Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Новые оральные антикоагулянты (НОАК) считаются более эффективными препаратами по сравнению с антагонистами витамина К, что отражено в современных клинических рекомендациях по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями. Целью разработки НОАК был поиск «идеального антикоагулянта», обеспечивающего высокую эффективность и безопасность проводимой терапии.
Одним из важнейших представителей НОАК является ривароксабан, который быстро и конкурентоспособно связывает Ха-фактор через S1 и S4 зоны, таким образом прерывая генерацию тромбина, при этом данный процесс является обратимым и высокоселективным. Кроме того, этот прямой ингибитор Ха-фактора снижает прокоагулянтную способность активированных моноцитов и макрофагов, оказывает противовоспалительное действие, блокируя секрецию воспалительных хемокинов. Ривароксабан имеет широкое терапевтическое окно, минимальное взаимодействие с пищей и ограниченное взаимодействие с другими лекарственными препаратами.
Использование ривароксабана в лечении пациентов с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии
Эрлих А.Д.
Собрана информация о возможностях использования ривароксабана, а также других не-витамин-К-ассоциированных оральных антикоагулянтов (НОАК) у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) как в острый, так и в более поздний период заболевания. Вышедшие в свет в 2019 году обновленные клинические руководства Европейского кардиологического общества несколько изменили правила лечения, установив, что если старт антикоагулянтной терапии планируется с оральных препаратов, то для этого предпочтительно использовать один из НОАК.
Эффективность и безопасность ривароксабана при острой ТЭЛА была установлена в рандомизированном клиническом исследовании EiNStEiN-PE. В нем ривароксабан показал сопоставимую со стандартной терапией эффективность по предотвращению случаев повторной легочной эмболии, но при этом использование ривароксабана было связано с меньшим числом больших кровотечений. Рекомендуемая схема использования ривароксабана при острой ТЭЛА – 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня, затем – 20 мг 1 раз в день в течение не менее 3 месяцев.
В статье изложены вопросы, связанные с необходимостью продления антикоагулянтного лечения сверх установленных стандартных сроков (3–6 месяцев), и вопросы выбора препарата для продленного лечения. Среди других НОАК ривароксабан обладает наиболее полной доказательной базой в отношении продленного лечения после ТЭЛА, так как его эффективность была доказана в нескольких исследованиях. Важно отметить, что ривароксабан является единственным НОАК, который по предотвращению развития повторной тромбоэмболии превосходил не только плацебо, но и активный препарат. При этом ривароксабан сопоставим как с плацебо, так и с аспирином по профилю безопасности.
Одной из новых позиций в современных клинических руководствах по лечению ТЭЛА является возможность использовать НОАК у пациентов с активным онкологическим заболеванием. В отношении ривароксабана основанием для этого стали результаты исследования SElECt-D, в котором ривароксабан у пациентов с раком и ТЭЛА оказался эффективнее по предотвращению повторных событий по сравнению со стандартным лечением далтепарином, имея сравнимые показатели безопасности.
Таким образом, имеющиеся данные клинических исследований у пациентов с ТЭЛА подтверждают возможность активного применения ривароксабана в этой клинической ситуации.
Атеротромбоз. – 2019. – №2. – С.10–18.
¨ Ривароксабан в долгосрочной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных острым коронарным синдромом
Шалаев С.В.
При остром коронарном синдроме (ОКС) сочетание двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) и парентеральных антикоагулянтов в острую фазу заболевания соотносится с наиболее значимым снижением сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Попытки пролонгации потенциала антикоагулянтов с применением энтеральных средств на амбулаторном этапе последующей длительной профилактики ССО среди больных, перенесших ОКС, предпринимались неоднократно, как с антагонистами витамина К, так и с новыми оральными антикоагулянтами.
Основываясь на результатах мета-анализа семи подобных исследований, авторы статьи пришли к заключению, что добавление энтерального антикоагулянта «поверх» ацетилсалициловой кислоты или ДАТТ после перенесенного эпизода ОКС сопровождается значимым снижением риска развития основных ССО.
Медицинский совет. – 2017. – №7. – С.89–42.
¨ Клиническое значение блокады тромбина с помощью малых (2,5 мг) доз ривароксабана у больных ишемической болезнью сердца
Сумароков А.Б., Бурячковская Л.И., Доценко Ю.В., Курочкин М.С., Ломакин Н.В.
Артериальный тромбоз является результатом сложного взаимодействия между клетками крови, растворенными в плазме факторами свертывания и сосудистой стенкой. Антиагрегантные средства не всегда обеспечивают необходимый антитромботический эффект достаточной силы, возможно, из-за того, что их влияние распространяется не на все три фактора, участвующих в этом процессе. Малые дозы прямых ингибиторов Xа-фактора способны потенцировать антитромботический эффект антиагрегантной терапии. Наиболее перспективным для клинического применения оказалась комбинация ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день и антиагрегантной терапии, поскольку исследования с дабигатраном и апиксабаном II и III фазы были признаны неудачными из-за недопустимо высокой частоты кровотечений.
Исследования комбинации ривароксабана в дозе 2,5 мг и стандартной антиагрегантной терапии, проведенные среди больных острым инфарктом миокарда, показали снижение частоты осложнений атеротромбоза, связанных с их ишемической природой. У больных стабильной ишемической болезнью сердца и ишемической болезнью мозга добавление к терапии аспирином ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза день статистически значимо снижало частоту первичной комбинированной конечной точки инфаркта миокарда, ишемического инсульта, сердечно-сосудистой смерти при этой патологии.
Целенаправленное подавление генерации тромбина с помощью ингибиторов у пациентов с ИБС или атеросклерозом периферических сосудов может помочь стабилизировать течение патологического процесса, затормозить стенозирование сосудов, послужить предотвращению дестабилизации бляшек, а также способствовать улучшению исходов коронарной болезни. Однако ситуация является сложной из-за своей неопределенности и очевидных рисков при балансировании между ишемией и геморрагией. Включение малых доз ривароксабана в комплекс терапии представляется наиболее обоснованным у больных стабильной ИБС с повышенным риском развития ишемических осложнений и кровотечений.
Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2020. – №16. – С.99–107.
¨ Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий: особенности терапии пероральными антикоагулянтами
Котовская Ю.В.
Распространенность ФП повышается по мере старения населения и увеличения продолжительности жизни. Несмотря на то, что оральные антикоагулянты (ОАК), прежде всего прямые ОАК (ПОАК), показаны для снижения риска развития инсульта большинству пациентов пожилого возраста с неклапанной ФП, а также несмотря на возрастание частоты назначений ОАК, которое отмечается с внедрением в клиническую практику ПОАК, охват лечением пожилых пациентов остается недостаточным. В обзоре сделаны важные акценты, основанные на данных доказательной медицины, для преодоления барьеров у врачей в отношении назначения ПОАК пациентам с ФП старшего возраста.
По данным исследования ЭВКАЛИПТ, распространенность ФП у пациентов ≥65 лет в российской популяции составляет 14,7%, увеличиваясь с 11,1% в возрасте 65–74 лет до 20,1% в возрасте ≥85 лет.
Пациенты с ФП пожилого возраста представляют собой популяцию одновременно высокого риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений, а также осложнений антикоагулянтной терапии вследствие высокого риска возникновения кровотечений. Однако данные большого количества исследований указывают на то, что риск развития инсульта у пожилых пациентов с ФП значимо превосходит потенциальные риски кровотечений, даже у пациентов старше 90 лет.
Лечебное дело. – 2022. – №3/4. – С.32–40.
¨ Фибрилляция предсердий у пожилых пациентов. Особенности использования ривароксабана
Эрлих А.Д.
Проблема антикаогулянтного лечения пожилых пациентов с ФП является актуальной для ежедневной медицинской практики, так как, с одной стороны, доля пожилых пациентов среди тех, у кого имеется ФП, постоянно возрастает, а с другой, несомненно то, что лечение пожилых сопряжено с множеством проблем, связанных с большим числом осложнений. В этом материале рассматриваются вопросы выбора оптимальной антикоагулянтной терапии пожилых пациентов с ФП и делается акцент на использование ривароксабана. Данные клинических исследований показывают, что ривароксабан является одним из оптимальных препаратов выбора именно для лечения пожилых пациентов. Так, сравнительный мета-анализ безопасности различных НОАК у пациентов ≥75 лет (при ФП и тромбозе глубоких вен) показал, что прием ривароксабана в сравнении с варфарином был связан с почти двукратной достоверно меньшей частотой развития фатальных кровотечений (ОР 0,53; 95% ДИ 0,30–0,93; р=0,03). По данным исследования RoCkEt-AF, у пожилых пациентов прием ривароксабана по профилю эффективности и безопасности был сопоставим с варфарином.
Так как у пожилых пациентов с ФП распространена почечная дисфункция, вопросы безопасности являются очень важными. Известно, что в исследовании RoCkEt-AF применение ривароксабана у пациентов с умеренной почечной дисфункцией было ассоциировано с меньшей, чем на варфарине, частотой фатальных кровотечений (0,28 vs. 0,74 на 100 пациентов/год; ОР 0,39; 95% ДИ 0,15–0,99; р=0,047). Учитывая высокую вероятность развития обострения ИБС у пожилых пациентов с ФП, им необходим антикоагулянт, максимально защищающий от острых коронарных осложнений. В мета-анализе 28 рандомизированных исследований с НОАК только ривароксабан был связан со значимым снижением риска развития инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома на 22% в сравнении с другими препаратами контроля. В заключение можно утверждать, что ривароксабан может быть хорошим выбором антикоагулянтного лечения именно для пожилых пациентов с ФП, особенно с учетом его профиля эффективности и безопасности и приверженности пациентов к терапии.
Атеротромбоз. – 2020. – №1. – С.9–16.
¨ Комплексный подход к лечению пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Место ривароксабана
Морозова Т.Е., Конышко Н.А.
Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение ритма сердца, взаимосвязанное со старением. Диагностика ФП требует документирования эпизода с регистрацией типичного рисунка электрокардиограммы. Профилактика инсульта имеет первостепенное значение у пациентов с ФП. Неклапанная ФП увеличивает риск развития инсульта в 3–5 раз, особенно у пожилых пациентов, создавая значительную нагрузку на систему здравоохранения, отрицательно влияет на качество жизни пациентов. Основные принципы ведения пациентов с ФП: контроль частоты и/или ритма для обеспечения стабильной гемодинамики и облегчения симптомов; оценка и коррекция факторов, способствующих развитию, поддержанию и рецидивированию ФП; оценка риска тромбоэмболических осложнений (инсульта) и назначение антикоагулянтной терапии. Использование оральных антикоагулянтов показано у всех пациентов с неклапанной ФП, кроме пациентов с низким риском инсульта на основании шкалы CHA2DS2-VASc или при наличии абсолютных противопоказаний к приему антикоагулянтной терапии. В настоящее время имеются данные научных исследований, иллюстрирующие относительные преимущества представителей нового подкласса пероральных антикоагулянтов, например, высокоселективного прямого ингибитора Ха-фактора – ривароксабана, обладающего рядом клинических и практических преимуществ по сравнению со стандартной терапией при лечении пожилых пациентов с неклапанной ФП.
Consilium Medicum. – 2019. – №21(5). – С.51–56.
¨ Возможности применения ривароксабана у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий: данные рандомизированных исследований и реальной клинической практики
Воробьева Н.М., Ткачева О.Н.
Рассматриваются возможности применения ривароксабана у пожилых пациентов с неклапанной ФП. Приводятся результаты рандомизированного исследования ROCKET-AF, включая анализ подгрупп у пациентов старше 75 лет. Обсуждается проблема необоснованного назначения низких доз антикоагулянтов в реальной клинической практике и вопросы приверженности пациентов к антикоагулянтной терапии. Представлены результаты двух исследований реальной клинической практики, выполненных у пациентов в возрасте старше 80 и 85 лет и демонстрирующих благоприятный профиль эффективности и безопасности ривароксабана по сравнению с варфарином. Так, у пациентов старше 80 лет ривароксабан снижал риск развития инсульта/системных эмболий на 38% и ишемического инсульта на 41% при сопоставимом риске развития крупных кровотечений.
В другом исследовании у пациентов старше 85 лет в группе ривароксабана отмечены снижение риска смерти от всех причин на 11%, тенденция к снижению риска возникновения большого кровотечения на 10% и острого коронарного синдрома на 14% при схожем риске развития инсульта или системных эмболий, клинически значимого малого кровотечения и комбинированной конечной точки (инсульт/системные эмболии, большое кровотечение, смерть от всех причин).
Ривароксабан является хорошо изученным пероральным антикоагулянтом с доказанной эффективностью и безопасностью у больных ФП, в том числе у лиц пожилого возраста (включая очень пожилых людей старше 85 лет). В отличие от других ПОАК ривароксабан имеет однократный режим дозирования, что может способствовать повышению приверженности пациентов к антикоагулянтной терапии. Таблетка ривароксабана также может быть измельчена и смешана с водой или жидким питанием (например, яблочным пюре) непосредственно перед приемом пищи, что имеет практическое значение для пожилых пациентов, испытывающих затруднения при глотании пищи.
Стандартная доза ривароксабана при неклапанной ФП составляет 20 мг 1 раз в день. Пациентам с нарушением функции почек (КК 15-49 мл/мин) рекомендуется назначать сниженную (15 мг 1 раз в день) дозу. Применение ривароксабана не рекомендовано у пациентов с КК<15 мл/мин. Коррекции дозы препарата в зависимости от возраста не требуется, поэтому пожилые пациенты с КК≥50 мл/мин должны принимать ривароксабан в полной (20 мг 1 раз в день) дозе. Вообще принцип подбора дозы ривароксабана основан на одном показателе функции почек (клиренсе креатинина) и не зависит от других факторов, что снижает вероятность выбора некорректной дозировки. Таким образом, ривароксабан является достойной альтернативой другим ПОАК и может применяться у пожилых пациентов с неклапанной ФП.
Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2018. – №14. – С.575–582.
¨ Место ривароксабана в стратегии комплексной защиты пациентов с фибрилляцией предсердий
Золотовская И.А., Сабанова В.Д., Давыдкин И.Л.
Антикоагулянтная терапия пациентов с фибрилляцией предсердий является неотъемлемой частью стратегии их лечения. Высокий риск развития кардиоэмболического инсульта и высокая коморбидность этой группы пациентов обусловливает необходимость комплексного подхода к лечению с учетом всех имеющихся факторов риска. ФП зачастую протекает бессимптомно, и своевременное выявление этих больных может представлять одну из наиважнейших задач в комплексе мероприятий, направленных на защиту пациентов от инсульта. Рекомендации Европейского общества кардиологов 2020 года предлагают использовать стратегию ведения пациентов «CC to ABC». Эта стратегия подразумевает ряд мероприятий, направленных на управление фибрилляцией предсердий, в том числе на подтверждение диагноза, определение характеристики фибрилляции предсердий и тактики лечения. Одним из пунктов этой стратегии является контроль коморбидностей и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Ривароксабан имеет целый ряд убедительных и надежных данных о высоком профиле эффективности и безопасности в лечении коморбидных пациентов, имеющих не только высокий риск возникновения инсульта, но и нуждающихся в защите от коронарных событий и снижения фильтрационной функции почек. Эти данные подтверждены как результатами рандомизированных клинических исследований, так и данными реальной клинической практики.
Всесторонняя защита пациента с ФП должна обеспечивать не только снижение риска развития инсульта, транзиторных ишемических атак или системной эмболии, но и снижение риска коронарных событий, защиту почек и обеспечение высокой приверженности пациентов к лечению. Применение ривароксабана позволяет комплексно подходить к решению важной медицинской задачи защиты пожилых и коморбидных пациентов от этих неблагоприятных событий. Удобный режим дозирования, безопасность длительного ежедневного приема в полной и/или сниженной дозе, в том числе, при наличии ХБП диктует целесообразность преимущественного выбора ривароксабана для пациентов с ФП.
Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2021. – №17. – С.294–302.
¨ Фибрилляция предсердий в сочетании с сахарным диабетом. Возможности использования ривароксабана
Эрлих А.Д.
Изложенный материал суммирует основные клинические и теоретические данные об особенностях течения ФП в сочетании с сахарным диабетом (СД). Такое сочетание хотя и ассоциировано с меньшим, чем у пациентов без СД, возрастом, но оказывается связанным с большим риском развития инсульта и системной эмболии и других неблагоприятных осложнений. В материале приводятся данные субанализа рандомизированного исследования RockEt-AF об особенностях использования орального антикоагулянта – прямого ингибитора Xa-фактора ривароксабана у пациентов с неклапанной ФП в сочетании с СД. Показатели сравнительной эффективности и безопасности ривароксабана у пациентов с СД оказались сравнимы с таковыми у пациентов без диабета. Ривароксабан у пациентов с СД оказался связан с меньшей частотой развития случаев сосудистой смерти по сравнению с варфарином. Результаты рандомизированного исследования во многом подтверждаются в нескольких наблюдательных исследованиях, отражающих реальную клиническую практику. Таким образом, можно утверждать, что ривароксабан не только является самым часто используемым в российской практике прямым пероральным антикоагулянтом, но и может быть широко использован у пациентов с неклапанной ФП и диабетом для предотвращения инсультов и системных эмболий.
Атеротромбоз. – 2018. – №2. – С.68–74.
¨ К вопросу о безопасности ривароксабана при лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с сопутствующими поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки
Щеглов Э.А., Алонцева Н.Н., Гуляева П.С.
Оценивали безопасность применения ривароксабана с точки зрения риска возникновения гастродуоденальных кровотечений у больных с глубоким венозным тромбозом. Были проанализированы результаты антикоагулянтной терапии 683 пациентов с острым глубоким флеботромбозом. Всем пациентам до начала антикоагулянтной терапии выполнялась фиброгастродуоденоскопия. При выявлении эрозивно-язвенных поражений больные получали антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы параллельно с антикоагулянтной терапией. Результаты: только 10,7% больных по данным ФГДС не имели на момент поступления патологии желудка. У 53,1% пациентов патология протекала бессимптомно и стала диагностической находкой. В 12,9% случаев при ФГДС выявлено состоявшееся кровотечение либо кровотечение, остановленное эндоскопически, с достижением устойчивого гемостаза. 59,1% пациентов получали антикоагулянтную терапию препаратом ривароксабан. При проведении антикоагулянтной терапии не отмечено ни одного случая клинически значимого гастродуоденального кровотечения. В представленной серии пациентов с острым глубоким флеботромбозом применение ривароксабана оказалось безопасным не только у больных с гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями, но и при наличии признаков выявленного ФГДС остановившегося кровотечения (на фоне антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы).
Атеротромбоз. – 2019. – №1. – С.36–43.
¨ Место ривароксабана в лечении пациентов со стабильными формами ишемической болезни сердца
Аверков О.В.
Одним важным поводом для выделения и совместного рассмотрения подобной популяции больных является общий комплекс немедикаментозных и лекарственных вмешательств, направленных на улучшение выживаемости таких больных, а также на снижение инвалидизации, вызванной острыми сосудистыми катастрофами (тромбозом коронарных артерий, артерий головного мозга и периферических артерий) и их последствиями.
Среди медикаментозных вмешательств, используемых для достижения этих целей, важнейшее место отводится «аспиринотерапии», многие годы являвшейся безальтернативным подходом к длительной, фактически пожизненной, профилактике тромбоза, осложняющего атеросклероз. В последние годы, наряду с признанием неприемлемо высокой частоты атеротромботических событий и смертельных исходов, предпринимаются попытки усилить длительную антитромботическую терапию за счет присоединения к ацетилсалициловой кислоте (АСК) второго и даже третьего (в дополнение к АСК и клопидогрелу) антитромботического средства.
Одной из успешных попыток подобного усиления антитромботического воздействия при ИБС является длительное сочетанное применение профилактической дозы АСК и минимальной дозы прямого ингибитора Ха-фактора ривароксабана. Возможности для успешного использования такого сочетания достаточно убедительно обозначены в результатах крупного многоцентрового исследования COMPASS.
Среди аргументов в пользу достаточно широкого длительного использования комбинации антиагреганта и антикоагулянта, помимо существенного снижения риска суммы традиционно учитываемых событий (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смертность), выделено привлекательное влияние обсуждаемой антитромботической стратегии на общую смертность больных, приемлемое соотношение эффективности и геморрагической безопасности, прежде всего отсутствие увеличения риска кровотечений со смертельным исходом и риска внутричерепных кровотечений. Описаны подходы к отбору больных ишемической болезнью сердца для участия в длительном лечении сочетанием ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты. Упомянуты альтернативные возможности усиления вторично-профилактических эффектов ацетилсалициловой кислоты, приведены аргументы в пользу предпочтительности обсуждаемого в статье подхода.
Результаты исследования COMPASS обозначили новые возможности в снижении риска основных сердечно-сосудистых событий и смерти в достаточно широком спектре больных со стабильной ишемической болезнью сердца за счет длительного совместного применения низкой дозы ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты.
В качестве поводов для применения двойной антитромботической терапии у лиц 65 лет и старше вполне достаточны перенесенный инфаркт миокарда и реваскуляризированное/нереваскуляризированное многососудистое поражение коронарных артерий сердца, при этом наличие симптомов стенокардии или признаков ишемии миокарда не является обязательным. У лиц моложе 65 лет перенесенный ранее инфаркт миокарда и/или многососудистое поражение сосудов сердца должны сочетаться либо с атеросклерозом несердечной локализации, либо с несколькими усугубляющими прогноз состояниями (курение, сахарный диабет, серьезно нарушенная функция почек, умеренная сердечная недостаточность, ишемический инсульт в прошлом). Среди основных состояний, призванных воздержаться от длительного сочетанного применения низкой дозы ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты – недавний (менее 1 месяца назад) ишемический инсульт, любое внутричерепное кровотечение в прошлом, повышенный риск крупного кровотечения, необходимость применения двух антиагрегантов или антикоагулянта в лечебной дозе, тяжелое нарушение функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/ч).
Важным условием успешной реализации подобной стратегии должно быть максимально информированное конструктивное сотрудничество больного и врача, назначившего обсуждаемую терапию. При этом со стороны больного крайне важно осознание цели и длительности назначенной терапии без отмены других лекарств, предназначенных для вторичной профилактики, а со стороны врача (и отчасти со стороны больного) – понимание стабильного источника ривароксабана для длительной, фактически многолетней, терапии.
Медицинский совет. – 2019. – №16. – С.34–41.
¨ Скрытые возможности профилактики ишемического инсульта у больных с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом: результаты дополнительного анализа рандомизированных исследований ривароксабана
Гиляревский С.Р.
При решении вопроса о внедрении в клиническую практику клинических препаратов все более актуальным становится определение соотношения между пользой терапии и ее нежелательными эффектами, а также выявление клинически значимых дополнительных преимуществ новых подходов к лечению, которые нередко удается выявить при анализе дополнительных показателей или в ходе выполнения вторичных анализов данных об участниках рандомизированных контролируемых исследований.
В статье рассматриваются новые данные о перспективах применения низких доз ривароксабана (2,5 мг 2 раза в сутки), которые были получены в ходе выполнения не только основных анализов, но и вторичных анализов данных в ходе рандомизированных исследований, включавших больных с обусловленными атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями и синусовым ритмом.
Таким образом, в ходе выполнения вторичного анализа данных о больных, включенных в несколько крупных РКИ (ATLAS ACS 2 TIMI 51, COMPASS и COMMANDER HF) можно предположить, что добавление ривароксабана по 2,5 мг 2 раза в сутки к стандартной терапии, включающей антиагреганты, приводит к снижению риска развития инсульта и/или уменьшению его тяжести, оцениваемой по неврологическим показателям. Очевидно, что результаты вторичного анализа в целом не могут быть основанием для изменения тактики лечения и/или расширения показаний для применения лекарственного средства. Однако полученные данные о снижении риска развития инсульта у широкого круга больных с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, за счет добавления к стандартной терапии низкой дозы ривароксабана (по 2,5 мг 2 раза в сутки) могут стать основанием для более частого применения такой дозы ривароксабана по одобренным показаниям, а также основанием для планирования и проведения исследований по оценке эффективности применения низкой дозы ривароксабана для снижения риска развития инсульта у больных с атеросклерозом в разных клинических ситуациях.
Российский кардиологический журнал. – 2020. – №25(2). – С.81–89.
¨ Сравнительный фармакоэкономический анализ применения ривароксабана и варфарина у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий
Архипов В.В., Сычев Д.А.
Проведена комплексная фармакоэкономическая оценка замены варфарина ривароксабаном как представителем класса прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной ФП и высоким риском развития тромбоэмболий при неадекватном контроле международного нормализованного отношения.
Разработана фармакоэкономическая модель, в рамках которой были оценены клинические исходы применения ривароксабана в сравнении с варфарином, а также рассчитаны экономические последствия с помощью анализа влияния на бюджет. Учитывались прямые медицинские затраты, включая затраты на медикаментозную терапию, а также расходы на терапию в стационаре и реабилитацию пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями. Кроме того, были смоделированы непрямые затраты, включая потерю внутреннего валового продукта вследствие утраты трудоспособности или смерти больных. Результаты были рассчитаны на общее число пациентов в РФ с неклапанной ФП и высоким риском тромбоэмболий, получающих ривароксабан и варфарин (всего 278 175 пациентов). Больные с неклапанной ФП, получающие другие антикоагулянты (130 305 пациента), не включались в анализ. Горизонт исследования составил 12 месяцев.
В анализируемой популяции пациентов замена варфарина при неадекватном контроле международного нормализированного отношения на ривароксабан позволяет дополнительно предотвратить 3778 случаев инсульта (-33% по сравнению с варфарином), 170 случаев системной ТЭ (-31%), 1977 больших кровотечений (-11%) и 247 случаев инфаркта миокарда (-6%). В целом перевод больных на ривароксабан сокращает число летальных исходов на 30% (2908 случаев). Анализ влияния на бюджет показал, что, несмотря на увеличение стоимости лекарственной терапии на 2306,1 млн руб., замена у части пациентов варфарина на ривароксабан позволяет сократить затраты, связанные с лечением осложнений, расходы на реабилитацию пациентов и др. Таким образом, замена у пациентов с плохим контролем международного нормализованного отношения варфарина на ривароксабан, позволяет снизить затраты, связанные с терапией осложнений фибрилляции предсердий и потерями ВВП на 2174,0 млн руб.
Таким образом, у пациентов с неклапанной ФП и высоким риском развития тромбоэмболий при неадекватном контроле международного нормализованного отношения на фоне лечения варфарином его замена на ривароксабан является высокоэффективной как с клинической, так и с экономической точки зрения.
Вестник аритмологии. – 2019. – №3. – С.37–47.
¨ Безопасность и эффективность комбинации рива-роксабана и клопидогрела для лечения фибрилляции предсердий у пациентов с острым коронарным синдромом
Mohamed Abdelshafy Tabl
Правильное ведение пациентов с ФП и острым коронарным синдромом (ОКС) является весьма трудоемким. Рекомендации Европейского общества кардиологов 2014 года подразумевают «тройную» терапию, которая включает в себя ОАК, аспирин и клопидогрел в течение 1 или 6 месяцев, которая впоследствии титруется до двойной терапии в течение 6 или 11 месяцев. Эффективность и безопасность двойной терапии ривароксабаном и клопидогрелом в течении 12 месяцев в этом контексте является недостаточно изученной.
Проведено одноцентровое нерандомизированное проспективное исследование, в которое были включены 100 пациентов с ФП и нестабильной стенокардией (НС)/ инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМ без подъема ST), получавших медикаментозное лечение либо подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). 50 пациентов получали ривароксабан (20 мг) плюс клопидогрел (75 мг) один раз в день в течение 12 месяцев (группа 1). Остальные 50 пациентов получали тройную, а впоследствии двойную терапию антагонистом витамина К (после подбора дозировки) в комбинации с клопидогрелом и аспирином, в соответствии с рекомендациями ЕОК в течение не более чем 12 месяцев (группа 2). Первичным исходом считалось сочетание малых и больших кровотечений, не связанных с АКШ (шкала TIMI) в период до 12 месяцев с момента начала исследования. Вторичным исходом считались значимые нежелательные сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, тромбоз стента или инсульт).
Частота больших и малых кровотечений была ниже в группе 1 (ривароксабан плюс клопидогрел), но статистически значимых отличий обнаружено не было (ОШ=0,73 [95% ДИ 0,73–1,4]; ЧБНЛ=12,5, p=0,58). СОР частоты кровотечений в группе ривароксабана составила 25–27%. Составные частоты серьезных нежелательных явлений со стороны сердца и сосудов не имели значимых различий в обеих группах (36% vs 30%, ОШ=1,14 [95% ДИ 0,6–2,0]; p=0,652). Анализ подгрупп показал, что пациенты из группы 1, перенесшие ЧКВ, имели сравнительно более низкую частоту нефатального ИМ и тромбоза стента по сравнению с группой 2 (СОР=16%, p=0,63).
Использование комбинации ривароксабана (20 мг перорально 1 раз в день) и клопидогрела (75 мг) в течение 12 месяцев у пациентов с ФП и НС, получавших медикаментозную терапию или перенесших ЧКВ, было безопасным и эффективным. Данный режим терапии обеспечивает лучшую комплаентность и дает преимущества пациентам, для которых переход с тройной терапии на двойную нежелателен.
Международный журнал сердца
и сосудистых заболеваний. – 2017. – №16. – С.22–30.
¨ Анализ параметров теста генерации тромбина у пациентов, принимающих ривароксабан
Гельцер И.В., Смирнова О.А., Матвиенко О.Ю., Головина О.Г., Папаян Л.П.
В настоящее время НОАК нашли широкое применение в лечении и профилактике тромбоэмболических заболеваний (ТЭЗ) как альтернатива терапии антагонистами витамина К. Оценка антикоагулянтного действия НОАК затруднена в связи с отсутствием специфических тестов. Среди рутинных тестов для оценки действия прямого обратимого ингибитора Ха-фактора, в частности ривароксабана, наиболее чувствительным является протромбиновое время. Ривароксабан пролонгирует его концентрационнозависимо. Однако это не позволяет оценить уровень антикоагуляции. Используемый глобальный интегральный тест – тест генерации тромбина (ТГТ), отражающий динамику генерации тромбина в целом с учетом взаимодействия коагуляционных и антикоагулянтных факторов, учитывает изменение общего гемостатического потенциала крови под воздействием ингибитора Ха-фактора.
Проведен анализ количественных параметров генерации тромбина у пациентов, у которых на фоне приема рива-роксабана показатель ЕТР не выходил за границы нормальных значений.
Обследовано 29 пациентов (16 женщин и 13 мужчин) с ТЭЗ. Все обследованные были разделены на 2 группы в зависимости от времени, прошедшего от приема препарата до момента взятия крови. Первую группу составили 13 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет (Ме – 48,0, 95% ДИ 17,2–65,5), у которых взятие крови осуществлялось через 1,5–4 часа после приема ривароксабана (на максимальной концентрации препарата в крови); вторую группу – 16 пациентов в возрасте от 19 до 80 лет (Ме – 55,0, 95% ДИ 22,2–79,2), обследованных через 11–15 часов после приема ривароксабана. Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц.
С помощью ТГТ оценивали влияние ривароксабана на общий гемостатический потенциал крови методом калиброванной автоматизированной тромбинографии в бедной тромбоцитами плазме крови. Определяли количественные показатели: эндогенный потенциал тромбина (ЕТР, нМ*мин) и максимальный уровень генерации тромбина (Реак thrombin, нМ). Полученные результаты обработаны с помощью STATISTICA 6,0. Определяли значения медианы (Ме) и 95% доверительный интервал (ДИ). Оценку достоверности различий между двумя независимыми выборками проводили с использованием критерия Манна – Уитни, различия считались достоверными при уровне р<0,05.
У каждого из пациентов рассматриваемых групп индивидуальные показатели ЕТР укладывались в пределы нормальных колебаний, но при этом значения этого параметра в 1-й группе (Ме – 1362,59, 95% ДИ 1233,04–1880,22 против Ме – 1756,00, 95% ДИ 1220,55–2159,85, р<0,01) так же, как и во 2-й группе (Ме – 1451,36, 95% ДИ 1247,99–1767,70 против Ме – 1756,00, ДИ 1220,55–2159,85, р<0,01) были достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц. Наряду с этим, показатели Реак thrombin оставались значительно сниженными относительно значений здоровых лиц в обеих обследуемых группах в равной степени (р<0,000001). Так, если Реак thrombin здоровых лиц составил Ме – 293,00, 95% ДИ 198,70–376,17, то этот показатель в 1-й и во 2-й группах был Ме – 78,20, 95% ДИ 65,68–122,40, Ме – 87,95, 95% ДИ 67,58–158,47 соответственно.
Полученные результаты свидетельствуют о выраженной ингибиции генерации тромбина на фоне терапии ривароксабаном и указывают на большую чувствительность параметра Реак thrombin для количественной характеристики генерации тромбина.
Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы патологии гемостаза». – Санкт-Петербург, 2018. – С.40–41.
¨ Опыт применения ривароксабана у онкологических больных
Арнопольская Д.И., Мухамедова М.Г.
Оценили эффективность и безопасность применения ривароксабана по сравнению с неодикумарином в качестве профилактики развития тромбоэмболических осложнений у онкологических больных.
Основная группа: 36 больных (средний возраст 52,48±3,16 года, 13 мужчин) с онкологической патологией различной локализации, получающих химиотерапевтическое лечение, у которых была зарегистрирована неклапанная фибрилляция предсердий (ФП): постоянная/персистирующая форма у 22 больных, пароксизмальная форма – у 14 больных, впервые диагностированная – у 24 больных и 13 больных с клиническими признаками тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей (ВТЭО, средний возраст 62,13±3,16 года, 8 мужчин) и увеличенным уровнем D-димера (средний 7630,73±128,26 мкг/л). Все больные принимали ривароксабан в дозе 20 мг в сутки однократно. В качестве группы сравнения в исследование было включено 50 больных онкологических больных (35 с ФП и 15 с признаками ВТЭО, средний возраст – 58,16±2,76 года, 24 мужчины), которые принимали неодикумарин в индивидуально подобранных дозах. Наблюдение продолжалось в течение 12 месяцев. В качестве конечных точек учитывались: отказ больного от приема антикоагулянта, случаи кардиоваскулярной смерти и смерти от всех причин, геморрагические эпизоды, тромбоэмболии, а в группе сравнения – случаи неконтролируемого уровня международного нормализованного отношения (МНО). Исследование включало оценку частоты развития конечных точек и сравнение частоты развития конечных точек между группами.
В основной группе в течение года умерли 11 больных (22,45%): 8 (16,33%) – от прогрессирования опухоли и 2 (4,08%) – от острой сердечно-сосудистой недостаточности, 1 больной (2,04%) – от острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу. У 3 больных (6,12%) отмечался геморрагический синдром, проявляющийся подкожными кровоизлияниями, носовыми кровотечениями, гематурией, что потребовало отмены препарата. Тромбоэмболических эпизодов и случаев отказа больных от применения ривароксабана не отмечалось. В группе сравнения смертельных исходов в течение года было 13 (26,00%, ?2=0,23, частотное различие с основной группой недостоверно): 9 (18,00%) – от прогрессирования опухоли, 1 (2,00%) – от острой сердечной недостаточности, 3 (6,00%) – от острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу. У 8 больных (16,00%) отмечались эпизоды повышенной кровоточивости. Эпизоды неконтролируемого МНО отмечались у 18 больных (36,00%). В связи со сложностью подбора дозы препарата и геморрагическими осложнениями 7 (14,00%) больных отказались от применения неодикумарина (?2=7,55, достоверность частотного различия – p<0,01). У 2 (4,00%) больных отмечались эпизоды тромбоэмболии легочной артерии на фоне приема препарата. Таким образом, кумулятивная конечная точка геморрагических и тромбоэмболических осложнений отмечалась у 4 больных на фоне приема ривароксабана (8,16%) и у 13 больных (26,00%) в группе неодикумарина (?2=5,62, p<0,05 достоверность частотного различия между группами, относительный риск – 3,19).
Таким образом, настоящее исследование показало, что ривароксабан, применяемый по общепринятым показаниям в группе онкологических больных, является эффективным и безопасным препаратом. Его применение ассоциируется с меньшим риском развития геморрагических и тромбоэмболических осложнений по сравнению с неодикумарином, большей приверженностью к лечению.
Материалы Первого Международного форума онкологии и радиологии. – Москва, 2019. – С.42.
¨ Возможности антикоагулянтной терапии у наиболее уязвимых групп пациентов
Золотовская И.А., Сабанова В.Д., Давыдкин И.Л.
Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) зачастую имеют сопутствующие заболевания или характеристики (старческий возраст, хроническая болезнь почек, высокий риск развиия коронарных событий, когнитивные нарушения), которые могут оказывать влияние на прогноз пациента и которые необходимо учитывать при назначении терапии с целью профилактики инсульта. Однако существуют группы пациентов с высоким риском возникновения кровотечений, которые вызывают опасения у врача о возможных геморрагических событиях. Прямой оральный антикоагулянт (ПОАК) ривароксабан по сравнению с другими ПОАК продемонстрировал благоприятный профиль безопасности в наиболее широкой популяции пациентов: от детей до пациентов старческого возраста. Более того, высокие показатели безопасности при лечении ривароксабаном были получены у уязвимых, с точки зрения геморрагических рисков, пациентов с ФП с различными факторами риска: с высоким риском развития кровотечений согласно баллам по шкале HAS-BLED, пациентов старческого возраста, пациентов с хронической болезнью почек, а также с анемией. Важно помнить, что кровотечения – не единственный нежелательный исход для пожилого пациента с ФП. Для обеспечения наиболее благоприятного прогноза его жизни и здоровья необходимо нивелировать максимально возможное количество рисков. Применение ривароксабана может позволить подойти к терапии пожилого пациента с ФП комплексно: предотвратить инсульт при доказанном профиле безопасности, одновременно снижая риски развития коронарных событий и почечных осложнений, а также способствуя формированию высокой приверженности – необходимому условию для получения ожидаемых результатов терапии.
Российский кардиологический журнал. – 2021. – №26. – С.4786.
Медицинские новости. – 2023. – №7. – С. 50-56.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.