Одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости детей занимают болезни верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы. В последние годы отмечена четкая тенденция к увеличению частоты этой патологии, причем все чаще приходится сталкиваться с данной проблемой у старших детей и подростков. Болезни проявляют себя затяжными и рецидивирующими формами, нередко резистентными к общепринятым методам терапии, в том числе антибактериальной.

Факторы, способствующие сложившейся ситуации, многообразны. Важнейшим среди них является значительная распространенность вирусной инфекции, а также патогенной микробной флоры, в том числе простейших. Частые вирусно-бактериальные нагрузки инициируют развитие у ребенка вторичных иммунодефицитных состояний. Чаще всего они формируются у детей со сниженными функциональными возможностями системы иммунитета [1, 4, 12]. Круг факторов, способствующих развитию индуцированных вторичных иммунодефицитных состояний, хорошо изучен. В первую очередь, это наследственная предрасположенность к ним, характеризующаяся наличием у ребенка с рождения каких-либо «малых аномалий» иммунитета [1, 7]. На их фоне влияние неблагоприятных экологических и социальных факторов достаточно быстро истощает иммунную систему. Среди этой группы факторов следует особо подчеркнуть неблагоприятно влияющие на организм ребенка различные загрязнители внешней среды (ксенобиотики, в том числе тяжелые металлы, радионуклиды), которые способствуют снижению его реактивности и резистентности. Не последнюю роль в формировании вторичных иммунодефицитных состояний играют частые психоэмоциональные стрессы, нерациональное питание, недостаток витаминов и микроэлементов в пищевом рационе, социальная и экономическая нестабильность семьи. Необходимо указать на роль хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, кариозные зубы и т. д.), в свою очередь требующих дополнительных иммунных ресурсов, а значит, снижающих активность системы иммунитета. На фоне какого-либо неблагополучия частые вирусно-бактериальные нагрузки истощают физиологические ресурсы иммунной защиты организма ребенка и ведут к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, что способствует персистированию инфекции и создает угрозу хронизации процесса [2, 3, 7, 10].

В связи с вышеизложенным остается актуальным поиск эффективных средств лечения этой категории детей. Наряду с оптимизацией питания и внедрением методов закаливания одним из наиболее перспективных направлений в данной области является использование иммуностимуляторов. Предпочтение отдается препаратам микробного происхождения, так как, кроме иммуномоделирующего эффекта, они обладают еще и вакцинирующим действием.

Иммуностимуляторы могут быть разделены на три группы в зависимости от их микробного происхождения, химической или биологической природы.

Говоря об иммуностимуляторах микробного происхождения, необходимо выделить три основных этапа их эволюции:

—      очищенные бактериальные лизаты;

—      иммуностимулирующие мембранные фракции;

—      бактериальные рибосомы, стимулированные мембранными фракциями (протеогликанами), позволяющими провести не только специфическую вакцинацию рибосомами против причинных микробов, но и неспецифическую стимуляцию мембранными фракциями.

Практически все иммуностимуляторы микробного происхождения влияют на большую часть факторов иммунного ответа, но главной их мишенью является макрофаг. В частности, они стимулируют фагоцитоз, увеличивая его длительность и качество. Некоторые из них являются также стимуляторами лимфоцитов и поликлональных В-лимфоцитов.

Макрофаги действуют практически на всех уровнях иммунного ответа:

·               участвуют в трансформации некоторых антигенов для их распознавания В-клетками;

·               выступают в качестве регуляторов взаимодействия между В- и Т-лимфоцитами;

·               воздействуют на Т-лимфоциты, приводя к продукции цитокинов, в частности интерлейкина-1;

·               при участии лимфокинов регулируют цитолитическую или супрессивную активность лимфоцитов.

Бактериальные лизаты

Первыми представителями иммуностимуляторов микробного происхождения были бактериальные лизаты, приготовленные из различных штаммов бактерий и предназначенные для вакцинации организма против причинных микробов.

Следовательно, речь идет о поливалентной иммунотерапии, назначение которой приводит к увеличению содержания специфических антител к микробам, входящим в состав препаратов.

Поиск новых иммуностимуляторов микробного происхождения привел к методу селекционирования неантигенных мембранных фракций бактерий, способных стимулировать неспецифическую резистентность организма.

Мембранные фракции имеют различные точки приложения действия на клетки и медиаторы иммунитета: влияют на макрофаги через стимуляцию выработки интерлейкина-1 и колониестимулирующего фактора (CSF), стимулируют В-лимфоциты и влияют на поликлональное увеличение секреции антител. В ходе фундаментальных клинических исследований установлено, что мембранные фракции обладают неспецифическими иммуномодулирующими свойствами, активирующими неспецифическую защиту дыхательного аппарата от инфекций. Они приводят к мобилизации трех уровней защиты — фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, но при этом не обладают свойствами вакцины [5, 9, 16].

Ассоциация рибосом и мембранных фракций

Сравнительно недавно был разработан иммуномодулирующий препарат микробного происхождения, объединяющий свойства специфических и неспецифических иммуномодуляторов.

Тот факт, что рибосомы обладают свойствами вакцины, был известен уже в 50-х годах XX в. и подтвержден дальнейшими исследованиями. Это свойство было использовано при разработке нового препарата «Рибомунил», который состоит из рибосом патогенных микробов — наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей: стрептоккока пневмонии, гноеродного стрептококка, клебсиеллы пневмонии и гемофильной палочки.

Для усиления иммуногенного эффекта рибосом к ним добавлен адъювант в форме мембранных протеогликанов клебсиеллы пневмонии.

Как показали более поздние исследования, мембранные протеогликаны клебсиеллы пневмонии обладают, помимо адъювантного действия, очень активными неспецифическими иммуностимулирующими свойствами (стимуляция фагоцитарной активности полинуклеаров и макрофагов) (таблица).

Данные исследований действия рибомунила на уровне иммунной системы позволили выявить его влияние на различные клетки и медиаторы иммунного ответа, в том числе на эффективность выработки сывороточных антител и факторов местной защиты дыхательных путей [8, 9, 12, 14, 16].

Механизм действия рибомунила

-            Вакцинальный эффект рибомунила обусловлен наличием в препарате рибосомальных фракций Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae.

-            Оральный прием препарата приводит к контакту антигенов возбудителей, содержащихся в рибосомах, с макрофагами, находящимися в слизистых желудочно-кишечного тракта, и последующей их презентации лимфоцитам MALT-системы (лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми). В результате появляются коммитированные клоны В-лимфоцитов, продуцирующие специфические антитела к антигенам тех возбудителей, рибосомы которых содержатся в рибомуниле.

-            Миграция коммитированных В-лимфоцитов из пейеровых бляшек в другие лимфоидные органы MALT-системы (нёбные и глоточные миндалины, лимфоидные образования респираторного тракта и др.) и последующая их дифференциация в плазмоциты приводит к продукции специфических s-IgA и развитию эффективной местной иммунной защиты против Streptococcus pneumoniae, Str. pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. 

-            Оральный прием рибосомальной вакцины «Рибомунил» сопровождается индукцией антиген-специфического антительного ответа со стороны факторов местного и системного иммунитета.

-            В качестве адъюванта в рибомуниле используются протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumoniae (U.Ramstadt, 1978). Это обусловлено тем, что основным механизмом иммуностимулирующего действия бактериальных полисахаридов является индукция функциональной активности фагоцитирующих клеток. Стимуляция фагоцитоза сопровождается активацией процессов презентирования антигенов и повышением активности естественных клеток-киллеров, усилением продукции ряда цитокинов (a-интерферона, интерлейкина-1, -6, -8 и др.).

-            Включение в состав рибомунила мембранных протеогликанов Klebsiella pneumoniae существенно повышает иммуногенность препарата. Так, в эксперименте установлено, что применение комбинации рибосом с мембранными фракциями (рибомунил) приводит к достоверному увеличению антительного ответа в 5 и более раз по сравнению с изолированным приемом рибосом (Р<0,001) [6]. Следует особо отметить, что включение в состав препарата в качестве адъюванта протеогликанов клеточной мембраны Klebsiella pneumoniae не повышает и без того минимальную токсичность рибосомальной вакцины «Рибомунил» [8, 14, 16].

Стимуляция иммунокомпетентных клеток

На фоне приема рибомунила увеличивается:

— противоопухолевая активность естественных киллеров;

— активность некоторых ферментов, определяющих бактерицидные свойства макрофагов;

— ответ на В-клеточные митогены, а именно липополисахарид кишечной палочки;

— количество клеток, продуцирующих антитела к эритроцитам барана.

Рибомунил является поликлональным активатором В-лимфоцитов, мощным индуктором интерлейкина-1 и -6, а также альфа-интерферона.

Очищенные рибосомы способны проникать in vitro в специфические Т-клетки памяти и усиливать иммунную память.

Выработка сывороточных антител

Введение рибомунила в эксперименте и клинике приводит к образованию специфических сывороточных антител к четырем рибосомальным антигенам, входящим в состав этого препарата. Кроме того, рибомунил, как и каждый из его компонентов, стимулирует выработку В-лимфоцитами специфических IgA, IgM и IgG.

Стимуляция факторов местной защиты дыхательных путей

Установлено, что на фоне приема рибомунила отмечаются:

— на уровне миндалин — увеличение популяции В-клеток, главным образом плазмоцитов, секретирующих антитела к различным антигенам, входящим в состав рибомунила;

— в слизистой бронхов — значительное увеличение секреторного IgA.

Таким образом, иммуностимуляторы микробного происхождения обоснованно вызывают интерес клиницистов, занимающихся профилактикой инфекционных заболеваний.

Проведенные на протяжении последних десятилетий исследования позволили разработать новые препараты, механизм действия которых более изучен, а также доказана их клиническая эффективность в лечении инфекций. Среди этой группы иммуностимуляторов рибомунил вызывает особый интерес в силу его двойного действия — вакцинирующего и иммуностимулирующего.

В нашей практике рибомунил используется с 1994 г. За это время накоплен большой клинический опыт, свидетельствующий об эффективности препарата. Результаты проведенных клинико-иммунологических исследований позволяют считать рибомунил патогенетически обоснованным препаратом для профилактики и лечения детей, страдающих рецидивирующей и хронической ЛОР-патологией, бронхолегочными заболеваниями, в том числе инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

При включении рибомунила в комплексную терапию детей, страдающих бронхиальной астмой, получен хороший клинико-иммунологический эффект, характеризующийся более мягким течением болезни с удлинением межприступных периодов и короткими, значительно легче купирующимися обострениями заболевания. Динамика иммунологических показателей выражалась в повышении активности функции фагоцитоза, увеличении уровней иммуноглобулинов классов G и особенно A (в том числе секреторного IgA), снижении содержания иммуноглобулинов класса E, нормализации соотношения субпопуляций Т-клеток, уменьшении количества иммунных комплексов, по уровню которых можно судить о глубине и степени аллергического воспаления в бронхах [11, 15].

Полный курс лечения рибомунилом составляет 6 месяцев. Показаниями к назначению рибомунила являются рецидивирующий ринофарингит, хроническая носоглоточная инфекция (тонзиллит, синусит, отит), рецидивирующий необструктивный и обструктивный бронхит, бронхиальная астма, особенно инфекционно зависимая. Детям с бронхиальной астмой лечение рибомунилом следует проводить только на фоне базисной терапии.

Особенно актуально применение рибомунила с профилактической целью в осенний и весенний периоды года у детей с повышенной склонностью к вирусным инфекциям. С этой целью рекомендуется использование 3-месячных курсов лечения. Необходимо отметить хорошую переносимость препарата и отсутствие каких-либо побочных эффектов. По изложенным выше показаниям препарат может назначаться часто болеющим детям всех возрастных групп, начиная с 3—4 лет. Его использование в лечебно-профилактических целях позволяет уменьшить заболеваемость в течение года острыми респираторными инфекциями в 2—3 раза. Препарат следует применять строго по инструкции [1, 8, 9].

Экономическая значимость частых эпизодов ОРИ, обострений хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта и ЛОР-органов все еще недооценивается как самими пациентами, так и медиками. При этом экономия от профилактического лечения в данной области практически не исследована, в отличие от многих других программ по профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний. Имеются лишь единичные работы, посвященные изучению сравнительной стоимости превентивного иммунокорригирующего лечения детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями и терапии возникшего остро эпизода ОРИ или обострения хронического воспалительного процесса [13].

В заключение следует отметить, что рибомунил — это рибосомальный препарат, обладающий иммуномодулирующим и вакцинирующим эффектами, не имеющий побочного действия, эффективный при лечении и профилактике рецидивирующих и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, бронхолегочной системы и ЛОР-органов у детей и подростков. Препарат может использоваться в предэпидемические и эпидемические периоды ОРИ в организованных, не подлежащих разобщению детей учреждениях: детских домах, интернатах, домах ребенка.

1.       Беляева Л.М. // Мед. новости. — 1995. — N 8. — С. 61—64.

2.       Заплатников А.Л. //Соврем. педиатрия. — 2004. — N1 (2). — С. 64—71.

3.       Заплатников А.Л., Суздаленков А.В., Коровина Н.А. //Вопросы соврем. педиатрии. — 2002. — Т. 1, N 6. — С. 23—27. 

4.       Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. — М., 1999.

5.       Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: Рук-во для врачей. — М., 2001.

6.       Опыт применения рибомунила в российской педиатрической практике: Пособие для педиатра / Под ред. А.А. Баранова. — М., 2002.

7.       Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. — М.: Медицина, 1996.

8.       Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Новикова И.Н., Арзамасцева Е.Ю. // Педиатрия. — 2000. — N 6. — С. 50—52.

9.       Хорошилова Н.В., Снегова Н.Ф., Ильина Н.И., Хаитов Р.М. // Иммунология. — 2001. — N 4. — С. 37—41.

10.     Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. — М., 1994.

11.     Bellanti J.A. // Drugs. — 1997. — V. 54. — Suppl. 1. — P. 1—4.

12.     Berdeaux G., Hervie C., Smajda C., Marquis P.// Qual. Life Res. — 1998. — Aug., V. 7 (6). — P. 501—512.

13.     DeaBerux G., Lafuma A., Perruchet A.M., Fagnani F.// Pharmacoeconomics. — 1998. — V. 14. — P. 313—322.

14.     Hendley J.O.//Semin. Pediatr. Infect. Dis. — 1998. — V. 9. — P. 50—55.

15.     Nafstad P., Hagen J.A., Oie L. et al. // Pediatrics. — 1999. — Apr., V. 103 (4 Pt 1). — P. 753—758.