Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

KhalifovaR.I.

Polyclinic of the Higher Military School named after H.A. Aliev, Baku, Azerbaijan

Evaluation of the effectiveness of the Rome IV revision criteria (2016)

in the diagnosis of irritable bowel syndrome

Резюме. Апробация эффективности Римских критериев IV пересмотра в диагностике разных подтипов синдрома раздраженного кишечника (СРК). Работу проводили в 2017–2020 годах на базе Поликлиники Высшего военного училища. В соответствии с критериями обследовали около 2000 курсантов (I–IV курсов), у 264 из них выявлены симптомы разных подтипов СРК, еще у 133 – симптомы других синдромов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), среди которых с разной частотой и продолжительностью выявлялись и симптомы СРК. Рекомендации критериев эффективны в диагностике разных подтипов СРК, в формировании которых важную роль играет эмоциональный стресс.

Ключевые слова: Римские критерии IV пересмотра, синдром раздраженного кишечника, эмоциональный стресс, военные курсанты.

Медицинскиеновости. – 2021. – №8. – С. 69–71.

Summary. Testing the effectiveness of the Rome IV revision criteria in the diagnosis of different subtypes of irritable bowel syndrome (IBS). The work was carried out in 2017–2020 on the basis of a polyclinic of a higher military school. In accordance with the criteria, about 2000 cadets (I–IV courses) were examined, 264 of them had symptoms of different subtypes of IBS, another 133 had symptoms of other gastrointestinal tract (GIT) syndromes, among which the symptoms of IBS were also detected with varying frequency and duration. Criteria recommendations are effective in diagnosing different IBS subtypes, in the formation of which emotional stress plays an important role.

Keywords: Rome IV criteria, irritable bowel syndrome, emotional stress, military cadets.

Meditsinskie novosti. – 2021. – N8. – P. 69–71.

Cиндром раздраженного кишечника (СРК) приобретает нарастающую медико-социальную значимость по уровню распространенности, отягчающего воздействия на здоровье, снижению трудоспособности и качества жизни населения [1–3]. Одно из ключевых мест в проблеме СРК является его диагностика, которая на основе мирового опыта рассмотрена в Римских критериях I, II и III пересмотра. Римские критерии IV пересмотра, опубликованные в мае 2016 года, обобщили мировой опыт диагностики и лечения пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ, в частности, с СРК. В этом согласительном документе, опираясь на рационализаторские предложения экспертного сообщества и результаты последних клинических исследований, были уточнены критерии диагностики СРК [2, 4, 5].

Согласно этим критериям, диагностика СРК основывается на следующем – это функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующими болями в животе, которые возникают по меньшей мере 1 раз в неделю, связаны с дефекацией, изменением частоты и формы стула. Эти признаки должны отмечаться у больного последние три месяца при общей продолжительности не менее шести месяцев [6, 7]. Принимая во внимание серьезность постановки диагноза СРК в соответствии с критериями, без использования лабораторно-инструментальных методов, возникает необходимость оценки их эффективности в практической работе, что и было предпринято нами.

Материалы и методы

Работу провели среди курсантов Высшего военного училища им. Г.А. Алиева. Группы наблюдения формировали по мере обращаемости и в результате плановых медицинских осмотров. Возраст курсантов – в основном 17–21 год, обучаются в течение 4 лет. У всех обследуемых собирали текущий и предшествующий анамнез. Диагноз СРК верифицировали на основании Римских критериев IV пересмотра. Для исключения органических поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) исследовали кровь, мочу и кал. Для исключения органических поражений ЖКТ в главном клиническом госпитале проводили ректосигмоскопию, колоноскопию, ультразвуковое исследование. Всего наблюдали 397 курсантов, у 264 из которых были только симптомы СРК, у 133 – симптомы СРК сочетались с синдромом функциональной диспепсии (СФД), хронической идиопатической тошнотой (ХИТ) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Диагноз СФД и ХИТ ставили в соответствии с Римскими критериями [8], ГЭРБ – в соответствии с Монреальскими соглашениями 2005 года [9]. Статистическую обработку полученных результатов провели с помощью критерия Стьюдента и коэффициента корреляции [10].

Результаты и обсуждение

Новизна Римских критериев IV пересмотра сводится к тому, что в них исключено понятие «дискомфорт», для оценки которого как врачи, так и пациенты испытывали затруднения. Характеристика боли, а именно «боль уменьшается после дефекации», заменена на «боли связаны с дефекацией». По мнению авторов новых критериев, необходимость такой замены связана с тем, что у части больных с СРК боли не уменьшаются после акта дефекации, наоборот, усиливаются. Частота возникновения болей в животе, позволяющая поставить диагноз СРК и определявшаяся Римскими критериями III как «не менее 3 дней в месяц», заменена на «не менее 1 раза в неделю» [11].

Однако варианты течения СРК (СРК-Д (диарея), СРК-З (запор), СРК-С (смешанный)) соответствуют определениям Римских критериев III, а именно изменение у пациентов консистенции стула, что определяется по Бристольской шкале оценки формы стула (Bristol Stool Form Scale) следующим образом: СРК-Д соответствует 6-му и 7-му типу стула, СРК-З – 1-му и 2-му, причем изменение формы стула наблюдается более чем в 25% случаев актов дефекации [12].

Таблица 1. Выявляемость разных типов СРК среди курсантов и особенности их клинического течения

Выделен и 4-й подтип СРК – пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям, но точное определение у них одного из трех типов вызывает сложности. Распределение 264 курсантов по типам СРК, их характеристики и особенности клинического течения представлены в таблице 1.

Наиболее часто выявляется СРК-З – 33,3±2,9%. Достоверно ниже выявляемость СРК-Н – 23,5±2,6% (?²=6,29; р<0,02), почти таков же уровень выявляемости СРК-Д и СРК-С – соответственно 20,8±2,5 и 23,5±2,6% (?²=0,64; р>0,05). Разница в показателях имеет следующие объяснения. Пациенты с СРК-З более терпимо относятся к симптомам, в основном запору, либо прибегают к самостоятельному лечению, частота которых составляет 39,8±5,2 и 37,5±5,2% (?²=0,51; р>0,05), нежели обращаются к врачу – 22,7±4,5% (?²=4,56; р<0,05). Тогда как пациенты с СРК-Д чаще прибегают к самостоятельному лечению или обращаются к врачам – 58,2±6,7 и 34,5±6,5% (?²=6,18; р<0,02). Основная причина – диарея, при которой опасаются, что она может настигнуть их неожиданно во время учебы, в столовой или вне училища. Диарея является основной причиной самостоятельного лечения или обращаемости к врачам и среди пациентов с СРК-С и СРК-Н.

Таблица 2. Выявляемость разных подтипов СРК в зависимости от сроков обучения курсантов

Для самостоятельного лечения пациенты используют очень широкий круг препаратов, сведения о которых они получают из рекламы по телевидению и от окружающих. В основном эти препараты симптоматического характера и после клинического облегчения наступают рецидивы заболевания. В основном пациенты принимают препараты по устранению запоров и диареи. Лишь после частых рецидивов и осложнений пациенты обращаются к врачу, хотя частота ее тоже недостаточная. Например, в общей сложности к врачу обратились 88 из 264 пациентов (33,3±2,9%), лишь 26 из них обращались 2 раза и более (9,8±1,8%; ?²=43,0; р<0,001).

Как видно, Римские критерии IV пересмотра позволяют достаточно убедительно диагностировать разные подтипы СРК и отсекать симптомы других синдромов ЖКТ. Ранее были отмечено, у 133 из 397 обследованных (33,5±2,4%) наряду с симптомами СРК, наблюдались и симптомы других синдромов, в частности, у 58 из них симптомы СФД (43,6±4,3%). Самостоятельный СФД в соответствии с критериями был диагностирован у 56 (42,1±4,3%) пациентов (?²=0,38; р>0,05), хотя дополнительно среди них наблюдались периодически и такие симптомы, как тошнота, изжога, нарушения стула и боли в животе. Самостоятельный ГЭРБ в соответствии с Монреальскими соглашениями был выявлен у 19 пациентов (14,3±3,0%; ?²=25,42; р<0,01), но в присутствии и других симптомов – вздутие и боли в животе, нарушение стула. Еще у 32 пациентов в соответствии с Римскими критериями была выявлена ХИТ (24,1±3,7%; ?²=9,78; р<0,01), но в самостоятельной форме случаи не наблюдались.

Тщательный сбор данных анамнеза показывает, что частота разных подтипов СРК находится в обратной зависимости от сроков обучения курсантов в училище. Например, в так называемом подготовительном периоде (экзамены по окончании школы, подготовка и сдача экзаменов в училище) частота всех подтипов СРК составила 35,6±3,0%. На I курсе обучения ее частота была почти такой же – 35,2±2,9%. На II курсе общий показатель СРК снизился до 17,0±2,3% (?²=12,60; р<0,01), еще большее снижение показателя наблюдается на III курсе – 8,7±1,7% (?²=8,00; р<0,01) и особенно на IV курсе – 3,4±1,1% (?²=6,52; р<0,01). С такой же заметной отрицательной коррелятивной зависимостью (r=-0,84±0,13) снижаются показатели выявляемости отдельных подтипов СРК (табл. 2).

Данные собранного анамнеза показывают, что в разные сроки обучения курсанты испытывают различной силы проявления психоэмоциональной напряженности, или эмоциональный стресс (ЭС). При помощи шкалы Ридера [13], широко апробированного во многих международных исследованиях, было выявлено, что в течение подготовительного периода по окончании училища (IV курс) показатель сильного уровня ЭС (>2 баллов) со значимой отрицательной зависимостью (r=-0,88±0,11) последовательно снижается с 31,8±2,9% до 9,8±1,8% (?²=38,63; р<0,01). Вполне вероятно в период окончания школы и подготовки и поступления в училище будущие курсанты испытывают переживания, большие умственные нагрузки, бессонницу и прочие расстройства, что проявляется развитием у них ЭС. Необходимо отметить, что у многих из них наблюдается и тревожность, но ей всегда предшествует ЭС. На I курсе выявляемость ЭС также достаточно высокая, что связано со сменой сред обитания курсантов (семья, училище). По мере адаптации к условиям училища выявляемость ЭС снижается, то есть ЭС – наиболее вероятный фактор риска формирования СРК в молодом возрасте.

Таким образом, Римские критерии IV пересмотра весьма доступны и эффективны в диагностировании разных подтипов СРК. Нередко СРК протекает в сочетании с другими синдромами ЖКТ, но наслоение разных симптомов не отражается на эффективности диагностики СРК. Выявляемость СРК в молодом возрасте (17–22 года) во многом связана с ЭС, которую следует признать фактором риска формирования СРК в данной возрастной группе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Canavan C., West J., Card T. // Clin. Epidemiol. – 2014. – Vol.6. – P.71–80.

2. Drossman D.A., Hasler W.L. // Gastroenterology. – 2016. – Vol.150, N6. – P.1257–1261.

3. Полунина Т.Е. // Медицинский совет. – 2020. – №15. – С.28–38.

4. Lacy B.E., Patel N.K. // J. Clin. Med. – 2017. – №6(11). – E99.

5. Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Щегланова М.П. // Медицинский совет. – 2018. – №3. – С.60–66.

6. Ghoshal U.C., Shukla R., Ghoshal U. // Gut Liver. – 2017. – Vol.11, N2. – P.196–208.

7. Тихонова Т.А., Козлова И.В. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2018. – №14(1). – С.53–60.

8. Drossman D.A. // Gastroenterology. – 2006. – Vol.130, N5. – P.1377–1390.

9. Vakin N., van Zanden S.V., Kahrilas P., et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol.101. – P.1900–1920.

10. Герасимов А.Н. Медицинская статистика. – М., 2007. – С.475.

11. Сахаутдинова Г.М., Нагаева Р.Р., Асанбаева К.Э. // Медицинский совет. – 2019. – №3. – C.152–155.

12. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – №26(5). – С.99–103.

13. Reeder L.G., Chapman J.M., Coulson A.H. Socioen vironmental stress, tranquilizers and cardiovascular disease. Proceedings of the Excerpta Medica International Congress Series. – 1968. – Vol.182. – P.226–238.

Медицинские новости. – 2021. – №8. – С. 69-71.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.