Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Maryenko I.P.
Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Chronic vertigo: modern approaches for diagnosis and treatment
Резюме. В 2017 году разработаны диагностические критерии постоянного перцептивного постурального головокружения (ПППГ), включенного в МКБ-11. Причинами возникновения ПППГ является хроническая дисфункция структур вестибулярного анализатора и систем головного мозга. Частота постановки диагноза ПППГ в специализированных центрах колеблется от 2,5 до 16%. Установлено, что вестибулярная дисфункция сопровождается формированием агорафобии, тревоги, депрессии и соматоформными расстройствами вегетативной нервной системы. При этом известно, что симптомокомплекс тревожного расстройства, панических атак содержит и несиcтемное головокружение. Обследование пациента с жалобами на хроническое головокружение должно включать вестибулометрию и стабилографию с функциональными тестами для выявления потенциально обратимых звеньев патогенеза ПППГ, стереотипы движений, которые могут поддаваться различным методам терапевтической коррекции. Лечение ПППГ включает использование антидепрессантов, вестибулярную реабилитацию в комбинации с лекарственными средствами, улучшающими вестибулярную компенсацию, когнитивно-поведенческую психотерапию.
Ключевые слова: перцептивное постуральное головокружение, вестибулярная реабилитация, когнитивно-поведенческая психотерапия, антидепрессанты.
Медицинские новости. – 2021. – №11. – С. 54–57.
Summary. In 2017 diagnostic criteria for permanent perceptual postural vertigo (PPPV) included in the ICD-11 developed. The causes of PPPV are chronic dysfunction of the structures of vestibular analyzer and brain systems. The frequency of diagnosis of PPPV in specialized centers ranges from 2.5 to 16%. Established that vestibular dysfunction is accompanied by the formation of agoraphobia, anxiety, depression and somatoform disorders of the autonomic nervous system. At the same time, it is known that the symptom complex of anxiety disorder, panic attacks also contains non-systemic dizziness. Examination of a patient with complaints of chronic dizziness should include vestibulometry and stabilography with functional tests to identify potentially reversible links of PPPV pathogenesis, stereotypes of movements that can be amenable to various methods of therapeutic correction. Treatment of PPPV includes the using of antidepressants, vestibular rehabilitation in combination with medications that improve vestibular compensation, cognitive behavioral psychotherapy.
Keywords: perceptual postural vertigo, vestibular rehabilitation, cognitive behavioral psychotherapy, antidepressants.
Meditsinskie novosti. – 2021. – N11. – P. 54–57.
Пациенты с жалобами на хроническое головокружение и неустойчивость при ходьбе на приеме невролога, оториноларинголога, врача общей практики являются «трудными пациентами».
В клинической практике для описания жалоб принято использовать термины «системное головокружение» и «несистемное головокружение» [14–15]. Системное головокружение в большинстве случаев обусловлено поражением периферического отдела вестибулярного анализатора (ВА) и вызывает ощущение мнимого вращения предметов (вращательное головокружение) [14]. Несистемное головокружение представлено со слов пациента шаткостью и неуверенностью при ходьбе, «легкостью» в голове, спотыканием [14]. При выявлении у пациента жалоб на вращательное головокружение специалисту необходимо исключать такие заболевания, как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера, лабиринтит, инсульт в стволе головного мозга (ГМ) или мозжечка, дисметаболические и токсические поражения вестибулярного аппарата, ауру височной эпилепсии. В отличие от болезней внутреннего уха, при центральных вестибулярных нарушениях головокружение бывает хроническим и стойким, сопровождается другими неврологическими симптомами, слуховые расстройства наблюдаются редко. При жалобах на несистемное головокружение следует исключать дегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы, двухстороннюю вестибулопатию, хроническую ишемию мозга и постоянное перцептивное постуральное головокружение (ПППГ).
Головокружение – это субъективное ощущение, и нередко пациенты называют этим термином самые разные симптомы, часто не имеющие отношения к вестибулярной дисфункции (ВД). Многозначие термина «головокружение» обусловливает и проблемы диагностики причин возникновения ВД. Иногда пациентам сложно точно описать свои ощущения, они чаще всего используют термины «головокружение», «дезориентация», взаимозаменяя и употребляя их непоследовательно, что затрудняет их трактовку специалистами. Пациентов с жалобами на головокружение направляют на множество консультаций (невролог, терапевт, эндокринолог, оториноларинголог, психиатр) с использованием малоинформативных дополнительных инструментальных исследований, что нередко приводит к установлению неправильного диагноза и назначения неэффективного лечения.
В течение длительного времени хроническое головокружение без объективных признаков ВД называли психогенным головокружением, или вестибулярный подтип панической атаки (U. Frommberger и соавт., 1993) [2, 31], или «вестибулярная паника» (Т. Shioiri и соавт., 2009) [31]. Данный термин не отражал сложного взаимодействия комплекса психических, отологических и неврологических факторов, которые обычно имеют место при стойком головокружении, знания о которых значительно расширились в последние десятилетия.
В 1986 году Т. Brandt и М. Dieterich ввели понятие постурального фобического головокружения (ПФГ) – синдрома, который характеризуется субъективной постуральной неустойчивостью и иллюзией изменения положения тела, провоцирующихся воздействием окружающей обстановки или социальными факторами, часто в сочетании с тревожностью и вегетативной реакцией [15].
Позднее J. Staab (2005) предложил термин «хроническое субъективное головокружение», которое диагностировали при наличии ощущения несистемного головокружения по типу легкости или тяжести в голове более 3 месяцев, ощущения шаткости при ходьбе, которое не заметно для окружающих, ощущения «уплывания» земли под ногами или вращения чего-то в голове при отсутствии ощущения вращения предметов, дезориентации в окружающем пространстве. Также при данном расстройстве описана хроническая повышенная чувствительность к движениям собственного тела или окружающих объектов, с нарастанием симптомов в условиях множественных визуальных стимулов и при нагрузках, требующих напряжения и точности зрения [32].
В 2017 году Обществом Барани был предложен новый термин «постоянное перцептивное постуральное головокружение» (ПППГ), который объединил основные признаки ПФГ и хронического субъективного головокружения [33]. По данным Т. Brandt, M. Dieterich, J. Staab (2015), частота постановки диагноза ПППГ в специализированных центрах колеблется от 2,5 до 16% [17]. Эволюция изменения терминологии обусловлена эволюцией знаний о патогенезе ПППГ и необходимостью междисциплинарного подхода к его диагностике и лечению.
Имеются данные о хронической дисфункции структур ВА и систем ГМ, которая вызывает у пациента ощущение постоянного несистемного головокружения. В настоящее время предложено несколько теорий патогенеза ПППГ.
Неоспоримо участие ВА в большинстве сенсомоторных, эмоциональных и когнитивных процессах и функциях, таких как зрительная – обеспечение стабильности изображения на сетчатке, постуральная – устойчивость тела в вертикальном положении и при ходьбе, когнитивная – ориентация в пространстве и собственном теле, навигация, пространственно-двигательная память и эмоциональная функция – оценка угроз [12, 13, 23]. Взаимосвязь ВА и структур ГМ представлена вестибулоокулярными, вестибулоспинальными, вестибуловегетативными рефлексами.
Особое значение в формировании ПППГ придается дисфункции вестибулокортикальных связей с теменно-височной областью и островковой долей, которые являются корковой областью представительства вестибулярной функции [27, 36], а также гиппокампо-парагиппокампальной областью, где когнитивные вестибулярные функции включены в процессы пространственной памяти, ориентации и навигации [16, 26]. Имеются данные о формировании в этой зоне осознания произвольности и непроизвольности происходящих в организме двигательных и сенсорных действий [26, 28]. Таким образом, при формировании функциональных нарушений в описанных вестибулокортикальных взаимодействиях или непосредственно в данной корковой зоне нарушается восприятие пациентом собственных движений или ощущений, и воспринимаются им как провоцируемые извне или чужеродные.
Результаты проведенных ранее исследований показали, что пароксизмы острого головокружения способны быстрее и в значительной степени вызывать страх и тревогу, чем другие острые соматические или неврологические расстройства, не сопровождающиеся головокружением. Установлено, что при ВД в большинстве случаев возникает формирование агорафобии, тревоги, депрессии и соматоформные расстройства вегетативной нервной системы [18, 32]. При этом известно, что симптомокомплекс тревожного расстройства, панических атак содержит и несиcтемное (невестибулярное) головокружение [34]. Таким образом, специалисты рекомендуют относить ПППГ к спектру других функциональных заболеваний ЦНС, то есть как нарушение функции без структурных изменений или клеточного дефицита [34].
ПППГ может развиться у пациента, перенесшего системное головокружение, или может возникнуть первично без каких-либо признаков повреждения ВА. В первом случае ПППГ представляет реакцию пациента на стресс, вызванный возникновением сильного и необъяснимого для него головокружения, тошноты и рвоты, неустойчивости при ходьбе и страхом смерти от инсульта. Во втором случае ПППГ возникает в структуре таких состояний, как депрессия или тревога, то есть без наличия сопутствующей ВД [34]. Развитие ПППГ отмечено у лиц с личностными и психологическими особенностями, склонных к навязчивым состояниям, у перфекционистов, предъявляющих к себе повышенные требования.
ПППГ – частый вид ВД, которое по распространенности в популяции занимает второе место после доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения [22]. Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст от 20 до 50 лет, и в этом периоде, как показывают проведенные исследования, ПППГ выступает одной из самых частых причин жалоб на хроническое головокружение [33]. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Наиболее распространенные провоцирующие факторы: периферические или центральные вестибулярные нарушения (25–30% случаев), вестибулярная мигрень (15–20%), панические атаки (15%), травмы головного мозга или шейного отдела позвоночника (10–15%), вегетативные нарушения (7%). Другие причины головокружения, шаткости при ходьбе (например, различные нарушения сердечного ритма, побочное действие лекарственных препаратов) составляют обычно ~ 3%. Паническое и генерализованное тревожное расстройство может быть причиной или последствием ПППГ. Может также предшествовать наступлению ПППГ, не вызывая головокружения, но после манифестации ПППГ провоцировать усиление симптоматики [9, 29].
Диагностические критерии ПППГ [33]
1. Постоянное ощущение покачивания или шаткости и/или несистемного головокружения, длящееся не менее 3 месяцев, иногда ежедневное (при этом симптомы сохраняются часами, но могут колебаться по степени выраженности, необязательно присутствуют постоянно).
2. Ощущение головокружения появляется без специфических провоцирующих факторов, но может усугуб-ляться тремя факторами: при переходе в вертикальное положение; активными и пассивными движениями, а также под воздействием зрительной стимуляции (мелькание предметов вокруг, движущиеся объекты).
3. Заболевание провоцируется неврологическим, соматическим или психогенным расстройством, проявляющимся системным головокружением, расстройствами равновесия или ощущением неустойчивости.
Провоцирующие ПППГ расстройства могут возникать остро, рецидивировать или персистировать:
– если заболевание провоцируется острым или рецидивирующим расстройством, то в дебюте проявления ПППГ могут также носить эпизодический характер, становясь постоянными лишь со временем;
– если заболевание изначально возникает как результат хронического расстройства, то проявления ПППГ сразу воспринимаются как хронические; со временем они прогрессируют и усугубляются.
4. Симптомы заболевания значимо ухудшают качество жизни пациента и становятся причиной развития хронического стресса.
5. Симптомы не могут быть объяснены другими заболеваниями.
Всемирная организация здравоохранения включила ПППГ в МКБ-11 (AA82.1 Persistent Postural-Perceptual Dizziness) [22].
При оценке неврологического статуса у этих пациентов не выявляются видимые нарушения со стороны центральной или периферической нервной системы [1]. При установлении диагноза ПППГ прежде всего необходимо исключить органическое происхождение головокружения и объективизировать функциональные нарушения ВА с учетом провоцирующих факторов.
Протокол обследования пациента с жалобами на хроническое головокружение включает следующие пункты.
Анамнез заболевания должен представлять собой четкий алгоритм опроса пациента: вид головокружения, его частота (дней в месяц), провоцирующие факторы, сопутствующие симптомы, длительность, действия, облегчающие состояние головокружения, сопутствующие заболевания, стереотипы поведения. При оценке типа головокружения в анамнезе целесообразно использовать вертигометрию – метод количественной оценки вестибулосенсорных реакций [8].
Неврологический осмотр (выявление спонтанного и провокационного нистагма, координаторных и чувствительных нарушений, нарушений походки), осмотр оториноларинголога (выявление болезней внутреннего уха).
Особое место в диагностике ПППГ занимает вестибулометрия с функциональными тестами для объективизации органической или функциональной ВД в период субкомпенсации. Используется группа функциональных тестов для выявления провокационного нистагма под воздействием приемов, основанных на изменении условий фиксации взора, группа приемов, основанных на провокации нистагма путем изменения положения головы и тела в пространстве (вестибулярный ортостатический тест, вестибулярный синокаротидный тест, тест Дикса – Холлпайка, проба де Клейна, проба МакКлюра – Пагнини), проба Вальсальвы. Гипервентиляционный тест может спровоцировать провокационный нистагм и жалобы на головокружение (гипервентиляционный синдром). Тест с оптокинетической стимуляцией позволяет выявить у пациента повышенную чувствительность к зрительным помехам без нарушений при регистрации оптокинетического нистагма [8, 9].
Для установления реактивности звеньев произвольного и непроизвольного постурального контроля под воздействием различной афферентации и определения стратегии замещения нарушений актуально использовать стабилографию с функциональными тестами: тест Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, изменение проприоцепции, оптокинетическая стимуляция, тест с поворотами головы, тест на устойчивость и др. Цель обследования – выявить потенциально обратимые звенья патогенеза ПППГ, стереотипы движений, которые могут поддаваться различным методам терапевтической коррекции [7].
При подозрении на наличие у пациента органического заболевания, объемного образования ГМ или внутреннего уха рекомендуется КТ или МРТ ГМ.
Особенностью ПППГ является его коморбидность с другими заболеваниями. Наличие сопутствующего заболевания, структурных, метаболических или психических расстройств не исключает сопутствующий диагноз ПППГ.
Так, пароксизм системного головокружения при ДППГ или болезни Меньера может вызывать формирование ПППГ, а затем сосуществовать с ним, провоцируя повторяющиеся пароксизмы головокружения, наложенные на хронические симптомы ПППГ. Пациенты с болезнью Паркинсона и другими структурными нарушениями походки могут параллельно страдать от ПППГ. При этом ПППГ наиболее часто проявляется в наличии повышенной чувствительности к зрительным стимулам [29].
ПППГ может сочетаться и с двигательными нарушениями у пациентов с хронической ишемией мозга, которые до 40% случаев обусловлены поражением лобных долей и их связей с подкорковыми образованиями [4]. Двигательные нарушения при ПППГ часто сопровождаются падениями. По данным ряда исследователей, падения хотя бы один раз в течение года отмечаются у 30% лиц в возрасте 65 лет и старше, при этом примерно в половине случаев это происходит более одного раза в год. Вероятность падений усиливается при наличии нарушений когнитивных функций, ПППГ, депрессии, приеме гипотензивных средств [6].
Лечение ПППГ – непростая задача, требующая мультидисциплинарного подхода. Важным фактором в успешном результате лечения является своевременное выявление ПППГ, а полное купирование острого головокружения – представляет собой профилактику развития ПППГ.
При возникновении острого головокружения на первый план обоснованно выходит симптоматическое лечение, направленное на купирование острого головокружения и сопутствующих ему тошноты, рвоты, изменение артериального давления и пульса. Своевременная диагностика ДППГ и проведение репозиционных терапевтических маневров с высоким уровнем доказательности (А) купируют острое головокружение данного типа [30].
Ранняя вестибулярная реабилитация (ВР) для восстановления нарушенной вестибулярной функции предполагает использование разнообразных упражнений, имитирующих повседневную активность пациентов. В совокупности с лекарственными средствами, улучшающими вестибулярную компенсацию, целесообразно использовать препараты, оказывающие значимое влияние на выработку нейротрофического фактора BDNF. Винпоцетин (Кавинтон) улучшает мозговой и кохлеарный кровоток, реологию крови и микроциркуляцию, метаболизм ГМ, оказывает нейропротекторное и антиоксидантное действие, достоверно увеличивает уровень нейротрофического фактора BDNF в 2 раза, что приводит к модуляции нейропластичности, индуцируя формирование специфической памяти, улучшая когнитивные и постуральные функции и качество жизни пациентов с ПППГ. Механизмы адаптации ВА зависят от особенностей повседневной активности пациента. Использование зрительного или проприоцептивного замещения определяется тем, какой деятельностью занимается пациент большую часть времени и особенностями (стратегиями) поддержания постуральной устойчивости, выявленными при стабилографии. Чем разнообразнее окажется комплекс ВР, чем больше он будет содержать упражнений, имитирующих ежедневные нагрузки, тем гармоничнее будет восстановление.
Прекрасно себя в медицинской реабилитации зарекомендовали тренировки с биологической обратной связью (БОС) на стабилоплатформе и с использованием среды виртуальной реальности (СВР). Новая эра в комплексном лечении ПППГ – СВР. Благодаря трехмерной компьютерной графике пользователи действительно воспринимают сенсорную информацию СВР, которая дает человеку ощущение реальности. СВР формирует виртуальное изображение адекватное реальности, что в свою очередь заставляет его реагировать на динамику событий натуральным образом, следовательно, является физиологичным для организма. ВР позволяет осуществлять полный контроль за вниманием пациента. СВР является яркой, динамичной и интерактивной, поэтому в такой среде маловероятно отвлечение внимания пациента на другие стимулы реального окружения, в том числе и на постуральную неустойчивость. СВР позволяет производить и систематическую десенсибилизацию пациента с погружением в пугающую воображаемую или реальную среду [38].
Учитывая наличие в симптомокомплексе ПППГ паники, тревоги и депрессии, обосновано использование психотропных препаратов для их коррекции [18]. Наличие данных состояний обусловливает эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Рекомендуется использовать «Опросник для выявления тревожности, ассоциированной с головокружением» [3]. Выбор СИОЗС и СИОЗСН зависит от сопутствующей патологии у пациента с ПППГ и спектром побочных эффектов конкретного лекарственного средства. Одним из наиболее изученных СИОЗС является пароксетин (Рексетин), имеющий наибольший спектр показаний к применению [10, 11]. Рексетин не противопоказан пожилым и ослабленным пациентам, лицам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Удобство приема, хорошая переносимость, отсутствие привыкания обеспечивает высокую приверженность пациентов с ПППГ к лечению и возможность длительного применения [5]. У пациентов с ПППГ подбор дозы следует проводить медленно, так как эффекты СИОЗС и СИОЗСН при ПППГ наблюдаются в нижнем половинном диапазоне [3]. Длительность лечения составляет 3–12 месяцев [3].
Рациональная и когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)
В основе метода КПТ: коррекция ошибочных представлений пациента о тяжести симптомов ПППГ, систематическая десенсибилизация (погружение в пугающую среду (воображаемую или реальную), изменение убеждений и поощрение использования пациентом новых стратегий поведения, расширение бытовых возможностей. При КПТ пациенты с ПППГ могут распознавать и контролировать избыточный позный контроль на физическом, эмоциональном и психологическом уровнях [21].
Таким образом, необходимость внедрения диагностических критериев ПППГ и его лечения стоит достаточно остро, учитывая гипердиагностику ВД в структуре вертебрально-базилярной недостаточности в нашей стране, и отсутствие данной рубрики в МКБ-10, что затрудняет статистическую обработку заболеваемости, проведение эпидемиологических исследований и негативно влияет на результаты лечения. Опыт клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований, накопленный в Республиканском центре неврологии и нейрохирургии, позволил акцентировать внимание неврологов на этом вопросе.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Антоненко Л.М., Бестужева Н.В., Парфенов В.А. // Неврология. Нейрохирургия. Психосоматика. – 2015. – N1. – С.55–60.
2. Дюкова Г.М., Замерград М.В., Голубев В.Л., Адилова С.М., Макаров С.А. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2017. – Т.117, №6. – С.91–98.
3. Есин Р.Г., Хайруллин И.Х., Мухаметова Э.Р., Есин О.Р. // Журнал неврологии и психиатрии. – 2017. – №4. – С.28–33.
4. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Добрынина Л.А. // Журнал неврологии и психиатрии. – 2018. – №2. – С.90–99.
5. Кирпиченко А.А. // Медицинские новости. – 2016. – №2. – С.43–47.
6. Левин О.С., Сагова М.М., Голубева Л.В. // Российский медицинский журнал. – 2006. – №3. – С.25–28.
7. Лихачев С.А., Марьенко И.П. Патент BY 22476 / – Опубл. 30.04.2019.
8. Лихачев С.А., Марьенко И.П., Аленикова О.А., Гурский И.С., Лущик А.В. Инструкция по применению №139-1115: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 27.11.2015. – Минск, 2015. – 16 с.
9. Лихачев С.А., Марьенко И.П. // Вестн. оториноларингологии. – 2013. – №1. – С.10–13.
10. Ретюнский К.Ю., Хмелева И.В., Малькова Е.Б. // Психиатрия и психофармакология. – 2005. – №6. – С.15–22.
11. Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Малыгин Я.В. // Русский медицинский журнал. – 2006. – С.16.
12. Balaban C., Furman J., Staab J. // Seminars in Neurology. – 2013. – Vol.33, iss.03. – P.297–306.
13. Balaban C.D., Thayer J.F. // Journal of Anxiety Disorders. – 2001. – Vol.15, Iss.1–2. – P.53–79.
14. Bisdorff A., et al. // J. of Vestib. Res. – 2009. – Vol.19, N1–2.
15. Brandt D., Dieterich M. // Journal of Neurology. – 1994. – Vol.241. – P.191–195.
16. Dieterich M., Brandt T. // Annals of the New York Academy of Sciences. – 2015. – Vol.1343, Iss.1. – P.10–26.
17. Dieterich M., Staab J., Brandt T. // Hand. Clin. Neurol. – 2016. – Vol.139. – P.447–468.
18. Eckhardt-Henn A., Breuer P., Thomalske C., Hoffmann S., Hopf H. // Journal of Anxiety Disorders. – 2003. – Vol.17, Iss.4. – P.369–388.
19. Eickhoff S.B., Grefkes C., Zilles K., Fink G.R. // Cerebral Cortex. – 2006. – Vol.17, Iss.8. – P.1800–1811.
20. Frommberger U., Hurth-Schmidt S., Dieringer H. // Der. Nervenarzt. – 1993. – Vol.64, Iss.6. – P.377–383.
21. Golovacheva V., Parfenov V., Tabeeva G., Osipova V. // Cephalalgia. – 2015. – Vol.35, Iss.6S. – Р.272.
22. https://www.who.int/ru/news-room/spotlight/international-classification-of-diseases
23. Indovina I., Riccelli R., Chiarella G., et al. // Front Behav. Neurosci. – 2015. – Vol.9. – P.334.
24. Jeffrey P. Staab, Annegret Eckhardt-Henn, Arata Horii, et al. // Journal of Vestibular Research. – 2017. – Vol.27, Iss.4. – P.191–208.
25. Jeffrey P. Staab, Michael J. Ruckenstein // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2005. – Vol.131, Iss.8. – P.675–679.
26. Lopez C. // Frontiers in Integrative Neuroscience. – 2013. – P.7.
27. Lopez C., Blanke O., Mast F.W. // Neuroscience. – 2012. – Vol.212. – P.59–179.
28. Moore J.W., Fletcher P.C. // Consciousness and cognition. – 2012. – Vol.21, Iss.1. – P.59–68.
29. Pareés I., Kojovic M., Pires C. et al. // J. Neurol. Sci. – 2014. – Vol.338, N1–2. – P.174.
30. Ruckenstein M.J. // The Laryngoscope. – 2001. – Vol.111, N6. – P.940–945.
31. Shioiri T., Someya T., Murashita J., Takahashi S. // Acta Psychiatr. Scand. – 1996. – Vol.93. – P.80–86. 32. Staab J.P. // Otolaryngol. Clin. North Am. – 2000. – Vol.33. – P.617–635.
33. Staab J.P., Eckhardt-Henn A., Horii A., et al. // J. Vestib. Res. – 2017. – Vol.27, Iss.4. – P.191–208. 34. Teggi R., Caldirola D., Bondi S., Perna G., Bellodi L., Bussi M. // Acta Otorhinolaryngol Ital. – 2007. – Vol.27, Iss.5. – P.243–247.
35. Valmaggia L.R., et al. // Psychiatry Res. – 2016. – Vol.236. – P.189–195.
36. Zu Eulenburg P., Caspers S., Roski C., Eickhoff S.B. // NeuroImage. – 2012. – Vol.60, Iss.1. – P.162–169.
Медицинские новости. – 2021. – №11. – С. 54-57.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.