Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Indiaminov S.I., Umarov A.S.

Republican Scientific and Practical Center of Forensic Medical Examination, Tashkent, Uzbekistan

Forensic medical aspects of lethal outcomes

of combined trauma of the chest and organs of the chest cavity

Резюме. В целях выявления особенностей формирования, течения и причины смерти лиц, пострадавших при сочетанной травме с поражениями структуры груди и грудной полости, изучены данные медицинских карт, результаты лабораторных и дополнительных исследований, а также заключений судебно-медицинской экспертизы трупов в отношении 434 лиц с сочетанной травмой, поступивших из лечебно-профилактических учреждений. Выявлено, что в материалах судебно-медицинской экспертизы случаи сочетанной травмы составляют более 1/3 (35,2%) исследуемых трупов. В составе сочетанной травмы преобладают черепно-мозговые (46,9%) и травма более 2 частей тела, в основном головы, груди и конечностей (22,2%). В 63,1% случаев смерть пострадавших от сочетанной травмы наступает на местах травмы, а в 36,9% случаев летальный исход наблюдается в стационарах. Отмечено, что достижения современной хирургии в тесной связи с совершенствованием методов анестезии привело к резкому росту проводимых оперативных вмешательств, а это в свою очередь вызвало увеличение ряда интра- и послеоперационных осложнений, таких как ятрогенные повреждения трахеи, пищевода, связанные с интубацией, либо осложнений катетеризаций и других процедур. Следовательно, летальный исход может быть связан не только с травмой и ее осложнениями, но и обусловлен постреанимационными, послеоперационными осложнениями, дефектами, допущенными в процессе диагностики и лечения, а также обострениями хронических соматических процессов. Приведен ряд рекомендаций по совершенствованию процесса судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, поступивших из лечебно-профилактических учреждений.

Ключевые слова: сочетанная травма, структуры и органы груди, летальность, причины смерти, экспертная оценка.

Медицинские новости. – 2022. – №10. – С. 54–57.

Summary. In order to identify the features of the formation, course and cause of death of persons affected by a combined injury with lesions of the structure of the chest and chest cavity, the data of medical records, the results of laboratory and additional studies, as well as the conclusions of forensic medical examinations of corpses, were studied in relation to 434 persons with a combined injury, received from a medical prophylactic institution. It was found that more than 1/3 (35.2%) of the examined corpses in the materials of the forensic medical examination of cases of combined trauma. Combined trauma is dominated by craniocerebral injuries (46.9%) and trauma to more than 2 parts of the body, mainly the head, chest and limbs (22.2%). In 63.1% of cases, the death of victims of combined injuries occurs at the site of injury, and in 36.9% of cases, death occurs in hospitals. It is noted that the achievements of modern surgery, in close connection with the improvement of anesthesia methods, has led to a sharp increase in surgical interventions, and this, in turn, has led to an increase in a number of intra- and postoperative complications, such as iatrogenic injuries of the trachea, esophagus associated with intubation, or complications catheterizations and other procedures. Therefore, a lethal outcome may be associated not only with trauma and its complications, but may also be due to post-resuscitation, postoperative complications, defects made in the process of diagnosis and treatment, as well as exacerbations of chronic somatic processes. A number of recommendations are given to improve the process of forensic medical examination of the corpses of persons received from medical institutions.

Keywords: concomitant injury, structures and organs of the chest, mortality, causes of death, expert assessment.

Meditsinskie novosti. – 2022. – N10. – P. 54–57.

Травматизм от воздействия различных внешних факторов продолжает оказывать неблагоприятное влияние на показатели здоровья людей стран и демографическую ситуацию в целом. Наряду с ростом сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний наблюдается неуклонный рост абсолютного количества травм. Сохраняется и высокая частота инвалидность (25–45%) и летальных исходов населения (40–60%) в результате сочетанных и множественных травм. При высокоэнергетических травмах, связанных с дорожно-транспортными происшествиями (ДТП) и падениями с высоты, в большинстве случаев у пострадавших формируются весьма тяжелые повреждения, охватывающие не менее 2–3 частей тела.

В составе подобных сочетанных и множественных травм чаще всего повреждаются структуры конечностей (85–90%), черепа и позвоночника (50–70%), затем – груди (20–25%), живота (25–30%), таза (26%). Нередко выявляются и повреждения крупных и магистральных сосудов (10%) [6, 15]. В связи с этим профилактика, ранняя диагностика и совершенствование методов лечения сочетанной и множественной травмы продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем всех отраслей современной медицины.

В условиях высокоэнергетических травм весьма часто наблюдаются повреждения структуры груди и органов грудной полости, которые обычно сопровождаются травматическим, плевропульмональным шоком, проявлениями гемо- и пневмоторакса. Эти состояния наряду с травмой структуры других частей тела, чаще всего головы и живота, являются непосредственной причиной смерти пострадавших на догоспитальном этапе. По данным ряда авторов, повреждения структуры груди среди причин летальности занимают одно из ведущих мест, уступая лишь черепно-мозговой травме [11, 14].

В связи с этим важное научно-практическое значение имеют изучение и анализ судебно-медицинских данных по установлению танатогенеза, квалификации степени тяжести и определения механогенеза травмы, а также выявлению и оценке дефектов в оказании медицинской помощи при травмах структуры груди и грудной полости, особенно в случаях наступления смерти пострадавших в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

Цель исследования –выявить особенности формирования, течения и причины смерти лиц, пострадавших при сочетанной травме (СТ) с поражениями структуры груди и грудной полости.

Материалы и методы

Изучены данные медицинских карт, результаты лабораторных и дополнительных исследований, а также заключений судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) трупов в отношении 434 лиц в возрасте от 7 до 78 лет с СТ, поступивших из ЛПУ. Большинство погибших составили мужчины (76%) самого трудоспособного возраста – от 18 до 60 лет (69,8%). СМЭ трупов проведены в соответствии со стандартом А-1 (приказ Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №82 от 04.03.2015) в региональных филиалах Республиканского научно-практического центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Узбекистана.

Сведения об обстоятельствах травмы установлены по данным постановлений о назначении СМЭ, копии протоколов ОМП, по катамнезу, а также по данным медицинских карт. Установлено, что происхождения СТ были обусловлены внутрисалонной автомобильной травмой (33%), столкновениями пешеходов с движущимися автотранспортами (51,4%), мото- и велотравмой (6,7%), падением с высоты (6,5%), прыжком в водоем (0,5%), сдавлением массивными предметами (4), воздействиями тупых предметов (1,1%). Видно, что в происхождении СТ преобладали ДТП (91,1%).

Пострадавшие с СТ находились в стационарах центральных районных больниц (43,5%), городских больниц (14,5%), областных филиалов Республиканского центра экстренной медицинской помощи (36,9%), многопрофильных областных больницах (1,2%) и других лечебных учреждениях (3,9%). Таким образом, в большинстве случаев пациенты находились в ближайших специализированных стационарах (96,1%). В 43,6% случаев пострадавшие с СТ были в стационарах в течение до 1 суток, 14,2% – 1–3 суток, 15,6% – 3–5, 8,06% – в течение от 6 до 10 суток. В 5,6% случаев точный срок пребывания пострадавших в стационарах не установлен.

В литературе приводится значительное количество классификаций СТ (политравмы), однако до настоящего времени нет единой унифицированной классификации, охватывающей все аспекты СТ. По мнению ряда авторов, клинико-анатомическая классификация В.А. Соколова и соавт. (2006) является наиболее оптимальной для систематизации клинико-патоморфологических аспектов СТ, согласно которой все виды СТ могут быть отнесены к следующим группам:

1) сочетанная черепно-мозговая травма;

2) СТ спинного мозга;

3) СТ груди;

4) СТ живота и органов забрюшинного пространства;

5) СТ опорно-двигательного аппарата;

6) СТ с двумя и более тяжелыми повреждениям;

7) СТ без тяжелых повреждений.

Данная классификация нами была взята за основу в процессе систематизации видов СТ. Выявлено, что на теле у погибших преобладали СТ головы, груди и живота (13,8%), головы и груди (13,5%), головы (12,2%), головы, груди, живота и верхних конечностей (6,4%). Другие варианты составили от 0,4 до 6,4%.

Количественная оценка информативности данных медицинских карт и заключений СМЭ была проведена по 5-балльной системе, при которой показатели от 0 до 5 обозначали следующие данные: 0 – отсутствие сведений; 1 – очень поверхностная информация; 2 – поверхностная информация; 3 – недостаточная информация; 4 – не совсем полноценная информация; 5 – полная информация. В рамках вариационной статистики определялись критерий достоверности показателей повреждений (t), их минимальная ошибка (m) и достоверность различий (p) показателей.

Результаты и обсуждение

Установлено, что в составе СТ имели место нижеследующие виды повреждений структуры отдельных частей тела (табл. 1).

Таблица 1. Показатели повреждений структуры отдельных частей тела

у погибших от СТ в ЛПУ

Из таблицы 1 видно, что в составе СТ преобладали закрытая и открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) с повреждениями структуры лицевого отдела (92,3%), затем – повреждений структуры груди (66,3%), живота (52,5%) и конечностей (35,0%) с преимущественным поражением костей нижних конечностей (102 из 152). В составе СТ повреждений структуры позвоночника и спинного мозга составили 7,8%, в 8,9% случаев имели место повреждения структуры и органов таза (р<0,001).

С учетом характера и объема СТ пострадавшим в ЛПУ проведен ряд диагностических и лечебных хирургических вмешательств в разные сроки травматической болезни (табл. 2).

Таблица 2. Диагностические и лечебные хирургические вмешательства, проведенные в отношении пострадавших с СТ

Как видно из таблицы 2, пострадавшим в ЛПУ чаще всего выполнены первичная хирургическая обработка, трепанация, лапаротомия, торакоцентез, затем – лапаросинтез и остеосинтез. Трахеостомия и торакотомия проведены в отдельных случаях. Основные диагностические и лечебные хирургические вмешательства выполены в раннем сроке травмы – до 1–3 часов (38,5%), затем – от 4–8 часов (18,6%) до 1–2 суток (9,9%).

При анализе причин смерти пострадавших выявлено, что основными причинами летальности были травматический и геморрагический шок, острая и массивная кровопотеря, ушибы головного мозга, сердца и легких, отек и сдавление головного мозга, пневмо- и гемоторакс, а также травмы шейного отдела позвоночника. В более отделенном периоде СТ причиной смерти пострадавших явились жировая и тканевая эмболия, инфекционные осложнения: перитонит, плеврит, менингоэнцефалит, в ряде случаев – острая почечная недостаточность, обусловленная травматическим токсикозом при сдавлениях тела пострадавших тяжелыми предметами.

Сочетанные повреждения структуры груди и органов грудной полости – одни из часто наблюдаемых повреждений, которые в абсолютном большинстве случаев сопровождаются травматическим, плевропульмональным шоком, проявлениями гемо- и пневмотораксом. Эти состояния наряду с травмой структуры других частей тела, чаще всего головы и живота, являются непосредственной причиной смерти пострадавших на догоспитальном этапе. По данным ряда авторов, повреждения структуры груди среди причин летальности занимают одно из ведущих мест, уступая лишь ЧМТ [11, 14]. В составе СТ преобладают травмы груди и ее органов, наблюдаемые в 9 раз чаще, чем открытые (проникающие и непроникающие) травмы, которые могут быть без повреждения (71,8%) или же сопровождаться с повреждением внутренних органов (28,2%). Характер повреждений может варьировать от обычных кровоподтеков до грубых повреждений – полный отрыв внутренних органов, сопровождающийся массивной кровопотерей и тепловым шоком [10]. Основными причинами травмы груди (до 97,3%) являются ДТП и падения с высоты. К угрожающим для жизни осложнениям травмы груди, требующих неотложной помощи, относятся тампонада сердца, массивный гемоторакс, напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс, развитие реберного клапана, разрыв диафрагмы [12]. Подчеркивается, что при поражениях структуры груди и органов грудной полости легочные осложнения в раннем и позднем периодах травматической болезни являются основной причиной летальности больных. Число подобных осложнений при множественных травмах достигают до 86%, из них около 20% случаев – легочные осложнения, которые выявляются спустя несколько суток после травмы [7, 11, 16]. В более раннем периоде травмы легочные осложнения развиваются в результате ушиба легких, гемо- и пневмоторакса, аспирации крови в дыхательные пути, жировой эмболии и ателектаза [1]. В отдаленном периоде травмы причинами легочных осложнений являются инфекционные осложнения (гнойный трахеобронхит, крупозная пневмония, бронхопневмония, гемоплеврит, эмпиема плевры и др.) [3, 17].

Выявлено, что у 50–60% пострадавших с СТ груди наблюдаются повреждения легких и трахеобронхиальных структур, являющиеся наиболее частыми причинами смерти [8, 9]. Повреждения структуры трахеи и бронхов при СТ крайне опасны, представляют угрозу для жизни больного. К сожалению, в процессе СМЭ трупов с СТ повреждения данных структур нередко остаются нераспознанными из-за неполноценного исследования структур органов средостения и шеи. В связи с этим возникает необходимость более детального анализа литературных данных по особенностям поражения структур трахеи и бронхов при разных видах тупой травмы. Полагаем, что приведенные данные, несомненно, позволят повысить достоверность и обоснованность экспертных исследований случаев травмы структуры груди и органов грудной полости.

При закрытой травме груди разрывы трахеи наблюдаются около от 1,4 до 5,0% случаев [2]. При этом чаще всего повреждаются крупные бронхи, чем трахеи [4]. По мнению специалистов торакальной хирургии, для оказания неотложной помощи и выбора способа лечения важное значение имеет локализация и характер травмы трахеи и бронхов. Различают закрытую и открытую травмы трахеи. По локализации повреждаются шейная, грудная части, бифуркация трахеи; по характеру различают продольные, поперечные, частичные и полные повреждения. Кроме того, выделяют мультифокальную травму, при которой повреждения охватывают нескольких частей трахеи. Шейная часть трахеи является менее защищенной ее областью, поэтому разрывы этого отдела наблюдается часто. Однако повреждения грудного отдела представляют наибольшую опасность, и ее купирование более сложное. Главные бронхи также повреждаются часто [13].

Повреждения структуры трахеи и бронхов нередко сочетаются с травматизацией венозных и артериальных сосудов пищевода, что значительно усугубляет течение процесса и осложняется массивной кровопотерей. Кроме того, подобные повреждения могут сопровождаться аспирацией в дыхательные пути с развитием асфиксии. Эти обстоятельства требуют немедленной изоляции трахеобронхиального дерева от источника кровотечения и восстановления вентиляции легких при оказании помощи пострадавшим. При травме шейного отдела трахеи возможно и повреждение разных частей гортани, которые могут сопровождаться травмой пищевода и возвратного (гортанного) нерва. Подобные состояния часто отмечаются у водителей и пассажиров при внутрисалонной автотравме в результате сгибательных и разгибательных движений головы и шеи. Эти травмы требуют наложения трахеостомы и восстановление целостности пищевода.

Травмы трахеи могут сочетаться с контузией легких. При травме груди с переломами ребер поражение легочной ткани осложняется дыхательной недостаточностью – «газовым синдромом», при котором интубация трахеи может оказаться не эффективной. Лечение небольших разрывов трахеи и бронхов может быть консервативным. Однако при значительных разрывах трахеи, особенно при поражениях ее грудного отдела, показано оперативное вмешательство.

По мнению исследователей, следующие обстоятельства являются показаниями к выполнению экстренной операции: нарушения целостности трахеи либо ее множественные повреждения, а также разрушения главных бронхов с проявлениями «газового синдрома» и продолжающая кровопотеря в трахеобронхиальное дерево; одновременное повреждение пищевода, сосудов средостения и сердца. При полных поперечных разрывах с диастазом концов трахеи выполняются цервикотомия с частичной стернотомией или боковая правосторонняя торакотомия [5].

Анализ заключений СМЭ трупов с СТ показывает, что в процессе исследования повреждений органов грудной полости врачи-эксперты обычно не обращают внимания на наличие повреждений структуры трахеи, бронхов и пищевода, ограничиваются лишь описанием состояния легких, сердца и диафрагмы. Как видно из вышеприведенных данных, механизм травмы структуры трахеи, бронхов и пищевода имеет свои особенности. Они являются весьма жизнеопасными повреждениями и нередко непосредственной причиной смерти пострадавших.

Выводы:

1. В материалах СМЭ случаев СТ составляет более 1/3 (35,2%) исследуемых трупов. В составе СТ преобладают ЧМТ (46,9%) и травма более 2 частей тела, в основном головы, груди и конечностей (22,2%). В 63,1% случаев смерть от СТ наступает на местах травмы, а в 36,9% случаев летальный исход наблюдается в стационарах.

2. Непосредственными причинами смерти пострадавших от СТ в ближайшие сутки после травмы были: грубая анатомическая травма более 2 частей, тяжелая ЧМТ, массивная кровопотеря, травматический и геморрагический шок, шейно-затылочная травма, в ряде случаев – тампонада сердца, двусторонний гемо-пневмоторакс, плевропульмональный шок, аспирация крови в дыхательных путях; в более раннем периоде СТ (1–3-и сутки) смерть пострадавших в стационарах наступила в результате отека и дислокации мозга, восходящего отека спинного мозга, травматического и геморрагического шока, отека легких, жировой эмболии сосудов головного мозга и легких; в отдаленном периоде (свыше 3 до 8 суток) травмы – в результате гнойно-септических осложнений, тромбоэмболий легочной артерии либо декомпенсации соматических хронических заболеваний сердца, легких, печени и почек.

3. Достижения современной хирургии в тесной связи с совершенствованием методов анестезии привело к резкому росту проводимых оперативных вмешательств, а это в свою очередь привело к увеличению ряда интра- и послеоперационных осложнений, таких как ятрогенные повреждения трахеи, пищевода, связанные с интубацией, либо осложнений катетеризаций и других процедур. Следовательно, летальный исход может быть связан не только с травмой и ее осложнениями, но и обусловлен постреанимационными, послеоперационными осложнениями, дефектами, допущенными в процессе диагностики и лечения, а также обострениями хронических соматических процессов. Эти данные необходимо учитывать при диагностике и экспертной оценке СТ с поражениями структур груди и органов грудной полости.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Борковский Ю.В. // Анналы травматол. ортопед. – 1995. – №4. – С.11–14.

2. Вагнер Е.А. Закрытая травма груди мирного времени. – М., 1999.

3. Вагнер Е.А. Разрывы бронхов. Всероссийская конференция хирургов. – Пермь, 1985.

4. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. – М., 2011. – 364 с.

5. Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Халиков С.П. // Вестник экстренной медицины. – 2016. – Т.IX, №3. – С.107–114.

6. Краснов А.Ф. // Анналы травматол. ортопед. – 1995. – №3. – С.9–16.

7. Соколов В.А Дорожно-транспортные травмы: Рук-во для врачей. – М., 2009.

8. Тулупов А.Н. [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2018. – Т.177, №2. – С.74–77.

9. Цыбуляк Г.Н. [и др.] Частная хирургия механических повреждений / Под ред. Г.Н. Цыбуляка. – СПб, 2011. – 576 с.

10. Частная хирургия. Т.1 / Под ред. Ю.Л. Шевченко. – СПб, 1998.

11. Шарипов И.А. Травма груди: проблемы и решения. – М., 2003. – 328 с.

12. Юлдашев Ф.А., Мирахмедов Г.М. // Shoshilinch Tibbiyot Axborotnomasi. – 2016. – Т.IX, №4. – С.79–84.

13. Bacha E.A., Mathisen D.J., Grillo H.C. Airway trauma / In: S. Westaby, J.A. Odell, eds. Cardiothoracictrauma. – London, 1999. – P.265–279.

14. Costa G., Tomassini F.; Tierno S.M., et al. // Ann. Ital. Chir. – 2010. – Vol.81, N3. – P.171–176.

15. Hanafi M., Al-Sarraf N., Sharaf H., Abdelaziz A. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2011. – Vol.19, N1. – P.48–51.

16. Sirmali M., Turut H., Topcu S., et al. // Europ. J. Cardiothorac. Surg. – 2003. – N24. – P.133–138.

17. Walker W.E. // Am. Surg. – 2001. – N6. – P.752–757.

Медицинские новости. – 2022. – №10. – С. 54-57.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.