Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Indiaminov S.I., Zhuraev I.G.

Republican Scientific and Practical Center of Forensic Medical Examination, Uzbekistan

Samarkand State Medical University, Uzbekistan

Lesions of the structure of large joints in persons affected by a road traffic injury

Резюме. В целях выявления особенностей формирования повреждений структуры крупных суставов у лиц, пострадавших в условиях дорожно-транспортной травмы, изучены повреждения структуры крупных суставов у пешеходов и велосипедистов, пострадавших от столкновения с движущимися транспортными средствами (ТС), с летальным (75) и нелетальным (76) исходами травмы. Установлено, что при нелетальных исходах травмы у пешеходов и велосипедистов, пострадавших при столкновениях с движущимися ТС, чаще всего имели место повреждения кожи и мягких тканей без поражения внутренних структур (47%), затем – внутрисуставные переломы с нарушением конгруэнтности и суставных поверхностей (18,0%) и околосуставные переломы (15,8%). Кроме того, имели место травмы связок суставов с разрывом (8,4%) или растяжением (6,0%), а также ушибы мягких тканей суставов с проявлением гемартроза (4,8%). При летальном исходе сочетанной травмы у погибших пешеходов и велосипедистов со стороны структуры суставов наиболее часто наблюдались околосуставные переломы (6,8%), затем – внутрисуставные переломы с нарушением (14,5%) или с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей (6,5%). Другие виды повреждений структуры суставов (ушибы, вывихи) составляли 2,6 и 5,4% соответственно. У погибших пешеходов и велосипедистов изложенные повреждения структуры суставов во всех случаях сочетались с тяжелой травмой структур головы, груди, живота и конечностей, преимущественным поражением костей скелета, головного мозга и внутренних органов. Причинами смерти пострадавших явились тяжелый ушиб головного мозга, массивная кровопотеря, травматический шок, шейно-затылочная травма, жировая эмболия мозга и легких, пневмогемоторакс и в ряде случаев гнойно-септические осложнения. Отмечено, что в условиях дорожно-транспортной травмы у пешеходов и велосипедистов при летальных и нелетальных исходах травм преимущественно поражаются структуры коленных суставов (от 33,3 до 41,0%) в среднем в 38,5% случаев, затем – голеностопные суставы (от 10,3 до 41,0%) в среднем – 22,49%. Повреждения структур остальных суставов составляли от 6,8 до 13,0%.

Ключевые слова: пешеходы, велосипедисты, структуры суставов, повреждения, механизм, степень тяжести.

Медицинские новости. – 2022. – №11. – С. 72–75.

Summary. In order to identify the features of the formation of damage to the structure of large joints in persons affected by traffic accidents, damage to the structure of large joints in pedestrians and cyclists affected by a collision with moving vehicles with fatal (75) and non-lethal (76) outcomes of injury was studied. It has been established that in case of non-fatal outcomes of trauma in pedestrians and cyclists injured in collisions with moving vehicles, most often there were damage to the skin and soft tissues without damage to internal structures (47%), then intra-articular fractures with violation of congruence and articular surfaces (18.0%) and periarticular fractures (15.8%). In addition, there were injuries of the ligaments of the joints with rupture (8.4%) or sprain (6.0%), as well as bruises of the soft tissues of the joints with the manifestation of hemarthrosis (4.8%). Pedestrians and cyclists, on the part of the structure of the joints, periarticular fractures were most often observed (6.8%), then intraarticular fractures with impairment (14.5%) or with preservation of the congruence of the articular surfaces (6.5%). Other types of damage to the structure of the joints (bruises, dislocations) accounted for 2.6 and 5.4%, respectively. In persons who died pedestrians and cyclists, the described damage to the structure of the joints in all cases was combined with severe trauma to the structures of the head, chest, abdomen and limbs, with a predominant lesion of the bones of the skeleton, brain and internal organs. The causes of death of the victims were severe brain contusion, massive blood loss, traumatic shock, cervical-occipital trauma, fat embolism of the brain and lungs, pneumohemothorax and, in some cases, purulent-septic complications. It was noted that in the conditions of traffic accidents in pedestrians and cyclists with fatal and non-fatal outcomes of injuries, the structures of the knee joints are predominantly affected (from 33.3 to 41.0%) on average in 38.5% of cases, then the ankle joints (from 10.3 up to 41.0%) on average – 22.49%. Damage to the structures of other joints ranged from 6.8 to 13.0%.

Keywords: pedestrians, cyclists, joint structures, injuries, mechanism, severity.

Meditsinskie novosti. – 2022. – N11. – P. 72–75.

Дорожно-транспортный травматизм (ДТТ) в настоящее время является основной причиной тупой механической травмы, чаще всего страдают люди трудоспособного возраста и преимущественно мужчины [1, 2]. В условиях ДТТ наиболее часто травмируются структуры головы и конечностей, при этом наряду с формированиями переломов костей, нередко поражаются и структуры суставов [7, 12]. Несмотря на это, характер, особенности течения и осложнений травм суставных структур изучены недостаточно. В связи с этим в процессе судебно-медицинских исследований суставных повреждений в настоящее время возникают значительные трудности по установлению механизма, квалификации степени тяжести и определения давности повреждений этих структур [4, 11].

Суставы представляют собой прерывистые соединения, характеризующиеся наличием суставных поверхностей на местах сочленения костей, суставной полости, спинальной жидкости, суставной щели и суставной капсулы. Кроме того, в суставах имеются и другие вспомогательные образования: мениски, губы, которые обеспечивают конгруэнтность суставов. В условиях травмы нарушается целостности структуры суставов, особенно это отражается на суставных капсулах, хрящевых дисках и менисках, что приводит к нарушению формы и тем самым двигательных функций суставов [5].

В зависимости от числа суставных поверхностей различают простой (с 2 суставными поверхностями), сложный (с 3 и более суставными поверхностями), комплексный (с 2 суставными полостями, например, коленный сустав) и комбинированный (с 2 анатомическими суставами, например, височно-нижнечелюстные суставы). Формы суставных поверхностей могут быть цилиндрическими, эллипсоидными и др. [5, 9]. Отмеченные анатомические особенности суставов играют важную роль в формировании повреждений их структур, связанных с различными внешними воздействиями. Изучение характера суставных травм и выявление их особенностей в зависимости от механогенеза травмы может позволить достоверно оценить механизм травмы и тем самым установить обстоятельства их происхождения [13].

Цель исследования – выявить особенности формирования повреждений структуры крупных суставов у лиц, пострадавших в условиях ДТТ.

Материалы и методы

Исследования проведены в 2 группах наблюдений: 1-я – у 85 пешеходов и велосипедистов, пострадавших от столк-новений с движущимися транспортными средствами (ТС), 2-я – у 76 пешеходов и велосипедистов, погибших от полученных травм в условиях столкновений с ТС. Обстоятельства происхождений травм уточнены на основании данных постановлений о назначении судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), по анамнезу пострадавших, а в ряде случаев – по материалам предварительного дознания. Установлено, что пешеходы пострадали в результате столкновений с передней и переднебоковой частью движущихся автомобилей, а велосипедисты – вследствие столкновения движущихся ТС в основном сзади, в ряде случаев – сбоку в корпус движущегося велосипеда.

В 49 случаях смерть пешеходов и велосипедистов наступила на месте травмы, в остальных 27 случаях – в близлежащих лечебно-профилактических учреждениях в сроки до 3–5 суток после травмы. В крови и моче у погибших пешеходов и велосипедистов при судебно-химическом исследовании в 29 случаях был обнаружен этиловый спирт, концентрация алкоголя в крови составила от 0,5 до 3,7‰. СМЭ в отношении пострадавших и погибших лиц проведены в соответствии со стандартами А-1 и В -1 (приказ Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №82 от 04.03.2015).

Распределение наблюдений по полу и возрасту показано в таблице 1.

Таблица 1. Распределения лиц, пострадавших при ДТТ, по полу и возрасту

Как видно из данных таблицы, наибольшую часть (54,6%) пострадавших в обеих группах наблюдений составили лица мужского пола в возрасте от 18 до 44 лет, пострадавшие дети также составили немалую часть (19,3%), на что необходимо обратить внимание при разработке профилактических мер по снижению ДТП.

Результаты и обсуждение

При распределении наблюдений по характеру повреждений структуры суставов опирались на клинико-морфологические классификации травм суставов. Сведения об этом при нелетальных исходах травмы приведены в таблице 2.

Таблица 2. Характер повреждений структуры суставов при нелетальных исходах травмы у пострадавших пешеходов и велосипедистов

Видно, что при нелетальных исходах травмы у пешеходов и велосипедистов, пострадавших при столкновениях с движущимися ТС, чаще всего имели место повреждения кожи и мягких тканей без поражения внутренних структур (47%), затем – внутрисуставные переломы с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей (18,0%) и околосуставные переломы (15,8%). Кроме того, выявлены травмы связок суставов с разрывом (8,4%) или растяжением (6,0%), а также ушибы мягких тканей суставов с проявлением гемартроза (4,8%). В нелетальных случаях у пострадавших вывихи и переломо-вывихи не выявлены.

В нелетальных случаях травмы поражения суставных структур в большинстве случаев сочетались с повреждениями других структур головы и груди. В зависимости от характера сочетанной травмы повреждения структур суставов в соответствии с «Правилом» были квалифицированы как легкие телесные повреждения, повлекшие за собой крат-ковременное расстройство здоровья, либо отнесены к средней степени или тяжким телесным повреждениям [8].

Данные о характере повреждений структуры суставов при летальных исходах травмы у погибших пешеходов приведены в таблице 3.

Таблица 3. Характер повреждений структуры суставов при нелетальных исходах травмы у пострадавших пешеходов и велосипедистов

Из данных таблицы следует, что при летальном исходе сочетанной травмы у погибших пешеходов и велосипедистов, со стороны структуры суставов наиболее часто наблюдались околосуставные переломы (6,8%), затем – внутрисуставные переломы с нарушением (14,5%) или с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей (6,5%). Другие виды повреждений структуры суставов (ушибы, вывихи) составляли 2,6% и 5,4% соответственно.

У лиц, погибших при автомобильной и велосипедной травме, изложенные повреждения структур суставов во всех случаях сочетались с тяжелой травмой структур головы, груди, живота и конечностей, преимущественным поражением костей скелета, головного мозга и внутренних органов. Причинами смерти явились тяжелый ушиб головного мозга, массивная кровопотеря, травматический шок, шейно-затылочная травма, жировая эмболия мозга и легких, пневмогемоторакс и в ряде случаев гнойно-септические осложнения.

Изучение частоты поражения отдельных суставов у пешеходов и велосипедистов, пострадавших при ДТТ, показало нижеследующее (табл. 4).

Таблица 4. Частота поражения структур отдельных суставов у лиц, пострадавших при автомобильной и велосипедной травмах

Выявлено, что в условиях ДТТ у пешеходов и велосипедистов при летальных и нелетальных исходах травм преимущественно поражаются структуры коленных суставов (от 33,3 до 41,0%) в среднем – в 38,5% случаев, затем – голеностопные суставы (от 10,3 до 41,0%) в среднем – 22,49%. Повреждения структур остальных суставов составляли от 6,8 до 13,0%.

Известно, что механизм формирования повреждений у пешеходов в условиях передне- и переднебокового столкновения с движущимися автомобилями, в зависимости от вида автомобиля и варианта столкновения, механизм травмы может состоять из 3 или 4 фаз. 1-я фаза характеризуется столкновением частей движущегося автомобиля с пешеходом, 2-я – падением пешехода на автомобиль, 3-я – отбрасыванием его на землю, 4-я – скольжением тела по поверхности дороги. В 1-й фазе возникают повреждения от удара наружными частями автомобиля и значительного общего сотрясения тела, обусловленного ударом; во 2-й – от вторичного удара об автомобиль и сотрясения; в 3-й – от сотрясения и удара о покрытие дороги; в 4-й – от трения о покрытие дороги (земли). В случаях столкновения автомобиля вагонной компоновки с пешеходом 2-я фаза не наблюдается [6, 10].

Формирование повреждений у велосипедистов в условиях столкновений движущихся ТС сбоку и сзади в корпус движущегося велосипеда происходит в результате контактного удара наружных частей ТС о корпус велосипеда и смещения тела велосипедиста кпереди либо кзади (1-я фаза), а также отбрасывания тела пострадавшего с последующим падением на дорожное покрытие (2-я фаза) и скольжения тела велосипедиста по дорожному покрытию (3-я фаза) [3].

Исходя из вышеуказанных данных, можно полагать, что повреждения структур суставов у пешеходов при ДТТ формируется в основном в 3-й фазе, а у велосипедистов – во 2-й при падениях пострадавших на дорожное покрытие, что важно для судебно-медицинской оценки механизма травмы.

Квалификация степени тяжести суставных повреждений у лиц, пострадавших при ДТТ, является одной из основных задач в процессе СМЭ, которая имеет решающее значение для правовой квалификации совершенного правонарушения. Согласно действующим «Правилам» по определению степени тяжести повреждений, критериями квалификации степени тяжести повреждений являются: опасность для жизни; потеря органа или его функции; объем стойкой утраты общей трудоспособности; длительность расстройства здоровья; прерывание беременности; душевная болезнь и наличие признаков обезображивания тела [8].

Для квалификации степени тяжести изолированных повреждений структуры суставов при травматических воздействиях из приведенных критериев приоритетными считаются длительность расстройства здоровья и объем утраты общей трудоспособности, связанных с травмой. При сочетанных травмах с поражениями структуры суставов квалификация степени тяжести травмы может быть основана и на иных критериях в зависимости от характера, локализаций и объема сочетанных травм других частей тела.

При изолированных неосложненных травмах структур суставов трудоспособность восстанавливается в сроки около 14–15 недель (вывихи бедра), через 6–8 недель (вывихи предплечья), 3–4 недели (вывихи голени) и через 3–3,5 месяца (вывихи стопы). Следовательно, длительность расстройства здоровья может варьировать от 1 до 4 месяцев [5]. При осложненных травмах структур крупных суставов объем утраты общей трудоспособности может достигать от 10 до 30–40% [8]. Исходя из вышеприведенного, при неосложненных изолированных травмах структур суставов тяжесть повреждений может быть квалифицирована как средней степени, а при осложненных изолированных повреждениях структур крупных суставов в зависимости от объема утраты общей трудоспособности как травмы средней либо тяжкой степени тяжести. Повреждения суставов при сочетанной травме квалифицируются с учетом характера, локализации, объема и осложнений травмы, на основе соответствующих критериев квалификации степени тяжести повреждений.

Другим немаловажным вопросом СМЭ суставных повреждений является установление давности их причинения. Решение данного вопроса обычно основывается на динамике заживления повреждений кожи и мягких тканей в зоне пораженного сустава. При отсутствии таких повреждений определение срока травмы структуры суставов весьма сложно. В литературе практически нет информации по установлению давности подобных травм. В связи с этим данный вопрос требует своего уточнения с проведением анализа клинико-экспертного материала.

Выводы:

1. При нелетальных исходах травмы у пешеходов и велосипедистов, пострадавших при столкновениях с движущимися ТС, чаще всего имели место повреждения кожи и мягких тканей без поражения внутренних структур (47%), затем – внутрисуставные переломы с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей (18,0%) и околосуставные переломы (15,8%). Кроме того, были травмы связок суставов с разрывом (8,4%) или растяжением (6,0%), а также ушибы мягких тканей суставов с проявлением гемартроза (4,8%).

2. При летальном исходе сочетанной травмы у погибших пешеходов и велосипедистов, со стороны структуры суставов наиболее часто наблюдались околосуставные переломы (6,8%), затем – внутрисуставные переломы с нарушением (14,5%) или с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей (6,5%). Другие виды повреждений структуры суставов (ушибы, вывихи) составляли 2,6 и 5,4% соответственно. Данные повреждения во всех случаях сочетались с тяжелой травмой структур головы, груди, живота и конечностей, преимущественным поражением костей скелета, головного мозга и внутренних органов.

3. В условиях ДТП у пешеходов и велосипедистов при летальных и нелетальных исходах травм преимущественно поражаются структуры коленных суставов (от 33,3 до 41,0%) в среднем – в 38,5% случаев, затем – голеностопные суставы (от 10,3 до 41,0%) в среднем – 22,49%. Повреждения структур остальных суставов составляли от 6,8 до 13,0%. Можно полагать, что повреждения структур суставов у лиц пешеходов при ДТП формируется в основном в 3-й фазе, а у велосипедистов – во 2-й при падениях пострадавших на дорожное покрытие, что имеет важное значение для судебно-медицинской оценки механизма травмы.

4. При изолированных неосложненных травмах структур суставов трудоспособность восстанавливается в сроки около 14–15 недель (вывихи бедра), через 6–8 недель (вывихи предплечья), 3–4 недели (вывихи голени) и через 3–3,5 месяца (вывихи стопы). Следовательно, длительность расстройства здоровья может варьировать от 1 до 4 месяцев. При осложненных травмах структур крупных суставов объем утраты общей трудоспособности может достигать от 10 до 30–40%. Исходя из вышеприведенного, при неосложненных изолированных травмах структур суставов тяжесть повреждений может быть квалифицирована как средняя, а при осложненных изолированных повреждениях структур крупных суставов в зависимости от объе-ма утраты общей трудоспособности как травма средней либо тяжкой степени тяжести. Повреждения суставов при сочетанной травме квалифицируются с учетом характера, локализации, объема и осложнений травмы, на основе соответствующих критериев квалификации степени тяжести повреждений.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Доклад о состоянии безопасности дорожного движения в Европейском регионе ВОЗ, 2019. ВОЗ. Европейском региональное бюро. https://apps.who.int/iris/handle/10665/333758

2. Кузьмин А.Г. // Журнал экология человека. – 2011. – С.44–49. https://cyberleninka.ru/article/n/dorozhno-transportnyy-travmatizm-kak-natsionalnaya-problema

3. Индиаминов С.И., Абдумуминов Х.Н. // Мед. новости. – 2021. – №11. – С.80–82.

4. Клевно В.А., Тарасова Н.В. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2017. – Т.20, №4. – С.208–213. https://cyberleninka.ru/article/n/sudebno-meditsinskaya-otsenka-rentgenologicheskih-priznakov-povrezhdeniy-kostey-i-krupnyh-sustavov-primenitelno-k-punktam

5. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М., 2018. – 776 с.

6. Матышев А.А. Распознавание основных видов автомобильной травмы. Монография –Л.,1969. – С.106.

7. Shibuya N., Davis M.L., Jupiter D.C. Epidemiology of foot and ankle fractures in the United States: an analysis of the National Trauma Data Bank (2007 to 2011) J/ Foot Ankle Surg. Foot Хирургия голеностопного сустава. – 2014. – Vol.53, N5. – P.606–608. doi: 10.1053/j.jfas.2014.03.011

8. Нормативные документы, регламентирующие судебно-медицинскую экспертную деятельность в Республике Узбекистан. Ташкент. 2012. Приложение №2, правила «Судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений», приложение №9, таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин к Приказу Министра здравоохранения Республики Узбекистан №153 от 1 июня 2012 года

9. Помогаева Е.В. // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2015. – №4 (55). – С.132–138. http://vestnikural.ru/uploads/2015_4/academia-4_2015_132-138.pdf

10. Солохин А.А. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. – М.,1968. – 227 с.

11. Хабова З.С. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при изолированных травмах голеностопного сустава: Автореф. – М., 2013. – 44 с. https://www.dissercat.com/content/sudebno-meditsinskaya-otsenka-tyazhesti-vreda-zdorovyu-pri-izolirovannykh-travmakh-golenosto

12. Morgan R.M., Hennessey R.H.C. Ankle Joint Injury Mechanism for Adults in Frontal Automotive Impact. SAE Transactions. – 1991. – P.1959–1968. https://www.jstor.org/stable/i40193559

13. Zhang W., Wang J.W., Hu Y., Zhu J.H. Comparison of four imaging examinations of shoulder joint injury in forensic expertise. Fay i xue za zhi. – 2011. – Vol.27, N1. – P.39–42. https://europepmc.org/article/med/21542226

Медицинские новости. – 2022. – №11. – С. 72-75.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.