Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Musayeva T.

Azerbaijan Medical University, Baku

Impact of cardiac rehabilitation on renal function

in patients with chronic kidney disease

Резюме. С целью изучения влияния кардиореабилитации на функцию почек было обследовано ретроспективно 104 пациента в возрасте от 40 до 65 лет. В исследование были включены пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) 3-й и 4-й стадии, которые подразделялись на 2 группы в соответствии со стадией ХБП, то есть с 3-й стадией – группа Ст3 (n=56), с 4-й – группа Ст4 (n=48). Программа кардиореабилитации была комплексной и включала в себя лечебную физкультуру, диетотерапию, обучение приему лекарств и посещение курса по сердечно-легочной реанимации. На момент начала исследования между двумя группами не было существенных различий по полу, возрасту, ИМТ и vO2. Следует отметить, что у пациентов с ХПН с ССЗ программа кардиореабилитации привела к значительному улучшению как физической работоспособности, так и функции почек. Кроме того, измерение уровня цистатина С в сыворотке крови может быть полезным для оценки функции почек у пациентов с ХПН с ССЗ.

Ключевые слова: кардиореабилитация, цистатин C, скорость клубочковой фильтрации.

Медицинские новости. – 2023. – №3. – С. 82–84.

Summary. To study the effect of cardiac rehabilitation on kidney function, 104 patients aged 40 to 65 years were examined retrospectively. The study included patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease, which were divided into 2 groups according to the stage of chronic kidney disease, stage 3 – group St3 (n=56), and stage 4 – group St4 (n=48). The cardiac rehabilitation program was comprehensive and included exercise therapy, diet therapy, medication education, and attendance at a cardiopulmonary resuscitation course. There were no significant differences between the two groups in sex, age, BMI, and vO2 at baseline.

In conclusion, the cardiac rehabilitation program resulted in significant improvements in both physical performance and kidney function in chronic kidney disease patients with CVD. Furthermore, serum cystatin C measurement may be useful in assessing renal function in chronic kidney disease patients with CVD.

Keywords: cardiac rehabilitation, cystatin C, glomerular filtration rate.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N3. – P. 82–84.

В ходе многочисленных исследований было доказано, что интенсивные физические нагрузки оказывают неблагоприятное воздействие на функцию почек и могут быть связаны со снижением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [1, 2]. По этой причине пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) обычно рекомендуют избегать чрезмерных физических нагрузок. С другой стороны, комплексная кардиологическая реабилитация (КР), включающая соответствующий уровень физических упражнений, как было показано, улучшает различные факторы коронарного риска, способность к физической нагрузке, прогноз и даже качество жизни [3, 4]. Доказано, что у пациентов с ХБП тренировки с физической нагрузкой уменьшают факторы развития коронарного риска [5, 6]. Однако влияние КР на функцию почек до сих пор остается спорным, то есть некоторые исследователи не продемонстрировали существенной разницы в функциональной способности почек до и после КР [7], в то время как в других отчетах КР была связана с очевидным улучшением функции почек [8–10].

В клинической практике СКФ обычно рассчитывается по формуле, в основном построенной с использованием концентрации креатинина в сыворотке крови (СКФкр) и возраста. Предполагается, что на СКФкр влияет тренировка из-за роста мышц, поэтому СКФкр может недооценивать реальную функцию почек, особенно у пациентов, подвергающихся постоянным тренировкам.

Недавно было обращено внимание на то, что показатель СКФ, основанный на сывороточной концентрации цистатина C (СКФцис), может преодолеть вышеупомянутый недостаток СКФкр. Цистатин С – это одноцепочечный белок, вырабатываемый всеми ядросодержащими клетками человека, предполагается, что он превосходит креатинин в оценке СКФ [11].

Следовательно, целью настоящего исследования было оценить влияние КР на функцию почек с помощью показателя СКФцис у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и ХБП, а также сравнить изменение показателей СКФцис и СКФкр в одной и той же популяции пациентов. Результаты данного исследования могут свидетельствовать о возможности улучшения функции почек с помощью КР в этих популяциях пациентов, которые могут быть адекватно оценены с помощью СКФцис.

Материалы и методы

С августа 2020 года по октябрь 2022 года 109 пациентов с функцией почек, определяемой как СКФ³60 мл/мин/1,73 см², госпитализированых в клинику Азербайджанского медицинского университета, приняли участие в 12-недельной программе КР. Из них мы исключили 5 пациентов, которые на момент проведения исследования находились на гемодиализе. В итоге в популяцию исследования вошли 104 пациента с ХБП. Пациенты были разделены на 2 группы в соответствии со стадией ХБП, то есть 3-я стадия – группа Ст3 (n=56), 4-я стадия – группа Ст4 (n=48). Мы анализировали медицинские карты пациентов ретроспективно. Данное исследование было одобрено исследовательским этическим комитетом. СКФ рассчитывалась с использованием уравнения из исследования Modification Diet in Renal Disease Study для азербайджанской популяции [12]. Программа КР была комплексной и включала в себя лечебную физкультуру, диетотерапию, обучение приему лекарств и посещение курса по сердечно-легочной реанимации. В рамках лечебной физкультуры наши физиотерапевты обучали пациентов индивидуальному подходу к выполнению аэробных упражнений с помощью ходьбы или велоэргометра и тренировок с сопротивлением в течение 30 минут за занятие. Интенсивность упражнений определялась индивидуально при частоте сердечных сокращений на уровне анаэробного порога, полученного при симптоматическом сердечно-легочном тренировочном тесте или на уровне от 11 до 13 баллов по шкале Борга [13]. Им также предлагалось ходить с установленной частотой сердечных сокращений или выполнять тренировки с сопротивлением в течение 30–60 мин 3–7 раз в неделю дома.

Результаты и обсуждение

На момент начала исследования между двумя группами не было существенных различий по полу, возрасту, ИМТ и vO2 (таблица).

Таблица. Основные характеристики пациентов в обеих группах

Результаты почечной функции у 104 пациентов с ССЗ с использованием для расчета СКФ сывороточного цистатина и креатинина показали, что СКФцис улучшился после комплексной КР (38,3±1,18 мл/мин/1,73 см²) по сравнению с исходным 36,5±1,04 мл/мин/1,73 см², p=0,0018). СКФцис улучшился у 69 пациентов и ухудшился у 27 пациентов. У остальных 8 пациентов он не изменился после КР. Значительной статистической разницы в показателе СКФкр после КР не было выявлено (р=0,523).

В группе ХБП Ст3 показатель СКФцис улучшился у 44 пациентов (p=0,0011, рис. 1), хотя СКФкр существенно не изменился (p=0,519).

Показатель СКФцис был снижен у 9 пациентов. У остальных 3 пациентов он не изменился после КР. С другой стороны, СКФцис увеличился у пациентов Ст4 в конце КР (28,4±0,69 мл/мин/1,73 см², p=0,0573, рис. 2), в то время как СКФкр существенно не изменился (p=0,534). В группе ХБП Ст4 показатель СКФцис улучшился у 25 пациентов, усугубился у 18 пациентов и не изменился у 5 пациентов после КР.

Основные результаты настоящего исследования были следующими: способность к физической нагрузке у больных ХБП с ССЗ улучшилась к концу курса КР; СКФцис у больных ХБП с ССЗ также увеличился к концу курса КР; показатель СКФцис значительно увеличился у пациентов с ХБП Ст3, тогда как у пациентов с ХБП Ст4 он не изменился.

В нескольких предыдущих исследованиях сообщалось, что тренировки с физической нагрузкой не ухудшали функцию почек [8, 9], но и не улучшали ее при физической нагрузке у пациентов с ХБП с ССЗ. Одной из причин расхождения этих результатов с нашими данными может быть использование сывороточного креатинина для оценки функции почек в предыдущих исследованиях.

Сывороточный креатинин является наиболее распространенным маркером функции почек. Однако на уровень сывороточного креатинина влияют возраст, пол, ИМТ и употребление отварного мяса [14, 15]. Тренировки с сопротивлением, являющиеся частью комплексной кардиологической реабилитации, вероятно, вызывают рост мышц, что приводит к увеличению мышечной массы [16, 17]. По этой причине физические тренировки могут повысить уровень креатинина в сыворотке крови в конце КР, следовательно, при оценке по креатинину СКФ в сыворотке крови может снизиться.

С другой стороны, наиболее полезным маркером для оценки функции почек во время КР является «сывороточный цистатин С». Связь между мышечной массой и уровнем цистатина С в сыворотке крови практически отсутствует, поскольку цистатин С вырабатывается всеми исследуемыми ядросодержащими клетками человека [18]. Поэтому рекомендуется альтернативно использовать цистатин С в сыворотке крови для оценки изменения СКФ в результате тренировок с физической нагрузкой, чтобы исключить влияние изменения количества мышечной массы [19].

Ранее считалось, что интенсивные физические нагрузки оказывают негативное влияние на функцию почек [1, 2]. При физической нагрузке повышение температуры тела может быть одной из причин преходящей почечной дисфункции, поскольку лихорадка приводит к альбуминурии. Более того, почечная вазоконстрикция при физической нагрузке, которая характеризуется увеличением фракции фильтрации, предполагает относительно более выраженное сужение эфферентных клубочковых артериол, что приводит к повышению фильтрационного давления. Кроме того, тяжелые физические нагрузки приводят к повышению клубочковой проницаемости и частичному торможению канальцевой реабсорбции белков [20]. Однако никто из исследователей не показал отрицательного влияния ограниченных по симптомам физических тренировок на долгосрочную функцию почек у пациентов с ХБП.

Наше исследование показало, что улучшение показателей СКФцис наблю-далось у пациентов только в группе ХБП Ст3. У пациентов ХБП Ст4 было мало возможностей для благоприятного изменения СКФцис с помощью КР, поскольку в начале КР наблюдалось легкое снижение функции почек. У пациентов с ХБП Ст4, возможно, было бы трудно улучшить почечную дисфункцию, поскольку почти все эти пациенты имели множественные факторы коронарного риска и имели необратимые повреждения почек.

Наиболее важным результатом данного исследования стало то, что комплексная программа КР может улучшить как способность к физической нагрузке, так и функцию почек у пациентов с ХБП с ССЗ. Мы все еще склонны избегать тренировок с физической нагрузкой у этой категории пациентов из-за устаревших знаний о том, что физические упражнения могут ухудшить функцию почек. Можно предположить, что адекватный уровень физической нагрузки может безопасно и эффективно применяться даже у пациентов с ХБП, однако влияние на долгосрочный прогноз остается невыясненным.

В заключение следует отметить, что у пациентов с ХБП с ССЗ программа КР привела к значительному улучшению как физической работоспособности, так и функции почек. Кроме того, измерение уровня цистатина С в сыворотке крови может быть полезным для оценки функции почек у пациентов с ХБП и ССЗ.

ЛИТЕРАТУ РА

1. Poortmans J.R., et al. // European journal of applied physiology and occupational physiology. – 1996. – Vol.72, N5–6. – P.522–527. doi:10.1007/BF00242285

2. Clorius J.H., et al. // American journal of hypertension. – 1996. – Vol.9, N7. – P.653–661. doi:10.1016/0895-7061(96)00036-2

3. Swift D.L., et al. // Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. – 2013. – Vol.77, N2. – 281–292. doi:10.1253/circj. cj-13-0007

4. Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S., et al. // Am J Med. – 2004. – Vol.116. – P.682–692.

5. Venkataraman R., et al. // American heart journal. – 2005. – Vol.150, N6. – P.1140–1146. doi: 10.1016/j.ahj.2005.01.048

6. Hama T., et al. // International journal of cardiology. Heart & vasculature. – 2018. – Vol.19. – P.27–33. doi:10.1016/j.ijcha.2018.04.001

7. Clyne N., et al. // Nephron. – 1991. – Vol.59, N1. – P.84–89. doi:10.1159/000186524

8. Greenwood Sh.A., et al. // American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation. – 2015. – Vol.65, N3. – P.425–434. doi:10.1053/j.ajkd.2014.07.015

9. Toyama K., et al. // Journal of cardiology. – 2010. – Vol.56, N2. – P.142–146. doi: 10.1016/j.jjcc.2010.06.007

10. Takaya Y., et al. // Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. – 2014. – Vol.78, N2. – P.377–384. doi:10.1253/circj.cj-13-0779

11. Garasto S., et al. // BioMed research international. – 2014. – P.916542. doi:10.1155/2014/916542

12. Levey A.S., et al. // Annals of internal medicine. – 1999. – Vol.130, N6. – P.461–470. doi:10.7326/0003-4819-130-6-199903160-00002

13. Scherr J., et al. European journal of applied physiology. – 2013. – Vol.113, N1. – P.147–155. doi:10.1007/s00421-012-2421-x

14. Verhave J.C., et al. // American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation. – 2005. – Vol.46, N2. – P.233–241. doi:10.1053/j.ajkd.2005.05.011

15. Baxmann A.C., et al. // Clinical journal of the American Society of Nephrology: CJASN. – 2008. – Vol.3, N2. – P.348–354. doi:10.2215/CJN.02870707

16. Hunter G.R., et al. // Sports medicine. – 2004. – Vol.34, N5. – P.329–348. doi:10.2165/00007256-200434050-00005

17. Williams M.A., et al. // Circulation. – 2007. – Vol.116, N5. – P.572–584. doi:10.1161/circulationaha.107.185214

18. Chew J.S.C., et al. // The Clinical biochemist. Reviews. – 2008. – Vol.29, N2. – P.47–62.

19. Dharnidharka V.R., et al. // American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation. – 2002. – Vol.40, N2. – P.221–226. doi:10.1053/ajkd.2002.34487

20. Bellinghieri G., et al. // Journal of renal nutrition: the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. – 2008. – Vol.18, N1. – P.158–164. doi:10.1053/j.jrn.2007.10.031

Медицинские новости. – 2023. – №3. – С. 82-84.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.