Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Sadokha K.А.1,Golovko A.M.2,Krotov V.V.3
1Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
2Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
3Belarusian State Academy of Communications, Minsk
Differential diagnosis and basic principles of therapy of diseases with back pain
Резюме. Представлены современные данные о клинических особенностях и диагностических критериях наиболее часто встречающихся причин возникновения вертеброгенной боли в спине. Изложены основные принципы дифференциальной диагностики и терапии вертеброгенной боли в спине. Данная статья актуальна и практически значима в связи с распространенностью боли в спине, частыми диагностическими ошибками и экономическими затратами вследствие потери трудоспособности.
Ключевые слова: вертеброгенная боль в спине, специфическая и неспецифическая боль в спине, радикулярная боль, радикулопатия, пациенты, сакроилеит, фасеточная артропатия.
Медицинские новости. – 2022. – №5. – С. 12–19.
Summary. The article reviews the literature on such a problem as back pain. Modern data on the clinical features and diagnostic criteria of the most common causes of vertebrogenic back pain are presented. The paper outlines the basic principles of differential diagnosis and therapy of vertebrogenic back pain. This article is relevant and practically significant due to the prevalence of back pain, frequent diagnostic errors and economic costs due to disability.
Keywords: vertebrogenic back pain, specific and nonspecific back pain, radicular pain, radiculopathy, patients, sacroiliitis, facet arthropathy.
Meditsinskie novosti. – 2022. – N5. – P. 12–19.
Боль – это сложнейший феномен, к разгадке которого мы только приближаемся в XXI веке. С одной стороны, болевой синдром сигнализирует о какой-либо опасности и необходимости неотложной помощи. При этом боль не только информирует о тканевом повреждении, но и вызывает защитные рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие свести повреждающее воздействие к минимуму. С другой стороны, боль представляет собой фактор, способный существенно нарушать качество жизни человека, иногда превращая ее в сплошное мучение [13]. В передаче болевого сигнала принимают участие многочисленные структуры нервной системы, начиная от периферических болевых рецепторов вплоть до когнитивного осознания боли в высших отделах головного мозга. Повреждение любого отдела ноцицептивной (болевой) системы приводит к пролонгированию болевого синдрома, утрате полезных функций, боль уже самостоятельно наносит огромный урон организму [6, 8, 13]. Следует обратить внимание и на масштаб проблемы. На протяжении жизни практически 100% населения испытывают хотя бы один эпизод боли, требующей приема анальгетика. Болевой синдром является причиной более 2/3 обращений за неотложной помощью и более 50% госпитализаций. Особое место среди всех болевых синдромов отводится боли в спине (БС), которая знакома почти каждому человеку. Это частый спутник представителей разных возрастных групп, одна из актуальнейших проблем в современной медицине, что определяется не только медицинскими, но и социальными мотивами, представленными многочисленными публикациями [1, 2, 5–10, 13–15, 20, 22, 24, 31, 34]. Эпизоды БС ежегодно возникают у половины трудоспособного населения, при этом чаще страдают лица в наиболее трудоспособном возрасте. Число таких пациентов растет с каждым годом, особенно в условиях амбулаторного неврологического приема. БС может быть обусловлена поражением позвоночно-двигательных сегментов, спинного мозга, периферических нервов, нервных корешков, мышц, органов грудной и брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами [8].При анализе болевого синдрома следует уделить особое внимание его интенсивности, локализации, иррадиации, времени возникновения (утром, к вечеру, ночью), связи с положением тела. Необходимо также уточнить характер боли: острая, стреляющая, рвущая, пронизывающая при радикулопатии или глубокая, ноющая, тупая, разлитая (мышечная) или по типу нейропатической (жжение, «удар током»). Следует обращать внимание и на жалобы общего характера (нарушения сна, аппетита, изменения в эмоциональной сфере, повышение температуры, снижение массы тела, общая слабость). При осмотре анализируется походка, осанка, асимметрия тела, состояние физиологических изгибов позвоночника, наличие анталгического сколиоза, аномалий, гендерная специфика. У женщин следует уточнить, имеет ли место предменструальный синдром, наблюдались ли БС в период менструации, климакса и беременности [5, 6, 14, 15, 25, 26].
Согласно концепции диагностической триады, которая вошла в большинство современных руководств, среди причин БС необходимо исключить прежде всего неспецифическую боль. В рекомендациях, посвященных болевым синдромам в спине, термин «неспецифическая боль в спине» (НБС) обозначает скелетно-мышечную БС при отсутствии симптомов поражения шейных, грудных, поясничных, крестцовых нервных корешков и без признаков «специфической (опасной)» патологии [5–8, 14–16, 22]. Клинически выделяют мышечно-тонический и миофасциальный болевой синдромы (МФБС). Мышечно-тонический синдром – локальный болевой синдром в пределах спазмированной мышцы («короткая» боль), который возникает в ответ на раздражение рецепторов пораженных тканей позвоночно-двигательных сегментов, нервных образований, сопровождается нейродинамическими сдвигами в сегментарном аппарате спинного мозга и реализуется в гипертонус мышц. Пациентов с мышечно-тоническим синдромом беспокоят боли в позвоночнике или мышцах плечевого и тазового пояса, которые уменьшаются после отдыха, растирания, разминания и растяжения мышцы. Боль чаще носит стягивающий характер. Визуально можно определить изменение контура, «выбухание» мышцы, которая при пальпации имеет повышенную плотность. Произвольные движения с вовлечением спазмированной мышцы совершаются в неполном объеме [15, 22]. При длительной болевой импульсации тонически напряженная мышца становится источником БС и потенциально готова к формированию МФБС. МФБС может развиваться на фоне остеохондроза, осложняя его течение. В этом случае ведущую роль в развитии данного синдрома играют неправильный двигательный стереотип и измененная поза у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза, а также рефлекторный мышечный спазм (вторичный МФБС). Однако во многих случаях МФБС не связан с остеохондрозом, а болевой импульс первично исходит из пораженной мышцы и прилегающих фасций [18]. Патогномоничным признаком МФБС является наличие триггерных точек – локальных зон исключительно высокой чувствительности, расположенных в пределах «тугого» тяжа заинтересованной мышцы [8, 15, 22]. Стимуляция триггерных точек (ТТ) вызывает боль в удаленном от давления, но строго определенном месте. Для каждой ТТ характерна своя строго определенная область не только отраженной боли, но и парестезий (ощущения «ползания мурашек», «онемения» и покалывания) в зоне иррадиации боли. Характерно исчезновение боли и спазма мышцы при блокаде ТТ [7, 8, 14, 15, 22].
При исключении скелетно-мышечной боли в соответствии с современными руководствами по диагностике БС требуется обследование на предмет заинтересованности нервного корешка или радикулярной боли высокой интенсивности (ВАШ >8–9 баллов), обычно стреляющей, пронизывающей, иррадиирующей в конечность вплоть до пальцев стопы или кисти. Болевой синдром в ноге обычно интенсивнее, чем в спине [9, 10]. На начальном этапе – всегда болевой анамнез, симптомы раздражения (боль, гиперестезия, парестезии), затем – симптомы выпадения функций измененного корешка (онемение, гипестезия, слабость и гипотрофия в «индикаторных» мышцах, снижение или выпадение рефлексов). Наряду с чувствительными и двигательными корешковыми расстройства отмечены признаки вегетативной дисфункции [6, 9, 10]. При КТ/МРТ выявляется значимый дискорадулярный конфликт, при этом клинические проявления должны соответствовать уровню конфликта. Боль уменьшается в состоянии покоя, особенно если пациент лежит на здоровой стороне, сгибая больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. При осмотре выявляется сколиоз, который усиливается при наклоне кпереди, но исчезает в положении лежа, направлен в здоровую сторону при латеральной грыже диска, в больную – при парамедианной [9, 10, 34]. Спина фиксирована в согнутом положении. Наклон кпереди и в больную сторону резко ограничен. Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц, которое уменьшается в положении лежа. Обращается внимание на состояние физиологических изгибов позвоночника, укорочение ноги, плоскостопие, сенсорные нарушения в соответствующем дерматоме (парестезии, гипер- или гипоалгезии, аллодинии и гиперпатии, снижение или выпадение поверхностных и глубоких рефлексов, гипотония и слабость мышц в зоне иннервации корешка) [9, 10, 16, 24, 25, 34].
Корешковый синдром следует отличать от суставной (артрогенной) боли. Остеоартроз фасеточных суставов (фасеточный синдром, фасеточная артропатия, спондилоартроз) – наиболее частая причина хронической БС у пожилых пациентов. Частота патологии фасеточных суставов у лиц с болями в нижней половине спины достигает 40%. Вторичный артроз на фоне остеохондроза становится клинически значимым в возрасте 50–70 лет. Симптомы артроза фасеточных суставов описал М. Lange в 1936 году в монографии «Межпозвонковые суставы» («Die Wirbelgelenke»). Термин «фасеточный синдром» предложен V. Мооnеу и J. Robertson в 1976 году. С тех пор этот он широко используется в международной практике [26]. Термин «фасеточная артропатия» подразумевает симптомы, указывающие на поражение дугоотростчатого (межпозвонкового) сустава. Хронические тупые и глубокие ноющие, монотонные, непостоянные боли в нижней части спины иррадиируют в ягодичную область, заднюю или переднюю часть бедра выше колена, паховую зону. Артроз фасеточных суставов шейного уровня проявляется одно- или двусторонней болью, обычно тупой по утрам, которая усиливается при разгибании и наклоне в сторону пораженного сустава, переохлаждении, неудобной позе, в том числе во время сна [4, 24]. Чаще травмируемыми фасеточными суставами на шейном уровне являются С2–С3 и С5–С6. Поражение фасеточного сустава С2–С3 часто вызывает головную боль в области затылка, с локализацией у основания черепа и возможной иррадиацией в лобную и височную части. При поражении фасеточного сустава С5–С6 боль чаще иррадиирует в нижнюю часть трапециевидной мышцы и область лопатки. Суставные боли среднего шейного отдела позвоночника могут распространяться в область надплечья, плеча, нижнего шейного отдела – в лопаточную и межлопаточную зоны [20, 24]. При фасеточной артропатии на шейном уровне глубокие ноющие ощущения в области затылка, лобной, шейно-плечевой, верхней части спины чередуются с острыми болями при определенных типах движений. Болевой синдром усиливается при сгибании, разгибании, вращении или наклонах головы. Основной синдром шейного спондилоартроза – болевой. Сопутствующие признаки:
1) неправильное положение головы и нарушение осанки;
2) ограничение движений в шейном отделе;
3) иногда затруднено отведение и сгибание плеча, реже – обеих рук [4, 6, 12, 20, 23–25].
Боль в нижней части спины, как правило, усиливается в положении лежа, при поворотах головы и туловища, пребывании в статическом положении длительное время, постепенно нарастает, с течением времени становится постоянной. Отмечается ее динамика в течение дня. Характерно появление кратковременной боли утром. Болевой синдром уменьшается на фоне двигательной активности, но затем снова усиливается в конце дня, после повторяющихся нагрузок. Боли склонны к рецидивированию. Длительность болевых эпизодов с каждым обострением увеличивается. При осмотре – ограничение объема движений (экстензии, боковых сгибаний) и локальная болезненность измененных межпозвонковых суставов при пальпации [23, 24, 26]. Необходимо учитывать, что синдром фасеточных суставов включает боль, которая уменьшается в положении лежа, и четыре из шести следующих характеристик: возраст >65 лет, болевой синдром, который не усиливается при сгибании, однако нарастает при разгибании, переразгибании, ротации или покашливании. Боль беспокоит в околопозвоночной области, может распространяться в паховую, копчиковую зону, по наружной поверхности бедра, что провоцирует необходимость дифференциальной диагностики с проекционной корешковой болью, поражением тазобедренного сустава [4, 6, 10, 12, 23, 24]. Признаком радикулярного синдрома является боль по ходу заинтересованного нервного корешка в конечности. Боль обычно описывается как колющая или стреляющая, а не тупая или ноющая, как при фасеточной артропатии. Радикулярный болевой синдром ощущается ниже, а не выше колена, сопровождается чувствительными, двигательными, рефлекторными нарушениями в зоне иннервации корешка. При фасеточной артропатии сенсорные и двигательные расстройства в подавляющем большинстве случаев отсутствуют, особенно в начальной стадии заболевания. У пациентов с патологией фасеточных суставов диапазон боли в нижней конечности прямо пропорционален БС и никогда не возникает независимо от нее. Корешковая боль в ноге вплоть до пальцев стопы обычно интенсивнее, чем в спине, и это боль высокой интенсивности [10, 24].
Таким образом, фасеточную артропатию отличают следующие характерные признаки болевого синдрома:
1) усиливается при движениях, уменьшается в покое, возникает в ответ на вращательные движения и разгибание позвоночника;
2) нарастает при разгибании и ослабевает при сгибании;
3) не распространяется далеко от зоны поражения, может отдавать в руку или ногу, но не ниже локтевого сгиба или коленного сустава;
4) рассеянный, без четких границ;
5) утренняя скованность в течение 30–60 минут и нарастание боли к вечеру;
6) усиление в статичных положениях;
7) разминка ослабляет боль [12, 23, 24].
В большинстве случаев суставной боли отмечается позитивный эффект от блокад с применением локальных анестетиков.
Спондилоартроз независимо от локализации характеризуется тремя основными признаками: снижением высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний. Для оценки состояния суставных щелей фасеточных суставов целесообразно использование рентгенограмм в косых проекциях, а иногда и томографии. Методы визуализации могут показать дегенеративные изменения в области межпозвонкового диска (дискорадулярный конфликт) или гипертрофию фасеточных суставов [2, 4, 12, 16, 20, 23–26].
Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения (КПС) занимает значительное место в практике врача. У 10–35% пациентов с БС или в тазобедренных суставах и у 32% больных, которые перенесли стабилизирующие операции пояснично-крестцового отдела позвоночника, основным источником боли является КПС. Диагностика дисфункции КПС, недоступных для пальпации, трудна. Существуют ориентировочные нейроортопедические тесты для ее выявления. Например, при наклоне вперед крестец увлекает блокированную половину таза за счет укорочения связок таким образом, что опущенная верхняя ость оказывается выше («феномен опережения»). Через 20–30 секунд происходит опущение блокированной половины таза вновь за счет релаксации связок [4, 6, 12, 20, 23, 28]. При отсутствии патологии тазобедренного сустава для диагностики крестцово-подвздошного блока используется и феномен Патрика – ограничение и боль в проекции КПС при пассивной ротации кнаружи бедра согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги, при этом пятка касается области коленного сустава выпрямленной другой ноги. Характеристика боли крестцово-подвздошной области может быть аналогичной той, которая наблюдается у пациентов с фасеточным синдромом (нижняя часть спины и ягодиц, иррадиация в ногу). Однако существуют некоторые важные различия [23, 24, 28]. Боль, исходящая из КПС, как правило, односторонняя, локализуется преимущественно в спине, а не в нижней конечности, как при радикулопатии. К тому же корешковая боль в ноге возникает независимо от спины. При дисфункции КПС болевой синдром ощущается в нижней части спины и никогда не бывает выше уровня пятого поясничного позвонка. Боль из КПС может иррадиировать в ягодицы, пах, заднюю часть бедра, колено и даже латеральную поверхность икроножной мышцы и стопы, что значительно усложняет ее дифференциальную диагностику с корешковой болью [1, 2, 10, 20, 23, 24, 28]. Важной особенностью, которая помогает отличить корешковый болевой синдром от поражения КПС, является преимущественная локализация боли в нижней конечности, при этом болевой синдром не усугубляется при движениях туловища. При дисфункции КПС боли в ноге всегда менее интенсивны, чем в поясничном отделе либо они вообще отсутствуют. Они никогда не возникают отдельно [1, 2, 6, 10, 28, 34]. Поэтому у пациентов с БС следует всегда спрашивать о соотношении интенсивности БС и нижних конечностях. Лица с болью в области КАС, как правило, болезненно реагируют на движения, при этом боль усиливается при нагрузке на нижнюю конечность, например, стоя на одной ноге. Повороты в постели также могут вызвать боль [10, 28, 34]. Пациенты с болью в КПС отмечают уменьшение боли при сидении. Не характерны для них такие симптомы, как парестезии, онемение или слабость в ноге. При осмотре определяется локальная болезненность в области ягодиц и ее усиление при пальпации в области задней верхней ости подвздошной кости. Эти данные, как правило, указывают на диагноз с 60% вероятностью. Диагноз поражения КПС может быть подтвержден внутрисуставным введением местного анестетика [2, 6, 10, 17–19, 23, 24].
Воспалительное поражение КПС (сакроилеит) может быть самостоятельным заболеванием или симптомом другой инфекционной или неинфекционной болезни, нередко сочетается с болезнью Бехтерева, ревматоидным артритом, псориазом, хроническим колитом, встречается преимущественно у молодых людей и проявляется болью в пояснице, других суставах, лихорадкой, потерей массы тела, уретритом, диареей или конъюнктивитом (синдром Рейтера). Поражение КПС сопровождается локальной болью. Вертебральный синдром может быть слабо выражен [17, 19, 25]. У 15–30% взрослых пациентов с хроническим болевым синдромом в нижней части спины боль связана с КПС, а 70% неудач при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника происходят из-за того, что патологию не диагностировали вовремя. Первый и основной симптом сакроилеита, независимо от причины его развития, – это боль в пояснице и/или крестце. Боль может быть односторонней или двусторонней, иногда она распространяется в пах, ягодицы, тазобедренные суставы или по задней поверхности бедра. Болевой синдром усиливается, если до движения человек долго находился в одной позе («стартовые» боли») или при надавливании на крестец и область КПС [17, 19, 25, 26].
При сборе жалоб и анамнеза нужно спросить у пациента:
1) болел ли недавно какими-либо половыми инфекциями (хламидиозом, уреаплазмозом, сифилисом);
2) отмечал ли проблемы с кишечником;
3) был ли контакт с больными туберкулезом;
4) есть ли у родственников ревматические или аутоиммунные заболевания (например, псориаз и др.), которые указывают на наследственную предрасположенность;
5) переносил ли пациент ранее воспаления мягких тканей пальцев рук или ног (артриты, дактилиты) и мест прикреп-ления сухожилий мышц (энтезиты), глаз (конъюнктивиты, увеиты) и мочеполовых органов [1, 2, 17–19].
При осмотре врач обращает внимание на болезненность при пальпации в области КПС. В некоторых случаях (например, при сакроилеите на фоне бруцеллеза или болезни Бехтерева) могут быть напряжены мышцы поясницы, при наклоне тела вперед иногда появляется боль. Существуют провокационные тесты, с помощью которых выявляется патология КПС. В основе этих тестов – возникновение или усиление боли в ответ на растяжение, сжатие или тракцию (вытяжение) крестцово-подвздошных суставов [1–3, 17–19, 28]. Диагноз инфекционного или травматического сакроилеита и симфизита ставят на основании боли в крестце и подтверждается наличием триады: болезненности этих сочленений, положительной «пробы спелого арбуза» и брахиокрурального симптома М.С. Гуревича. Описанный симптом «спелого арбуза» связан с расширением объема сустава и неровностью поверхностей: это хруст в области сочленения при аускультации фонендоскопом, когда помощник толчкообразно давит на гребешок подвздошной кости больной стороны пациента в положении на спине. В положении стоя у пациента можно слышать хруст при сдавлении тазового кольца или при толчкообразном надавливании на оба трохантера с обеих сторон, иногда при отведении и ротации бедра. Брахиокруральный симптом – это боль в пояснице или бедре при поднятии одной, реже обеих рук. Ортопеды связывают его с передачей тяги через широчайшую мышцу спины, прикреп-ляющуюся к малому бугорку плеча, связанную через пояснично-дорзальный апоневроз с подвздошной костью [16, 25]. При инфекционных сакроилеитах описаны следующие симптомы, которые не встречаются при дегенеративных поражениях позвоночника: усиление болей в КПС в момент поколачивания по пятке выпрямленной ноги; гиперестезия в области сочленения. Усиление болевого синдрома в сочленении при давлении на него и при его «растяжении» (симптом В.П. Кушелевского) могут быть и неврологическим проявлением остеохондроза. Необходимо учитывать показатели анализов крови (повышение уровня СОЭ, щелочной фосфатазы, ревматоидного фактора, наличие HLA-B27-антигена), рентгенологические (слияние округлых небольших очажков деструкции вдоль контуров крестца и подвздошной кости, образующих щель в КПС). В дебюте сакроилеита рентгенологические изменения отсутствуют или ограничены расплывчатостью рисунка костной ткани, уплотнением субхондральных зон, смазанностью, зазубренностью суставных краев и остеопорозом [1–3, 6, 25]. При крестцово-подвздошных артрозах и периартрозах, сопутствующих остеохондрозу, на рентгенограммах отмечают склероз поверхностей сочленения, больше в нижней части подвздошной кости при отсутствии деструктивных изменений. МРТ (Т1-взвешенный режим изображения с контрастированием) при сакроилеите выявляются признаки острого воспаления (остеита, капсулита, синовита, энтезита) в КПС на ранней стадии болезни и хронического воспаления на поздних этапах заболевания – эрозии, склероз, отложения жира, синдесмофиты/анкилоз [1, 2, 6, 16, 18, 23, 25]. Было установлено: в среднем у 80% пациентов с крестцовыми болями оказывается заблокированным правый крестцово-подвздошный сустав. Боль распространяется сзади до пятки. Существует прием, доказывающий связь поясничной боли с патологией сустава. Боль, обусловленная поясничным артрозом, исчезает при введении анестетика в межпозвонковый сустав.Прием допустим в исследовательских целях и не рекомендован в качестве повседневного диагностического теста [24].
В практике врача нередко возникают сложности при дифференциальной диагностике вертеброгенного заболевания пояснично-крестцовой локализации и боли вследствие патологии тазобедренного сустава. Синдром тазобедренного периартроза характеризуется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе, в большом вертеле, ягодичной и паховой зоне. Боль усиливается при ходьбе, беспокоит повышенная утомляемость в ногах, невозможность развести нижние конечности, подниматься по ступенькам. Резкая боль возникает при пальпации под пупартовой связкой, при поколачивании по большому вертелу [4, 12, 16, 18, 23, 25, 26]. При поражении тазобедренного сустава боль обычно иррадиирует по передней или медиальной поверхности бедра, однако в некоторых случаях пациент может предъявлять жалобы на боль по боковой поверхности бедра, в спине. Правильный диагноз устанавливают при наличии следующих характерных особенностей клинической картины: усиления боли при подъеме по лестнице, в вертикальном положении, при попытке положить одну ногу на другую, при пассивном вращении в тазобедренном суставе пациента, а также при сопротивлении попытке поднять прямую ногу. Рентгенография, введение анестетика в сустав (при необходимости) подтверждают диагноз [2, 18].
Последнее десятилетие внесло фундаментальные изменения в диагностику и лечение воспалительных спондилопатий, в частности, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева, или Штрюмпелля – Бехтерева – Мари). Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – это воспаление межпозвонковых суставов с последующим анкилозом – неподвижностью вследствие образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей. В результате позвоночник оказывается в жестком футляре, ограничивающем движения. Объем движений в суставах постепенно уменьшается, позвоночник становится неподвижным [1, 2, 16, 18, 25, 27, 30]. Болезнь Бехтерева поражает чаще всего мужчин преимущественно молодого возраста (до 40 лет). Реже болеют женщины. Заболевание начинается с места соединения крестца и подвздошных костей (сакроилеита), затем вовлекается позвоночник, межпозвонковые суставы. В дальнейшем процесс захватывает любые суставы. Фиброзное кольцо воспаленного диска окостеневает от края к центру (до пульпозного ядра). Окостеневают связки позвоночника, особенно в местах прикрепления к позвонкам [2, 12, 18, 27]. Края позвонков теряют вогнутость, характерны сглаженные и так называемые «квадратные позвонки». От краев соседних позвонков растут навстречу друг другу тонкие костные перемычки, слияние которых приводит к полной обездвиженности заинтересованного отдела позвоночника. Изменяется его статика: выпрямляются физиологические изгибы (ригидная форма) или усиливается грудной кифоз (кифотическая форма). Структура позвонка становится остеопорозной, замыкающие пластинки позвонков истончаются. Через несколько лет течения болезни рентгенологически выявляется оссификация (окостенение) всего связочного аппарата и обездвиженность дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. При болезни Бехтерева не наблюдается клювовидных разрастаний тел позвонков. Оссификацию передней продольной связки при болезни Бехтерева сравнивают с бамбуковой палкой [1, 2, 12, 16, 18, 25, 27, 30].
Диагностические признаки АС по рекомендации института ревматологии РАМН следующие:
1) боль в пояснице не исчезает в состоянии покоя, уменьшается при движении, продолжается более трех месяцев;
2) ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
3) ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки (разности между окружностью грудной клетки при полном вдохе и максимальном выдохе) относительно нормальных величин в соответствии с возрастом и полом;
4) двусторонний сакроилеит II–IV стадии.
Диагноз считается достоверным, если у пациента имеется четвертый признак в сочетании с любым другим из первых трех [18]. Прогрессирование чаще носит восходящий характер. При несвоевременном лечении разрушительный процесс «сковывает» и захватывает позвоночник, распространяясь снизу от крестца вплоть до верхних шейных позвонков. Клиническая симптоматика предшествует рентгенологическим изменениям. Болезнь Бехтерева имеет свои клинические особенности. Локализация болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника приводит часто к установлению неправильного диагноза. При этом БС при данном заболевании в большей степени проявляются во второй половине ночи и сочетаются с ярко выраженной утренней скованностью в пояснице, исчезающей к обеду. Боли в пояснице часто предшествует воспаление одного или нескольких суставов [2, 18, 27]. В начале болезни может быть воспаление глаз, высокая температура тела, быстрое снижение веса. Первые признаки при болезни Бехтерева – ограничение движений в стороны (боковых наклонов) без отрыва стоп от пола, невозможность сгибания в поясничном отделе, ограничение движений во всех направлениях, с трудом осуществляются вращательные движения вдоль оси тела. В начальной стадии прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) в адекватной дозе практически всегда эффективен. Главным признаком считается нарастающая тугоподвижность позвоночника в сочетании с ограничением подвижности грудной клетки при дыхательных движениях [1, 2, 12, 18]. Своеобразие клинических форм, нечеткость ранних клинических проявлений и неизбежное прогрессирование болезни Бехтерева приводили многих авторов к неоднократным попыткам определить те признаки, которые позволили бы установить диагноз при начальных проявлениях заболевания.
При дифференциальной диагностике на болезнь Бехтерева указывают:
1) молодой возраст;
2) боли в пояснично-крестцовой области;
3) изменение общего анализа крови, высокий уровень СОЭ, СРБ;
4) лихорадка, субфебрилитет;
5) улучшение после антибактериальной терапии.
Против диагноза свидетельствуют отсутствие конъюнктивита, дизурии, связи с венерической или кишечной инфекцией, чистые кожные покровы и соответствующие данные КТ. Диагностические критерии болезни Бехтерева включают следующие признаки: наличие генетического маркера HLA-B27 и сакроилеит, подтвержденный с помощью МРТ или рентгенографии [18, 30].
Терапия БС предусматривает прежде всего определение и устранение причины, вызывающей болевой синдром. Необходима своевременная консультация врача, который на основании жалоб, истории развития симптомов болезни, при необходимости дополнительных методов исследования, поставит правильный диагноз и назначит адекватное лечение причинного заболевания.
Основными направлениями терапии острой вертеброгенной БС являются следующие:
1) НПВС;
2) антиконвульсанты;
3) локальная аналгезия – местные анестетики для триггерных зон (блокады и наружные средства);
4) витамины группы В;
5) миорелаксанты;
6) антихолинэстеразные;
7) венотонизирующие средства;
8) структурно-модифицирующие;
9) диуретики по показаниям;
10) ранняя активизация;
11) дифференцированная физиотерапия;
12) лечебная гимнастика [5, 6, 9–15, 24, 27].
Принципиально важно, что НПВС, которые традиционно широко (порой неоправданно часто) назначаются пациентам с различными болевыми синдромами, при любой невропатической боли заведомо неэффективны. Поэтому проводился активный поиск путей совершенствования аналгезии относительно повышения как их эффективности, так и безопасности [5, 6, 8, 11, 13, 24]. Основные группы лекарственных средств для уменьшения такой боли, которые практикующие врачи могут рассматривать как препараты выбора, – антиконвульсанты и местнодействующие средства. Антиконвульсанты в лечении боли используют с 1942 года. Карбамазепин был признан препаратом первого выбора при тригеминальной невралгии. Информация об эффективности препаратов вальпроевой кислоты при невропатической боли противоречива и в основном базируется на результатах неконтролируемых исследований и отдельных клинических случаях [5, 11, 29]. Даже в самых ранних сообщениях отмечались ограничения антиконвульсантов при лечении болевых синдромов. Несмотря на имеющиеся данные о положительном ответе постоянной боли на антиконвульсанты, они все же оказывают более выраженный эффект при пароксизмальной боли. Часто рекомендуемая группа медикаментозных средств для лечения невропатической боли (НеБ), согласно действующему руководству Европейской федерации неврологических сообществ, – габапентин и прегабалин [5, 11, 29, 33].
Препарат Габагамма® компании Worwag Pharma (Германия) открыл новые перспективы в лечении невропатической боли и многих других хронических болевых синдромов, в том числе, вертеброгенной БС. Это структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), блокатор кальциевых каналов, механизм действия которого объясняется взаимодействием с альфа2-дельта (а25)-субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов, что приводит к уменьшению выделения таких медиаторов, как глутамат и субстанция Р, к торможению прохождения ноцицептивной импульсации на уровне спинного мозга, тормозящему действию на процессы передачи болевых сигналов, модуляции боли, сенситизации центральных структур болевой (ноцицептивной) системы, не только значительно уменьшает выраженность вертеброгенного болевого синдрома, особенно при радикулопатиях, но и улучшает сон, качество жизни пациентов [33]. Таким образом, высокая терапевтическая эффективность Габагамма® при различных формах невропатической боли обусловлена блокадой кальциевых или натриевых каналов на пресинаптической мембране аксона, что приводит к снижению ее возбудимости и блокировке проведения импульса по слабо миелинизированным волокнам. Препарат хорошо переносится и редко вызывает побочные реакции (легкое головокружение и сонливость). Концентрация Габагамма® в плазме достигает пика через 2–3 часа после приема. Интервал дозирования не должен превышать 12 часов. Биодоступность составляет 60%. Габапентин всасывается через желкдочно-кишечный тракт, активируя систему аминокислотного транспорта. Антациды снижают содержание габапентина в крови, поэтому его рекомендуется принимать не ранее, чем через два часа после приема антацидов. Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина. Данный препарат не метаболизируется ферментами CYP450, хорошо сочетается с другими медикаментозными средствами в комбинированной терапии, выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени. При нарушении функции почек дозуГабагамма® подбирают с учетом клиренса креатинина. Известно, что габапентин выводится с грудным молоком, однако влияние его на организм ребенка не изучено. Сведений о тератогенности препарата нет. У пожилых людей выведение его из организма замедляется, поэтому доза должна быть снижена [11, 33].
К преимуществам препарата Габагамма® следует отнести немецкое качество и удобные формы выпуска – наличие 3 лекарственных дозировок в капсулах (100 мг №20, 300 мг №50, 400 мг №50), что позволяет подобрать схему терапии для пациентов разного возраста, включая детей и пожилых людей. Наличие дозировок препарата Габагамма® – 300 и 400 мг – позволяет более точно титровать дозу с учетом индивидуальных особенностей пациентов.
Эффективную дозу необходимо титровать в течение нескольких дней по схеме: первый день – 300 мг 1 раз в день, затем суточную дозу постепенно увеличивают каждые 2–3 дня на 300 мг. Если стандартная доза 300 мг на ночь оказывается недостаточной для купирования болевого синдрома, а две капсулы препарата (600 мг) вызывают избыточную сонливость в утренние часы, то можно рекомендовать пациентам использовать дозировку 400 мг на ночь, а 300 мг – утром и днем. Суточная доза Габагамма® при необходимости (для максимального эффекта) может достигать 1800–3600 мг в сутки. Максимальная суточная доза – 3600 мг. На титрование дозы габапентина может уйти от 2 до 8 недель. Прежде чем делать вывод о неэффективности препарата, его максимально переносимую дозу следует принимать 1–2 недели. В большинстве случаев достаточно 900–1200 мг в сутки Габагамма® для желаемого эффекта [5, 11, 33].
Помимо уменьшения болевого синдрома, препарат способствует нормализации аффективного состояния пациентов и ночного сна, однако у некоторых больных возможно развитие нежелательной сонливости. Поэтому большая часть дозы рекомендуется на ночь. Другие побочные эффекты (головокружение, периферические отеки, увеличение массы тела) обычно бывают легко выражены и не требуют отмены препарата. Эффективность габапентина при болевых синдромах с невропатическим компонентом была подтверждена в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании при диабетической полиневропатии, тригеминальной невралгии, комплексном региональном болевом синдроме, мононевропатиях, туннельных синдромах, различных формах головной боли (при мигрени с аурой и без, трансформированной мигрени, кластерной цефалгии, головной боли напряжения и хронической ежедневной головной боли, рефрактерной к другим препаратам). В открытом исследовании габапентин использовали в течение 4 недель у 62 пациентов с болями в поясничной области. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась в среднем на 46%. При этом большинство пациентов смогли прекратить прием одного и более препаратов, которые они принимали до начала исследования [33].
Габапентин включен в клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями нервной системы» (18.01.2018) для терапии поражений межпозвонковых дисков поясничного, других отделов с радикулопатией (М51.1) при невропатическом компоненте болевого синдрома. Таким образом, габапентин показал высокую эффективность, безопасность при БС, радикулопатиях с наличием невропатического компонента болевого синдрома. Согласно современным рекомендациям, при НеБ используется и прегабалин, который также является лигандом а25-субъединицы кальциевых каналов, как и габапентин. Эффективность двух препаратов в лечении нейропатической боли объясняют их способностью связываться с потенциал-зависимыми кальциевыми каналами в центральной нервной системе, в частности, с а2-дельта-субъединицей канала. Уменьшение притока кальция через закрытые каналы приводит к уменьшению высвобождения нейромедиаторов в центральной нервной системе. Прегабалин и габапентин – структурные аналоги ГАМК, однако фармакокинетика этих препаратов характеризуется выраженными отличиями. Оба препарата структурно схожи с аминокислотой лейцин [5, 29, 11]. Поэтому они поступают в клетку за счет систем опосредованного транспорта L-аминокислот. Однако прегабалин отличается более выраженным сродством к рецепторам и формированием зависимости от него.
Таким образом, в настоящее время в лечении БС, как правило, с невропатическим компонентом успешно используется препаратГабагамма®, который значительно уменьшает высвобождение болевых веществ, возбуждающих аминокислот в перевозбужденных нейронах, в том числе глутамат, норадреналин, субстанцию Р, повышает активность тормозных медиаторов, улучшает настроение и сон на фоне редукции болевого синдрома. К его преимуществам относятся быстрое наступление эффекта (через неделю), высокая терапевтическая эффективность, минимальный риск нежелательных явлений, высокий профиль безопасности, практически полное отсутствие противопоказаний к применению и клинически значимого лекарственного взаимодействия [32].
Помимо симптоматической обезболивающей терапии невропатического болевого синдрома для восстановления функций поврежденного нервного корешка применяется патогенетическое лечение метаботропными препаратами, восстанавливающими нормальную афферентацию в корешковом нерве. С этой целью успешно используются «нейротропные комплексы», которые содержат большие дозы витаминов группы В [9, 13]. Хорошо зарекомендовали себя в медицинской практике два препарата компании Worwag Pharma (Германия): внутримышечные инъекцииМильгамма® и таблеткиМильгамма композитум®. Инъекционная форма Мильгамма® – ампулы по 2 мл, которые содержат тиамина гидрохлорид и пиридоксина гидрохлорид по 100 мг, витамин В12 (цианокобаламина гидрохлорид) – 1000 мкг, 20 мг лидокаина и 40 мг бензилового спирта – местных анестетиков, обеспечивающих безболезненность инъекции. Таблетки Мильгамма композитум® содержат по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина. Лечение целесообразно начинать с внутримышечных инъекций 2 мл раствора препарата Мильгамма® №5–10, а после достижения клинического улучшения – прием таблеток Мильгамма композитум® 3 раза в сутки в течение нескольких недель (курс – от 3 недель).
Преимущества препарата Мильгамма композитум® перед другими витаминными средствами заключаются в том, что этот нейротропный комплекс содержит бенфотиамин, который является жирорастворимой формой тиамина и обладает значительно большей биодоступностью, чем тиамина гидрохлорид. В последние годы особое внимание привлечено к проблеме безопасного лечения БС, в том числе и радикулярного болевого синдрома. Один из потенциальных резервов повышения эффективности консервативной терапии радикулярной боли – применение комплекса витаминов группы В [9, 10, 13]. Антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты витаминов группы В подтверждены экспериментально на моделях химически и термически индуцируемой боли. В эксперименте обнаружено, что комплекс витаминов группы В усиливает действие главных антиноцицептивных медиаторов (норадреналина и серотонина). Кроме того, за счет повышения синтеза протеинов под действием витаминов группы В могут создаваться условия для более успешной регенерации нервных волокон. На лабораторных моделях боли было продемонстрировано, что витамины группы В способны потенцировать эффекты анальгетиков. Это позволяет снизить необходимые для адекватного обезболивания дозы, длительность введения НПВС и делает лечение более безопасным [9–11]. Показано, что витамин В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса. Витамин В1 (тиамин) широко используется многие десятилетия для лечения заболеваний периферической нервной системы. Недостатком водорастворимых соединений тиамина является их низкая биодоступность при приеме внутрь, обусловленная разрушением водорастворимых тиаминов тиаминазами кишечника. Биодоступность тиамина ограничивает барьер всасывания [9–11, 13]. Различные исследования показали, что всасывание тиамина подвержено двойственному механизму, который зависит от дозы. Жирорастворимые соединения с тиаминоподобной активностью лишены этих недостатков. Они дозозависимо всасываются в кишечнике, не разрушаются тиаминазами и легко проникают в цитоплазму через клеточные мембраны. Учитывая, что эффективным является только лечение достаточно большими дозами тиамина, с достижением его высокой концентрации в крови и цитоплазме клеток, липофильные соединения имеют несомненные преимущества в сравнении с их водорастворимыми аналогами. В 1954 году в Японии в лабораториях компании Sankyo, когда ученые искали эффективное средство для лечения болезни бери-бери (тяжелой полиневропатии вследствие недостатка тиамина), было создано много различных липофильных соединений с тиаминоподобной активностью, и вся группа получила название «аллитиамины». Наибольшей биодоступностью и безопасностью (по сравнению с другими аллитиаминами) обладал бенфотиамин – специальная активная формула витамина В1. Бенфотиамин лучше других аллитиаминов проникает в периферические нервные волокна [9, 21].
Сравнительные исследования биодоступности водорастворимых тиаминов и бенфотиамина показали, что именно второй обеспечивает наибольшую концентрацию вещества в плазме, эритроцитах, спинномозговой жидкости, печени, периферических нервах, а также более длительно сохраняется в организме. При этом внутриклеточная концентрация бенфотиамина была выше в 120 раз, чем при применении водорастворимых тиаминов [21]. Препарат оказывает множественные положительные эффекты при БС: улучшает аксональный транспорт, проводимость, ускоряет миелинизацию, регенерацию нервных волокон, восстанавливает энергетический метаболизм клеток, ингибирует большинство механизмов повреждения нервной клетки и эндотелиоцитов, угнетает процессы перекисного окисления липидов, предупреждает оксидантный стресс, уменьшает болевой синдром и парестезии, нормализует чувствительность, ускоряет реабилитацию пациентов. Немаловажное преимущество – наличие различных форм выпуска препарата: Мильгамма® в ампулах по 2 мл и Мильгамма композитум® – таблетки. Оптимальным является введение вначале инъекций, затем обязательный пероральный курс таблеток (ступенчатая терапия). Такой адекватный полноценный курс Мильгамма® максимально эффективен [13, 21]. Своевременная эффективная терапия предупреждает трансформацию острого болевого синдрома в хронический, что сопровождается значительным снижением качества жизни и дезадаптацией пациентов. Препараты Мильгамма® в комплексном лечении радикулярной боли оказывают синергичный эффект с НПВС, сокращают период применения НПВС, препятствуют хронизации болевого синдрома, способствуют более полному восстановлению функций, метаболической защите нейронов, сосудов, эндотелия, предупреждают сосудистые осложнения, улучшают прогноз. Установлена связь между степенью недостаточности бенфотиамина и маркерами эндотелиальной дисфункции [11, 21].
В клинических исследованиях показано, что при применении препарата Мильгамма композитум® восстановление функции нервной ткани происходит значительно быстрее, чем при использовании обычных форм витаминов группы В. Также имеются данные о том, что применение витаминов группы В потенциирует анальгетическое действие НПВС при БС. Конечно, применение патогенетической терапии не всегда способствует быстрому купированию невропатической боли при радикулопатии. Именно поэтому на начальных этапах для купирования острой компрессионной радикулярной боли требуется сочетанное назначение антиконвульсантов (габапентина) и витаминов группы В [5, 9–11, 13, 21].
При локализованной БС целесо-образно наружное применение препаратов стручкового перца. Содержащийся в них капсаицин стимулирует капсаициновые рецепторы, способствует истощению запасов субстанции P и других медиаторов, с выделением которых связывают появление гиперестезий и жгучей боли [5, 11, 32]. Для эффективного лечения НеБ успешно используется лекарственный препарат Капсагамма Долор® 0,05% крем путем его втирания в болезненные участки кожи. Капсагамма Долор®0,05% крем – это лекарственное средство растительного происхождения, состоит из стандартизированного густого экстракта Capsicifructusacer (стручковый или кайенский перец). Анальгетическое действие крема связано с тем, что капсаицин активирует ваниллоидные рецепторы, влияет на обмен вещества Р и вызывает селективную активацию полимодальных ноцицептивных нейронов. Это вызывает возбуждение ноцицептивных афферентных клеток, истощает запасы субстанции P [11, 29, 32]. Сразу же после нанесения крема появляется ощущение жжения и боли. Вслед за активацией ноцицептивных афферентных клеток наступает длительная фаза десенсибилизации с уменьшением высвобождения вещества Р и болевой импульсации в сенсорных афферентных волокнах. Препарат наносят на кожу от 2 до 4 раз в день не более 6 недель. Многократное нанесение полоски крема длиной 2 см на пораженный участок кожи с последующим втиранием вызывает устойчивый анальгетический эффект на протяжении нескольких часов или дней (в зависимости от частоты нанесения крема). Крем нельзя наносить на поврежденную кожу и слизистые оболочки. Не следует одновременно применять тепло в месте нанесения крема. Капсагамма Долор® 0,05% крем можно использовать до 6 недель. Шесть двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (656 пациентов) подтвердили эффективность капсаицина в местной терапии невропатической боли в сравнении с плацебо. Значительное улучшение отметили 71,2% пациентов уже на 2-й неделе лечения. У 52,5% больных через 8 недель терапии боль отсутствовала или была минимальна. 84% врачей и 81,6% пациентов оценили совместимость крема в комплексной терапии как хорошую [32].
Таким образом, в практической неврологии среди всех болевых синдромов именно БС занимает лидирующее положение. Это одна из наиболее частых причин кратковременной или стойкой утраты трудоспособности, серьезное бремя для государства и общества, вынужденных тратить огромные средства на диагностику при бесконтрольном назначении нейровизуализации в каждом удобном или неудобном случае, на лечение и содержание этих пациентов. БС причиняет страдания миллионам людей в мире, значительно ухудшает условия их существования. Своевременное купирование БС при сочетанном назначении антиконвульсантов (габапентина) и витаминов группы В по оптимальной ступенчатой схеме (вначале инъекции Мильгамма®, затем обязательный пероральный курс Мильгамма композитум® ), синергичный эффект их с НПВС будут способствовать уменьшению доз, сокращению курса НПВС, предупреждению осложнений, нежелательных побочных явлений, хронизации болевого синдрома, более полному восстановлению функций, значительному улучшению качества жизни пациентов и прогноза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Багирова Г.Г. Избранные лекции по ревматологии. – М., 2011. – 256 с.
2. Бунчук Н.В. Избранные лекции по клинической ревматологии / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М., 2011. – 272 c.
3. Бочкова А.Г., Левшакова А.В. // Современная ревматология. – 2010. – №1. – С.12–17.
4. Воробьева О.В. // Рос. мед. журнал. – 2010. – №16. – С.1013–1088.
5. Европейские рекомендации по лечению неспецифической боли в пояснично-крестцовой области в условиях первичной медицинской помощи: реферат / Под науч. ред. Н.Н. Яхно, Е.В. Подчуфаровой. – М., 2010. – 24 с.
6. Искусство терапии болевых синдромов: по материалам Второго Восточно-Европейского конгресса по боли (Одесса, 1–3 июня 2016 года) / И.В. Романенко, А.Е. Дубенко, М. Schenk, М.Н. Матяш // Здоровье Украины. – 2016. – №3 (38). – С.20–21.
7. Каратеев А.Е. // Боль. – 2019. – №3 (21). – С.2–10.
8. Кукушкин М.Л. // РМЖ. – 2011. – №30. – С.1862–1866.
9. Левин О.С., Макотрова Т.А. // Человек и лекарство – Казахстан. – 2013. – №8 (24). – С.80–86.
10. Левин О.С. // Эффективная фармакотерапия. – 2015. – №23. – С.40–49.
11. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. – М., 2016. – 326 с.
12. Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А. // Мед. обозрение. – 2019. – №11. – С.48–52.
13. Орбиты болевого синдрома и его менеджмент в Украине: по материалам Второго Восточно-Европейского конгресса по боли (Одесса, 1–3 июня 2016 года) / В.И. Романенко, Е.Л. Товажнянская, В.И. Мамчур // Здоровье Украины. – 2016. – №3 (38). – С.22–24.
14. Парфенов В.А., Герасимова О.Н. // Справочник поликлинического врача. – 2013. – №1. – С.48–51.
15. Подчуфарова Е.В. // РМЖ. – 2011. – №30. – С.1909–1913.
16. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): рук-во для врачей; 5-е изд., перераб. и доп. / Я.Ю. Попелянский. – М., 2011. – 670 с.
17. Путилина М.В., Иванова М.П., Петрикеева А.Е. [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2020. – Т.120, №8. – С.117–126.
18. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М., 2008. – 720 с.
19. Слободин Т.Н. // Международный неврологический журнал. – 2016. – Т.85, №7. – С.99–104.
20. Спирин Н.Н., Киселев Д.В. // Мед. обозрение. – 2015. – №17. – С.1025.
21. Строков И.А., Строков К.И., Албекова Ж.С. // Человек и лекарство – Казахстан. – 2012. – №7 (11). – С.68–72.
22. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. – М., 1989. – Т.I. – 255 с. – Т.II – 606 с.
23. Филоненко С.П., Якушин С.С. Боли в суставах. Дифференциальная диагностика. – М., 2010. – 176 с.
24. Фищенко Я.В. // Здоровье Украины. – 2016. – №3 (38). – С.56–58.
25. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Клиническая вертеброневрология. – Казань, 2018. – 596 с.
26. Хитров Н.А. // Медицинское обозрение. – 2015. – №17. – С.994.
27. Эрдес Ш.Ф. // Научно-практическая ревматология. – 2013. – Т.51, №36. – С.686–694.
28. Яриков А.В., Морев А.В., Шпагин М.В. [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2019. – Т.13, №2. – C.60–68.
29. Baron R., Binder A. // Orthopade. – 2004. – Vol.33, N5. – P.568–575.
30. Dougados K.-G., et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol.68. – P.1–44.
31. Harwood M.I., Smith B.J. // Clinics Family Practice. – 2005. – Vol.7, N2. – P.279–303.
32. Mason L., Moore R.A., Derry S., et al. // BMJ. – 2004. – Vol.328 (7446). – P.991.
33. Serpell M. // Pain. – 2002. – Vol.99. – P.557–566.
34. Tarulli A.W. // Neurol. Clin. – 2007. – Vol.25, N2. – P.387–405.
Медицинские новости. – 2022. – №5. – С. 12-19.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.