Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Bekjanova O.E., Kayumova V.R., Shukurova U.A.

Tashkent State Dental Institute, Uzbekistan

Indicators of mixed saliva in patients in the post-covid period

Резюме. У пациентов в постковидном периоде наблюдается снижение функциональной активности слюнных желез. В целом у лиц, перенесших CОVID-19, базальная секреция снижена на 19,51% (р≤0,05); секреция, стимулированная жеванием, – на 31,67% (р≤0,01) и секреция, стимулированная кислотой, – на 29,60% (р≤0,01). В данном исследовании оценивали физико-химические показатели смешанной слюны и эффективность их комплексной терапии у пациентов в постковидном периоде. У пациентов, перенесших CОVID-19, регистрируется снижение скорости саливации, повышение реологических свойств (поверхностного натяжения и вязкости), снижение буферной способности слюны. Установленные патологические изменения в составе и свойствах ротовой жидкости являются причиной ухудшения стоматологического статуса у этого контингента пациентов. Доказано, что применение витамина С и цинка в виде цинка глюконата способствует повышению скорости саливации, нормализации реологических свойств и буферной способности слюны.

Ключевые слова: SARS-CoV-2, смешанная слюна, базальная секреция, ионный цинк, метаботропный цинковый рецептор ZnR/GPR39.

Медицинские новости. – 2022. – №6. – С. 72–75.

Summary. In patients in the post-COVID period, there is a decrease in the functional activity of the salivary glands. In general, in patients who underwent COVID-19, basal secretion was reduced by 19.51% (p≤0.05); secretion stimulated by chewing – by 31.67% (p≤0.01) and secretion stimulated by acid – by 29.60% (p≤0.01). In this study, the physicochemical parameters of mixed saliva and the effectiveness of their complex therapy in patients in the post-COVID period were evaluated. In patients who have undergone COVID-19, a decrease in the rate of salivation, an increase in rheological properties (surface tension and viscosity), and a decrease in the buffering capacity of saliva are recorded. The established pathological changes in the composition and properties of the oral fluid are the cause of the deterioration of the dental status in this group of patients. It has been proven that the use of vitamin C and zinc in the form of zinc gluconate increases the rate of salivation, normalizes the rheological properties and buffering capacity of saliva.

Keywords: SARS-CoV-2, mixed saliva, basal secretion, ionic zinc, metabotropic zinc receptor ZnR/GPR39.

Meditsinskie novosti. – 2022. – N6. – P. 72–75.

С момента первого сообщения об инфекции SARS-CoV-2 в Китае (провинция Ухань) в конце 2019 года прошло более двух лет, в течение которых стало ясно, что COVID-19 имеет разнообразный спектр клинических проявлений, затрагивающих многие системы организма [8, 25].

Многочисленные литературные данные сообщают, что пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, предъявляют жалобы как на вкусовую дисфункцию, так и на ксеростомию уже на ранних этапах заболевания. Зачастую сухость в полости рта регистрируется чаще нарушений вкуса [7].

В настоящее время доказано, что после элиминации вируса и клинического выздоровления у части пациентов регистрируется «состояние после COVID-19», для которого характерен широкий спектр признаков и симптомов, возникающих через четыре или более недель после острой инфекции COVID-19 [16, 19]. Все более очевидно, что поражения в полости рта являются важнейшими симптомами у пациентов, переболевших COVID-19. К симптомам в полости рта относятся дисгевзия, жжение языка, хейлиты, заеды, кандидоз полости рта, ксеростомия, жалобы на сухость во рту или гипосаливацию и/или затруднение глотания [11, 24].

Установлено, что патология слюнных желез и ксеростомический синдром регистрируется у 43,0% пациентов в постковидном периоде [1, 13].Снижение секреции слюны приводит к сухости, ксеростомии (субъективная жалоба на сухость во рту) и гипосаливации. Ксеростомия и инициированные ею нарушения, физико-химические показатели смешанной слюны у пациентов в постковидном периодемалоизучены, несмотря на то, что эти факторы определяют здоровье полости рта и качество жизни [18]. Очевидно, что прежде всего необходимо исследовать процессы в полости рта, которые определяют уровень воспаления, заживления и защиты, чтобы разработать конкретные протоколы для лучшего лечения пациентов, переживших COVID-19, таким образом, для улучшения их общего состояния здоровья.

Цель исследования – оценить физико-химические показатели смешанной слюны и эффективность их комплексной терапии у пациентов в постковидном периоде.

Материалы и методы

Данные по обследованным получали из выкопировок историй болезни. У всех пациентов изучили клинико-лабораторные показатели, включая оценку факторов воспаления (уровни C-реактивного белка (CRP) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ)), количество лейкоцитов и лимфоцитов в период госпитализации, полученную терапию и заболевания полости рта, возникшие во время или после перенесенного COVID-19, учитывали результаты комплексного медицинского обследования, анамнеза и жалоб по поводу основного заболевания и соматических заболеваний, не объяснимых альтернативным диагнозом и возникших вследствие перенесенного COVID-19.

При составлении групп пациентов, перенесших COVID-19, учитывали «Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме в амбулаторных условиях» под редакцией профессора П.А. Воробьева [4].

Показатели смешанной слюны изучали на основании обследования 114 пациентов, перенесших COVID-19 более 12 недель назад, с негативным ПЦР-тестом и уровнями IgG в титрах, соответствующих перенесенному COVID-19, получавших ранее лечение по поводу COVID-19.

В контрольную группу 1 включили 30 пациентов, никогда ранее не болевших COVID-19 с отрицательным результатом ПЦР и отсутствием антител к SARS-CoV-2.

Основную группу составили 84 пациента, перенесших COVID-19, их разделили на 3 подгруппы, в зависимости от тяжести проявления постковидного состояния: 2-я основная группа – 31 пациент (асимптомное течение), имеющий в личном анамнезе COVID-19 (МКБ-10 U08.9), хотя при этом отсутствовали жалобы, характерные для перенесенного COVID-19, показатели системного воспаления и свертывания крови находились в пределах нормы; 3-я основная группа – 26 пациентов (состояние после COVID-19, МКБ-10 U09.9), эти пациенты предъявляли жалобы, характерные для перенесенного COVID-19 без активации показателей системного воспаления и свертывания крови, 4-я основная группа – 27 пациентов (состояние после COVID-19, МКБ-10 U09.9), имели жалобы, характерные для перенесенного COVID-19, вторичное поражение органов и систем и активацию показателей системного воспаления и свертывания крови.

Критерии исключения: употребление алкоголя, курение, беременность, лучевая терапия в анамнезе, заболевание слюнных желез, психическое расстройство, наличие любых поражений слизистой оболочки полости рта и ношение зубных протезов. Пациентам были объяснены цели и задачи исследования и получено письменное информированное согласие на участие. Пациенты групп сравнения были сопоставимы по полу и возрасту, социальному статусу, наличию вредных привычек.

При изучении физико-химических показателей слюнынестимулированную цельную слюну (базальная саливация) собирали общепринятым методом сплевывания утром натощак, стимулированную жеванием – после стимуляции саливации 2-минутным жеванием парафина и стимулированную кислотой – после раздражения спинки языка 0,2% раствором лимонной кислоты, измеряли скорость потока слюны (мл/мин). Кислотная и щелочная буферная емкость оценивались по методу В.К. Леонтьева (1976); поверхностное натяжение – по Д.Н. Горячеву (2011); вязкость – с помощью вискозиметра Освальда; величину рН – при помощи рН-метра.

У 42 пациентов с диагностированным снижением саливации осуществлена ее терапия, с этой целью разработан лечебный комплекс. На первом этапе терапии проводили комплексную санацию полости рта всех пациентов, лечение кариеса и его осложнений, патологии СОПР и пародонта.

Для поддержания гигиены полости рта назначали зубную пасту Glimo (производитель Nobel-Pharmsanoat, Узбекистан), содержащую только натуральные ингредиенты: двухосновный дигидрат фосфата кальция, прополис, хлорид магния, березовый уголь, экстракт можжевельника, углерод, глицерин, мисвак, масло перечной мяты, ксилит, формула которых разработана так, чтобы обеспечить синергетический эффект, не вызывая повышенной чувствительности и не повреждая зубы и десны.

Терапия снижения саливации была направлена на увлажнение полости рта и стимуляцию саливации. С этой целью назначался усиленный питьевой режим, увлажнение и аэрация помещения, обильное питье зеленого чая, содержащего в своем составе биофлавоноид (кверцетин) или эпигаллокатехин-3-галлат [23].

Для медикаментозной стимуляции саливации использовали таблетки для рассасывания Анзибел с витамином С и Анзибел Иммуно+ Zn – с цинком в виде цинка глюконата – 1,0 мг – для восстановления функции слюнных желез (производитель Nobel-Pharmsanoat, Узбекистан), в суточной дозе не менее 8 пастилок, в соответствии с инструкцией к применению препарата.

Полученные данные были статистически проанализированы с использованием SPSS версии 17. При необходимости использовали t-критерий для независимых выборок, ?^{?, корреляцию Пирсона и множественные сравнительные апостериорные тесты, p<0,05 считалось значимым.}

Результаты и обсуждение

Слюна играет решающую роль в поддержании гомеостаза полости рта, модулируя ее экосистему, осуществляя смачивание пищевого комка, обеспечивая противовирусную и противомикробную и микотическую защиту, поддерживая, буферную емкость, иммунологическую защиту и регенерацию слизистой оболочки полости рта, а также поддерживая минеральный баланс ротовой жидкости и реминерализацию твердых тканей зубов [2].

Таким образом, исследование скорости саливации и физико-химических характеристик смешанной слюны у пациентов, перенесших CОVID-19, необходимо для понимания патогенеза развития стоматологической патологии у этого контингента пациентов и ее адекватной терапии.

Измерение скорости саливации часто используется при изучении патологии полости рта и системной патологии. Оценка базальной секреции важна при изучении функционального состояния, а стимулированная секреция отражает функциональный резерв слюнных желез [12].

Как видно из таблицы 1, у пациентов в постковидном периоде наблюдается снижение функциональной активности слюнных желез. В целом у пациентов, перенесших CОVID-19, базальная секреция снижена на 19,51% (р≤0,05); секреция, стимулированная жеванием, – на 31,67% (р≤0,01) и секреция, стимулированная кислотой, – на 29,60% (р≤0,01).

С клинической точки зрения важно, что установленное снижение саливации ассоциировано с клиническим течением постковидного периода. Так, у пациентов с бессимптомным течением постковидного периода уровень базальной саливации не имел статистически значимых различий с группой контроля и был снижен на 4,88% (р≥0,05); соответствующая динамика саливации, стимулированной жеванием, составила 10,68% (р≥0,05); а саливации, стимулированной кислотой, – 12,00% (р≥0,05 ); у пациентов 2-й группы, имеющих жалобы, связанные с перенесенным CОVID-19, снижение саливации относительно контроля было уже достоверно и составило соответственно 24,59% (р≤0,05); 31,67% (р≤0,01) и 27,20% (р≤0,05) и в 3-й группе пациентов (имеющих жалобы и лабораторные признаки воспаления и гиперкоагуляции), соответствующее снижение составило 31,61% (р≤0,01); 41,18% (р≤0,01) и 27,20% (р≤0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Скорость саливации у пациентов, перенесших CОVID-19

Примечание: здесь и в таблице 2 1-я группа – контрольная, 2-я основная группа – асимптомное течение, 3-я основная группа – жалобы без лабораторного подтверждения системного воспаления и гиперкоагуляции, 4-я основная группа – жалобы пациента, поражение отдельных органов и систем, лабораторное подтверждение системного воспаления и гиперкоагуляции. ^? – р≤0,05 по отношению к показателю в 1-й (контрольной) группе; ^V – р≤0,05 по отношению к показателю во 2-й группе, ^? – р≤0,05 по отношению к показателю в 3-й группе

Снижение уровня саливации у пациентов, перенесших CОVID-19, было ассоциировано с изменением физико-химических показателей смешанной слюны (табл. 2).

Таблица 2. Физико-химические показатели смешанной слюны у пациентов, перенесших CОVID-19 (М±м)

При этом у пациентов после перенесенного CОVID-19 установлено снижение рН – на 9,06% (р≥0,05); буферной емкости по нейтрализации кислот – на 38,40% (р≤0,01); буферной емкости по нейтрализации щелочи – на 28,05% (р≤0,01); повышение вязкости – на 36,89% и повышение поверхностного натяжения смешанной слюны на 42,86% буферной емкости по нейтрализации кислот – на 38,40% (р≤0,01) (табл. 2).

Детальный анализ продемонстрировал значимое нарастание выявленных нарушений, коррелирующее с тяжестью постковидного состояния. Так, у пациентов с бессимптомным течением постковидного периода (1-я группа) величина рН была снижена на 5,60% (р≥0,05); способность смешанной слюны к нейтрализации кислот – на 18,68% (р≤0,05); к нейтрализации щелочи – на 14,72% (р≥0,05); вязкость повышалась на 23,93% (р≤0,05); поверхностное натяжение увеличивалось на 18,37% (р≤0,05), аналогичная динамика наблюдалась у пациентов с жалобами (2-я группа) – 7,67% (р≥0,01); 26,68% (р≤0,01); 25,84% (р≤0,01); 47,01% (р≤0,01) и 41,49% (р≤0,01); а у пациентов с клиническим и лабораторным подтвержденным воспалением (3-я группа) эти изменения были максимальны – 10,50% (р≥0,05); 38,40% (р≤0,01); 31,81% (р≤0,01); 80,34% (р≤0,001) и 68,71% (р≤0,001) (см. табл. 2).

Как видно в этом исследовании, перенесенный CОVID-19 и обусловленная им воспалительная реакция связана с уменьшением pH. Наши результаты показали, что pH нестимулированной слюны ниже у пациентов, не болевших CОVID-19. Снижение pH приводит к изменению физико-химических свойств слюны, способствующих росту стоматологической патологии [2, 3, 10].

Это исследование показало, что снижение скорости саливации ассоциировано с нарушением физико-химических свойств слюны у пациентов с перенесенным CОVID-19. Эти данные могут быть основой своевременной диагностики нарушения слюноотделения и раннего контроля осложнений слюноотделения. CОVID-19 влияет не только на количество, но и на качество слюны. Таким образом, можно констатировать, что уменьшение слюноотделения с одной стороны и изменение компонентов слюны с другой стороны могут вызвать ксеростомию. Текущее исследование имело целью только количественную оценку уровня слюноотделения и физико-химические показатели качества слюны, как дополнение к ее количественным показателям.

В настоящее время не существует общепринятых методов лечения ксеростомии при COVID-19, поэтому считается, что общепринятое лечение ксеростомии и гипосаливации может быть применимо к больным пациентам и/или выжившим после COVID-19 [23]. В настоящее время в качестве симптоматической терапии широко применяются различные заменители слюны. Хорошие клинические результаты получены при использовании препаратов, стимулирующих парасимпатическую нервную систему (пилокарпин и цевимелин), средства, стимулирующие вкусовые рецепторы (аскорбиновая и яблочная кислота), а также механическая стимуляция секреции околоушных желез при помощи жевательной резинки без сахара [5, 9, 24]. Тем не менее, стимуляторы парасимпатической нервной системы, особенно пилокарпин, обладают избыточными побочными эффектами, такими как усиленное потоотделение и учащенное мочеиспускание.

В организме цинк необходим для роста клеток, закрытия ран и образования барьеров [15]. Ионный цинк, Zn2+, играет важную роль в развитии и функционировании каждой системы в организме. Zn2+ был идентифицирован как кофактор многих ферментов, играет важную структурную роль в различных белках, особенно в факторах транскрипции. Изменение концентрации в внеклеточном, а также внутриклеточном содержании Zn2+ запускают клеточные сигнальные пути, а Zn2+ рассматривается как ион металла, который действует как первый или второй посредник в физиологических процессах [21].

Zn2+ – двухвалентный катион, наличие которого важно для многих биологических процессов из-за его способности влиять на ионные каналы и активность ферментов. Zn2+ через активацию метаботропного цинкового рецептора ZnR/GPR39 способен активизировать рецептор G-белка [17]. Активность ZnR/GPR39, в свою очередь, запускает передачу сигналов и последующие клеточные пути, связанные с ростом и выживанием клеток.Кроме того, было показано, что ZnR/GPR39 регулирует активность механизмов транспорта ионов, которые необходимы для физиологической функции эпителиальных и нейрональных клеток.Таким образом, ZnR/GPR39 представляет собой уникальную мишень для терапевтического изменения действия цинка специфическим и селективным образом [15].

GPR39 Zn(2+) осуществляет передачу сигналов в тканях и клетках протоков слюнных желез и способен модулировать слюнную секрецию в клетках подъязычных желез человека, не зависящую от мускариновой или гистаминовой сигнализации рецептора [6, 17]. Поскольку метаботропный рецептор цинка ZnR/GPR39 экспрессируется в клетках подчелюстных желез человека, цинк способен индуцировать секрецию слюны через ZnR/GPR39 независимо от передачи сигналов мускариновыми рецепторами [17].

Показана способность цинка купировать токсические эффекты кадмия на подъязычные слюнные железы, при этом защитная роль цинка обусловлена его антиоксидантными свойствами. Так, увеличение дозы цинка на 79–151% по сравнению со стандартом полностью предотвращает сниженную активность ферментов АОС в тканях слюнных желез, доказывая защитное влияние увеличенного потребления цинка на ткань подъязычной железы в условиях хронической токсической экспозиции кадмия [20].

Экспериментально доказано, что металлофермент цинк-карбоангидраза отвечает за выработку и секрецию слюны за счет участия цинка в секреторной функции и росте миоэпителиальных и железистых эпителиальных клеток слюнных желез, дефицит цинка ассоциирован со снижением секреции слюны [14, 23].

Исходя из предположения, что дефицит цинка может быть одной из причин патогенеза ксеростомии, разработаны лечебные схемы приема цинка для ее терапии. Установлено, что пероральный прием ацетата цинка (15 мг цинка в день) в течение 5 недель увеличивал скорость потока стимулированной слюны околоушных слюнных желез здоровых взрослых людей [23]. Прием сульфата цинка (300 мг/сутки перорально) в течение 6 месяцев пациентами с симптомами ксеростомии и вкусовой дисфункции был клинически эффективен в 57,9%, в 72,7% случаев показано, что полоскание рта 0,25% раствором ZnCl2 в течение 3 минут (не влияя на вкус) увеличивало базальную и стимулированную жеванием секрецию слюны у здоровых людей и пациентов с гипосаливацией [22].

Поступление цинка в клетки может быть увеличено с помощью ионофоров. Клеточное поглощение цинка при ксеростомии возрастает при сочетании ионов цинка с биофлавоноидами (кверцетин) или эпигаллокатехином-3-галлатом, содержащимся в зеленом чае [23].

Таким образом, разработанный нами терапевтический комплекс оказывает эффективное действие на ведущие механизмы снижения саливации в постковидном периоде, при этом положительные эффекты приема таблеток Анзибел Иммуно+ Zn – с цинком в виде цинка глюконата усиливается стимулирующими и антиоксидантными свойствами таблеток Анзибел с витамином С и приемом зеленого чая, содержащего биофлавоноид эпигаллокатехин-3-галлат.

Заключение

У пациентов, перенесших CОVID-19, регистрируется снижение скорости саливации, повышение реологических свойств (поверхностного натяжения и вязкости), понижение буферной способности слюны. Установленные патологические изменения в составе и свойствах ротовой жидкости являются причиной ухудшения стоматологического статуса у этого контингента пациентов.

В результате применения разработанного терапевтического комплекса, включающего санацию полости рта, увлажнение полости рта, прием зеленого чая, использование зубной пасты Glimo, стимуляцию саливации рассасывающимися таблетками Анзибел с витамином С и Анзибел Иммуно+ Zn – с цинком в виде цинка глюконата (Nobel-Pharmsanoat, Узбекистан) установлено, что одновременно с повышением скорости саливации происходит нормализация реологических свойств и буферной способности слюны.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Bekjanova O.E., Kayumova V.R. Influence of coronoviral infection on the development of dental pathology // Биомедицина ва амалиет журнали. – С.13.

2. Бекжанова О., Каюмова В. Клинические проявления COVID-19 в полости рта // Stomatologiya. – 2021. – Т.1, №1 (82). – С.60–64.

3. Бекжанова О., Каюмова В., Ризаев Э. Особенности развития кандидозной инфекции полости рта при COVID-19 // Журнал стоматологии и краниофасциальных исследований. – 2021. – Т2, №3. – С.24–31.

4. Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме в амбулаторных условиях / Под ред. проф. П.А. Воробьева. – М, 2021. – 107 с.

5. Aframian D.J., Helcer M., Livni D., Robinson S.D., Markitziu A., Nadler C. // Oral Dis. – 2007. – Vol.13. – P.88–92.

6. Asraf H., Salomon S., Nevo A., Sekler I., Mayer D., Hershfinkel M.J. // Cell Physiol. – 2014. – Vol.229, N7. – P.868–877.

7. Biadsee A., Biadsee A., Kassem F., Dagan O., Masarwa S., Ormianer Z. // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2020. – Vol.163. – P.722–728.

8. Brodin P. // Nat Med. – 2021. – Vol.27. – P.28–33.

9. Chainani-Wu N., Gorsky M., Mayer P., et al. // Spec. Care Dentist. – 2006. – Vol.26. – P.164–170.

10. Chen L., Zhao J., Peng J., et al. // Cell Prolif. – 2020. – Vol.53. – e12923.

11. Etemad-Moghadam S., Alaeddini M. // Int. J. Dent. – 2021. – e.6648082.

12. Freni F., Meduri A., Gazia F., et al. // Am. J. Otolaryngol. – 2020. – Vol.1. – e102612.

13. Gherlone E.F., Polizzi E. Tetè G., et al. // J Dent Res. – 2021. – Vol.100. – P.464–471.

14. Goto T., Shirakawa H., Furukawa Y., Komai M. // Br. J. Nutr. – 2008. – Vol.99. – P.248–253.

15. Hershfinkel M. The Zinc Sensing Receptor, ZnR/GPR39, in Health and Disease // J Mol Sci. – 2018. – Vol.19, N2. – P.439.

16. Huang C., Wang Y., Li X., et al. // Lancet. – 2020. – Vol.395. – P.497–506.

17. Kim Y.J., Jo Y., Lee Y.H., Park K., Park H.K., Choi S.Y. // Sci. Rep. – 2019. – Vol.9. – e17648.

18. Niklander S., Veas L., Barrera C., Fuentes F., Chiappini G., Marshall M. // Braz. Oral Res. – 2017. – Vol.31. – e14.

19. Nalbandian A., Sehgal K., Gupta A., et al. // Nat Med. – 2021. – Vol.27. – P.601–615.

20. Paula Kostecka-Sochon, Barbara M. Onopiuk, Ewa Dabrowska // Oxidative Medicine and Cellular Longevity. – 2018. – Article ID 3732842, 8 p.

21. Sunuwar L., Gilad D., Hershfinkel M. // Articles. – 2018. – Vol.22, N9. – P.1469–1492.

22. Tanaka M. // Acta Otolaryngol. – 2002. – 134–141.

23. Tsuchiya H. // Dent. J. – 2021. – Vol.9. – P.130.

24. Tsuchiya H. // Dent. J. – 2021. – Vol.9. – P.32.

25. Wang D., Hu B., Hu C., et al. // JAMA. – 2020. – Vol.323. – P.1061–1069.

Медицинские новости. – 2022. – №6. – С. 72-75.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.