Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Indiaminov S.I., Shopulatov I.B.

Samarkand State Medical University, Uzbekistan

Features of the formation, course and outcomes of fractures

of the metacarpal bones from the impact of blunt objects

Резюме. В целях выявления особенностей формирования, течения и исходов переломов пястных костей у лиц, пострадавших при механической травме, изучены переломы пястных костей у 218 лиц с переломами от воздействия тупых предметов. Оценка степени тяжести причиненного вреда здоровью проводилась в соответствии с «Правилом по определению степени тяжести телесных повреждений». Установлено, что переломы пястных костей наиболее часто наблюдаются у лиц мужского пола (95,03%), в возрасте 18–24 (44,0%) и 25–40 лет (40,4%). Происхождение переломов чаще всего было обусловлено падениями пострадавших на плоскость (66,5%), затем – ударными воздействиями тупых предметов в область кистей (11,9 и 9,2% соответственно). В большинстве случаев у пострадавших в пястных костях отмечены околосуставные переломы шейки (49,1%), затем – внутрисуставные переломы у оснований (26,6%) и околосуставные диафизарные переломы (20,6%). Переломы в области головки и комбинированные переломы выявлялись значительно редко (2,3 и 1,4% соответственно). Переломы наиболее часто наблюдались в V (40,8%), затем – в IV (23,9%) пястных костях. В разных анатомических отделах пястных костей наблюдались косые (31), поперечные (26), оскольчатые без смещений (34) и со смещением (24) переломы. Наиболее часто (103 из 218) имели место субкапитальные переломы шейки пястных костей. Контрактуры пальцев в отдаленном периоде переломов пястных костей больше всего наблюдались при субкапитальных, оскольчатых со смещением и поперечных переломах. Длительность лечения и объем стойкой утраты общей трудоспособности имела зависимость от локализации и характера переломов пястных костей, а также от срока обращения больных за медицинской помощью. В зависимости от этих факторов сроки иммобилизации пястных костей варьируют от 4–5 до 8–10 недель, а показатели объема утраты общей трудоспособности составляли от 10 до 25%. Исходя из этого, степень тяжести причиненного вреда здоровью осложненных и неосложненных изолированных переломов квалифицирована как средней степени.

Ключевые слова: пястные кости, переломы, механизм, исходы, вред здоровью.

Медицинские новости. – 2022. – №10. – С. 65–70.

Summary. In order to identify the features of the formation, course and outcomes of metacarpal fractures in persons affected by mechanical trauma, metacarpal fractures were studied in 218 individuals associated with the effects of blunt objects. The assessment of the severity of the harm caused to health was carried out in accordance with the «Rule for determining the severity of bodily injury». It was found that fractures of the metacarpal bones are most often observed in males (95.03%), aged 18–24 (44.0%) and 25–40 years (40.4%). The origin of fractures was most often due to the fall of the victims on the plane (66.5%), then to the impact of blunt objects in the area of the hands (11.9 and 9.2%, respectively). In most cases, patients in the metacarpal bones had periarticular fractures of the neck (49.1%), then intraarticular fractures at the bases (26.6%) and periarticular diaphyseal fractures (20.6%). Fractures in the region of the head and combined fractures were detected significantly rarely (2.3 and 1.4%, respectively). Fractures were most often observed in the 5th (40.8%), then in the 4th (23.9%) metacarpal bones. Oblique (31), transverse (26), comminuted without displacement (34) and with displacement (24) fractures were observed in different anatomical sections of the metacarpal bones. Most often (103 out of 218) were subcapital fractures of the neck of the metacarpal bones. Contractures of the fingers, in the separated period of metacarpal fractures, were most observed in subcapital, comminuted with displacement and transverse fractures. The duration of treatment and the volume of persistent loss of general ability to work depended on the location and nature of metacarpal fractures, as well as on the period of treatment of patients for medical care. Depending on these factors, the terms of immobilization of the metacarpal bones vary from 4–5 to 8–10 weeks, and the indicators of the volume of loss of general ability to work ranged from 10 to 25%. Based on this, the severity of the damage caused to the health of complicated and uncomplicated isolated fractures is qualified as moderate.

Keywords: metacarpal bones, fractures, mechanism, outcomes, harm to health.

Meditsinskie novosti. – 2022. – N10. – P. 65–70.

В структуре механического травматизма повреждения кистей составляют 25,4–28,4%, из них более 55% – открытые повреждения [2, 7]. Травмы кистей характеризуются полиморфизмом повреждений, чрезвычайным разнообразием переломов и деформацией костных структур из-за анатомо-функциональных особенностей этой части тела [5, 11]. Проблема лечения и реабилитации больных с переломами костей кисти продолжает оставаться актуальной для современной травматологии и ортопедии, обусловленной значительным риском развития посттравматических контрактур [3, 10]. В связи с этим важное научно-практическое значение имеет разработка мер профилактики, совершенствование эффективных методов ранней диагностики и высокотехнологических методов лечения лиц с травмами кистей, основанных на выявлении характера, особенностей течения, осложнений и исходов повреждений этих структур, как наиболее уязвимых к травмам верхних конечностей [14–17].

Условия, при которых возникают переломы костей кисти, самые разнообразные: удары различными тупыми твердыми предметами по расправленной и не расправленной кисти; соударения кисти о таковые предметы; сдавливание кисти массивными предметами; удар рукой, сжатой в кулак; дорожно-транспортные происшествия; падения; выкручивание кисти, пальцев; спортивная травма и др. [13]. Большинство из этих обстоятельств травмы требует производство судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Изучение судебно-медицинских аспектов переломов костей кисти представляет особый интерес в связи с необходимостью установления характера, механизма возникновения, степени тяжести и давности этих повреждений. В доступной нам литературе выявили несколько работ, посвященных исследованию характера и морфологии переломов коротких трубчатых костей стопы и кисти [1, 4, 6, 12, 13]. В проведенных исследованиях вопросам судебно-медицинской оценки механизма и квалификации степени тяжести причиненного вреда здоровью при переломах костей кисти не уделено достаточного внимания.

Цель исследования – выявление особенностей формирования, течения и исходов переломов пястных костей у лиц, пострадавших при механической травме.

Материалы и методы

Изучены характер, течение и исходы переломов пястных костей у 218 лиц, получивших травму при разных обстоятельствах, связанных с воздействиями тупых предметов (табл. 1).

Таблица 1. Обстоятельства происхождения переломов

Как видно из таблицы 1, наибольшее количество переломов было обусловлено падениями пострадавших на плоскость (66,5%), затем – ударами тупыми предметами и частями тела человека в область кистей (11,9 и 9,2% соответственно). Другие обстоятельства травмы составляли от 0,9 до 2,3%.

Распределение пострадавших по полу и возрасту приведены в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пострадавших по полу и возрасту

Видно, что наибольшее количество пострадавших с переломами пястных костей – лица мужского пола (95,03%) в возрасте 18–24 (44,0%) и 25–40 лет (40,4%). Остальные возрастные категории составляли 15,6% из общего количества наблюдений. Всем пострадавшим было проведено полное клинико-лабораторное обследование и лечение в соответствии со стандартами в Самаркандском филиале Республиканского научно-практического центра ортопедии и травматологии в течение 2022 года. У 197 пострадавших имела место изолированная травма кистей, в остальных 21 случае переломы пястных костей сочетались с травмами других частей тела. В большинстве случаев (171 из 218) выявлены переломы пястных костей правой кисти, переломы костей левой кисти составляли 47 случаев. Давность возникновения переломов пястных костей к моменту обращения больных за медицинской помощью соответствовала от 1 часа до 6 недель, сведения об этом приведены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, сроки обращения пострадавших за медицинской помощью с переломами пястных кистей в большинстве случаев (71,5%) составляли до 3 суток. У остальных 28,5% давность переломов составляла от 4–7 суток до 4–6 недель.

Таблица 3. Распределение наблюдений в зависимости от давности переломов

Характер и механизм формирования переломов определялись на основании данных медицинских карт и по результатам рентгенологических, компьютерно-томографических исследований, с учетом обстоятельства травмы. Исходы переломов устанавливали после окончания лечения. Систематизация переломов проведена с учетом клинико-анатомических классификаций переломов пястных костей. Судебно-медицинская оценка степени тяжести причиненного вреда здоровью проводилась в соответствии с «Правилом по определению степени тяжести телесных повреждений» (Приложений №2 и №9 к приказу №153 Министра здравоохранения Республики Узбекистан от 01.06.2012) [8].

Результаты и обсуждение

В зависимости от анатомических структур пястных костей отмечались нижеследующие переломы по их локализации (табл. 4).

Таблица 4. Переломы в зависимости от анатомических областей пястных костей

Примечание: *– комбинированные переломы II- III пястных костей; **– комбинированные переломы IV–V пястных костей.

Из таблицы 4 видно, что в большинстве случаев у пострадавших отмечены околосуставные переломы в области шейки пястных костей (49,1%), затем – внутрисуставные переломы у оснований (26,6%) и околосуставные диафизарные переломы (20,6%) костей. Переломы в области головки и комбинированные переломы выявлялись значительно редко (2,3 и 1,4% соответственно).

Распределение наблюдений по характеру переломов и их количеству в каждой пястной кости указаны в таблице 5.

Таблица 5 Характер переломов и их количество в отдельных пястных костях

Примечание: здесь и в табл. 6–10 *Б-1 – перелом типа Беннет-1; **Б-2 – перелом типа Беннет-2.

Из данных таблицы 5 видно, что переломы наиболее часто наблюдались в V (40,8%), затем – в IV (23,9%) пястных костях. Переломы других пястных костей составили от 4,6 до12,4%. В разных отделах пястных костей различали следующие виды переломов: косые (31), поперечные (26), оскольчатые без смещений (34) и со смещением (24). В остальных (103) случаях имели место субкапитальные переломы шейки костей. В зависимости от характера и локализаций переломов проведены хирургические либо консервативные методы лечения. Сроки иммобилизации кистей варьировали от 4–6 до 8–10 недель. Сведения об этом и об исходах переломов приведены в таблицах 6–10.

Таблица 6. Сроки иммобилизации кистей и отдаленные исходы при косых переломах пястных костей

Приведенные данные в таблицах 6–10 указывают на то, что косые переломы часто наблюдались в IV–V пястных костях, при которых в результате проведенного консервативного лечения в ряде случаев нередко были выявлены контрактуры (в 3 из 17). Сроки иммобилизации составили от 5–6 до 6–8 недель (см. табл. 6). Следует отметить, что при косых переломах пястных костей имеется вероятность смещений краев переломов, в связи с чем при этом в основном проводится оперативное лечение. Однако переломы при этом имеют набольшую площадь, поэтому заживление в них протекает относительно быстро. При поперечных переломах (см. табл. 7) нередко наблюдается попадание поряженных мягких тканей в зону переломов, в связи с чем данный вид перелома требует проведения хирургического лечения. Однако из-за их небольшой площади процесс заживления в них замедляется, поэтому сроки иммобилизации кистей составляли в среднем от 6–8 до 8–10 недель. При данном виде переломов контрактуры пальцев чаще всего были отмечены вследствие консервативного лечения (8 из 26). Оскольчатые переломы – во всех пястных костях, однако чаще всего они отмечались в V и II костях (см. табл. 8). Данный вид перелома обычно требует проведения хирургического лечения, так как отломки костей будут препятствовать закрытому способу репозиции. Несмотря на это, в отношении 22 больных из 24 выполнено консервативное лечение с закрытой репозицией отломков. В результате у 8 из 22 пациентов в исходе отмечались выраженные контрактуры пальцев. При оскольчатых переломах площадь травматизации обычно значительная, поэтому заживление протекает относительно быстро. В связи с чем сроки иммобилизации при этих переломах составляли от 5–6 до 6–8 недель. Оскольчатые переломы без смещений часто отмечены в III–IV и V поясных костях (см. табл. 9). При этом виде перелома из-за отсутствий смещений обычно проводится консервативное лечение. В этих переломах заживление протекает благоприятно, с формированием незначительной мозоли. В связи с чем сроки иммобилизации кистей составляют в среднем 4–6 недель. Субкапитальные переломы в отдаленном периоде травмы привели к контрактуре V пальцев в 19 случаях из 103 наблюдений. Сроки иммобилизации при этих переломах составляли от 5–6 до 6–8 недель.

Таблица 7. Сроки иммобилизации кистей и отдаленные исходы при поперечных переломах пястных костей

Таблица 8. Сроки иммобилизации кистей и отдаленные исходы при оскольчатых переломах со смещением пястных костей

Таблица 9. Сроки иммобилизации кистей и отдаленные исходы при оскольчатых переломах без смещений пястных костей

Таблица 10. Сроки иммобилизации кистей и отдаленные исходы при субкапитальных переломах пястных костей

Происхождение переломов пястных костей может быть связано с прямым – локальным ударным воздействием тупых предметов, и непрямым механизмом – соударением кистей о таковые предметы. По локализации различают переломы головки, шейки, диафиза и у оснований пястных костей. Из них наиболее часто наблюдаются переломы шейки и диафиза костей. Переломы головки, шейки и диафиза пястных костей могут возникнуть как в условиях удара тупого предмета, так и соударениях кистей о таковые. В то же время переломы у оснований костей обычно возникают в результате высокоэнергетических травм, например, при транспортной травме или же падениях с высоты [13]. В наших наблюдениях переломы чаще всего наблюдались в области головки и у оснований, затем – в области диафиза пястных костей, происхождения которых в большинстве случаев были обусловлены падениями пострадавших (непрямой механизм травмы).

Основными задачами СМЭ при переломах костей кисти являются установление характера, механизма формирования, степени тяжести причиненного вреда здоровью и давности повреждений. С учетом того, что кости кисти составляют в основном короткие трубчатые кости, можно было полагать, что их переломы соответствовали бы видам деформации классических переломов длинных трубчатых костей – изгибу, растяжению, сжатию, кручению и сдвигу. Однако, как показали результаты проведенных в этом направлении исследований, в костях кисти не встречаются отрывные и сдвиговые деформации. В них в основном формируются косые, косопоперечные, винтообразные переломы диафизов, а также многооскольчатые переломы эпифизов и суставных поверхностей костей [13]. По мнению авторов, это связано с особым анатомическим строением кистей и высокой степенью подвижности их суставов и связок. Как было отмечено выше, в наших наблюдениях у пострадавших выявлялись косые, поперечные, оскольчатые переломы в области шейки и диафиза пястных костей, а в области изгиба костей наблюдались субкапитальные переломы, что в целом согласуется с приведенными литературными данными.

Проблемы изучения механизма формирования и морфологических особенностей переломов костей скелета постоянно привлекают внимание исследователей – судебных медиков и травматологов. Проведенные комплексные исследования в этом направлении позволили определить процессы зарождения трещины (перелома) и ее распространения – формирования особенностей переломов в конкретном случае. Разработаны и внедрены в практику методы описательных характеристик морфологических признаков переломов и разломки кости. Эти данные позволили установить зону первоначального разрушения кости, направление развития и распространения переломов [9]. Однако возможности судебно-медицинского исследования характеристик переломов у живых лиц продолжают оставаться существенно ограниченными. В связи с чем, по нашему мнению, изучение особенностей формирования, течения и исходов переломов пястных костей у живых лиц на клинико-экспертном материале имеет важное научно-практическое значение для решения судебно-медицинских задач по установлению и обоснованию механизма формирования переломов пястных костей при разных видах тупой механической травмы.

Определение степени тяжести причиненного вреда здоровью при переломах костей кисти также является одним из важных вопросов экспертизы живых лиц. В настоящее время в процессе СМЭ (освидетельствований) живых лиц данный вопрос устанавливается по критериям длительности расстройства здоровья и объему (8%) стойкой утраты общей трудоспособности [8]. Однако длительность расстройства здоровья в зависимости от характера и локализации переломов, а также при сочетанных поражениях других структур кистей значительно варьирует. Кроме того, как показали результаты наших исследований, осложнения и отдаленные исходы травм костей кисти также могут быть весьма разнообразными. Следовательно, длительность лечения и объем стойкой утраты общей трудоспособности имеют зависимость от локализации и характера переломов, а также от срока обращения больных за медицинской помощью. В зависимости от этих факторов сроки иммобилизации пястных костей варьируют от 4–5 до 8–10 недель, а показатели объема утраты общей трудоспособности составляют от 10 до 25%. Исходя из этого, тяжесть вреда здоровью осложненных и неосложненных изолированных переломов может быть квалифицирована как средней степени. При переломах пястных костей в сочетании с травмой других частей тела либо травмой других структур кистей степень тяжести вреда здоровью определяется с учетом характера и исходов травм этих структур.

Выводы:

1. Переломы пястных костей наиболее часто наблюдаются у лиц мужского пола (95,03%) в возрасте 18–24 (44,0%) и 25–40 лет (40,4%). Происхождение переломов чаще всего было обусловлено падениями пострадавших на плоскость (66,5%), затем – ударными воздействиями тупых предметов в область кистей (11,9 и 9,2% соответственно).

2. В большинстве случаев у пострадавших в пястных костях отмечены околосуставные переломы шейки (49,1%), затем – внутрисуставные переломы у оснований (26,6%) и околосуставные диафизарные переломы (20,6%). Переломы в области головки и комбинированные переломы выявлялись значительно редко (2,3 и 1,4% соответственно).

3. Переломы наиболее часто наблюдались в V (40,8%), затем – в IV (23,9%) пястных костях. Переломы других пястных костей составили от 4,6 до 12,4%. В разных анатомических отделах пястных костей наблюдались косые (31), поперечные (26), оскольчатые без смещений (34) и со смещением (24) переломы. Наиболее часто (103 из 218) имели место субкапитальные переломы шейки пястных костей. В зависимости от характера и локализаций переломов, а также способов лечения сроки иммобилизации кистей варьировали от 4–5 до 8–10 недель. Осложнения в виде контрактуры пальцев в отдаленном периоде переломов пястных костей, больше всего наблюдались при субкапитальных, оскольчатых со смещением и поперечных переломах.

4. Длительность лечения и объем стойкой утраты общей трудоспособности имеют зависимость от локализации и характера переломов пястных костей, а также от срока обращения больных за медицинской помощью. В зависимости от этих факторов сроки иммобилизации пястных костей варьируют от 4–5 до 8–10 недель, а показатели объема утраты общей трудоспособности, согласно «Правилам» [8], составляют от 10 до 25%. Исходя из этого, степень тяжести причиненного вреда здоровью осложненных и неосложненных изолированных переломов может быть квалифицирована как средней степени травмы. При переломах пястных костей в сочетании с травмой других частей тела либо с травмой других структур кистей тяжесть вреда здоровью определяется с учетом характера и исходов травм этих структур.

5. Приведенные данные должны быть учтены в клинической и судебно-медицинской практике в процессах оказания медицинской помощи и квалификации тяжести причиненного вреда здоровью при травмах пястных костей, а также при разработке мер профилактики подобных травм и их осложнений.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Байбулатов Т.Д. Судебно-медицинское установление механизмов образования переломов коротких трубчатых костей кисти при различных видах травмирования твердыми тупыми предметами: Авт. дис. … канд. мед. наук. – Барнаул, 2005. – С.23.

2. Бахметьев В.И., Буромский И.В., Крюков В.Н., Нагорный М.Н. // Судебно-медицинская экспертиза. – 1991. – №1. – С.11–17.

3. Бейдик О.В., Зарецков А.В., Бутовский К.Г. [и др.] // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. – 2011. – Т.16, №5. – С.1376–1382.

4. Галиев Б.Х. Особенности исследования биомеханики повреждений кисти / Респ. сборник научных трудов. – М., 1990. – С.78–80.

5. Гришин И.Г., Диваков М.Г. / в кн: Травматология и ортопедия. Рук-во для врачей (под ред. Ю.Г. Шапошникова). – М., 1977. – С.220–249.

6. Имаев А.А. Судебно-медицинская диагностика механизмов переломов костей стопы при действии тупых твердых предметов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1986.

7. Матвеев Р.П., Петрушин А.Л. // Травматол. и ортопед. России. – 2011. – №2 (60). – С.191–198.

8. Нормативные документы, регламентирующие судебно-медицинскую экспертную деятельность в Республике Узбекистан. Ташкент. 2012. Приложений №2, правила «Судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» и приложений №9, таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, к приказу Министра здравоохранения Республики Узбекистан №153 от 1 июня 2012 года.

9. Практикум по судебной медицине. Издание 3. Судебно-медицинская экспертиза в случаях транспортной травмы и падения с высоты: Учебное пособие / Под ред. В.Н. Крюкова, И.В. Буромского. – М., 2007. – 24 с.

10. Родоманова Л.А., Кутянов Д.И., Мелихов К.С., Наконечный Д.Г., Рябов В.А. // Травматол. и ортопедия России. – 2011. – №4. – С.5–10.

11. Травматология: нац. рук-во / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – М., 2008.

12. Шадымов А.Б. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – 2008. – Вып.14. – С.380–385.

13. Янковский В.Э., Шадымов А.Б., Пятчук С.В., Васькин П.А. // Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири». – 2003. – Вып.8 – С.219–221.

14. Mohammed R., Farouk M., Newman K. // J. Orthop. Surg. Res. – 2011. – N6. – P.37.

15. Ozer K., Gillani S., Williams A., Peterson S., Morgan S. // J. Hand Surg. Am. – 2008. – Vol.33, N10. – P.1724–1731.

16. Stanton J., Diaz J., Burke F. // J. Hand Surg. Eur. – 2007. – Vol.32, N6. – P.626–636.

17. Weinstein L.P., Khanel D.P. // J. Am. Society Surg. Hand. – 2002. – Vol.2, N4. – P.168–180.

Медицинские новости. – 2022. – №10. – С. 65-70.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.