Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Mammadova T.

Scientific Research Institute of Pediatrics named after K. Farajova

The effect of the form of delivery

on the clinical course of necrotic enterocolitis in full-term newborns

Резюме. Обследовано 130 доношенных новорожденных, из которых 100 больные некротическим энтероколитом (НЭК) (основная группа) и 30 условно здоровые младенцы (контрольная группа). Изучены этиологическая роль кесарева сечения в развитии НЭК и влияние формы родоразрешения на клиническое течение данной болезни у доношенных новорожденных. Гестационный возраст у младенцев был в пределах ≤37 недель. Вес детей колебался от 2500 до 4400 граммов; 62 младенца основной группы родились естественным путем, 38 – методом кесарева сечения. Из 30 новорожденных контрольной группы 16 детей родились естественным путем, а остальные 14 – оперативным путем. У обеих групп в сыворотке е были определены уровни оксида азота (NO) и эритропоэтина (ЭПО). Обнаружено изменение сывороточных значений этих биомаркеров в зависимости от формы родоразрешения. Было выявлено, что кесарево сечение не является фактором развития НЭК, но оказывает отягощающее влияние на клиническое течение заболевания.

Ключевые слова: НЭК, доношенные новорожденные, кесарево сечение.

Медицинские новости. – 2023. – №5. – С. 72–74.

Summary. 130 full-term newborns were examined, including 100 patients with necrotizing enterocolitis (NEC) (the main group) and 30 conditionally healthy infants (the control group). The etiological role of caesarean section in the development of NEC and the influence of the form of delivery on the clinical course of this disease in full-term newborns were studied. The gestational age in newborns was within ≤37 weeks. The weight of the children ranged between 2500–4400 grams; 62 infants of the main group were born naturally, 38 – by caesarean section. Of the 30 newborns in the control group, 16 children were born naturally, and the remaining 14 were born surgically. In both groups, the levels of nitric oxide (NO) and erythropoietin (EPO) in blood serum were determined. A change in the serum values of these biomarkers was found depending on the form of delivery. It has been established that caesarean section is not a factor in the development of NEC, but it has an aggravating effect on the clinical course of the disease.

Keywords: NEC, full-term newborns, cesarean section.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N5. – P. 72–74.

Некротический энтероколит (НЭК) – тяжелое многофакторное заболевание и ассоциируется с высоким процентом заболеваемости и смертности среди новорожденных [8]. В последние годы наблюдается увеличение частоты встречаемости этой патологии среди доношенных новорожденных. Рождение детей путем кесарева сечения приводит к сохранению жизни детей, перенесших глубокую гипоксию внутриутробно и при родах, имеющих тяжелые врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем [5]. В настоящее время отсутствует единое представление об этиологии и патогенезе этого заболевания. Согласно мнению многочисленных ученых, увеличение числа НЭК среди этой популяции может иметь связь с ростом числа рождаемости детей путем кесарева сечения [3]. О. Abbo считает, что способ рождения и искусственное питание, несомненно, играют роль в формировании НЭК [1].

НЭК является результатом полисистемного органного поражения организма младенца. Этиология НЭК многофакторная и зависит от гестационного возраста новорожденного [2]. Гипоксия и/или асфиксия являются основными предрасполагающими факторами риска развития заболевания, следовательно, необходимо выявление предиктивных биомаркеров, участвующих в модификации этого процесса [4]. Эритропоэтин (ЭПО) и оксид азота (NO) выступают медиаторами гипоксии [7]. Снижение уровня кислорода в крови вызывает уменьшение мозгового кровообращения, в результате которогопроисходит централизация кровообращения за счет вазоконстрикции и снижение периферического кровообращения [6]. Повышение уровня ЭПО в сыворотке кровивызывает компенсаторную вазоконстрикцию сосудов [7]. В результате этого процесса возникает мезентериальная ишемия, занимающая важную роль в патогенезе НЭК. Для устранения нарушения гемодинамики в кишечнике возникает вазодилатация, которая реализуется повышением синтеза NO. Гиперпродукция NO приводит к персистирующей барьерной недостаточности слизистой оболочки кишечника и создает условия для бактериальной инвазии и развитию клиники НЭК.

Таким образом, повышение содержания ЭПО и NO в сыворотке крови, индуцированных гипоксическим поражением нервной системы и в последующей мезентериальной гипоперфузией, могут использоваться как критерии ранней диагностики НЭК. В связи с этим нами были изучены сывороточные уровни этих биомаркеров в крови новорожденных в зависимости от формы родоразрешения.

Цель исследования – изучение влияния формы родоразрешения на клиническое течение болезни.

Материалы и методы

Для проведения исследования были обследованы 100 доношенных новорожденных с диагнозом НЭК (основная группа) и 30 условно здоровых детей (контрольная группа). Демографические и клинические данные были собраны у пациентов с соответствующими абдоминальными и системными симптомами. В исследовании участвовали новорожденные с гестационным возрастом ≤37 недель, а вес детей колебался в пределах 2500–4400 грамм. В зависимости от формы родоразрешения, новорожденные как основная, так и контрольная группы, были разделены на две подгруппы: младенцы, рожденные естественным и оперативным путем. У обеих групп новорожденных в крови были определены уровни NO колориметрическим методом (CaymansNitrate/NitriteColorimetricAssayKit) на приборе ELISYSUNOHUMAN, ЭПО – иммуноферментным анализом Human (EPO) ELISAKit.

Статистическая обработка проведена с помощью программы Python 3 – scipy 1.5.3, Excel 2016. Полученные цифровые данные проанализированы применением теста Колмогорова – Смирнова, по критерию Манна – Уитни и ROC-анализа и корреляционного анализа по Спирмену и Пирсону. Вариация данных описывалась с использованием медианы (Me) и верхнего и нижнего квартилей [Q1; Q3]. Тесты на статистически значимые различия проводились при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Данное исследование проведено в отделении интенсивной терапии и патологии доношенных новорожденных и научно-диагностической лаборатории НИИ педиатрии имени К.Я. Фараджевой с января 2016 по май 2020 года.Рассмотрено влияние формы родоразрешения на время начала НЭК у доношенных новорожденных и результаты продемонстрированы в таблице 1.

Таблица 1. Время начала НЭК у больных групп II ЕР и II КС

Было определено время начала НЭК у доношенных новорожденных, родившихся естественным и оперативным путем. Применяя тест Манна – Уитни, установлено значение р=0.069, в итоге выяснили, что существует статистически значимая разница во времени начала болезни между этими группами новорожденных. У детей, рожденных естественным и оперативным путем, разница во времени начала болезни составляет около двух суток. Признаки НЭК у доношенных новорожденных, родившихся естественным путем, проявляются раньше, чем у детей другой группы.

Таблица 2. Сравнение факторов риска развития НЭК у доношенных новорожденных в зависимости от родоразрешения

Примечание: указано среднее значение µ и 95% (р=0,05) доверительный интервал (нижняя и верхняя граница). χ^2 – результаты теста по критерию хи-квадрат Пирсена.

Изучены факторы риска развития НЭК у доношенных новорожденных в зависимости от формы родоразрешения. Гипоксия и/или асфиксия выступают основным фактором риска развития НЭК у детей, родившихся как естественным, так и оперативным путем.

Таблица 3. Уровни биомаркеров у больных с НЭК I стадии групп II КС и II ЕР

Примечание: здесь и в таблице 4 р – статистически значимая разница между группами (ЕР – естественные роды; КС – кесарево сечение) по критерию Манна – Уитни. Данные были представлены в форме медиана [1-й; 3-й квартили].

Данные таблицы показывают, что в изучаемых группах наблюдаются различия в частоте встречаемости факторов риска развития НЭК. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) в 10 раз, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – в 2,5 раза, пневмония – в 2 раза чаще встречается у детей, рожденных путем кесарева сечения. Гипоксия и/или асфиксия являются доминирующими факторами у обеих групп. В связи с этим, используя исследуемые биомаркеры, нами проспективно было изучено влияние формы родоразрешения на клиническое течение НЭК в зависимости от стадии.

Таблица 4. Уровни биомаркеров у больных с НЭК II стадии групп II КС и II ЕР

Изменение уровней ЭPO и NO были исследованы в зависимости от формы родоразрешения. У больных, рожденных путем кесарева сечения, наблюдались более высокие значения этих биомаркеров. В зависимости от степени тяжести заболевания и формы родоразрешения происходит повышение их сывороточных уровней. Данные таблиц 3 и 4 позволяют предположить, что степень активности воспалительного процесса при НЭК выше у доношенных новорожденных, рожденных путем кесарева сечения. Тяжелые формы и различные осложнения болезни у детей группы II КС наблюдаются чаще, чем у другой группы. Форма родоразрешения оказывает отрицательное влияние на клиническое течение и исход болезни, которое проявляется тяжелым течением патологического процесса и наличием осложнений при НЭК у доношенной популяции. Результаты исследования отражены в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительный обзор случаев смерти и осложнений клинического течения НЭК у групп II ЕР и II КС

Примечание: в таблице указано среднее значение µ и 95% (р=0.05) доверительный интервал (нижняя и верхняя граница). χ^2 – результаты теста по критерию хи-квадрат Пирсена. Степень свободы (df) равна 1.

Разница цифровых данных между двумя исследуемыми группами, даже без статистического доказательства, позволяет нам говорить о влиянии кесарева сечения на клиническое течение НЭК у новорожденных. Изучая клиническое течение болезни у обеих групп, выясняется, что 8,1% детей, рожденным естественным путем, применялось хирургическое лечение, из которых умерли двое (40%). 15,8% младенцев, родившимся путем кесарева сечения, понадобилось оперативное вмешательство, из которых умерли 50%. Среди детей, родившихся путем кесарева сечения, случаи хирургического вмешательства в пропорциональном отношении в 2 раза больше, чем у младенцев другой группы. Вдобавок случаи смерти среди этих детей сравнительно больше, чем у новорожденных, родившихся естественным путем. Как выяснилось, частота встречаемости различных осложнений заболевания, необходимости хирургического вмешательства и случаев смерти у детей, родившихся путем кесарева сечения, больше, чем у новорожденных другой группы. Следовательно, кесарево сечение в сочетании с другими факторами риска может способствовать более тяжелому течению и худшему исходу заболевания.

Первые признаки НЭК у детей, родившихся путем естественных родов, в основном обнаружились в течение первых трех суток. У большинства детей, родившихся оперативным путем, признаки НЭК проявляются на второй неделе жизни. Ранняя манифестация болезни характеризуется ярким проявлением воспалительного процесса, чаще встречается у доношенных новорожденных, родившихся естественным путем [9]. Связь между гестационным возрастом и периодом начала НЭК можно объяснить степенью развития иммунной системы в кишечнике младенца. При естественных родах доношенный ребенок в норме переживает катехоламиновый стресс. Интранатальный и ранний постнатальный периоды характеризируются синтезом большого количества катехоламинов и активации системного воспалительного ответа, что и объясняет яркость патологического процесса у доношенной популяции, рожденных при естественных родах. У детей, рожденных оперативным путем, признаки НЭК появляются немного позже в связи с отсутствием в крови субстанций родовой деятельности, что и объясняет ухудшение и удлинение адаптации детей к условиям новой внеутробной жизни. Известно, что применение кесарева сечения приводит к сохранению жизни новорожденных, у которых имеются различные патологии и пороки развития. В данном исследовании у всех детей с НЭК I стадии, которые родились оперативным путем, не было септического осложнения. Больные с НЭК II стадии группы II, рожденных путем кесарева сечения, из них только у троих развился сепсис (33%). У пациентов с НЭК III стадии, рожденных путем кесарева сечения, у всех развился сепсис (100%). Таким образом, наличие тяжелого преморбидного фона и других факторов риска развития НЭК способствует возникновению различных осложнений и плохому исходу болезни у новорожденных группы II КС.

Гипоксия и/или асфиксия (88%) являются основными факторами риска развития НЭК у доношенных новорожденных независимо от формы родоразрешения. В связи с этим ЭПО и NO, как медиаторы гипоксии, были исследованы для изучения влияния формы родоразрешения на клиническое течение болезни. У детей группы II, рожденных путем кесарева сечения, наблюдается более высокие значения маркеров по сравнению с параметрами у младенцев группы II, рожденных естественным путем. Ухудшение клинической картины НЭК сопровождается все большим повышением значений ЭPO, NO. В этой связи высокие сывороточные концентрации исследуемых биомаркеров наблюдались у новорожденных с тяжелой формой НЭК, рожденных оперативным путем.

Заключение

ЭПО и NO являются новыми биомаркерами, объясняющими патогенез НЭК у доношенной популяции, повышение сывороточных уровней, которые отражают тяжесть патологического процесса в зависимости от формы родоразрешения. Повышение уровней этих биомаркеров доказывает отягощающее влияние кесарева сечения на клиническое течение НЭК.

ЛИТЕРАТУ РА

1. Abbo O., Harper L., Michel J., et al. // Journal of Neonatal Surgery. – 2013. – Vol.2. – P.2–29.

2. Ahle M., Drott P., Elfvin A., Andersson R. E. // Journals.plos.org. – 2018. https:\\doi.org\10.1371\journal.pone.0194352

3. Maayan-Metzger A., Itzchak A., Mazkereth R., et al. // Journal of Perinatology. – 2004. – Vol.24. – P.494–499.

4. Маммадова Т.А. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2020. – №6. – С.45–49.

5. Stefanutti G. Doctoral thesis submitted for a PhD in Pediatric Surgery. UCL (University College London). – 2011. – 315 p.

6. Watkins D.J., Besner G.E. // Semin Pediatr Surg. – 2013. – Vol.22, N2. – P.83–87. doi: 10.1053

7. Beleslin-Cokic B., Cokic V.P., Suresh S., et al. // Journal of Perinatology. – 2014. – Vol.92. – P.34–40.

8. Li Q.Y., An Y., Liu L., et al. // Scientific Reports. – 2017. – Vol.7. – P.43042.

Медицинские новости. – 2017. – №5. – С. 72-74.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.