Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

SadokhaK.A.¹, KurmashevV.I.²,KrotovV.V.²,Pasichnichenko ^V.A.2

^{1Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk}

^{2Belarusian State Academy of Communications, Minsk}

Shoulder pain: causes, diagnosis, treatment 

Резюме. В статье представлен современный обзор литературы по такой проблеме, как боль в плече, приводятся данные об анатомии плечевого сустава, наиболее часто встречающихся заболеваниях плечевого сустава, их клинических проявлениях. В работе изложены основные принципы диагностики и терапии заболеваний с болью в плече.

Ключевые слова: боль в плече, пациенты, плечевой сустав, тендиниты, адгезивный капсулит, МСМ (метилсульфонилметан), Рестобон, Рестофлекс.

Медицинские новости. – 2023. – №9. – С. 14–18.

Summary. The article presents a modern review of the literature on such a problem as shoulder pain, provides data on the anatomy of the shoulder joint, the most common diseases of the shoulder joint, their clinical manifestations. The paper outlines the basic principles of diagnosis and therapy of diseases with shoulder pain.

Keywords: shoulder pain, patients, shoulder joint, tendinitis, adhesive capsulitis, MSM (methylsulfonylmethane), Restobone, Restoflex.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N9. – P. 14–18.

Боль в области плечевого сустава является одной из самых распространенных жалоб на приеме у врача-невролога. Распространенность этой проблемы среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4–7%, увеличиваясь с возрастом (от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60–70 лет). Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения также зависит от возраста и составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет с незначительным преобладанием у женщин [4, 6]. Для правильной диагностики заболеваний с болью в плече важно знать следующие особенности строения плечевого сустава: 1) несоответствие суставной поверхности лопатки и головки плечевой кости; 2) наличие суставной хрящевой губы; 3) крупная капсула сустава, пронизанная сухожилиями надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча; 4) отсутствие внутрисуставных связок; 5) наличие укрепляющих сустав клювовидно-плечевой связки и окружающих мышц; 6) синовиальная оболочка суставной капсулы образует два внесуставных заворота; 7) сгибание ограничивается акромиальным и клювовидным отростками лопатки, клювовидно-плечевой связкой; 8) разгибание ограничивается акромионом, клювовидно-плечевой связкой и капсулой сустава; 9) отведение возможно до 90°, с участием пояса верхних конечностей (при включении грудино-ключичного сустава) – до 180°; 10 в момент упора большого бугра плечевой кости в клювовидно-акромиальную связку отведение прекращается [4, 6, 20].

Какими бы чувствительными и специ-фичными не считались дополнительные методы обследования, их роль всего лишь вспомогательна. Приоритет принадлежит врачу-клиницисту – специалисту, который принимает решение на основании анализа полученной информации после сбора жалоб, изучения анамнеза заболевания и объективного осмотра. Обследование пациентов с болью в плече включает: 1) осмотр кожи и мягких тканей плеча; 2) пальпацию мышц, связок, мест прикрепления их к костным выступам; 3) определение объема активных и пассивных движений в суставе; 4) проведение резистивных тестов; 5) обследование шейного отдела позвоночника, других органов и систем [4–6, 8, 20]. При осмотре оценивается сохранность функций плечевого сустава. Внешний вид пациента с болью в области плечевого сустава оценивается обязательно как спереди, так и сзади. Рельеф наружного отдела надплечья определяется дельтовидной мышцей, при повреждении которой асимметрично положение плеч. Головка плечевой кости может быть четко визуализирована под кожей. При разрыве длинной головки двуглавой мышцы формируется характерное мышечное выпячивание в дистальной части плеча. При осмотре плечевого пояса сзади часто определяется гипотрофия дельтовидной, над- и подостной мышц. Необходимо помнить, что гипотрофия коротких ротаторов плеча обнаруживается уже через три недели после повреждения сухожилия [8]. Пальпация позволяет определить болезненность отдельных структур плечевого сустава. В верхней части большого бугорка плечевой кости находится место прикрепления надостной мышцы, в задней – подостной, малой круглой. В передней наружной области плечевого сустава находятся малый бугорок, к которому прикрепляется подлопаточная мышца, и межбугорковая борозда с проходящим в ней сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча [6]. При пальпации используются дополнительные приемы, позволяющие с большей вероятностью обнаружить болезненные точки. При заведении руки за спину возможна пальпация передней части головки плечевой кости, скрытой при обычном положении руки под акромиальным отростком лопатки. При положении кисти пациента на противоположном плече доступна для обследования задняя часть головки плечевой кости. Дальнейший осмотр пациента продолжают с помощью оценочного теста. Больного просят отвести руки в стороны до угла 90°, затем руки завести за голову и за спину. Выполнение этих сложных движений в полном объеме и без боли исключает поражение как самого плечевого сустава, так и его периартикулярных структур. В этом случае следует думать о возможных других причинах боли в области плеча – о шейной радикулопатии, плечевой плексопатии и т.д. [6, 7]. Соотношение объема активных и пассивных движений позволяет судить о вовлечении в патологический процесс капсулы. При поражении капсулы ограничены те и другие движения в равном объеме. Причиной ограничения всех движений в суставе может быть и поражение собственно сустава (артрит, асептический некроз головки плечевой кости). Превышение объема пассивных движений над активными свидетельствует о повреждении сухожилий мышц плеча. Более точная локализация повреждения возможна при проведении резистивных тестов. Тест заключается в том, что пациента просят сделать определенное движение, выполнению которого врач активно препятствует [5, 6].

1. Резистивное отведение. Пациент отводит руки до угла 90°, при этом врач оказывает активное сопротивление. Появление боли свидетельствует о повреждении сухожилия надостной мышцы.

2. Сгибает руки в локтевых суставах до угла 90°, прижимает их к телу. Боль при резистивном отведении предплечий при этом указывает на повреждение сухожилия подостной мышцы.

3. Сгибает руки в локтевых суставах до угла 90°, прижимает к телу. Боль в верхней зоне плеча при резистивном приведении предплечий – признак повреждения сухожилия m. subscapularis.

4. Пациент сгибает руки в локтевых суставах до угла 90°. Боль в проксимальной области плеча при резистивном сгибании предплечья, супинации указывает на тендинит m. biceps brachii [6].

Результаты дополнительных методов исследования нужно всегда оценивать с осторожностью, анализируя в контексте клинических данных. Основная цель рентгенографии при шейно-плечевой боли – исключение врожденных аномалий, спондилита, остеопороза, травматических и патологических переломов [7]. Особое внимание следует обратить на состояние тех органов, опухоли которых дают метастазы в шейный отдел позвоночника (легкие и молочная железа). Для определения нестабильности позвоночника проводят функциональную рентгенографию при максимальном сгибании и разгибании шеи. Выявление при рентгенографии признаков остеохондроза не имеет клинического значения, так как их можно обнаружить у подавляющего большинства лиц зрелого и пожилого возраста, а у молодых лиц их, как правило, не бывает даже при грыже диска. Из методов функциональной диагностики используют электронейромиографию и исследование вызванных потенциалов [3–7]. Компьютерная томография (КТ) показана при наличии сопутствующих повреждений костей, выявленных при рентгенографии, требующих уточнения степени повреждения и при неубедительных данных рентгенографии. Отсутствие ионизирующего излучения при магнитно-резонансной томографии (МРТ) делает его безопасным методом. Следует знать, что нет четкой корреляции между субъективными симптомами и результатами МРТ. Безусловно, для пациента с грыжей диска, которому показано хирургическое лечение, обычно используют МРТ [11, 14].

Боль в плечевой области принято разделять на вертеброгенную (вызванную патологией позвоночника) и невертеброгенную. Острая боль в большинстве случаев является следствием протрузии или грыжи диска, реже – травмы или миофасциального синдрома. На разных этапах дегенеративного каскада клинические признаки остеохондроза позвоночника могут быть преимущественно связаны с грыжей диска или с артрозом межпозвонковых (фасеточных) суставов, образованием остеофитов и другими изменениями [3, 5]. При радикулопатии боль, сенсорные и рефлекторные нарушения, а иногда и мышечная слабость выявляются в зоне иннервации соответствующего корешка. Например, при радикулопатии С4-С6 беспокоит боль в области шеи, надплечья, лопатки, иррадиирует по наружному краю плеча, выявляется слабость и гипотрофия дельтовидной и двуглавой мышц плеча, снижается или отсутствует рефлекс с бицепса. Клиническую картину дополняют парестезии в области 1-го пальца кисти, гипалгезия кожи в области лопатки и наружной поверхности плеча. Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи дисков C6-C7 и C5-C6, значительно реже – С7-Т1 и С4-С5 [3].

При вовлечении нижних шейных позвоночно-двигательных сегментов болевой синдром иррадиирует в область плеча, надплечий, рук, определяется термином «цервикобрахиалгия» [3, 5]. Цервикобрахиалгия проявляется спонтанными болями в плечевом суставе, особенно ночью и в положении лежа на больной стороне, усиливаются при движениях руки, при отведении руки и заведении ее за спину. При пальпации выявляется болезненность в области плечевого сустава в местах прикрепления мышц и связок. В отличие от поражения самого сустава (артрита) затруднены не все движения. Даже в поздних стадиях взмаховые движения руки вперед и назад сохранены, не столь болезненны. По мере прогрессирования процесса выявляются гипотрофии дельтовидной, надостной и подостной мышц [5]. Условно выделяются цервикалгическая, цервикобрахиалгическая, брахиоцервикалгическая, ортопедическая стадии заболевания [5, 7].

Боль в руке, возникающая отдельно от боли в шее, которая сочетается с нарушениями чувствительности, парезами, амиотрофиями и/или вегетативно-трофическими расстройствами, может быть связана с вовлечением плечевого сплетения, с туннельными невропатиями, а не с изменениями позвоночника. Боль в руке без неврологических симптомов чаще обусловлена поражением сосудов, мягких тканей (артрозами, энтезопатиями, плечелопаточной артропатией, миофасциальным синдромом), соматическими заболеваниями, вызывающими отраженные боли (например, стенокардией). Локальная боль в области локтя обычно не имеет вертеброгенной природы, чаще обусловлена миофасциальным синдромом, туннельной невропатией, артрозом или эпикондилитом. Для эпикондилеза плеча характерна боль в области 1 или 2 надмыщелков плеча, которая усиливается при движении в локтевом суставе [4].

Миофасциальные боли беспокоят в плече при вовлечении надостной, трапециевидной, многораздельной, дельтовидной, подлопаточной, большой круглой, мышцы, поднимающей лопатку, выпрямляющей спину. Пальпируют напряженные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, триггерные точки  (ТТ). Миофасциальная ТТ – гиперраздражимая область в тугом тяже скелетной мышцы [17]. Скелетная мускулатура составляет 40% массы тела человека., не содержит в норме миофасциальных триггеров, в ней нет уплотненных тяжей, пальпация не провоцирует судорожных реакций и не отражает боль. При пальпации миофасциальной ТТ отражается боль в строго определенные зоны. Миофасциальные боли имеют специ-фическую для каждой мышцы зону распространения. Это несегментарные боли, тупые и длительные, интенсивность их варьирует от ощущения некоторого дискомфорта до мучительной [3, 4, 17].

Поражение фасеточных суставов может быть причиной боли в плече при повышенной на них нагрузке, травме, системных артропатиях. При патологии верхних шейных суставов болевой синдром иррадиирует в область затылка и лба, при поражении средних шейных суставов – в область надплечья и плеча, нижних шейных – в лопатку и межлопаточную область [5]. Боли в плече при фасеточной артропатии характеризуются следующими признаками: 1) это тупые и непостоянные, склонные к рецидивам и монотонные боли; 2) боли провоцируются неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе, во время сна; 3) боль усиливается в положении лежа, при повороте головы, туловища, при разгибании в шейном отделе с одновременной ротацией, постепенно нарастает, через какое-то время становится постоянной; 4) боль усиливается при наклоне головы в сторону пораженного сустава; 5) отмечается динамика в течение дня: характерна кратковременная боль утром, боль уменьшается при двигательной активности, но снова усиливается в конце дня; 6) болезненность при пальпации фасеточных суставов с обеих сторон (1–2 см от средней линии); 7) при спондилографии – снижение высоты межпозвонковых дисков, остеофиты, артроз фасеточных суставов; 8) диагноз подтверждается уменьшением боли после блокады суставов [3–5, 8].

В 1872 году S. Duplay предложил термин «плечелопаточный периартрит» для определения синдрома скованности и хронической боли в области плечевого сустава, возникающего после травмы плеча, связывая эту патологию с адгезией атрофированной субакромиальной сумки. Несмотря на то, что S. Duplay предложил этот термин для посттравматического состояния, в последующем он стал собирательным для обозначения всех периартикулярных поражений области плечевого сустава. Он оказался очень удобен своей простотой (указывая на поражение структур рядом с суставом, но не его самого), не обязывал врача особо углубляться в детальную характеристику пораженных анатомических образований и в результате своей универсальности стал «долгожителем» в медицине. Однако широкое использование термина «плечелопаточный периартрит» осложнило понимание и затормозило изучение проблемы периартикулярных поражений области плечевого сустава в целом [4, 6]. Повсеместно используемый еще в недавнем прошлом термин «плечелопаточный периартрит» в настоящее время не рекомендует большинство авторов, так как он уводит практикующего врача от дифференциального диагноза причины развития болевого синдрома у пациента, а самого пациента – от излечения [6]. Боль при плечелопаточном болевом синдроме или плечелопаточном периартрозе локализуется в плече, надплечье, плечевом суставе и лопаточной области, окружающих мышцах. При активном движении в плечевом суставе боль усиливается и появляется хруст. При хроническом течении отмечается нейродистрофическое поражение связок, синовиальных сумок, сухожилий мышц плечевого пояса. В последние десятилетия термин «плечелопаточный периартрит» практически исчез из научной литературы. В настоящее время установлено, что эта патология вызывается множеством причин и одна из граней мастерства врача состоит в понимании того, какие анатомические структуры ответственны за развитие данной клинической симптоматики и в дифференциальной диагностике каждого конкретного случая [4, 6].

До настоящего времени сохраняется укоренившееся мнение о ведущей роли шейного остеохондроза в развитии болевых синдромов плеча. Нарушение нейротрофической функции вследствие рефлекторных или компрессионных поражений корешков С5, С6, периферических нервов (надлопаточного, подмышечного) может предрасполагать к формированию тендинозов, капсулита, дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого пояса. Нельзя не учитывать значение патологической рефлекторной импульсации от измененных межпозвонковых суставов и дисков, связок, внутренних органов (желчного пузыря, легких), влияющей на развитие боли и локального гипертонуса в области плечевого сустава. В МКБ-10 боль в шее, плече и верхних конечностях не висцеральной этиологии, обусловленная дегенеративным процессом, относится к рубрике М.53.1 «Шейно-плечевой синдром» раздела «Дорсопатии», класса «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» [9]. Длительный характер боли без нарушения функции сустава, отрицательные результаты лучевой диагностики свидетельствуют обычно или о рефлекторном цервикобрахиалгическом синдроме, или об отраженной боли при висцеральной патологии. При этом, что касается связи плечелопаточного синдрома с патологией позвоночных структур, то сегодня здесь нет единого мнения. Большинство зарубежных авторов признают самостоятельность и локальность процессов в плечевом поясе, считают, что они лишь совпадают по времени с прогрессированием остеохондроза [4–6]. Отечественные же неврологи рассматривают возможность неврогенной этиологии плечелопаточного синдрома и предлагают следующий механизм его развития: вовлечение спинномозговых корешков в позвоночнике и нервов в капсуле плечевого сустава вызывают формирование очагов нейроостеофиброза. В качестве доказательства правомочности этой теории свидетельствуют следующие аргументы: данный синдром развивается на фоне существующих симптомов шейного остеохондроза или спондилоартроза; в некоторых случаях наблюдается двусторонний процесс (с вовлечением двух суставов); дерецепция пораженного диска купирует плечелопаточную боль. Ряд исследователей считают, что имеет место сочетание двигательной дисфункции в шейном отделе позвоночника и плечелопаточной боли вследствие миофасциального синдрома плечевого пояса [3–5, 8, 17].

Симптоматика тендинитов мышц плечевого пояса включает: 1) боль; 2) нарушение активных и пассивных движений в плечевом суставе; 3) положительные резистивные тесты. Боли могут возникнуть остро, но чаще они нарастают постепенно и отдают из области плечевого сустава в руку или шею, обычно спонтанные, больше выражены ночью в положении лежа на больной стороне, усиливаются при движениях и иррадиируют в шею и руку [1, 6, 11, 13, 14]. Резкие боли в области дельтовидной мышцы, бугорков плечевой кости и акромиона появляются при отведении руки и при закладывании руки за спину. При попытке отвести руку в сторону и вверх появляется резкая боль в области бугорков плечевой кости и акромиона (симптом Довборна). Резко болезненна ротация плеча. Определяется болезненность и локальная припухлость периартикулярных тканей при пальпации. Развивается атрофия дельтовидной, надостной и под-остной, подлопаточной мышц. Возможно развитие гипалгезии над зоной сустава [1, 4, 6]. Большая грудная и большая круглая мышцы, места их прикрепления напряжены, болезненны при пальпации. Могут быть отек и побледнение кисти. Через какое-то время возникает вынужденная поза: рука прижата к туловищу, плечо приподнимается, повышается тонус в трапециевидной, подлопаточной, круглой мышцах, в широчайшей мышце спины. При длительном течении развивается «замороженное плечо», когда резко выражено ограничение движений в суставе. Положительна проба Ниэра: в субакромиальное пространство вводят раствор местного анестетика, после чего исчезает боль, восстанавливается объем движений. В случае «замороженного плеча» с контрактурами при проведении пробы боль уменьшается, но ограничение подвижности в суставе сохраняется [1, 6, 10].

Под «импинджмент-синдромом» понимают заболевание, которое является результатом травматизации мягких тканей плечевого сустава под акромиально-ключичным сочленением. Более частой его причиной считается механический конфликт между акромиальным отростком лопатки и большим бугорком плечевой кости, при котором происходят ущемление и разрыв сухожилий близлежащих мышц. Провоцируют его физическая деятельность с поднятыми вверх руками и такие действия, как броски или удары рукой, характерные для волейбола, гандбола, водного поло, тенниса, бокса и ударных техник восточных единоборств. Патология встречается обычно у плотников, столяров, маляров, штукатуров, строителей, монтажников и учителей. Пациентов беспокоит тупая разлитая боль и ограничение движений в суставе при отведении и сгибании плеча [14, 18]. Максимально выраженная боль отмечается при отведении плеча под углом 30–60°, в положении, при котором большой бугорок плеча с прикрепленными к нему мышцами оказывается под нижним краем акромиального отростка. Боль мешает пациентам уснуть, особенно если лежать на стороне пораженного плечевого сустава [1, 4, 6, 14, 18].

Синдром «замороженного плеча» (адгезивный капсулит) – это хроническое фиброзное воспаление капсулы плечевого сустава, встречается чаще у женщин после 45 лет без связи с физической активностью. Современное название болезни – «адгезивный капсулит». Именно под таким названием заболевание фигурирует и в МКБ-10 [9]. Начало постепенное, течение длительное. Боль, как правило, локализуется только в области плечевого сустава, усиливается в покое и ночью, при движении уменьшается, отражает стадии хронического воспаления капсулы и наличие вторично возникающих триггеров в мышцах, окружающих сустав [1, 6, 10]. Первая болевая стадия – самая болезненная, продолжается 2–4 месяца. Начинается постепенно с боли в суставе. С течением времени боль усиливается, особенно ночью, пациент не может спать на пораженной стороне. За 2 месяца происходит постепенное ограничение движений, при этом не сразу во всех направлениях, а последовательно. Сначала ограничивается наружная ротация, в меньшей мере – отведение, затем – ограничение внутренней ротации. Через 3–4 месяца движения в суставе полностью ограничены, пациента беспокоят сильные боли, устойчивые к терапии. Для 2-й стадии ограничения движений («окоченения») характерно постепенное уменьшение болей в суставе. Через 5–6 месяцев от начала боль в состоянии покоя не беспокоит, возникает лишь при попытке двигать рукой. В конце 7 – начале 8 месяца постепенно возобновляются движения в суставе. В 3-ю стадию «оттаивания» объем движений восстанавливается (к 11–12-му месяцу), хотя не всегда полностью. Цикл продолжается от 1 года до 3 лет. Уменьшение боли, восстановление объема движений отмечается у 80–85% пациентов [1, 10].

Медикаментозное лечение при болевом синдроме в плечевом суставе направлено на улучшение его функционального состояния, уменьшение боли, отека и мышечного спазма. С этой целью применяют местные блокады триггерных и болезненных точек 0,5–2% раствором новокаина или 1–2% лидокаина. Можно пользоваться одним их этих растворов с добавлением глюкокортикостероидов (ГКС). При тендинитах ГКС вводят в сухожилие пораженной мышцы. Для определения места инъекции ориентируются на наиболее болезненные точки. При капсулите эффективно внутрисуставное введение ГКС. При этом необходимо введение ГКС именно в пораженный сустав, а не «обкалывание» периартикулярных тканей, которое если и оказывает действие, то только за счет системного эффекта препарата [1, 3–6, 8, 10].

Для купирования болей в плече в остром периоде применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и мышечные релаксанты. НПВС назначаются на срок не более, чем 10 дней. Эффект можно ожидать от применения локальных лекарственных препаратов, которые содержат обезболивающие и противовоспалительные средства в виде эмульгеля, мазей, кремов. Они более безопасны и лучше переносятся, чем системные НПВС. Комбинация миорелаксанта и НПВС обычно эффективнее монотерапии НПВС [1, 3, 4, 6, 8].

Однако, несмотря на огромный спектр фармакологических способов купирования боли, зачастую врач сталкивается с отсутствием достаточного и долговременного обезболивающего эффекта. С этой точки зрения поиск других терапевтических направлений видится наиболее актуальным. Одним из таких перспективных подходов является применение препаратов замедленного действия, которые положительно влияют на симптомы заболеваний с болью в плече и имеют доказательства болезнь-модифицирующего эффекта при их длительном применении. Мета-анализы многочисленных плацебо-контролируемых исследований доказали положительное действие этих препаратов [2–6, 8, 15, 19, 21, 22]. В большинстве случаев причиной болевого синдрома в плече является поражение связочно-сухожильного аппарата. Поэтому в комплексном лечении болезней с болью в плече целесообразно применение средств, которые стимулируют продукцию составляющих соединительной ткани сухожилий, связок, хряща, замедляющих их разрушение, препятствующих прогрессированию процессов дегенерации в структурах опорно-двигательного аппарата. Это структурно-модифицирующие средства – «хондропротекторы» [2]. Предпочитаются комбинированные многокомпонентные препараты, например, РестоФЛЕКСи Рестобон – биологически активные добавки к пище для костей и суставов. Саше Рестобона содержит такие активные вещества, как глюкозамина сульфат – 1500 мг, метилсульфонилметан (МСМ) – 1500 мг, коллаген (тип 2) – 600 мг, кальция карбонат – 600 мг, кальция L-аскорбат – 100 мг, премикс холекальциферола – 6 мг (600 МЕ холекальциферола). Глюкозамина сульфат – строительный материал для хрящевой ткани, стимулирует выработку собственного коллагена, синтез протеогликанов, гиалуроновой кислоты синовиальной жидкости, увеличивает проницаемость капсулы, восстанавливает ферментативные процессы в клетках синовиальной мембраны, суставного хряща [1, 2–6, 8, 21, 22]. Препарат восполняет эндогенный дефицит глюкозамина, способствует фиксации серы в процессе синтеза хондроитинсерной кислоты, облегчает нормальное отложение кальция в костной ткани, уменьшает боль в суставах, улучшает их функцию. Источником его получения служит хитин, выделяемый из панциря ракоообразных. Глюкозамин необходим для синтеза гликолипидов, гликопротеинов, глюкозаминогликанов (мукополисахаридов), гиалуроната и протеогликанов [21, 22]. Коллаген – белковая структура в основе соединительной ткани организма, входит в состав костей, хрящей, сухожилий, кожи, ногтей, обеспечивает их прочность и эластичность. Кальция карбонат – соль с максимальным содержанием кальция (40%). Кальций – основной структурный компонент костей. При его дефиците возникает остеопороз, снижается плотность костной ткани, возрастает риск переломов. Кальция L-аскорбат – хорошо усваиваемая форма витамина С и кальция, легко переносится, соединениес антиоксидантнымисвойствами, способствует укреплению иммунной системы, костей и зубов. Холекальциферол (витамин D) регулирует фосфорно-кальциевый обмен, участвует в формировании костной ткани, процессе всасывания кальция, минерализации кости. Витамин D способствует улучшению состояния кожи и волос, укреплению иммунитета [2, 21, 22].

Сочетание 300 мг Магния комплекса (Магния бисглицината) с 1500 мг МСМ в составе одного саше РестоФЛЕКСа обладаетпротивовоспалительным действием, запускает синтез собственного глюкозамина, расслабляет напряженные мышцы, поддерживает подвижность и гибкость суставов, способствует уменьшению судорог и боли [2, 4, 6, 8, 17, 21, 22].

С добавлением метилсульфонилметана улучшается целый ряд эффектов Рестобона и РестоФЛЕКСа, включая противовоспалительный, противоболевой в суставах/мышцах и антиоксидантную способность. МСМ – природное сероорганическое соединение, восполняет баланс серы в организме, используется под разными названиями, включая диметилсульфон, метилсульфон или диметилсульфоксид (ДМСО). На протяжении середины 1950–1970-х годов ДМСО широко изучался на предмет его уникальных биологических свойств, включая антиоксидантные и противовоспалительные эффекты, антихолинэстеразную активность и способность индуцировать высвобождение гистамина из тучных клеток [2, 12, 21, 22]. МСМ считается донором серы для таких соединений, как метионин, цистеин, гомоцистеин, таурин и многих других. Сера участвует в образовании белков большинства тканей организма, в том числе хондроитина и глюкозамина – компонентов хрящевой ткани, обеспечивающих свободу и безболезненность движений. В отличие от глюкозамина и хондроитина МСМ обладает большей биодоступностью, активнее проявляет противовоспалительное и регенерирующее действие [2, 15]. МСМ с улучшенными проникающими свойствами интегрируется с другими противоартритными средствами, включая глюкозамин, хондроитинсульфат и босвеллиевую кислоту [2, 21]. В комбинационной добавке с глюкозамином и хондроитинсульфатом МСМ оказывает противовоспалительное действие за счет снижения экспрессии провоспалительных цитокинов, эффективно снижая С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-1 (interleukin-1 – IL-1) и фактор некроза опухоли альфа (tumor necrosis factor альфа – TNF - альфа). МСМ в сочетании с глюкозамином, босвеллиевой кислотой [2, 15, 16], коллагеном II типа уменьшает боль, отек и скованность в суставе [22]. Провоспалительные IL-1 и TNF - альфа участвуют в деструкции хряща [16]. Исследования показали, что МСМ защищает хрящ и способствует его восстановлению через подавляющее воздействие на IL-1 и TNF - альфа (15). МСМ – эффективное средство против мышечной боли через его противовоспалительное действие и благодаря доставке серы в соединительную ткань. Предварительный курс МСМ уменьшал болезненность мышц после напряженных упражнений на сопротивление и упражнений на выносливость [2, 12]. Прием добавок с МСМ в течение 28 дней по 3,0 г/сутки до изнуряющей тренировки показал увеличение его антиоксидантной способности и снижение гомоцистеина, а прием добавок в течение 14 дней в той же дозировке не выявил существенных изменений и снижение гомоцистеина. Более длительный период приема добавок, возможно, позволил биодоступным запасам МСМ достичь уровня, при котором он мог бы произвести более значительный рост антиоксидантных ферментов [2, 12, 17, 19]. Серосодержащие соединения, в том числе МСМ, играют важную роль в поддержании иммунного ответа. МСМ модулирует иммунный ответ, хорошо переносится. Согласно оценке FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), МСМ общепризнан как безопасное вещество (GRAS) в дозировке до 4 845,6 мг/день [15, 19].

Анализируя вышесказанное, стоит отметить, что тщательный анализ данных осмотра и дополнительных методов обследования помогут врачу при подборе комплексной терапии для пациента с болью в плече. При этом необходимо учитывать доказательства эффективности и безопасности назначаемых препаратов. Среди них выгодно отличаются Рестобон и РестоФЛЕКС – многокомпонентные средства, выполняют функцию нескольких препаратов, что обеспечивает их высокий эффект, безопасность и экономическую выгоду. Рекомендован прием их 1 раз в сутки курсами по 2–6 месяцев. Начинать следует с курса РестоФЛЕКС, затем назначают курс Рестобона. Включение их в схему лечения значительно уменьшает боль в плече, воспаление, а также ускоряет восстановление функций в плечевом суставе [2, 21, 22].

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Беленький, А.Г. Патология околосуставных мягких тканей плечевого сустава. диагностика и лечение: учебное пособие / А.Г. Беленький. – М., 2005. – 62 с.

2. Бутаван, М. Метилсульфонилметан: применение и безопасность новой пищевой добавки / М. Бутаван, Р.Л. Бенджамин, Р.Дж. Блумер // Питательные вещества. – 2017. – №9(3). – С.290.

3. Левин, О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях / О.С. Левин // Русский медицинский журнал. – 2006. – №9. – С.713–718.

4. Никифоров, А.С. Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению / А.С. Никифоров, О.И. Мендель // Русский медицинский журнал. – 2008. – Т.16, №12. – С.1700–1704.

5. Попелянский, Я.Ю. Боли в шее, спине и конечностях / Я.Ю. Попелянский, Д.Р. Штульман // Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. – М., 2001. – С.293–316.

6. Самарцев, И.Н. Современные представления о дифференциальной диагностике и лечении пациентов с болью в области плеча / И.Н. Самарцев, С.А. Живолупов, А.Ю. Емелин и др. // РМЖ. – 2017. – №9. – С.564–571.

7. Филатова, Е.С. Дифференциальная диагностика воспалительной и механической боли в спине / Е.С. Филатова, Ш.Ф. Эрдес, Е.Г. Филатова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2016. – №116(6). – С.104–108.

8. Широков, В.А. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение / В.А. Широков. – М., 2012. – 240 с.

9. Шмидт, И.Р. Диагноз неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и его адаптация к МКБ-10: методические рекомендации / И.Р. Шмидт, B.C. Саяпин, В.Ф. Малевик и др. – Новокузнецк, 2004. – 40 с.

10. Эйсмонт, О.Л. Адгезивный капсулит плечевого сустава / О.Л. Эйсмонт // Новости хирургии. – 2021. – Т.29, №4. – С.470–478.

11. Arend, C.F. Diagnostic value of tendon thickness and structure in the sonographic diagnosis of supraspinatus tendinopathy: room for a two-step approach. / C.F. Arend, et al. // Eur J. Radiol., 2014. – Vol.83 (6). – P.975-979.

12. Barmaki, S. Effect of methylsulfonylmethane supplementation on exercise – Induced muscle damage and total antioxidant capacity / S. Barmaki, S. Bohlooli, F. Khoshkhahesh, et al. // J. Sports Med. Phys. Fit. – 2012. – Vol.52. – P.170.

13. Fritz, L.B. Cystic changes at supraspinatus and infraspinatus tendon insertion sites: associati on with age and rotator cuff disorders in 238 patients / L.B. Fritz, et al. // Radiology. – 2007. – Vol.244, N1. – P.239–248.

14. Hambly, N. Rotator cuff impingement: correlation between findings on MRI and outcome after fluoroscopically guided subacromial bursographyand steroid injection / N. Hambly, et al. // Am. J. Roentgenol. – 2007. – Vol.189, N5. – P.1179–1184.

15. Kim, Y.H. The anti-inflammatory effects of methylsulfonylmethane on lipopolysaccharide-induced inflammatory responses in murine macrophages / Y.H. Kim, D.H. Kim, H. Lim, et al. // Biol. Pharm. Bull. – 2009. – Vol.32, N4. – P.651–656.

16. Kobayashi, M. Role of interleukin-1 and tumor necrosis factor α in matrix degradation of human osteoarthritic cartilage / M. Kobayashi, G.R. Squires, A. Mousa, et al. // Arthritis Rheumatol. – 2005. – Vol.52. – P.128–135.

17. Lavelle, E.D. Myofascial trigger points / E.D. Lavelle, W. Lavelle, H.S. Smith // Anesthesiol. Clin. – 2007. – Vol.25. – P.841–851.

18. Mayerhoefer, M.E. Shoulder impingement: relationship of clinical symptoms and imaging criteria / M.E. Mayerhoefer, et al. // Clin. J. Sport. Med. – 2009. – Vol.19, N2. – P.83–89.

19. Melcher, D.A. E?ects of methylsulfonylmethane supplementation on oxidative stress, muscle soreness, and performance variables following eccentric exercise / D.A. Melcher, S.-R. Lee, S.A. Peel, et al. // Gazz. Med. Ital.-Arch. Sci. Med. – 2016. – Vol.175. – P.1–13.

20. Moore, K.L. Upper limb. Essential Clinical Anatomy. 3rd ed. / K.L. Moore, et al. // Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins. – 2007. – P.407–437.

21. Notarnicola, A. Methylsulfonylmethane and boswellic acids versus glucosamine sulfate in the treatment of knee arthritis: Randomized trial / A. Notarnicola, G. Maccagnano, L. Moretti, et al. // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. – 2016. – Vol.29. – P.140–146.

22. Usha, P. Randomised, double-blind, parallel, placebo-controlled study of oral glucosamine, methylsulfonylmethane and their combination in osteoarthritis / P. Usha, M. Naidu // Clin. Drug Investig. – 2004. – Vol.24. – P.353–363.

Медицинские новости. – 2023. – №9. – С. 14-18.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.