Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Zakirkhodjaev Sh.Ya., Pattakhova M.Kh., Solikhov M.U., Mutalov S.B.

Tashkent Medical Academy, Uzbekistan

Clinical and functional-metabolic features

of patients with chronic hepatitis and history of COVID-19

Резюме. В научных исследованиях по изучению последствий COVID-19 сообщается, что у 14–53% заболевших выявлялись признаки слабого и умеренного повреждения печени: повышение уровня аминотрансфераз, гипопротеинемия, увеличение протромбинового времени. Тяжелое течение заболевания было связано с признаками поражения печени. Обострение ранее существовавшей хронической болезни печени приводит к более тяжелому течению COVID-19-инфекции. Прямое действие вируса SARS-CoV-2 может непосредственно поражать клетки печени, что подтверждается обнаружением повышенной экспрессии рецепторов АПФ-2 в холангиоцитах. Пациенты с далеко зашедшими стадиями хронических диффузных заболеваний печени имеют более высокий риск инфицирования вследствие иммунных нарушений, обусловленных наличием цирроза. Целью исследования являлось изучение клинических и функционально-метаболических особенностей больных с хроническими гепатитами, перенесших COVID-19.

Ключевые слова: хронические гепатиты, COVID-19, воспаление, повреждение.

Медицинские новости. – 2022. – №10. – С. 47–50.

Summary. Scientific research data on COVID-19 shows that 14–53% of patients have signs of mild-to-moderate liver damage: increased levels of aminotransferases, hypoproteinemia, increased prothrombin time. Severity of COVID-19 cases are correlated with extensity of liver damage. On the other hand, prior to infection, active liver disease increased the severity of the infection. SARS-Cov-2 has a feature of direct damage of the hepatocytes which is explained by presence of angiotensin converting enzyme 2 receptors in the cholangiocytes. Patients with chronic diffuse and advanced liver diseases are at higher risk of infection due to cirrhosis affect on immune mechanisms. The objective of this study was studying of clinical, functional and metabolic features of patients with chronic hepatitis and a history of COVID-19.

Keywords: chronic hepatitis, COVID-19, damage, inflammation.

Meditsinskie novosti. – 2022. – N10. – P. 47–50.

Научными данными сегодня доказано, что в группу риска с повышенной вероятностью инфицирования и тяжелого течения коронавирусной инфекции входят пожилые пациенты и лица с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. О влиянии вируса на другие хронические заболевания, в частности заболевания печени, пока известно меньше. Но сегодня уже понятно, что пациенты с тяжелым фиброзом и циррозом печени, лица после трансплантации печени также представляют собой уязвимую группу с повышенным риском инфицирования и тяжелым течением COVID-19 [4–7]. В научных исследованиях по изучению COVID-19 сообщается, что у 14–53% заболевших выявлялись признаки слабого и умеренного повреждения печени: повышение уровня аминотрансфераз, гипопротеинемия, увеличение протромбинового времени. Тяжелое течение заболевания было связано с поражением печени [8–13]. Имеются различные механизмы повреждения печени в результате: прямого цитопатического действия вируса, токсических эффектов лекарственных средств при комплексной терапии COVID-19-инфекции, повышенной активацией иммунной системы (цитокиновый шторм) или гипоксии на фоне поражения легких и миокарда [5]. По данным китайских медиков, у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии нередко наблюдаются признаки нарушения функции печени. Поэтому лица с циррозом и COVID-19 подвержены более высокому риску декомпенсации и развитию печеночной недостаточности.

Кроме того, ученые обнаружили, что вирус SARS-CoV-2 может непосредственно инфицировать клетки печени и клетки, выстилающие внутри- и внепеченочные желчные протоки (холангиоциты), так как они содержат, хотя и в низкой концентрации, специальный фермент (ангиотензинпревращающий фермент 2), который вирус SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетку. Это может объяснить выявление вируса в фекалиях. Такой же фермент встречается в составе оболочек клеток кишечника, почек и легких, что может играть ключевую роль в риске развития тяжелого нарушения дыхания (острого респираторного синдрома легких). Также имеет важную роль преморбидный фон, а именно алкогольная или неалкогольная жировая болезнь печени, хронические гепатиты (ХГ) различной этиологии, токсическое (в том числе лекарственное) и аутоиммунное повреждение, цирроз печени. Обострение ранее существовавшей хронической болезни печени приводит к более тяжелому течению COVID-19-инфекции [6]. Если изучить влияние других коронавирусов на органы, то при SARS установлено непосредственное поражение органа – в ткани печени больных обнаружены вирусные нуклеиновые кислоты SARS. При изучении пункционных биоптатов печени выявлено увеличение количества митозов гепатоцитов, апоптозных телец, признаки баллонизации (гидропической дистрофии) гепатоцитов и лобулярный компонент (Jinyang Gu). Удивительные результаты получены при секвенировании РНК в двух независимых исследованиях больных COVID-19-инфекцией. Доказано значительное усиление экспрессии АСЕ2 в холангиоцитах (59,7%) по сравнению с гепатоцитами (2,6%). Это позволяет предположить, что у некоторых больных мишенью для COVID-19 являются холангиоциты внутрипеченочных желчных протоков, и это может привести к их прямому повреждению в ходе заболевания или после него [6]. В настоящее время литературные данные о патогенезе хронических заболеваний печени после перенесенного COVID-19 очень скудны и требуют дальнейших исследований.

Цель исследования – изучение клинико-лабораторных показателей у больных с ХГ, перенесших COVID-19.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 50 человек с диагнозом ХГ, которые находились на стационарном лечении в отделении 2-й общей терапии многопрофильной клиники Ташкентской медицинской академии. Больные разделены на 2 группы. 1-я группа – пациенты с ХГ, 2-я – лица с ХГ, перенесшие COVID-19. Также были отобраны 15 практически здоровых участников исследования для контрольной группы. Диагноз ХГ поставлен на основании изучения анамнеза клинических проявлений заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

В план лабораторного обследования включены комплекс биохимических анализов (АлТ, АсТ, билирубин, общий белок), коагулограмма, клинико-лабораторные исследования гематологических показателей (количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы), общего анализа мочи. Также всем пациентам проводилось ПЦР-исследование на наличие коронавируса, выполняли тест на определение IgG, IgM.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с помощью t-критерия Стьюдента, используя стандартный пакет программ Microsoft Office 2019, Prism 8.

Объектами исследования 1-й группы являлись 25 пациентов с ХГ: 14 мужчин (44,0%), 11 женщин (56,0%). Возраст больных – от 40 до 75 лет, средний возраст составил 64,4 года. Пациенты получали стандартную фармакотерапию и диетотерапию. У 46% больных болезнь протекала в умеренно выраженной активности, у 25,5% – в выраженной, у 22,22% и 7,7% отмечали минимальную и слабовыраженную активность соответственно.

Объектами исследования 2-й группы являются 25 пациентов с ХГ, получающие лечение в многопрофильной клинике Ташкентской медицинской академии в отделении 2-й общей терапии. Среди них 15 мужчин (60,0%), 10 женщин (40,0%). Возраст больных – от 40 до 75 лет, средний возраст составил 61,8 года. Они находились на лечении в октябре – декабре 2020 года и принимали стандартную терапию.  

Основными жалобами больных являлись изжога, тошнота, боль и тяжесть в правом подреберье, усталость, нарушение пищеварения, снижение трудоспособности.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных c ХГ, перенесших COVID-19

Результаты и обсуждение

Клиническая картина характеризовалась слабостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в правом подреберье. Рвота наблюдалась у 88%, снижение аппетита – у 96%, слабость – у 96% больных с ХГ, перенесших COVID-19, что было значительно выше по сравнению с показателями у лиц с ХГ, не перенесших COVID-19. Кроме этого, у 5 человек желтушность сопровождалась интенсивным кожным зудом. Боли в правом подреберье отмечали 88% больных 2-й группы, что было выше на 30% по сравнению с показателями 1-й группы. Гепатомегалия определялась у подавляющего числа обследованных, печень выступала в среднем на 2 сантиметра из-под края реберной дуги. Характеристика симптомов заболевания приведена в таблице 1.

У пациентов с ХГ, перенесших COVID-19, наблюдается более выраженная анемия по сравнению с группой лиц с ХГ, что было показано снижением гемоглобина на 15% и эритроцитов на 12,5% в группе исследования (р≤0,05) (табл. 2, рис. 1).

Таблица 2. Сравнительный анализ общего анализа крови пациентов с хроническими заболеваниями печени с результатами анализа больных с ХГ, перенесших COVID-19

Примечание: * – статистически достоверная разница (р≤0,05).

Повреждение печени при коронавирусе происходит и за счет гипоксии (кислородного голодания), развивающейся на фоне легочной недостаточности. Гипоксия, возникающая при пневмонии, является причиной ишемического повреждения печени у пациентов с коронавирусной инфекцией. Снижение содержания кислорода при гипоксических состояниях может привести к гибели клеток печени.

Также осложнение на печень после коронавируса вызывают лекарственные препараты: антибиотики, противовирусные, жаропонижающие, гормональные, противовоспалительные и препараты других групп, применяемые при лечении COVID-19. Многие из медикаментозных препаратов, которые рекомендованы при лечении коронавируса, обладают токсическим действием на печень, тем самым вызывая ее повреждение. Биохимический анализ крови на основные печеночные показатели, такие как билирубин (прямой и общий) и печеночные ферменты (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) и щелочная фосфатаза), позволит оценить, насколько печень справляется со своими функциями. Так, значительное повышение билирубина в крови (гипербилирубинемия) нередко отмечается у пациентов с коронавирусной инфекцией (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ биохимического анализа крови пациентов с хроническими заболеваниями печени с результатами анализа больных с ХГ, перенесших COVID-19

Примечание: * – статистически достоверная разница (р≤0,05).

АСТ является одним из основных показателей при выявлении патологий печени. Важно не только содержание этих веществ, но и соотношение АСТ/АЛТ, в норме равное 1,33±0,42. Так, у пациентов с разной формой течения коронавирусной инфекции отмечалось значительное повышение активности печеночных ферментов АЛТ и АСТ. Обычно легкое или бессимптомное течение коронавирусной инфекции вызывает кратковременное повышение уровня АЛТ без значимого нарушения функции печени.

В группе больных ХГ, перенесших COVID-19, наблюдалось повышение АЛТ, АСТ и уровня билирубина на 16%, 35% и 16,3% соответственно по сравнению с группой пациентов с ХГ, что указывало на цитотоксическое влияние вируса на клетки печени (рис. 2).

При изучении липидного профиля наблюдалось повышение ЛПНП, ТГ и ХС в группе пациентов с ХГ, перенесших COVID-19, на 36%, 16% и 31,0% по сравнению с группой пациентов с ХГ, не перенесших COVID-19 (р≤0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительный анализ липидного профиля пациентов с ХГ

с результатами анализа больных с ХГ, перенесших COVID-19

 Примечание: * – статистически достоверная разница (р≤0,05).

Наблюдалось повышение уровня АЛТ у больных ХГ, перенесших COVID-19, по сравнению с обследованными, не перенесшими COVID-19 (47,1±33,0 и 30,5±19,0 соответственно).

Выводы:

1. Отмечена выраженность отдельных клинических симптомов в группе больных с ХГ, перенесших COVID-19, по сравнению с контрольной группой.

2. Установлено, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени, перенесших COVID-19, наблюдается более выраженная анемия по сравнению с группой пациентов с ХГ, что было показано снижением гемоглобина на 15% и эритроцитов на 12,5% в группе исследования. 

3. В группе пациентов с ХГ, перенесших COVID-19, наблюдалось повышение АЛТ, АСТ и уровня билирубина на 16%, 35% и 16,3% соответственно по сравнению с контрольной группой, что указывало на цитотоксическое влияние вируса на клетки печени.

4. Гиперферментемия и анемия могут усугубить течение ХГ, a тaкже привoдить к oслoжнениям, в частности, отмечалось повышение ЛПНП, ТГ и ХС в группе пациентов с ХГ, перенесших COVID-19, на 36%, 16% и 31,0% соответственно по сравнению с контрольной группой.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Ревишвили А.Ш., Кармазановский Г.Г., Шантаревич М.Ю. [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2020. – Т.25, №3. – С.72–87.

2. Albillos A., Lario M., Álvarez-Mon M. // J. Нepatol. – 2014. –Vol.61, N6. – P.1385–1396. doi: 10.1016/j. jhep.2014.08.010

3. Boettler T., Newsome P.N., Mondelli M.U., et al. // JHEP Rep. – 2020. – N2 (3). – P.100113. doi: 10.1016/j.jhepr.2020.100113

4. Zhang C., Shi L., Wang F.-S. // Lancet Gastroenterol. Hepatol. – 2020. – Vol.5, N5. – P.428–430. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30057-1

5. Ye Z., Song B. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2020. – N18. – P.1561–1566.

6. Zheng K.I., Gao F., Wang X.-B., et al. // Metabol. Clin. Experimental. – 2020. – Vol.108. – P.154244. https://doi. org/10.1016/j. metabol.2020.154244

7. Kane S.V. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): issues related to gastrointestinal disease in adults. Literature review, 2020.

8. Guan G.W., Gao L., Wang J.W., et al. // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. – 2020. – Vol.28, N2. – P.100–106.

9. Guan W.-J., Ni Z.-Y., Hu Y., et al. // N. Engl. J. Med. – 2020. – Vol.382. – P.1708–1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032

10. Cai Q., Huang D., Yu H., et al. // J. Hepatol. – 2020. – Vol.73, N3. – P.566–574. doi: 10.1016/j.jhep.2020.04.006

11. Garrido I., Liberal R., Macedo G. // Aliment Pharmacol. Ther. – 2020. – Vol.52, Iss.3. – P.574–575.

12. Li Q., Zhang J., Ling Y., et al. // Infection. – 2020. – Vol.48. – P.577–584.

13. Lai C.C., Shih T.P., Ko W.C., Tang H.J., Hsueh P.R. // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2020. – Vol.55, N3. – P.105924.

Медицинские новости. – 2022. – №10. – С. 47-50.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.