелковой диетой, поскольку метаболизм серосодержащих аминокислот увеличивает ежедневную кислотную нагрузку за счет образования серной кислоты. Немолочный животный белок с гораздо большей вероятностью вызывает этот эффект, чем растительный белок, поскольку он имеет более высокое содержание серы и, следовательно, генерирует больше кислоты [12].

Увеличение потребления фруктов и овощей. Продукты, богатые калием, особенно фрукты и овощи, могут быть полезны. Увеличение потребления фруктов и овощей, независимо от суточного количества мочи, может снизить риск образования камней из оксалата кальция, особенно у пациентов, которые самостоятельно выбирают диету с низким содержанием фруктов и овощей. Это преимущество в первую очередь является результатом увеличения экскреции цитрата. Обсервационные исследования неизменно указывают на существенно более низкий риск образования камней у людей, придерживающихся диеты, богатой калием [8, 9, 17].

Ограничение потребления оксалатов с пищей. Следует избегать продуктов питания, которые содержат очень большое количество оксалатов (например, шпинат, ревень, салат). Кроме того, некоторые орехи и бобовые также содержат много оксалатов, и их потребление следует ограничить (например, арахис, кешью и миндаль).

Однако мало доказательств того, что диета с низким содержанием оксалатов снижает риск образования камней. В проспективных обсервационных исследованиях с участием людей, никогда не имевших камня, более высокий уровень оксалатов в рационе лишь незначительно увеличивал риск возникновения камней у мужчин и пожилых женщин; у молодых женщин ассоциации не было [18].

Ограничение потребления натрия. Кальций пассивно реабсорбируется в проксимальных канальцах в пределах благоприятного градиента концентрации, создаваемого реабсорбцией натрия и воды.

Таким образом, диета с низким содержанием натрия (от 80 до 100 мг-экв в день) может усилить проксимальную реабсорбцию натрия и кальция, что приведет к снижению экскреции кальция. Пациентам стоит рекомендовать ограничение потребления поваренной соли до 4–5 г/день.

Ограничение потребления сахарозы и фруктозы. Потребление сахарозы увеличивает содержание кальция в моче независимо от потребления кальция, и имеется взаимосвязь с повышенным риском образования камней. Потребление фруктозы также связано с повышенным риском камнеобразования.

Потребление кальция. Повышенное содержание кальция в моче является обычным явлением у камнеобразователей, но ограничение потребления кальция с пищей обычно не рекомендуется, если оно не является чрезмерным (более 1500 мг/день). Хотя экскреция кальция с мочой может снижаться при ограничении его приема, уменьшение свободного кальция в кишечнике может привести к увеличению абсорбции оксалатов с пищей и усилению выведения оксалатов из-за снижения связывания оксалата кальцием в просвете кишечника. Чистым эффектом этого может быть перенасыщение мочи оксалатом кальция и повышенная склонность к камнеобразованию.

Помимо увеличения камнеобразования, диета с низким содержанием кальция может иметь еще один нежелательный эффект у пациентов с идиопатической гиперкальциурией: развитие отрицательного баланса кальция. Эта дополнительная потеря кальция может усугубить и без того пониженную плотность костной ткани у некоторых из этих пациентов, осложнение, которое может быть связано с усилением резорбции костной ткани [9, 17].

Фитотерапия и метафилактика уролитиаза. Важное место в лечении пациентов МКБ занимают лекарственные растения, которые имеют ряд несомненных преимуществ, таких как отсутствие побочных эффектов, возможность периодизации назначений, а также высокая эффективность. Растительные препараты играют специфическую роль в консервативном лечении инфекции мочевых путей и активности почечного воспаления, а также профилактике солевых диатезов. Лекарственные растения на протяжении многих веков применяются для лечения заболеваний почек, при этом основная терапевтическая стратегия – это улучшение уродинамики и снижение сатурации литогенных субстанций. Однако к современной фитотерапии предъявляются строгие требования. Необходимы полноценные лекарственные средства, стандартизированные по активным ингредиентам, приготовленные по высоким технологиям, с применением особых способов выращивания растений, сбора, переработки, производства, с многоступенчатым контролем качества, а также доказанными в исследованиях клинической эффективностью и безопасностью.

Указанным требованиям полностью отвечает лекарственное средство растительного происхождения Канефрон^® Н, прочно вошедшее в клиническую практику уролога, в состав которого входят экстракты из травы золототысячника (Centaurii herba), корня любистока лекарственного (Levistici radix) и листьев розмарина (Rosmarini folia). Активными субстанциями указанных растений являются фенолкарбоновые кислоты, эфирные масла, горечи, фталеины, розмариновая кислота и флавоноиды. Эффекты Канефрон^®Н нашли свое подтверждение в многочисленных исследованиях in vitroиin vivo. Компоненты препарата обладают доказанным мочегонным, спазмолитическим, противовоспалительным, антибактериальным, антиоксидантным, нефропротекторным действием.

Спазмолитический эффект обусловлен эфирными маслами и фталеинами любистока, горечами и фенолкарбоновыми кислотами золототысячника, розмариновым маслом листьев розмарина вследствие купирования контрактильной активности миоцитов мочевых путей и вазодилатации почечных артериол. Противовоспалительное действие связано с розмариновой кислотой из-за ингибициии липоксигеназы и снижения синтеза лейкотриенов. Антимикробный эффект обеспечен за счет гликозидов свертиамарина, сверозида, гентиопикрозида золототысячника. Мочегонная активность наблюдается благодаря эфирным маслам любистока через вазодилатацию приносящих артериол клубочков, повышение почечной фильтрации, влияние на канальцевую реабсорбцию, а также прямое повышение осмотического давления в почечных канальцах фенолкарбоновыми кислотами. Нефропротекторное действие обусловлено уменьшением проницаемости клубочкового аппарата, что вызывает антипротеинурический эффект. Антиоксидантный эффект связан с влиянием на продукцию активных форм кислорода.

Канефрон^®Н востребован как для литокинетической терапии уролитиаза [3, 10], так и метафилактики. Целый ряд исследований продемонстрировал позитивное терапевтическое влияние Канефрона^®Н при профилактике рецидивного камнеобразования (Черненко В.В., 2005), метафилактике уратного уролитиаза (Костев Ф.И., 2018), а также на почечные факторы риска камнеобразования (Гайбуллаев А.А., 2013) [1, 2, 4, 6, 7]. При этом принципиальное значение с позиции метафилактики МКБ играют следующие описанные авторами эффекты:

1) снижение сатурации мочи кристалл-образующими субстанциями (уменьшение оксалурии на 19,5% через 1 месяц терапии, урикурии на 15% через 3 месяца и 36% через 6 месяцев терапии);

2) нормализация экскреции магния как одного из основных природных ингибиторов кристаллизации (повышение концентрации ионов магния в моче на 19,8% через 1 месяц лечения);

3) противодействие вторичным факторам камнеобразования (противомикробный эффект в отношении широкого спектра уропатогенов, повышение суточного диуреза в среднем на 33,8% в условиях соблюдения оптимального водного режима, поддержание рН мочи в пределах 6,2–6,4 при длительном применении);

4) снижение активности мочевого камнеобразования при изучении феномена патологической кристаллизации (Гресь А.А., Вощула В.И., 2006, Ниткин Д.М., 2006).

Описанные эффекты и доказательная база позволяют применять Канефрон^®Н в неспецифической и специфической метафилактике мочекаменной болезни. Стандартная рекомендуемая схема для вторичной медицинской профилактики уролитиаза в себя включает прием препарата внутрь по 50 капель (либо 2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 3 месяцев каждые полгода.

Медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия показана, если МКБ остается активной (об этом свидетельствует образование новых камней, увеличение в размерах старых камней или отхождение песка) или если химический состав мочи не улучшается, несмотря на попытки изменения диеты в течение от трех до шести месяцев. Дифференцированная медикаментозная терапия является главным компонентом специфической метафилактики при наличии факторов риска и направлена на снижение мочевой экскреции основных литогенных субстанций [11, 14–17].

Гиперкальциурия (> 4 мг/кг/сут). 30–60% пациентов с кальциевым нефролитиазом имеют гиперкальциурию при нормальном уровне кальция в сыворотке крови. Это состояние получило название идиопатической гиперкальциурии и представляет наибольший интерес при изучении уролитиаза. Идиопатическая гиперкальциурия встречается у 5–10% здоровых лиц и 50% больных мочекаменной болезнью. Некоторые авторы указывают на наследственный характер идиопатической гиперкальциурии, для которой характерен аутосомно-доминантный путь наследования.

Этиологически различают три типа гиперкальциурии

1. Интестинальный (абсорбтивный) тип – повышение абсорбции кальция из кишечника.

2. Почечный тип – уменьшение реабсорбции кальция почечными канальцами.

3. Резорбтивный тип – усиленная деминерализация костной ткани.

Абсорбтивная гиперкальциурия является одним из наиболее частых типов метаболических нарушений при кальциевом уролитиазе. Данная метаболическая аномалия диагностируется у 50–60% пациентов с камнями из кальция оксалата. Изучение абсорбтивной гиперкальциурии выявило у этих больных усиление интестинального ответа на витамин D и его метаболиты, следствием чего является повышенная абсорбция кальция, повышение его уровня в сыворотке крови, нарушение паратиреоидной функции и как результат повышение мочевой экскреции кальция. Более 50% больных с абсорбтивной гиперкальциурией имеют повышенный уровень 1,25-дигидроксикальциферола (витамин D₃). Различают три типа абсорбтивной гиперкальциурии. При первом типе гиперабсорбция кальция интестинальным эпителием имеет место независимо от уровня содержания кальция в пище. Для второго типа характерна гиперабсорбция кальция интестинальным эпителием при диете с высоким содержанием кальция. Третий тип характеризуется усилением абсорбции кальция из кишечника при низком уровне фосфора в сыворотке крови, стимулирующем синтез витамина D₃. Одним из примеров абсорбтивной гиперкальциурии может служить гиперкальциемия при саркоидозе и других гранулематозных заболеваниях. Этиологически важным фактором камнеобразования при саркоидозе является продукция саркоидозной гранулемой 1,25-дигидроксикальциферола (витамина D₃). Это приводит к увеличению абсорбции кальция из кишечника, гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Почечная гиперкальциурия. В ее основе лежит нарушение процессов реабсорбции кальция почечными канальцами. Точная причина почечной утечки кальция неизвестна, однако очевидна несостоятельность проксимальных канальцев регулировать уровень кальция. Встречается примерно у 10% пациентов с мочекаменной болезнью. Потеря кальция с мочой вызывает снижение его уровня в сыворотке крови, что приводит к повышению выработки паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз), увеличению синтеза витамина D₃ и усилению резорбции кальция из костной ткани.

Резорбтивная гиперкальциурия является результатом деминерализации костной ткани. Наиболее часто данный тип гиперкальциурии встречается при гиперпаратиреозе. Кость – это динамичное депо кальция, фосфора, магния и других элементов, необходимых для поддержания гомеостаза в минеральном обмене. До 99% кальция и 66% суммарного содержания фосфора содержится в костной ткани в виде фосфорно-кальциевых соединений. Фосфорно-кальциевый гомеостаз осуществляется тремя гормонами: паратгормоном, кальцитонином и витамином D. Паратгормон, представляющий собой полипептид из 84 аминокислот, влияя на активность остеокластов, приводит к растворению кристаллов гидроксиапатита с увеличением выхода кальция и фосфора в кровь. Кроме того, паратгормон усиливает реабсорбцию кальция и уменьшает реабсорбцию фосфора почечными канальцами, приводя к фосфатурии, активизирует синтез 1,25-дигидроксикальциферола, повышает активность почечного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Различают первичный гиперпаратиреоз, причиной которого являются опухоли (аденома, карцинома) паращитовидных желез или их гиперплазия, вторичный гиперпаратиреоз, когда имеет место вторичная гиперплазия паращитовидных желез на фоне длительной гипокальциемии или гиперфосфатемии, и третичный гиперпаратиреоз, когда развивается аденома паращитовидных желез при длительно существующем вторичном. У 83,3% больных с гиперпаратиреозом в лабораторных анализах диагностируется гиперкальциурия и у 23,4% – гиперфосфатурия. Однако только 65% пациентов с гиперпаратиреозом имеют камни в мочевых путях. Гиперпаратиреоз может быть заподозрен у пациентов с мочекаменной болезнью, у которых уровень кальция в крови приближается к верхней границе нормальных значений или находится выше ее. Паратгормон должен определяться у всех пациентов с уролитиазом при содержании в сыворотке крови общего кальция более 2,5 ммоль/л и увеличении хлор-фосфорного индекса более 33. Этой категории пациентов рекомендовано трехкратное определение паратгормона в сыворотке крови, исследование уровня витамина D_3, визуализация паращитовидных желез и сцинтиграфия.

Учитывая клиническую важность типа гиперкальциурии, принципиальным становится метод дифференциальной диагностики. С этой целью используется нагрузочная проба с глюконатом кальция. Перед ее выполнением пациент в течение суток должен находиться на безмолочной диете, при этом последний прием пищи должен быть в 18 часов, а перед сном в 20 часов и в 23 часа необходимо выпить по 300 мл жидкости. После утреннего мочеиспускания в 7 часов пациент выпивает еще 300 мл жидкости и перед завтраком собирают мочу для исследования (проба №1). Во время завтрака в 9 часов пациент принимает внутрь глюконат кальция в дозе 1 грамм, после чего в течение 4 часов собирает мочу в отдельную емкость (проба №2). В обеих пробах мочи исследуется количественное содержание кальция и креатинина, и рассчитывается их соотношение: кальций (ммоль/л)/креатинин (ммоль/л). Результаты, полученные у пациентов с МКБ, оцениваются с приведенными в таблице данными.

 

Таблица. Интерпретация результатов теста с кальциевой нагрузкой

 

Пациенты с резорбтивным типом гиперкальциурии, в отличие от почечного, демонстрируют высокие значения сывороточного кальция, что является дифференциальным диагностическим критерием между ними.

Пациенты с идиопатической гиперкальциурией должны получать лечение с помощью диеты с нормальным содержанием кальция (не менее 500 мг и не более 1000 мг в сутки), низким содержанием животного белка (не более 1 грамма на кг веса пациента в сутки), низким содержанием соли. Дополнительно рекомендован тиазидный диуретик (гидрохлоротиазид 25 мг в сутки или хлорталидон 12,5–25 мг в сутки). Если суточная экскреция кальция не может быть снижена ниже 5 ммоль путем указанных мер, дополнительно назначают медикаментозное лечение в виде алкализации мочи – калия цитрат в дозе 9–12 г (27–36 ммоль цитрата) ежедневно, причем 6 г (18 ммоль) цитрата следует назначать на вечерний прием.

При почечной гиперкальциурии, если суточная экскреция кальция превышает 8 ммоль, медикаментозная терапия тиазидами является обязательной, которая позволяет снизить выведение кальция на 50%. При этом суммарный клинический эффект сводится к снижению рецидивного камнеобразования на 90%.

В зависимости от типа гиперкальциурии рекомендуются следующие лекарственные средства.

Абсорбтивный тип гиперкальциурии:

1. Тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид 25 мг в сутки в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода. Тиазиды оказывают прямое действие на кальциевые каналы эпителия дистальных канальцев нефронов, что приводит к усилению реабсорбции кальция и секреции натрия. Кроме того, на фоне приема тиазидов уменьшается всасывание кальция из кишечника, повышается мочевая экскреция магния и цинка, увеличивается суточный диурез.

2. Ортофосфаты. Данная группа препаратов используется как вторая линия терапии или при непереносимости тиазидов. Назначается нейтральный ортофосфат калия по 1 г в 150 мл воды 3–4 раза в сутки. Он уменьшает продукцию 1,25-дигидроксикальциферола, что приводит к снижению всасывания кальция из кишечника.

3. Препараты магния (магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид) в дозе 200–400 мг в сутки (8,25–16,5 ммоль в сутки). Магний является ингибитором кристаллизации и агрегации оксалата кальция и комплексором оксалата в моче.

4. Алкализирующие цитратные смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, калия и магния, принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2–7,0 в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода. Цитрат является комплексором кальция в моче, снижает сатурацию оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, является ингибитором кристаллизации и агрегации.

Почечный тип гиперкальциурии:

1. Тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид 25 мг в сутки в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода.

2. Препараты этидроновой кислоты в суточной дозе 10 мг на кг массы тела в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода.

3. Препараты магния (магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид) в дозе 200–400 мг в сутки (8,25–16,5 ммоль в сутки).

4. Алкализирующие цитратные смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, калия и магния, принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2–7,0 в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода.

Резорбтивный тип гиперкальциурии:

1. Препараты, содержащие кальцитонин, 50 МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 месяца каждые полгода.

2. Препараты группы амино-бифосфонатов. Алендронат натрия 10 мг в сутки или 70 мг в неделю в течение 2 недель каждые полгода. Препараты клодроновой кислоты 0,4 по 1–2 капсулы 2 раза в сутки в течение 10 дней, препараты этидроновой кислоты в суточной дозе 10 мг на кг массы тела в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода. Эта группа препаратов эффективно снижает активность остеокластов и связывает гидроксиапатит в костной ткани.

Пациентам, у которых диагностирован первичный гиперпаратиреоз, рекомендовано удаление аденомы паращитовидных желез. После оперативного лечения ремиссия по нефролитиазу наблюдается у 90–100% пациентов.

В качестве долгосрочной фитотерапии для всех пациентов с гиперкальциурией рекомендовано лекарственное средство растительного происхождения Канефрон^®Н внутрь по 50 капель (либо 2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 3 месяцев каждые полгода.

Гиперурикурия (> 4 ммоль/сут).Почечная экскреция мочевой кислоты рассматривается как фактор риска образования кальциево-оксалатных камней. Повышение концентрации мочевой кислоты в моче ведет к снижению растворимости кальция оксалата и может ассоциироваться со снижением ингибиторной активности гликозаминогликанов. В случае, когда экскреция мочевой кислоты не может быть снижена ниже 4 ммоль в сутки при ограничении продуктов, богатых пуринами, следует проводить медикаментозную терапию.

Аллопуринол назначают в дозе 100–300 мг в сутки, если уровень сывороточной мочевой кислоты более 380 мкмоль/л и уровень мочевой кислоты в моче более 4 ммоль/сутки. Доза аллопуринола 100 мг в сутки назначается, если имеется повышение мочевой кислоты в моче более 4 ммоль в сутки с нормальным уровнем сывороточной мочевой кислоты.

Альтернативным препаратом вместо аллопуринола может быть фебуксостат, который назначается в дозе 80–120 мг 1 раз в сутки.

В клинических исследованиях Канефрон^®Н продемонстрировал снижение экскреции мочевой кислоты, поэтому для данной категории пациентов его можно применять в качестве долгосрочной фитотерапии внутрь по 50 капель (либо 2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 3 месяцев каждые полгода.

Гипоцитратурия (мужчины <1,7 ммоль/сут, женщины <1,9 ммоль/сут).Увеличение мочевой экскреции цитрата нередко является целью метафилактических рекомендаций, поскольку цитрат является комплексором кальция. Он образует плохо диссоциируемый, но растворимый комплекс с кальцием, тем самым уменьшая количество кальция, доступного для связывания с оксалатом или фосфатом. Выведение цитрата может быть усилено алкализацией путем ежедневного приема от 30 до 80 мг-экв цитрата калия или бикарбоната калия.

Цитраты формируют растворимый комплекс с кальцием преимущественно при высоких цифрах рН мочи. В ситуации, когда имеется низкий уровень экскреции цитрата, формируются кристаллы кальция оксалата. Особенно низкий уровень цитрата может наблюдаться в моче в течение ночи и ранним утром в результате нормальных циркадных ритмов. Одновременный низкий уровень рН способствует увеличению риска образования камней из кальция оксалата.

Алкализирующие цитратные смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, калия и магния, принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2–7,0 в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода. Цитрат связывает в комплексные соединения кальций в моче, снижает сатурацию оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, является ингибитором кристаллизации и агрегации.

Гипероксалурия (> 0,5 ммоль/сут у взрослых). Высокий уровень оксалата в моче может быть результатом диеты с высоким содержанием оксалата или веществ, которые могут быть преобразованы в оксалат (например, добавление высоких доз витамина C) и/или из-за повышенной абсорбции оксалата с пищей в желудочно-кишечном тракте (кишечная гипероксалурия).

Кишечная гипероксалурия.Лечение кишечной гипероксалурии направлено на уменьшение всасывания оксалатов в кишечнике. Первоначальный режим состоит из обильного приема жидкости, калия щелочной соли для коррекции метаболического ацидоза, если он присутствует, и перорального приема карбоната или цитрата кальция (от 1 до 4 г/день) во время еды для связывания оксалата в просвете кишечника.

Терапевтические возможности:

1. Препараты кальция (в виде солей) в дозе 500 мг в сутки или более (употреб-лять вместе с мясом). При проведении данного вида лечения необходим мониторинг кальция в моче. Для пациентов с низкой экскрецией кальция: диета и минеральная вода, богатая кальцием или солями кальция.

2. Препараты магния. Лекарственные средства – магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид в дозе 200–400 мг/день.

3. Лечение синдрома мальабсорбции, при котором в кишечнике сохраняется большое количество неабсорбируемых жирных кислот, связывающих кальций.

4. Канефрон^®Н внутрь по 50 капель (либо 2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 3 месяцев каждые полгода.

Первичная гипероксалурия(тип 1 и 2) (увеличение продукции оксалата, >1 ммоль/сут у взрослых). Лечение этих пациентов должно проводиться в специализированных центрах, которые имеют опыт работы по лечению данного заболевания.

Терапевтические возможности:

1. Пиридоксин (витамин В₆) в дозе 100–300 мг в сутки в течение года (при регулярном контроле щавелевой кислоты в моче). Если нет эффекта после года терапии, то лечение следует прекратить. Если эффективно, то следует поддерживать данную дозу или увеличить ее до 1 г в сутки.

2. Препараты магния. Магний формирует растворимые комплексы с оксалатом и является терапевтической альтернативой цитратным смесям. Магниевая соль аспарагиновой кислоты назначается по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода.

3. Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния, принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2–7,0 в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода.

4. Канефрон^®Н внутрь по 50 капель (либо 2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 3 месяцев каждые полгода.

Вторичная гипероксалурия развивается вследствие диеты, богатой оксалатами или употребления веществ, которые в ходе метаболизма превращаются в оксалат: аскорбиновая кислота (более 4–5 г в сутки), метоксилфлуран, этиленгликоль.

Терапевтические возможности:

1. Препараты кальция (у пациентов с низкой экскрецией кальция: диета и минеральная вода, богатая кальцием или солями кальция). Лекарственное средство: кальций (в виде солей) в дозе 500 мг в сутки или более (употреблять вместе с мясом). При проведении данного вида лечения необходим мониторинг кальция в моче.

2. Препараты магния. Лекарственные средства магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид, магниевая соль аспарагиновой кислоты назначаются по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода.

3. Лечение синдрома мальабсорбции совместно с гастроэнтерологами.

4. Канефрон^®Н внутрь по 50 капель (либо 2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 3 месяцев каждые полгода.

Камни из кальция фосфата растут очень быстро. Нередко к моменту постановки диагноза данный тип камней достигает больших размеров и самостоятельное отхождение невозможно. Первым этапом лечения является удаление камня. Нередко данный тип камней ассоциирован с почечным канальциевым ацидозом. Учитывая высокий риск рецидивирования, пациенты с такими камнями требуют диспансерного наблюдения.

Терапевтические возможности:

1. При щелочной моче необходимо проводить ацидификацию мочи. Достигается это назначением L-метионина в зависимости от рН мочи по 500 мг 3–6 раз в день или аммония хлорида в зависимости от рН мочи 200–500 мг в сутки за три приема в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода.

2. При экскреции фосфатов более 35 ммоль в сутки назначается гидроксид алюминия до 3,5 г/день за 2–3 приема. Гидроксид алюминия ингибирует абсорбцию фосфата в кишечнике путем формирования нерастворимого фосфата алюминия.

3. При суточной экскреции кальция более 8 ммоль назначается гидрохлортиазид 25 мг в сутки (с медленным увеличением дозы под контролем экскреции кальция). Назначение гипотиазида показано в случае камней из брушита и у пациентов с явно выраженной гиперкальциурией (необходимо учитывать побочные эффекты препарата).

Камни из брушита в большинстве случаев являются мономинералами и имеют высокий риск рецидивирования. В этом случае необходимо исключить обструкцию мочевыводящего тракта и особое внимание уделить дилюции мочи. Это достигается употреблением большого количества жидкости под контролем плотности мочи. Необходимо добиться диуреза по крайней мере 2,0–2,5 л в сутки. Для этого необходимо выпивать 2,5–3,0 л жидкости в сутки и очень важно, чтобы употребление жидкости было равномерным на протяжении суток. Рекомендуется выработка привычки употребления жидкости перед каждым мочеиспусканием и перед ночным сном.

Благоприятный терапевтический фон для метафилактики данного типа уролитиаза создается путем фитотерапии: Канефрон^®Н внутрь по 50 капель (либо 2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 3 месяцев каждые полгода.

Заключение

Векторы метафилактики кальциевого камнеобразования должны быть направлены на коррекцию метаболических нарушений камнеобразующих субстанций в крови и моче, санацию мочевыводящих путей и нормализацию значений рН мочи. Рекомендации должны разрабатываться индивидуально для каждого пациента в зависимости от возраста, химической формы уролитиаза, характера выявленных нарушений и сопутствующих заболеваний.

Систематическое проведение метафилактики, четкая и согласованная преемственность в работе поликлиники и урологического стационара, приверженность пациента назначенному лечению приводит к существенному снижению частоты рецидива камнеобразования.

 

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Гайбуллаев А.А., Кариев С.С. // Здоровье мужчины. – 2013. – №1. – С.190–194.

2. Гресь A.A., Вощула В.И., Рыбина И.Л., Шлома Л.П. // Здоровье мужчины. – 2006. – №1. – С.116–119.

3. Давидов М.И., Игошев А.М. // Экспериментальная и клиническая урология. – 2015. – №3. – С.82–86.

4. Костев Ф.И., Красилюк Л.И., Бахчиев Р.В., Лисак Е.Л., Новиков М.В. // Здоровье мужчины. – 2018. – №2. – С.1–5.

5. Мочекаменная болезнь: этиопатогенез, диагностика, лечение и метафилактика: Пособие / В.И. Вощула [и др.] / Под общ. ред. В.И. Вощулы. – Минск, 2010. – 220 с.

6. Ниткин Д.М. Обоснование коррекции метаболических нарушений при мочекаменной болезни: Автореф. дис. … к-та мед. наук / Д.М. Ниткин. – Минск, 2006. – 22 с.

7. Черненко В.В., Штильвасер Л.М., Желтовская Н.И. // Урология. – 2005. – №4. – С.1–4.

8. Borghi L., Meschi T., Amato F., et al. // J Urol. – 1996. – Vol.155. – P.839.

9. Borghi L., Schianchi T., Meschi T., et al. // N Engl J Med. – 2002. – Vol.346. – P.77.

10. Ceban E. // Zeitschrift fur Phytotherapie. – 2012. – Vol.33. – P.19–23.

11. Escribano J., Balaguer A., Pagone F., et al. // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – CD 004754.

12. Ferraro P.M., Mandel E.I., Curhan G.C., et al. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2016. – Vol.11. – P.1834.

13. Ferraro P.M., Taylor E.N., Gambaro G., Curhan G.C. // J Urol. – 2017. – Vol.197. – P.405.

14. Fink H.A., Wilt T.J., Eidman K.E., et al. // Ann Intern Med. – 2013. – Vol.158. – P.535.

15. Guidelines on urolithiasis [Electronic resource] / C. Türk [et al.] // Eur. Assoc. of Urology. – 2021. – Mode of access: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urolithiasis-2021.pdf. – Date of access: 12.04.2021.

16. Johri N., Cooper B. // Nephron Clin. Pract. – 2010. – Vol.116, N3. – P.159–171.

17. Qaseem A., Dallas P., Forciea M.A., et al. // Ann Intern Med. – 2014. – Vol.161. – P.659.

18. Taylor E.N., Curhan G.C. // J Am Soc Nephrol. – 2007. – Vol.18. – P.2198.

 

Медицинские новости. – 2023. – №10. – С. 27-33.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.