Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Rudenka A.V.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Hypovitaminosis D in adults – risk factors, diagnosis, prevention, treatment

Резюме. Витамин D – важный нутриент, который не только играет первостепенную роль в регуляции гомеостаза кальция и костного метаболизма, но и участвует в деятельности иммунной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и многих других систем человеческого организма. Оптимальная обеспеченность витамином D на популяционном уровне является важной задачей, направленной на профилактику нарушений кальций-фосфорного и костного обмена, раннего развития и тяжелого течения многих социально значимых заболеваний. Вместе с тем результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности дефицита и недостаточности витамина D. В статье приведены актуальные подходы к диагностике дефицита и недостаточности витамина D у взрослых, тактике выбора профилактических и лечебных доз препаратов витамина D.

Ключевые слова: витамин D, холекальциферол, гиповитаминоз, дети, подростки, факторы риска, профилактика, лечение.

Медицинские новости. – 2021. – №7. – С. 37–41.

Summary. Vitamin D is an important nutrient that not only plays a primary role in the regulation of calcium homeostasis and bone metabolism, but also participates in the activity of the immune, cardiovascular, digestive, respiratory and many other systems of the human body. Optimal status of vitamin D is an important task aimed not only at preventing disorders of calcium-phosphorus and bone metabolism, but also at the early development and severe course of many socially significant diseases. At the same time, the results of epidemiological studies indicate a high prevalence of hypovitaminosis D in adult population. The article presents current approaches to the diagnosis of vitamin D deficiency and insufficiency in adults, strategy of choosing preventive and therapeutic doses of vitamin D preparations.

Keywords: vitamin D, cholecalciferol, hypovitaminosis, children, adolescents, risk factors, prevention, treatment.

Meditsinskie novosti. – 2021. – N7. – P. 37–41.

 

Витамин D относят к группе жирорастворимых витаминов, однако в соответствии с современными представлениями он скорее представляет собой стероидный прогормон [7]. Наиболее важными для организма человека являются две формы витамина D: витамин D₃ – холекальциферол, который образуется в организме человека под действием солнечного света из 7-дегидрохолестерина, и витамин D₂ – эргокальциферол, образующийся из эргостерола под действием солнечного света главным образом в растениях.

Витамин Dпоступает в организм человека с пищей в небольшом количестве, около 20–30% от суточной потребности. Основными источниками витамина Dявляются жирные сорта рыбы (табл. 1). Большинство продуктов содержат небольшое количество витамина D, если они не обогащаются им искусственно. Витамин D жирных сортов рыбы, молочных продуктов представляет собой холекальциферол, а эргокальциферол в естественных условиях образуется под воздействием ультрафиолетового (УФ) облучения на эргостерол, присутствующий в растениях, грибах, бурых и зеленых водорослях.

 

Таблица 1. Cодержание витамина D в продуктах питания

Примечание: * – 1 мкг равен 40 международным единицам (МЕ) витамина D.

 

Поскольку содержание витамина D в продуктах питания крайне мало, основным его источником в организме человека является образование холекальциферола под влиянием средневолнового УФ-облучения спектра В в дермальных слоях кожи из предшественника провитамина D₃ (7-дегидрохолестерола) [9]. Воздействие УФ-излучения, индуцирующего покраснение кожи в минимальной эритемной дозе (МЭД) в течение 15–20 минут на все тело, способно индуцировать выработку до 10000 МЕ холекальциферола [9]. УФ-облучение 25% индивидуальной МЭД на четверть площади кожных покровов (лицо и руки) дает эквивалентную диетическую дозу витамина D около 1000 МЕ. Время воздействия для получения рекомендуемой дозы УФ-излучения во многом зависит от типа кожи, времени года и суток, местоположения, климатических условий и стиля одежды [31]. Даже при длительной инсоляции гипервитаминоз D не развивается вследствие существования в организме защитных механизмов, направленных на блокирование поступления избытка витамина D из кожи в кровоток. К таким механизмам относится поглощение УФ-пигментом меланином, образование урокановой (уроканиновой) кислоты, которая выделяется с потом и захватывает кванты УФ, ослабляя их действие, а также пролиферация кератиноцитов и утолщение рогового слоя. Выработка меланина, применение солнцезащитных кремов, ношение одежды, закрывающей большую часть тела, блокируют достижение УФ-лучами 7-дегидрохолестерола, таким образом ограничивая производство D₃. Способность кожных покровов эффективно синтезировать холекальциферол значительно снижается с возрастом вследствие уменьшения содержания его предшественника: у лиц в возрасте старше 65 лет наблюдается четырехкратное снижение образования холекальциферола по сравнению с молодыми взрослыми [17].

Всасывание поступившего с пищей витамина D происходит в тонком кишечнике и в значительной степени зависит от присутствия солей желчных кислот. Эффективность абсорбции витамина D у здоровых людей колеблется от 55 до 99% (в среднем 78%). После приема фармакологической дозы пиковая концентрация витамина D в сыворотке обычно наблюдается через 10–12 ч, пропорциональна дозе и возвращается к исходному значению в течение недели [25]. По некоторым данным, одновременное употребление продуктов с высоким содержанием жира улучшает всасывание витамина D. Заболевания печени, сопровождающиеся нарушением синтеза желчных кислот, приводят к нарушению мицеллообразования и значительному снижению усвоения витамина D.

После поступления в организм с пищей или при образовании в коже дальнейшее превращение витамина D в активную форму происходит путем реакций гидроксилирования, первая из которых происходит в печени, а вторая – в почках. Процесс гидроксилирования в печени не регулируется какими-либо внешними факторами и полностью зависит от состояния субстрата, поэтому измерение образующегося в результате уровня 25-гидроксивитамина D (25(ОН)D) в сыворотке крови является достоверным маркером, отражающим статус витамина D в организме [23]. 25-гидоксивитамин D представляет собой основную циркулирующую форму и частично может создавать тканевые депо, однако большая его часть (85–90%) связывается со специфическим транспортным белком, и некоторое количество – с сывороточным альбумином (около 10–15%). Дальнейший метаболизм витамина D осуществляется в клетках проксимальных отделов почечных канальцев, образующийся в результате 1,25-дигидроксивитамин D(1,25(ОН)₂D) или кальцитриол, наряду с паратиреоидным гормоном (ПТГ) и кальцитонином, относится к кальцийрегулирующим гормонам и обладает мощным действием на обмен кальция и фосфора.

Основная роль витамина D заключается в регуляции кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма. Кальцитриол участвует в регуляции уровней ионизированного кальция и фосфата в плазме, воздействуя на их абсорбцию в кишечнике, почечную экскрецию и мобилизацию кальция в костной ткани. С открытием VDR стало очевидно, что биологические эффекты витамина D выходят за рамки обеспечения метаболизма кальция и фосфора. Такие эффекты называют плейотропными. Результаты многих исследований и мета-анализов указывают, что витамин D имеет ряд положительных эффектов на здоровье человека и является важным микронутриентом для профилактики целого ряда заболеваний. 1,25(OH)₂D регулирует множественные клеточные процессы, воздействуя на нормальный и злокачественный рост и дифференцировку клеток, функции врожденной и адаптивной иммунной системы, сердечно-сосудистой системы, осуществляет сложное взаимодействие с другими гормонами [21]. Появились исследования, указывающие на то, что 1,25(OH)₂D подавляет выработку провоспалительных цитокинов макрофагами [8], снижает продукцию свободных радикалов [15], подавляет презентацию антигенов Т-лимфоцитами [33]. В некоторых исследованиях установлены ассоциации между дефицитом 25(OH)D и повышенным риском заражения туберкулезом и респираторными инфекциями [11, 13]. Также показано, что прием препаратов витамина D снижает риск возникновения острых респираторных инфекций у лиц с гиповитаминозом D [18]. При коронавирусной инфекции наблюдалось значительное снижение риска инвазивной искусственной вентиляции легких и смертности среди лиц с достаточным уровнем витамина D по сравнению с теми, у кого был диагностирован его дефицит [24, 29]. Оптимальное содержание 1,25(OH)2D является необходимым условием для поддержания гомеостаза внутриклеточного Са²⁺ в скелетных миоцитах и обеспечения миогенеза и сократимости скелетных мышц, поэтому симптомы миопатии часто встречаются у лиц с дефицитом витамина D [19, 20]. Доказано, что прием препаратов витамина D снижает риск падений и связанных с ними переломов у пациентов с остеопорозом за счет улучшения мышечного тонуса и координации, нарушенных при его дефиците [5]. Имеются данные о роли витамина D в регуляции артериальной гипертензии и воспалительных процессов сосудистой стенки [30]. Уровни 25(OH)D обратно пропорционально связаны с ожирением, липидемией, гомеостазом глюкозы, инсулинорезистентностью – ключевыми факторами метаболического синдрома [27, 32]. Появляется все больше данных о взаимосвязи между статусом витамина D и риском развития онкологических заболеваний у человека. Так, в исследовании [10] установлено, что риск развития рака толстой кишки снижался на 75% у лиц с уровнями циркулирующего 25(ОН)D 27–32 нг/мл и на 80% при уровне 25(ОН)D 33–41 нг/мл. Высокие уровни 25(OH)D были ассоциированы с более низкой частотой возникновения аденом дистального отдела толстой кишки и прямой кишки [28], снижением риска заболеваемости раком молочной железы [26], рака мочевого пузыря [35], рака легких [6].

Поддержание адекватного статуса витамина D у населения является глобальным приоритетом общественного здравоохранения во многих странах мира, направленным не только на профилактику нарушений кальций-фосфорного и костного обмена, но и раннего развития и тяжелого течения многих социально значимых заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, аутоиммунные, респираторные заболевания, злокачественные новообразования, ожирение, инфекции.

Вместе с тем многочисленными исследованиями доказано, что дефицит и недостаточность витамина D как у взрослых, так и у детей с высокой частотой выявляются в различных географических зонах нашей планеты [2, 12, 22]. Основная причина широкой распространенности дефицита и недостаточности витамина D – недооценка того факта, что для большинства людей основным источником витамина D является пребывание на солнце. Недостаточная инсоляция вследствие различных причин (проживание в регионах выше 40° северной широты, ограничение пребывания на солнце вследствие малоподвижного образа жизни, наличия хронических заболеваний, занятия спортом в закрытых помещениях, использование солнцезащитных средств) выступает важным фактором риска развития гиповитаминоза D. Также дефицит витамина D может быть связан со снижением количества его рецепторов в тканях при старении, снижением почечной продукции 1a,25(ОН)₂D при заболеваниях почек, дефиците половых гормонов, остеомаляции, гипопаратирео-зе, сахарном диабете 1-го типа, систематическом приеме глюкокортикоидов [3, 4, 14, 16]. Гиповитаминоз D является эндемическим состоянием в регионах, расположенных севернее или южнее 40° долготы в Северном и Южном полушариях, где в течение всего года мало солнечных дней [14, 22]. Жители Республики Беларусь имеют высокий риск развития дефицита и недостаточности витамина D прежде всего вследствие неблагоприятных географических и климатических условий: географическая широта (в осенне-зимний период на широте выше 40° эффективный синтез витамина D практически невозможен в связи со снижением продолжительности светового дня и угла наклона солнечных лучей), высокая облачность, достигающая до 85% в осенне-зимний период. Более 50% женщин Беларуси всех возрастных групп имеют низкий уровень витамина D в сыворотке независимо от времени года, у женщин старше 60 лет в осенне-зимний период частота гиповитаминоза D составляет 79%, в весенне-летний – 75%. У пожилых мужчин в осенне-зимний период частота гиповитаминоза D составляет 73%, в весенне-летний – 57% [1]. В связи с этим особую актуальность приобретает диагностика недостаточности и дефицита витамина D среди детского и взрослого населения страны с целью профилактики и лечения витамин D-дефицитных состояний. Наиболее значмые причины гиповитаминоза D представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Группы лиц с высоким риском гиповитаминоза D

 

Определение концентрации общего 25-гидроксивитамина D (суммарной концентрации 25(OH)D_{2 и 25(OH)D3)} сегодня является лучшим методом оценки и мониторинга статуса витамина D в клинической практике, поскольку 25(OH)D имеет длительный период полувыведения – около 15–16 дней. Для оценки статуса витамина D при применении препаратов холекальциферола рекомендуется проводить забор крови не ранее чем через 3 дня после последнего приема препарата. Для уточнения патологии костной ткани, обусловленной дефицитом витамина D, необходимо оценить уровни ПТГ, кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы, магния, маркера резорбции костной ткани – С-концевого телопептида коллагена I типа (?eta-Cross Laps), маркеров формирования костного матрикса P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа) или остеокальцина в сыворотке крови, проанализировать соотношение кальций/креатинин в утренней моче.

Актуальная концепция практических рекомендаций по интерпретации концентраций кальцидола для стран Центральной Европы представлена в таблице 3 [23].

 

Таблица 3. Референсные показатели 25(ОН)D в сыворотке крови и их клиническая интерпретация

Примечание: * – 1 нг/мл равен 2,5 мкмоль/л.

 

Основные показания для определения 25(ОН)D в сыворотке крови (см. табл. 2)

1. Беременность и лактация.

2. Наличие факторов риска развития гиповитаминоза D.

3. Пожилые люди, длительно проживающие в закрытом помещении (у пожилых синтез витамина D в коже снижается в 4 раза по сравнению с лицами молодого возраста).

4. Для дифференциальной диагностики метаболических заболеваний скелета (рахит, остеомаляция, остеодистрофии, остеопороз и др.).

5. Иммунно-дефицитные состояния, частые простудные заболевания.

6. Выраженный дефицит или избыточная масса тела/ожирение.

7. Целиакия, мальабсорбция.

8. Перед назначением препаратов для лечения остеопороза.

9. Менопауза у женщин, гипогонадизм у мужчин.

10. Выявление других факторов риска развития дефицита витамина D или их комбинаций.

11. Оценка динамики при длительном применении высоких доз витамина D.

В связи с высокой распространенностью гиповитаминоза D у взрослого населения Республики Беларусь, климатическими особенностями, не позволяющими обеспечить синтез адекватного количества витамина D в коже на протяжении всего года, недостаточным потреблением продуктов, богатых витамином D, основным способом, позволяющим поддерживать адекватный статус 25(OH)D, является дополнительный прием препаратов витамина D.

Препаратом выбора для лечения и профилактики дефицита витамина D может быть холекальциферол. На фармацевтическом рынке Республики Беларусь препараты холекальциферола представлены в виде водных, масляных растворов и таблетированных форм в различных дозировках.

Подбор дозы холекальциферола для взрослых на популяционном уровне целесообразно осуществлять с учетом нескольких факторов: возраста, массы тела, длительности пребывания на солнце, климатических условий региона проживания, времени года, наличия факторов риска развития гиповитаминоза D.

Рекомендованные дозы холекальциферола для приема внутрь в общей популяции лицам без предварительного определения уровня 25(OH)D.*

Для лиц в возрасте 19–65 лет:

– лицам, принимающим солнечные ванны с открытыми участками тела (лицо, предплечья) в течение не менее 15 минут без крема с SPFлибо тонального крема с 11.00 до 15.00 в период с мая по сентябрь, дополнительный прием препаратов витамина D в этот период не требуется, хотя все же рекомендуется и является безопасным;

– рекомендован прием холекальциферола 800–2000 МЕ в сутки в зависимости от массы тела* в период с сентября по апрель;

– если адекватный синтез витамина D не может быть обеспечен в течение летних месяцев рекомендован прием холекальциферола 800–2000 МЕ в сутки в зависимости от массы тела* в течение всего года.

Для лиц 65–75 лет:

– рекомендован прием холекальциферола 800–2000 МЕ в сутки в зависимости от массы тела* в течение всего года в связи со снижением эффективности синтеза витамина D в коже.

Для лиц старше 75 лет:

– рекомендован прием холекальциферола 2000–4000 МЕ в сутки в зависимости от массы тела* в течение всего года в связи со снижением эффективности синтеза витамина D в коже, вероятной мальабсорбции и возрастных изменений метаболизма витамина D.

Для взрослых с избыточной массой тела (ИМТ более 30 кг/м²):

– 1600–4000 МЕ в сутки в зависимости от выраженности ожирения в течение всего года, воздействие солнечного света в контексте дополнительного приема витамина D является безопасным.

Для беременных и лактирующих женщин:

– женщины, планирующие беременность, должны принимать препараты витамина D в соответствии с рекомендациями для взрослого населения с целью достижения оптимального уровня витамина D до момента наступления беременности;

– прием препаратов витамина D в суточной дозе 1500–2000 МЕ следует начать с момента наступления беременности, периодический мониторинг уровня 25(OH)D должен осуществляться с целью контроля эффективности приема препаратов витамина D и достижения целевых уровней 30–50 нг/мл;

– в случае, если определение сывороточного уровня 25(OH)D невозможно, рекомендован прием холекальциферола в дозе 2000 МЕ в течение всего периода беременности и лактации.

Прием профилактических доз витамина D безопасен, не требует контроля сывороточного 25(OH)D, рекомендован в постоянном режиме независимо от сезона, в том числе в летние месяцы. Следует помнить, что максимальная доза холекальциферола, назначаемая на длительный период без медицинского наблюдения и контроля уровня витамина D в крови не должна превышать 10 000 МЕ/сут. С целью повышения приверженности к терапии и ввиду особенностей фармакокинетики холекальциферола возможен прием более высоких доз с большей перио-дичностью: например, 5000–10 000 МЕ 1 раз в неделю, 10 000–30 000 МЕ 1 раз в 2 недели, 50 000 МЕ 1 раз в месяц.

 

Таблица 4. Рекомендованные дозы холекальциферола для приема внутрь

в зависимости от уровня 25(OH)D

 

Компания «Ламира» обеспечивает на фармацевтическом рынке Республики Беларусь наличие широкой линейки препаратов витамина D, предназначенных для коррекции D-статуса в различных клинических ситуациях. В данный момент ассортимент представлен лекарственными таблетированными препаратами Девит 50 000 №8, Д-вит 10 000 №15 и Д-вит 5 000 №30, биологически активной добавкой Д-вит Ламира 400 в виде капель на основе масла МСТ. Ориентировочные схемы коррекции представлены в таблице 4.

Назначение указанных выше (лечебных) доз холекальциферола требует определения концентрации 25(OH)Dпосле окончания курса лечения. При достижении целевого уровня назначают холекальциферол в профилактических дозах, рекомендованных для общей популяции с учетом возраста, пребывания на солнце и времени года. В случае, если целевого уровня достичь не удалось, продолжают прием лечебной дозы.

 Признаки передозировки и интоксикации витамина D на фоне приема нативных препаратов встречаются редко, в основном при приеме высоких доз на протяжении длительного периода (как правило, стандартные схемы коррекции с длительным приемом дозы до 10 000 МЕ/сут не приводят к токсическому уровню 25(OH)D в крови). Клиническими признаками в данной ситуации могут быть анорексия, тошнота, полиурия, запоры, слабость, потеря веса, головная боль, депрессия, жажда, ригидность мышц, кальцификация мягких тканей, нефрокальциноз, гипертензия.

Лабораторными признаками, подтверждающими передозировку витамина D, являются гиперкальциемия, гиперкальциурия (отношение Са мочи (ммоль/л) / креатинин мочи (ммоль/л) более 0,57), повышение уровня 25(OH)D выше 100 нг/мл. Гиперкальциемический криз, развивающийся при повышении уровня кальция в крови до 4 ммоль/л, может привести к летальному исходу в результате угнетения нервной деятельности и комы.

Противопоказаниями к назначению препаратов витамина D у взрослых являются: гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипервитаминоз D, почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией, склонность к аллергическим реакциям на компоненты состава лекарственного средства. Не назначаются препараты витамина D при гранулематозах, саркоидозе, метастазах в кости, синдроме Вильямса в связи с повышенным риском геперкальциемии и гиперкальциурии.

Активные метаболиты витамина D (кальцитриол и альфакальцидол) назначают пациентам с выраженным нарушением метаболизма витамина D вследствие заболеваний, при которых значительно снижается синтез эндогенного кальцитриола (терминальная хроническая почечная недостаточность), при почечной остеодистрофии (при отсутствии гиперфосфатемии), при витамин D-зависимом рахите, гипопаратиреозе. Возможно назначение активных метаболитов витамина D пациентам с остеопорозом, при высоком риске падений и переломов. Однако назначение этих лекарственных средств рекомендуется при неэффективности коррекции гиповитаминоза нативными препаратами, а их прием требует тщательного контроля уровня кальция и ПТГ с целью контроля гиперкальциемии.

Таким образом, адекватное потребление витамина D и поддержание его целевых уровней в сыворотке являются необходимыми условиями для обеспечения процессов костного метаболизма и оптимального функционирования многих органов и тканей. Вместе с тем данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о широкой распространенности гиповитаминоза D среди населения многих стран, включая Республику Беларусь. Мероприятия по профилактике и лечению дефицита и недостаточности витамина D должны быть одним из приоритетных направлений деятельности врачей, медицинских работников и политиков здравоохранения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Руденко Е.В., Руденко Э.В. // Медицина. – 2016. – №2. – С.41–45.

2. Aguiar M. [et al.] // European Journal of Public Health. – 2017. – Vol.27, Is.2. – Р.292–3011

3. Alfieri C. [et al.] // Nutrients. – 2019. – Vol.11, Is.8. – P.1918.

4. Berridge M.J. // Biochem J. – 2017. – Vol.474, N8. – P.1321–1332.

5. Bischoff -Ferrari H.A. [et al.] // Arch. Intern. Med. – 2009. – Vol.169, Is.6. – P.551–561.

6. Chen G.C. [et al.] // Cancer Causes Control. – 2015. – Vol.26, Is.12. – P.1719–1728.

7. Christakos S. [et al.] // Physiol. Reviews. – 2016. – Vol.96, Is.1. – P.365–408.

8. Colotta F., Jansson B., Bonelli F. // J. Autoimmun. – 2017. – Vol.85. – P.78–97.

9. Engelsen O. // Nutrients. – 2010. – Vol.2, Is.5. – P.482–495.

10. Garland C.F. [et al.] // Lancet. – 1989. – Vol.2. – P.1176–1178.

11. Ginde A.A., Mansbach J.M., Camargo Jr. C.A. // Arch. Intern. Med. – 2009. – Vol.169. – P.384–390.

12. Holick M.F. // Rev. Endocr. Metab. Disord. – 2017. – Vol.18, Is.2. – P.153–165.

13. Huang S.J. [et al.] // Drug Des. Dev. Ther. – 2017. – Vol.11. – P.91–102.

14. Huotari A., Herzig K. // Int. J. Circumpolar Health. – 2008. – Vol.67. – P.164–178.

15. Kanikarla-Marie P., Jain S.K. // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. – 2016. – Vol.159. – P.94–101.

16. Kweder H., Eidi H. // Avicenna J. Med. – 2018. – Vol.8, Is.4. – P.139–146.

17. MacLaughlin J., Holick M.F. // J. Clin. Invest. – 1985. – Vol.76. – P.1536–1538.

18. Martineau A.R. [et al.] // BMJ. – 2017. – Vol.356. – P.6583.

19. Moreira-Pfrimer L.D. [et al.] // Ann. Nutr. Metab. – 2009. – Vol.54, Is.4. – P.291–300.

20. Pfeifer M., Begerow B., Minne H.W. // Osteoporos. Int. – 2001. – Vol.13. – P.187–194.

21. Pludowski P. [et al.] // Front. Endocrinol. – 2019. – Vol.10. – P.341.

22. Pludowski P. [et al.] // International Journal of Endocrinology. – 2014 – Article ID 589587, 12. – doi:10.1155/2014/589587

23. Pludowski P. [et al.] // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. – 2018. – Vol.175. – P.125 – 135.

24. Radujkovic A. [et al.] // Nutrients. – 2020. – Vol.12, Is.9. – doi:10.3390/nu12092757.

25. Reboul E. // Food & Function. – 2015. – Vol. 6, Is.2. – P.356–362.

26. Shao T., Klein P., Grossbard M.L. // The Oncologist. – 2012. – Vol.17, Is.1. – P.36–45.

27. Song Y. [et al.] // Diabetes Care. – 2013. – Vol.36. – P.1422–1428.

28. Takahashi R. [et al.] // Cancer Sci. – 2010. – Vol.101, Is.7. – P.1695–1700.

30. Vassiliou A.G. [et al.] // Nutrients. – 2020. – Vol.12. – E3773.

31. Wang T.J. [et al.] // Circulation. – 2008. – Vol.117. – P.503–511.

32. Webb A.R., Engelsen O. // Photochem. Photobiol. – 2006. – Vol.82. – P.1697–1703.

33. Wimalawansa S.J. // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. – 2016. – Vol.20. – P.0960–0760.

34. Xu H. [et al.] // Scand. J. Immunol. – 1993. – Vol.38. – P.535–540.

35. Zhao D. [et al.] // Maturitas. – 2017. – Vol.96. – P.95–102.

36. Zhao Y. [et al.] // Nutrition. – 2016. – Vol.32, Is.5. – P.515–523.

 

Медицинские новости. – 2021. – №7. – С. 37-41.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.