Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Andrey Andreishchev, MD, Associate Professor of the Department of Dentistry of the Surgical and Maxillofacial Surgery of the First St. Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, maxillofacial and plastic surgeon, «Galaktika» St. Petersburg Beauty Institute, Russia
Vitaly Gorban, maxillofacial and plastic surgeon of the «Galaktika» St. Petersburg Beauty Institute, Russia
Svyatoslav Rudoman, plastic surgeon of the «Galaktika» St. Petersburg Beauty Institute, Russia
Grigory Godin, maxillofacial surgeon of the «Galaktika» St. Petersburg Beauty Institute, Russia
Vladimir Krivoshein, anesthesiologist-resuscitator of the «Galaktika» St. Petersburg Beauty Institute, Russia
Surgically associated expansion of the maxilla and mandible in the outpatient clinic
Резюме. Хирургическое расширение верхней и нижней челюстей может быть выполнено не только в стационарных условиях, но и в амбулаторных. Описан клинический случай оптимизированного проведения операции срединной остео-томии челюстей в амбулаторных условиях, представлен оптимальный вариант дистракционных аппаратов на основе клинических наблюдений.
Ключевые слова: коррекция сужения челюстей, челюстно-лицевая хирургия, амбулаторные условия.
Современная стоматология. – 2022. – №4. – С. 31–36.
Summary. Surgical expansion of the upper and lower jaws can be performed not only in stationary conditions, but also on an outpatient basis. A clinical case of an optimized operation of median osteotomy of the jaws on an outpatient basis is described, the optimal version of distraction devices based on clinical observations is presented.
Keywords: correction of narrowing of the jaws, maxillofacial surgery, outpatient conditions.
Sovremennaya stomatologiya. – 2022. – N4. – P. 31–36.
Коррекция сужения челюстей – одна из наиболее актуальных задач челюстно-лицевой хирургии. В настоящее время существует несколько вариантов ведения пациентов с трансверзальными нарушениями прикуса, однако расширение челюстей проводится в основном в стационарных условиях. Как следствие, оказание помощи таким пациентам растягивается на недели: подготовки, ожидания очереди, пребывания в стационаре, занятие койко-мест. Часто операция в таких условиях проводится долго: с непростым для пациента анестезиологическим пособием и длительным послеоперационным наблюдением.
Также одной из проблем является обилие видов расширяющих аппаратов, в связи с чем отсутствие стандарта и широкий ассортимент могут приводить к выбору не самого удобного или эффективного варианта.
Цель работы – рассмотреть возможность оптимизированного проведения операции срединной остеотомии челюстей в амбулаторных условиях. Выбрать оптимальный вариант дистракционных аппаратов на основе клинических наблюдений.
Материалы и методы
На базе амбулаторного стоматологического отделения Санкт-Петербургского института красоты «Галактика» выполнен ретроспективный анализ клинических случаев. В период с апреля 2021 года по октябрь 2022 года было прооперировано 95 пациентов с диагнозом «Сужение верхней челюсти» и 20 пациентов с диагнозом «Сужение нижней челюсти».
Результаты и обсуждение
С момента поступления пациента в отделение до его самостоятельного ухода из клиники проходит в среднем 2–3 часа (рис. 1). В это время входит размещение в палате с заполнением документов (15–20 минут), операция под наркозом в условиях операционной (10–15 минут), введение, нахождение и выведение из наркоза (30 минут), послеоперационное наблюдение в палате пробуждения (1–2 часа). Если рассматривать операцию при одномоментном расширении верхней и нижней челюстей, время операции, как и анестезиологическое пособие, увеличиваются на 15 минут. Такие временные результаты возможны только с оптимизированными амбулаторно-подготовительным, диагностическим этапами и рациональным анестезиологическим пособием.
Применяемая нами методика быстрого ведения пациентов с сужением челюстей в амбулаторных условиях начинается с грамотной логистики. Отправной точкой является консультативный прием, в этот визит проводится: осмотр пациента, постановка диагноза, согласование плана лечения, исследование конусно-лучевой компьютерной томографии челюстей в прикусе (с разрешением 23х17 см), снятие оттисков для изготовления диагностических моделей челюстей и дистракционных аппаратов, фотопротокол прикуса в смыкании, зубных дуг (окклюзионный вид), фотографии лица в профиль, анфас, улыбки.
Следующий визит, когда будет осуществлено оперативное лечение, планируется в среднем через 1 неделю – это время, необходимое пациенту для сдачи анализов, а зубному технику – для изготовления дистракционного аппарата.
Во время лабораторного этапа зубной техник изготавливает дистрактор. Если говорить о расширяющих аппаратах для верхней челюсти, то в нашей практике самым оптимальным вариантом как для выполнения своих функций, так и для удобства пациента, является накостный дистрактор, состоящий из двух частей: винта, он официнальный, и пары крыльев из пластмассового базиса (рис. 2). Винт четырьмя металлическими балками крепится в толщу базиса. Это стандартное решение для случаев, когда мы стремимся к корпусному расширению. Наличие индивидуально изготовленного базиса ускоряет процесс припасовки аппарата во время операции, а также позволяет минимизировать риски повреждения корней зубов при накостной фиксации с использованием мини-шурупов малого диаметра (больший маневр задаваемого вектора направления сверла и шурупов, в сравнении с аналогами). Для случаев с небным торком боковых зубов (дистальный прикус, ретрузия, смыкания по II классу II подкласса по Энглю) может быть оправдано применение аппарата Дерихсвайлера, дающего эффект вестибулярного отклонения боковых зубов верхней челюсти.
На нижней челюсти целесообразным является использование назубного расширяющего аппарата с фиксацией на клыки или первые премоляры (рис. 3), это связано со стремлением минимизировать влияние дистракции на височно-нижнечелюстные суставы: опасение получить латерализацию мыщелков, в нашей практике, чаще получаемое при использовании аппаратов с накостной фиксацией на нижнюю челюсть.
Перед анестезиологическим пособием пациент проходит стандартные предоперационные обследования, необходимые для проведения операции под наркозом. На быстрое послеоперационное восстановление работоспособности пациента влияют как медикаментозные, так и не медикаментозные факторы.
1. Основное обезболивание оперативного вмешательства можно обеспечить регионарной анестезией. Как следствие, не используются опиоидные анальгетики, поэтому нет нежелательных эффектов от данной группы препаратов (риск угнетения дыхания, послеоперационная тошнота и рвота), благодаря чему сокращается время для послеоперационного наблю-дения.
2. Ингаляционный анестетик используется в дозировках, не превышающих минимальной альвеолярной концентрации, сочетание с внутривенным анестетиком позволяет снижать токсическую нагрузку на пациента.
3. Используется недеполяризующий миорелаксант с короткой (ближе к средней) продолжительностью действия, это обеспечивает быстрое восстановление нервно-мышечного проведения, в нашей практике мы не используем деполяризующий миорелаксант (листенон) снижен риск развития злокачественной гипетермии + снижение недовольства от боли в мышцах после операции.
4. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, острой боли заключается в интраоперационном сочетании глюкокортикоидов, НПВС, антиэметиков.
Не медикаментозные факторы:
1. Морально подготовленные пациенты (знают про объем лечения и его необходимость, понимают конечный результат).
2. Максимально компенсированные лабораторно (здоровые с нормальным нутрициальным статусом). Так как операции плановые, есть время подготовить пациента. Поднять гемоглобин, уровень общего белка в крови (это уменьшает интраоперационный стресс и улучшает восстановительный период).
3. Операции в первой половине дня, максимально утром. Это дает возможность для наблюдения в послеоперационном периоде и быстрого решения хирургических осложнений.
4. Краткосрочность оперативного вмешательства (не более 30 минут).
Предложенная нами методика лечения подобных пациентов позволяет добиться хороших и стабильных результатов и способна возвращать пациентов к обычной работоспособности в первые часы после операции.
Этап хирургического лечения. Верхняя челюсть. Под эндотрахеальным наркозом с инфильтрацией раствора местного анестетика выполняется V или Z-образный разрез слизистой оболочки, надкостницы по верхнему своду преддверия в области 12–22 зубов. Скелетируется альвеолярный отросток от 16 до 26 зубов. Визуализируется нижний край грушевидного отверстия, тупым способом проводится отслойка слизистой оболочки носа. При помощи реципрокной пилы производится распил неба парасагиттально с обеих сторон назальным доступом, выполняют распил верхней челюсти по Le Fort нижнему типу. При помощи долота проводят мобилизацию фрагментов. В случае недостаточной мобилизации, проводят дополнительно забугорную остеотомию справа и слева, а затем плотно ушивают рану. На последнем этапе операции устанавливают дистракционный аппарат на верхнюю челюсть накостной фиксации на 4 мини-шурупа, в нашей практике мы используем 1,5х14 мм фирмы «Конмет». Передняя пара мини-шурупов устанавливаются через базис аппарата под углом 45 градусов к оси клыков направление сверления выше проекции апексов этих зубов. Заднюю пару шурупов закручиваем перпендикулярно поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти в области первых моляров, направление так же выше апексов (рис. 4).
В случае операции по расширению нижней челюсти алгоритм подобный. Под эндотрахеальным наркозом с инфильтрацией раствора местного анестетика выполняется разрез слизистой оболочки, надкостницы по нижнему своду преддверия в переднем отделе, отступая 0,5 см от переходной складки в области 13–23 зубов. Скелетируют подбородочный отдел нижней челюсти. Выполняется Z-образный срединный распил нижней челюсти.
Фрагменты мобилизуют. Рана плотно ушивается. Устанавливается назубный дистракционный аппарат на клыки или первые премоляры. Для фиксации используют стеклоиономерный цемент химического отверждения.
Послеоперационный период начинается с пробуждения в амбулаторной палате. Пациенту делают контрольный снимок КЛКТ, проверяются места распилов, положение закрученных мини-винтов (рис. 6). Затем пациенту выдается перечень ограничений и рекомендаций, включающий в себя антибактериальную терапию, назначаются НПВС, антигистаминные, средства по уходу за полостью рта (отвары трав, растворы антисептиков), важно назначить использование назальных спреев с соляными растворами, благодаря которым отек в полости носа начнет спадать быстрее. В случае операции на нижней челюсти накладывается подбородочно-теменная повязка, минимум на одни сутки.
Этап наблюдения. На 5-е сутки после операции начинается активация аппарата с 4 оборотов винта дистрактора. Один оборот – 0,25 мм. Это даст расширение в 1 мм. В этот же прием пациент обучается самостоятельно активировать винт, далее его активация идет в режиме – один оборот, один раз в день, каждый день. Продолжаем активацию в течение 2–4 недель, на этом этапе растягивается еще несозревший костный регенерат до достижения необходимых трансверзальных параметров челюстей.
При достижении необходимого результата выполняется контрольные фотопротокол и снимок КЛКТ (рис. 7–9). Пациент переходит в стадию стабилизации, ее начинают с момента консервации расширяющего винта, обычно для этого используют жидкотекучий композит.
Этап консервации длится 2–3 месяца, в этот период происходит созревание костного регенерата. После делается контрольный снимок КЛКТ, если на основании полученных результатов мы получаем ренгеноконтрастную зрелую кость на необходимой степени расширения – можно приступать к снятию дистракторов (рис. 10, 11).
Рис. 10. Пациент Б. 47 лет. Ds: СЗЧЛА, дистальный прикус, сужение верхней и нижней челюстей. Исследования конусно-лучевой компьютерной томограммы, 3D-реконструкция: а – до операции, б – контроль в день операции, в – контроль при получении достаточного расширения (1 месяц), г – контроль созревания костного регенерата перед снятием аппарата (4 месяца), д – контроль через 10 месяцев с момента операции
Рис. 11. Пациент Б. 47 лет. Ds: СЗЧЛА, дистальный прикус, сужение верхней и нижней челюстей. Исследования конусно-лучевой компьютерной томограммы, аксиальный срез в области альвеолярного отростка верхней челюсти: а – до операции, б – контроль в день операции, в – контроль при получении достаточного расширения (1 месяц), г – контроль созревания костного регенерата перед снятием аппарата (4 месяца), д – контроль через 10 месяцев с момента операции
Выводы:
1. Хирургически ассоциированное расширение верхней и нижней челюстей может быть выполнено амбулаторно.
2. Для успешной хирургической манипуляции в амбулаторных условиях необходим учет описанных факторов отбора пациентов и организованное соблюдение этапности.
3. Перевод организации лечения пациентов, требующих выполнения срединной остеотомии челюстей, из стационара в амбулаторию оптимизирует работу клиники и повышает скорость оказываемого лечения.
4. Правильный выбор расширяющего аппарата – важный фактор получения желаемого скелетного или зубо-альвеолярного эффекта. Выбранные нами аппараты хорошо зарекомендовали себя в практике.
Литература
1. Андреищев А.Р. Уточнения к классификации зубочелюстных аномалий // Институт стоматологии. – 2012. – №54(1). – С.72–74.
2. Андреищев А.Р., Соловьев М.М., Раад З., Кудрявцева Т.Д., Фадеев Р.А. Систематизация возможностей хирургического компонента в комплексном лечении больных с сочетанными зубо-челюстно-лицевыми аномалиями (СЗЧЛА) // Пародонтология. – 2000. – №16(2). – С.55–56.
3. Соловьев М.М., Фадеев Р.А., Андреищев А.Р. Уточнения к классификации аномалий и деформаций прикуса // Пародонтология. – 2012. – №62(1). – С.64–69.
4. Proffit W.R., Fields H.W. Contemporary Orthodontics. – St. Louis: Mosby, 2000.
5. Proffit W.R., Wite R.P. jr. Surgical-Orthodontic Treatment. – St. Louis: Mosby, 1990.
6. Server D.M. Esthetic Orthodontics and Orthognathic Surgery. – St. Louis: Mosby, 1998.
Современная стоматология. – 2022. – №4. – С. 31-36.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.