С каждым годом в хирургических отделениях увеличивается число пациентов пожилого и старческого возраста. Они составляют основную “группу риска” в неотложной хирургии. Многие, даже опытные, хирурги до сих пор считают преклонный возраст больных основным противопоказанием для активных действий [3, 5, 6]. В итоге оперативные вмешательства производятся с опозданием, приводя к печальным результатам [1, 3, 6].

В литературе до сих пор нет единого мнения о тактике лечения ургентных хирургических больных старше 60 лет.

Нами пролечен 971 пациент пожилого и старческого возраста с острым холециститом. Это составило 63% всех ургентных больных старше 60 лет и 56,5% всех больных с острым холециститом.

Мы провели анализ диагностики данного заболевания на догоспитальном этапе. Установлено, что удельный вес пациентов старше 60 лет с неправильным направительным диагнозом вырос за 10 лет с 7 до 17% (у больных моложе 60 лет — с 6,5 до 11,8%). При этом хирурги поликлиник и врачи скорой помощи ошибались в постановке диагноза одинаково часто. Следует отметить, что удельный вес пожилых больных, поступивших в стационар позже 24 ч от момента заболевания, увеличился за 10 лет с 35,1 до 52,5% (у молодых — с 32,7 до 47%). Настораживает тот факт, что в большинстве поликлиник района обслуживания имеются аппараты УЗИ, а многие больные знали и говорили врачам о наличии у них желчнокаменной болезни. Это свидетельствует о недостаточной подготовке врачей догоспитального звена по вопросам неотложной хирургии в гериатрии.

В итоге за 10 лет удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста, поступивших с механической желтухой, вырос с 11,2 до 21,4%, а с холангитом — с 4,8 до 11,2%.

Основным методом диагностики острого холецистита является УЗИ брюшной полости. Оно позволяет в 100% случаев обнаружить патологию желчного пузыря [1, 8]. При анализе применения данного метода диагностики мы сделали следующие выводы:

-        у больных старше 60 лет данные УЗИ не всегда соответствуют клинической картине заболевания;

-        только УЗИ-контроль в динамике позволяет объективно оценить степень деструкции желчного пузыря и окружающих его тканей;

-        более объективные данные о динамике воспалительного процесса в желчном пузыре дает УЗИ брюшной полости, проводимое повторно одним и тем же специалистом.

927 пациентов из 971 (95,4%) имели от 1 до 6 различных сопутствующих заболеваний, в основном (834 чел., или 85,8%) патологию сердечно-сосудистой системы, поэтому изучению ее функции уделяли особое внимание. Все эти больные при поступлении были осмотрены терапевтом, а в первые сутки — кардиологом. Обязательным в предоперационной подготовке было участие анестезиолога.

Из 971 больного старше 60 лет с острым холециститом прооперированы 693 (71,3%). Объем операции у таких пациентов зависел не от возраста, давности заболевания и сопутствующей патологии, а от степени компенсации функций жизненно важных органов и систем. Для этого проводили тщательный лабораторный и инструментальный мониторинг различных внутренних органов, обязательно в динамике. Что касается функции сердечно-сосудистой системы, то всем больным с инфарктом миокарда в анамнезе и обострением ИБС выполняли УЗИ сердца. За основу функциональной состоятельности миокарда брали фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Если она была больше 50%, то функцию сердца считали компенсированной, что не противоречит данным других авторов [4, 8].

В случае проявления признаков полиорганной недостаточности до или во время операции ее объем сокращался. Основной задачей при этом считали спасение жизни пациента.

Из таблицы видно, что основное количество больных – 617 (89%) — было прооперировано на 2-3-и сутки с момента поступления. Это связано с тем, что пожилым больным требуется более тщательное обследование с целью коррекции нарушений гомеостаза и определения объема операции, а также более длительное время подготовки к ней. Мы придерживаемся активной тактики при остром холецистите, но по вышеприведенной причине в первые 2—6 ч после поступления прооперировано лишь 1,6% больных. Показания к операции были следующие:

-        клиника местного или общего перитонита;

-        деструктивный холецисто-панкреатит;

-        острый холецистит с проявлениями гнойного холангита.

Обычная холецистэктомия проводилась при соответствующем функциональном состоянии пациента. Трем из 6 больных до операции экстренно выполняли УЗИ сердца. ФВЛЖ у всех пациентов была выше 50%.

В двух случаях производили холедохотомию. У одного больного камни из холедоха были удалены, в другом случае, из-за нестабильного состояния пациента, во время операции ограничились дренированием холедоха с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ).

В трех случаях при крайне тяжелом состоянии больных с деструктивным холецисто-панкреатитом произвели чрескожную чреспеченочную пункцию желчного пузыря под контролем УЗИ с дальнейшим его дренированием через микроирригатор.

Показаниями к операции в первые сутки считали:

-        отсутствие эффекта от назначенной терапии;

-        нарастание клинических и инструментальных признаков деструкции желчного пузыря;

-        появление симптомов перитонита или холангита.

УЗИ сердца было выполнено 14 пациентам, в 4 случаях низкие показатели ФВЛЖ (<50%) заставили отказаться от радикальной операции.

Операцию на 2—3-е сутки производили больным с признаками воспаления желчного пузыря, которые нуждались в коррекции гомеостаза и более углубленном обследовании. УЗИ сердца произведено 34 из 539 пациентов. При этом в 11 случаях при соответствующих показателях ФВЛЖ (<50%) пришлось отказаться от радикальной операции и выполнить пункцию желчного пузыря.

Наконец, спустя 3 суток оперировали больных с купированным приступом острого холецистита после детального обследования и коррекции гомеостаза.

Что касается удаления конкрементов из холедоха, то из 79 больных с холедохолитиазом оно было произведено у 46 (58,2%), если их состояние позволяло удлинить время операции. В 33 (41,8%) случаях при нестабильной гемодинамике во время вмешательства больным производилось наружное дренирование холедоха с последующим выполнением ЭПСТ.

После пункции желчного пузыря в 9 случаях через 6—11 дней, после стабилизации состояния больных, была выполнена открытая холецистэктомия. У 8 пациентов состояние оставалось тяжелым, при УЗИ сердца не было положительной динамики, и радикальных вмешательств им не производили.

Кратко остановимся на применении для лечения острого холецистита лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Она выполнена 44 больным (6,3%) независимо от формы воспаления желчного пузыря и давности заболевания. Низкая частота использования данной технологии за анализируемый период связана с отсутствием достаточного количества подготовленных хирургов и с недостаточным оснащением клиники соответствующей аппаратурой и инструментарием.

Установлено, что после ЛХЭ у больных старше 60 лет реже обостряется сопутствующая патология, они в среднем на 1,5 дня меньше проводят в отделении реанимации и на 4,5 дня в стационаре в целом, что имеет большое экономическое значение.

В послеоперационном периоде различные осложнения развились у 21 больного (3,0%). В 7 случаях возникла послеоперационная пневмония, в 6 – нагноение раны, в 4 – инфаркт миокарда, в 2 – ТЭЛА и в 2 – острая почечная недостаточность.

Летальных исходов при остром холецистите не было.

Таким образом, исходя из тактики оперативного лечения больных старше 60 лет с острым холециститом мы разделили их на три группы:

I – больные, которые подлежат радикальной операции по поводу острого холецистита и его осложнений;

II – пациенты, у которых оперативное лечение разделяется на несколько этапов: первая операция (пункция желчного пузыря, дренирование холедоха) направлена на спасение жизни, вторым этапом выполняется радикальная операция;

III – лица, по состоянию функций жизненно важных органов способные перенести минимальную малоинвазивную операцию с целью спасения их жизни.

На основании результатов нашего исследования сформулируем следующие выводы:

1.      Быстрый рост удельного веса больных старше 60 лет с острым холециститом говорит об особой актуальности диагностики и лечения данного заболевания в хирургических стационарах.

2.      Большая частота ошибочных диагнозов на догоспитальном этапе и позднее поступление в стационар пожилых больных свидетельствуют о недостаточном знании врачами догоспитального звена вопросов неотложной хирургии в гериатрической практике.

3.      Дифференцированный подход к выбору объема и сроков операции у больных старше 60 лет с острым холециститом в зависимости от функционального состояния организма позволяет достичь приемлемых результатов лечения.

Литература 

1.      Бебуришвили А.Г., Быков А.В., Зюбина Е.Н., Бурчуладзе Н.Ш. // Хирургия. — 2005. — N1. — С. 43—47.

2.      Бондаренко В.А., Таранов И.И., Ситников В.Н., Найденов В.Н. // Эндоскоп. хирургия. — 2005. — N 1. — С.21—22.

3.      Гостинцев В.К., Евсеев М.А. // Хирургия. — 2001. — N 9. — С. 30—34.

4.      Жидков С.А. // Клин. геронтология. — 2003. — N 9. — С. 97—98.

5.      Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Харитонова С.В. и др. // Хирургия. — 2003. —N 5. — С. 35—40.

6.      Малярчук В.И., Русанов В.П., Иванова В.А., Малюга В.Ю. // Клин. геронтология. — 2004. — N 2. — С. 22—28.

7.      Панфилов Б.К., Малярчук В.И., Степанов Н.В. и др. // Хирургия. — 2002. — N. 3. — С. 11—13.

8.      Шулутко А.М., Агаджанов В.Г. // Клин. геронтология. — 2004. — N 2. — С. 39—42. 

Медицинские новости. – 2005. – 7. – С. 68-70.