Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Miadzvedzeva A., Gelis L., Kaliadka M., Polonetsky O., Shumovets V.

Republican Scientific and Practical Center of Cardiology, Minsk, Belarus

Clinical and economic effectiveness of a personalized strategy for

prevention, diagnosis and treatment of cardiovascular complications

in patients with unstable angina

Резюме. В исследование включено 262 пациента, из которых контрольную группу составили 170 пациентов с нестабильной стенокардией и низким риском по шкале GRACE, которые были выписаны из стационаров без визуализации коронарного русла. Основную группу составили 92 пациента с нестабильной стенокардией и низким риском по шкале GRACE с персонифицированной стратегией диагностики, прогнозирования и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Применение разработанной технологии позволяет достоверно уменьшить количество сердечно-сосудистых осложнений (?^{2=43,007, р<0,001) у пациентов с нестабильной стенокардией и низким риском по шкале GRACE, что связано со своевременной реваскуляризацией миокарда, персонифицированной антитромботической терапией, и является обоснованным мероприятием с экономической точки зрения, позволяя достичь общей экономии расходов до 3281,55 доллара США на одного пациента за пятилетний период наблюдения.}

Ключевые слова: нестабильная стенокардия, низкий риск по шкале GRACE, персонифицированная стратегия, визуализация коронарного русла, экономическая эффективность.

Медицинскиеновости. – 2023. – №3. – С. 66–70.

Summary. The study included 262 patients, including the control group of 170 patients with unstable angina and low risk by GRACE score, discharged from hospitals without coronary artery imaging. The treatment group consisted of 92 patients with unstable angina and low risk by GRACE score with a personalized strategy for diagnosis, prognosis and prevention of cardiovascular complications. The developed approach significantly reduces the incidence of cardiovascular complications (?^{2=43.007, p<0.001) in patients with unstable angina and low risk by GRACE score, which is associated with timely myocardial revascularization, personalized antithrombotic therapy, and is cost-effective, allowing to save up to 3281.55 USD per patient during five-year follow-up.}

Keywords: unstable angina, low risk by GRACE scale, personalized strategy, coronary imaging, cost-effectiveness.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N3. – P. 66–70.

Удельный вес нестабильной стенокардии среди других форм острого коронарного синдрома (ОКС) в Республике Беларусь составляет 41,6%, из них стентирование коронарных артерий выполняется в 13,9% случаях, причем в Минске 23,7% пациентам (данные 2022 года) [1]. Небольшое число выполненных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при нестабильной стенокардии (НС) обусловлено отсутствием единого подхода в оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе пациентов, отсутствием высокочувствительных классификационных шкал риска для лиц с малосимптомной клинической характеристикой, которые относятся к категории пациентов с низким риском по шкале GRACE, и в большинстве случаев не направляются на коронароангиографию [2–6]. Диагностика атеротромбоза зачастую проводится не на ранних, а на поздних стадиях его развития, при наличии явных клинических признаков тромбоишемических осложнений и возникновении острых сердечно-сосудистых катастроф. Решение данной проблемы возможно путем определения и оценки уровня биомаркеров атеротромбоза и нестабильности гемостаза, увеличение активности которых связано с наличием нестабильности атеросклеротической бляшки и развитием внутрисосудистого воспаления, которые, зачастую, реагируют раньше, чем клинико-инструментальные признаки обострения ИБС.

Комплексная оценка клинико-инструментальных и лабораторных признаков атеротромбоза позволит улучшить качество диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нестабильной стенокардией, особенно для лиц без ярко очерченных признаков острой коронарной недостаточности, электрической и гемодинамической нестабильности миокарда.

Цель исследования – определить клиническую и экономическую эффективность персонифицированной стратегии диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нестабильной стенокардией и низким риском по шкале GRACE.

Материалы и методы

В исследование включено 262 пациента с нестабильной стенокардией (НС) и низким риском по шкале GRACE. Контрольную группу (КГ) составили 170 пациентов с НС и низким риском по шкале GRACE, которые были выписаны из стационаров без визуализации коронарного русла. Основную группу (ОГ) составили 92 пациента с НС и низким риском по шкале GRACE, с персонифицированной стратегией диагностики, прогнозирования и профилактики сердечно-сосудистых осложнений, которые были госпитализированы в кардиологические отделения РНПЦ «Кардиология» и 4-й городской клинической больницы им. Н.Е. Савченко. Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялся сбор анамнестических данных, учет сопутствующих заболеваний. Клинико-анамнестическая характеристика обследуемых пациентов представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Характеристика обследуемых пациентов

 

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, сопутствующей патологии, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и др.

Лабораторные обследования включали: общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением высокочувствительного тропонина I (вч-TnI), высокочувствительного С-реактивного белка (вчCРБ), миелопероксидазы (МПО), N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP), гомоцистеина; D-димеров, выполнение теста генерации тромбина, агрегатограммы. На стационарном этапе наблюдения исходные лабораторные показатели у пациентов КГ и ОГ достоверно не различались (р>0,05) (табл. 2).

 

Таблица 2. Исходные лабораторные показатели в группах наблюдения

 

С целью уточнения степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений и нестабильного течения ИБС применялись дополнительные лабораторные предикторы, определенные при госпитализации в стационар: миелопероксидаза ≥280 пмоль/л, эндогенный потенциал тромбина ≥1820нМ*мин, гомоцистеин ≥14 мкмоль/л, разработанные коллективом авторов на предыдущих этапах исследования [7]. Данные критерии разработаны при оценке взаимосвязи уровня биомаркеров с наличием ангиографических признаков нестабильной атеросклеротической бляшки в коронарных артериях. По результатам мультимаркерной шкалы пациенты с уровнем риска от 0 до 4 баллов имели низкую вероятность наличия нестабильной атеросклеротической бляшки, и не требовали выполнения коронароангиографии. Пациентам со средней и высокой вероятностью наличия признаков нестабильного течения ИБС и суммой баллов, равной 5–11 и 12 баллов и более, выполнялась коронароангиография и реваскуляризация миокарда. Клинико-инструментальные исследования включали ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию после стабилизации состояния, сцинтиграфию миокарда с нагрузкой.

Сравниваемые группы сопоставимы по тяжести поражения коронарных артерий. Ангиографические характеристики пациентов представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Ангиографические характеристики пациентов КГ и ОГ

 

Пациенты КГ и ОГ были сопоставимы по сопутствующей терапии (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, статины, ?-блокаторы, иАПФ, нитраты).

Повторные лабораторные исследования и оценка клинических исходов выполнялись через 1, 3, 6 и 12 месяцев наблюдения, затем ежегодно. Средний срок наблюдения составил 5 лет.

При описании исходных характеристик групп вычисляли средние значения, стандартное отклонение, частоту встречаемости для дискретных переменных. При сравнении переменных использовали t-тест и ?² соответственно. Рассчитывалось отношение рисков по таблицам сопряженности. Для статистического анализа использовалась программа SPSS STATISTICA 26.

Результаты и обсуждение

В КГ за пятилетний период наблюдения у пациентов с нестабильной стенокардией и консервативной стратегией лечения повторные сердечно-сосудистые осложнения развились в 64,7% случаях, причем за первый год наблюдения произошло 81% от всех событий. Возникновение сердечно-сосудистых осложнений в первый год наблюдения в большей мере связано с критическим стенозированием коронарных артерий, а в последующие годы наблюдения – с остаточным тромбогенным и атерогенным риском. За пятилетний период наблюдения 102 (60%) пациентам КГ выполнено стентирование коронарных артерий, 24 (14%) – коронарное шунтирование, и у 44 пациентов (26%) избрана консервативная стратегия лечения.

Из 92 человек ОГ на этапе стационарного лечения велоэргометрическая проба выполнена 74 пациентам (80,4%), и результаты пробы распределились следующим образом: в 10 (13,5%) случаях проба «положительная», в 25 (33,8%) – «сомнительная», у 39 (52,7%) – «отрицательная».

Сцинтиграфия миокарда выполнена 48 пациентам с «сомнительным» и «отрицательным» результатом нагрузочного тестирования, 34 пациентам сцинтиграфия не выполнена из-за противопоказаний к введению дипиридамола или отказа от данного исследования. Умеренные нарушения перфузии при STRESS-тесте наблюдались у 12 (25%) пациентов, незначительные – у 17 (35,4%) лиц.

При оценке лабораторных данных с использованием мультимаркерной шкалы выявлено, что количество баллов 5 и более (средний/высокий риск нестабильного течения ИБС) зарегистрировано у 69 пациентов (75%), и у 23 пациентов – 4 балла и менее (25%) – низкий риск. При сопоставлении полученных данных с результатами коронароангиографии установлено, что все пациенты с критическим стенозированием коронарных артерий и признаками нестабильности атеросклеротической бляшки характеризовались активацией биомаркеров атеротромбоза и гемостаза, с количеством баллов по мультимаркерной шкале 5 и более. Для пациентов с отсутствием критического стенозирования коронарных артерий количество баллов по мультимаркерной шкале составило менее 4. При этом для 8 пациентов с поражением коронарных артерий менее 75% выявлены нарушения перфузии миокарда различной степени выраженности (объем 8,8%, 6 баллов).

Полученные данные свидетельствуют о том, что для пациентов с нестабильной стенокардией с низким риском по шкале GRACEнаибольшей информативностью в выявлении нестабильного течения ИБС при критическом стенозировании коронарных артерий являются лабораторные биомаркеры, включенные в мультимаркерную шкалу. Выполнение лабораторного тестирования не требует клинической стабилизации состояния, и не имеет противопоказаний к применению. Мультимаркерная шкала позволяет усовершенствовать оценку риска у пациентов с низким риском по шкале GRACE, своевременно выполнить коронароангиографию и определить дальнейшую стратегию лечения.

На этапе стационарного лечения пациентам ОГ выполнено стентирование коронарных артерий в 65 (70,6%) случаях, коронарное шунтирование 10 (10,8%) пациентам, продолжена консервативная стратегия лечения у 17 (18,5%) человек. Клинические исходы у пациентов КГ и ОГ с нестабильной стенокардией за 1 год наблюдения представлены в таблице 4.

 

Таблица 4. Клинические исходы у пациентов КГ и ОГ с нестабильной стенокардией за 1 год наблюдения

 

Результаты свидетельствуют о том, что уже за год наблюдения получены достоверные отличия по количеству сердечно-сосудистых осложнений между группами пациентов (?²=43,007, р<0,001). Всем пациентам ОГ проводилась персонифицированная антитромботическая терапия. Персонифицированный подход к антитромботической терапии заключается в контроле активности клеточно-плазменного и сосудистого звеньев гемостаза, и выполнении агрегатограммы на стационарном и амбулаторном этапах наблюдения (через 1, 3, 6, 12 месяцев после стентирования, затем ежегодно) с выявлением высокой остаточной реактивности тромбоцитов, выполнении теста генерации тромбина, определении уровня D-димеров и коррекции антиагрегантной терапии в зависимости от полученных результатов, а также в регулярном контроле и коррекции липидного спектра (ежемесячно до достижения целевого уровня ЛПНП, затем не менее 4 раз в год) [8, 9]. Индивидуальный подход заключается также в оптимальном выборе антиагреганта, назначении комбинированной антитромботической терапии с подключением ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день пациентам высокого ишемического риска при увеличении уровня D-димеров, и/или повышении уровня эндогенного потенциала тромбина [10, 11].

За 5 лет наблюдения в КГ комбинированная конечная точка зарегистрирована в 116 (68,2%) случаях, в ОГ – у 14 (15,2%) пациентов (?²=67,122, р<0,001).

Полученные данные свидетельствуют о том, что своевременное выявление критического стенозирования коронарных артерий на фоне нестабильного течения ИБС, и своевременная реваскуляризация миокарда, а также персонифицированный подход к проводимой антитромботической терапии способствуют достоверному уменьшению количества сердечно-сосудистых осложнений, особенно в первый год наблюдения, что связано и с уменьшением итоговых экономических затрат.

Экономическая эффективность персонифицированной стратегии ведения пациентов с нестабильной стенокардией и низким риском по шкале GRACE

Анализ экономических затрат включал калькуляцию прямых расходов на госпитальное лечение пациентов с нестабильной стенокардией, а также непрямых (косвенных) потерь в результате лечения данных пациентов на амбулаторном этапе наблюдения [12]. Анализ экономической эффективности проводился за 5 лет наблюдения. Отдельно оценивались финансовые расходы для пациентов с исходно избранной консервативной стратегией лечения (КГ), и пациентов с персонифицированной стратегией лечения (ОГ).

Прямые затраты на этапе стационарного лечения в КГ состояли из средней стоимости койко-дня в кардиологических отделениях РНПЦ «Кардиология» за 2014–2021 годы, а также продолжительности пребывания в кардиологических отделениях центра, что составило 9 койко-дней за указанный промежуток времени. Прямые затраты составили ПЗ_КГ=216,83?9,0=1951,47 доллара США.

Прямые затраты на этапе стационарного лечения в ОГ состояли из усредненной стоимости стационарного лечения одного пациента с выполненным ЧКВ – 4530,32 дол. США, усредненной стоимости стационарного лечения одного пациента с выполненным коронарным шунтированием, что составило 11610,08 дол. США и для пациентов с консервативной стратегией лечения – из средней стоимости койко-дня и продолжительности пребывания в кардиологических отделениях центра (1951,47).

ПЗ_ОГ=СС_ЧКВ ?СЧ_ЧКВ+СС_КШ ?СЧ_КШ +СС_КД?СПП?СЧ_КС, где

СС_ЧКВ – средняя стоимость выполнения ЧКВ; СЧ_ЧКВ – средняя частота выполнения ЧКВ; СС_КШ – средняя стоимость коронарного шунтирования; СЧ_КШ – средняя частота коронарного шунтирования; СС_КД – средняя стоимость койко-дня; СПП – средняя продолжительность пребывания в стационаре; СЧ_КС – средняя частота консервативной стратегии лечения.

ПЗ_ОГ=4530,32?0,706+11610,08?0,108+216,83?9,0?0,185=4813,32 доллара США.

Для расчета разницы прямых затрат (РПЗ) на лечение одного пациента была использована следующая формула:

РПЗ₁= ПЗ_КГ – ПЗ_ОГ,

где РПЗ – разница прямых затрат на госпитальном этапе; ПЗ_КГ –прямые затраты контрольной группы; ПЗ_ОГ – прямые затраты основной группы.

РПЗ₁ = 1951,47 – 4813,32 = -2861,85 доллара США.

Таким образом, разница прямых затрат на лечение одного пациента КГ и ОГ на госпитальном этапе составила 2861,85 доллара США, что связано с выполнением своевременной высокоспециализированной кардиологической, интервенционной и кардиохирургической помощи пациентам с нестабильной стенокардией с низким риском по шкале GRACEв ОГ.

За пятилетний период наблюдения у пациентов КГ (при исходно выбранной консервативной стратегии лечения) стентирование коронарных артерий выполнено у 102 (60%) пациентов, КШ проведено 24 (14%) пациентам, консервативная стратегия лечения избрана у 44 человек (25,9%). Повторные госпитализации в стационар за указанный период времени были еще у 65% пациентов.

ПЗ_КГ= 6117,49 доллара США.

За пятилетний период наблюдения у пациентов ОГ повторно госпитализированы 14 (15,2%) пациентов с нестабильной стенокардией, с выполнением повторно ЧКВ. Прямые затраты у пациентов ОГ рассчитаны по формуле:

ПЗ_ОГ=СС_ЧКВ ?СЧ_ЧКВ, где

СС_ЧКВ – средняя стоимость выполнения ЧКВ; СЧ_ЧКВ – средняя частота выполнения ЧКВ.

ПЗ_ОГ=4530,32?0,14=634,2 доллара

 США.

РПЗ₂=6117,49 -634,24 =5483,25 доллара США.

Таким образом, суммарные прямые затраты оказываются выше на лечение пациентов с исходно избранной консервативной стратегией лечения. Это обусловлено более высокой частотой повторных госпитализаций данных пациентов, ввиду развития повторных сердечно-сосудистых осложнений.

Дополняет картину об общих финансовых расходах оценка непрямых потерь, обусловленных развитием смертельных исходов по причине ИБС. Как было установлено, в течение 5 лет наблюдения в КГ частота данных событий составила 7%, тогда как среди лиц ОГ летальных исходов не зафиксировано. В ходе выполненного анализа были изучены следующие виды непрямых потерь: выплата пособия на погребение; экономические потери, обусловленные сокращением населения трудоспособного возраста; финансовые расходы на социальную поддержку одиноких или одиноко проживающих лиц пожилого/старческого возраста.

Расчет суммарных непрямых затрат по причине смерти на одного пациента был проведен по следующей формуле:

НЗ_ПС = ПНП?ЧПНП + ЭПТН?ПВН ?ДУТВ + ЗС?ППС?ДЛУС,

где НЗ_ПС – непрямые затраты по причине смерти; ПНП – средняя сумма, выделяемая в качестве пособия на погребение; ЧПНП – частота выплаты пособия на погребение; ЭПТН – средние ежемесячные экономические потери по причине смерти лица трудоспособного возраста; ПВН – продолжительность времени (в месяцах) недожития до достижения пенсионного возраста; ДУТВ – доля умерших лиц трудоспособного возраста; ЗС – заработная плата соцработника (из расчета 32 часов в месяц); ППС – продолжительность посещения (месяцев) соцработником одиноко проживающего лица пожилого/старческого возраста после смерти супруга; ДЛУС – доля лиц, нуждающихся в услугах соцработника.

В КГ число умерших лиц составляло 7%, из них трудоспособного возраста – 5 пациентов (3%) от общего количества, при этом продолжительность времени недожития до достижения пенсионного возраста была равной 96 месяцам. В посещении соцработника нуждалось 1,2% одиноко проживающих супругов, средний срок непрерывного оказания данной услуги измерялся 24 месяцами.

Усредненные непрямые потери при смерти одного лица из КГ за пятилетний период наблюдения составили:

НЗ_ПС(КГ) = 478?0,07 + 201,5?0,03?96 + 36,9?0,012?24 = 624,41 доллара США.

Среди лиц ОГ сердечно-сосудистой смерти не зарегистрировано.

Для расчета разницы непрямых затрат по причине смерти (РНЗ) на лечение одного пациента была использована следующая формула:

РНЗ= НЗ_КГ – НЗ_ОГ,

где РНЗ – разница непрямых затрат по причине смерти; НЗ_КГ –непрямые затраты контрольной группы; НЗ_ОГ – непрямые затраты основной группы.

Разница непрямых затрат по причине смерти (РНЗ_ПС) на лечение одного пациента лиц составила 624,41 доллара США.

За пятилетний период наблюдения в КГ число пациентов с инфарктом миокарда составило 10%, из них трудоспособного возраста – 6 пациентов (3,5%) от общего количества, при этом продолжительность времени нетрудоспособности на амбулаторном этапе наблюдения составила 64,8 суток.

Усредненные непрямые затраты по причине утраты трудоспособности представлены в таблице 5.

 

Таблица 5. Расчет усредненных непрямых затрат по причине утраты трудоспособности

 

В ходе выполненного анализа были изучены следующие виды непрямых потерь: выплата пособия по нетрудоспособности; выплата пенсии по инвалидности; экономические потери, обусловленные сокращением населения трудоспособного возраста.

Расчет суммарных непрямых затрат по причине утраты трудоспособности на одного пациента был проведен по следующей формуле:

НЗ_УТ = СПН?ЧВПН,

где НЗ_УТ – непрямые затраты по причине утраты трудоспособности; СПН – средний размер пособия по нетрудоспособности; ЧВПН – частота выплаты пособия по нетрудоспособности.

НЗ_УТ(КГ) = 1021,248?0,035 = 35,74 доллара США.

За пятилетний период наблюдения в ОГ количество пациентов с инфарктом миокарда составило 1 (1%) человек нетрудоспособного возраста.

НЗ_УТ(ОГ) = 0 доллара США.

Разница непрямых затрат по причине утраты трудоспособности (РНЗ_УТ) на лечение одного пациента составила 34,7 доллара США.

Общая экономия расходов (ОЭР) в течение 5 лет из расчета на одного пациента между выше обозначенными группами лиц была равной:

ОЭР = РПЗ₁+ РПЗ₂ + РНЗ_ПС + РНЗ_УТ.

ЭР = -2861,85+5483,25 +624,41+35,74=3281,55 доллара США.

Таким образом, выполнение визуализирующих методик у пациентов с нестабильной стенокардией и низким риском по шкале GRACE, с последующей свое-временной реваскуляризацией миокарда ассоциируется с улучшением прогноза, и является обоснованным мероприятием с экономической точки зрения.

Выводы:

1. Разработанная технология позволяет достоверно уменьшить количество сердечно-сосудистых осложнений (?²=43,007, р<0,001) у пациентов с нестабильной стенокардией и низким риском по шкале GRACE, что связано со своевременной реваскуляризацией мио-карда, а также персонифицированной антитромботической терапией.

2. Выполнение визуализирующих методик у пациентов с нестабильной стенокардией и низким риском по шкале GRACE, с последующей свое-временной реваскуляризацией миокарда ассоциируется с улучшением прогноза, и является обоснованным мероприятием с экономической точки зрения, позволяя достичь общей экономии расходов до 3281,55 доллара США на одного пациента за пятилетний период наблюдения.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Отчет о деятельности организаций здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за 2022 год. – Минск, 2022. – С.11.

2. Барбараш О.Л., Дупляков Д.В., Затейщиков Д.А. И др. // Рос. кардиол. журн. – 2021. – Т.26, №4. – С.149–202.

3. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. // Eur. Heart J. – 2016. – Vol.37, N3. – P.267–315.

4. Бойцов С.А., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. и др. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2013. – Т.12, №1. – С.4–9.

5. Шевченко И.И., Эрлих А.Д., Исламов Р.Р. и др. // Кардиология. – 2013. – Т.53, №8. – С.4–10.

6. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., et al. // Eur. Heart J. – 2021. – Vol.42, N14. – P.1289–1367.

7. Медведева Е.А., Гелис Л.Г., Полонецкий О.Л. и др. // Кардиология в Беларуси. – 2020. – Т.12, №2. – С.178–195.

8. Медведева Е.А., Гелис Л.Г., Русских И.И. и др. // Евраз. кардиол. журн. – 2017. – №4. – С.16–21.

9. Медведева Е.А., Гелис Л.Г., Русских И.И. и др. // Кардиология в Беларуси. – 2016. – Т.8, №4. – С.583–592.

10. Soomro A.Y., Guerchicoff A., Nichols D.J., et al. // Eur. Heart J. Cardiovasc. Pharmacother. – 2016. – Vol.2, N3. – P.175–184.

11. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D., et al. // The N. Engl. J. of Med. – 2012. – Vol.366, N1. – P.9–19.

12. Методики расчетов эффективности медицинских технологий в здравоохранении инструкция по применению № 159-1203: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 31.12.2003 / Витеб. гос. ордена Дружбы народов мед. ун-т; К. А. Мовчан, В. С. Глушанко, А. В. Плиш. – Минск, 2003. – 23 с.

 

Медицинские новости. – 2023. – №3. – С. 66-70.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.