В области эпидемиологии алкогольных проблем используются прямые и непрямые методы исследования. К прямым методам относятся срезовые (сплошные), проспективные и псевдопроспективные исследования. В отличие от сплошного одномоментного метода исследования проспективный и псевдоперспективный методы динамического изучения позволяют осуществлять многофакторный анализ различных факторов риска развития связанных с алкоголем проблем. Непрямые методы основаны на оценке косвенных индикаторов, таких как количество преступлений, совершаемых в состоянии алкогольного опьянения, уровень связанной с алкоголем заболеваемости и смертности, уровень потребления алкоголя на душу населения, статистика обращаемости больных алкоголизмом за наркологической помощью [1, 4].

Надежность каждого из перечисленных индикаторов уровня связанных с алкоголем проблем различная. Например, уровень связанной с алкоголем смертности зависит не только от общего уровня потребления алкоголя, но и от характера его потребления [6]. Риск насильственной смертности значительно выше в тех странах, где алкоголь потребляется большими дозами за короткий промежуток времени (так называемый интоксикационно-ориентированный паттерн потребления алкоголя) [8—10]. Уровень различных видов смертности напрямую зависит и от вида употребляемого алкогольного напитка. Так, в странах, где принято регулярно употреблять вино, высок уровень смертности от цирроза печени [5]. В то же время в странах, где потребляют преимущественно крепкие алкогольные напитки, среди причин смерти преобладают острые алкогольные отравления и различные виды насильственной смертности [7].

Эпидемиологические данные, собранные самим исследователем, называются первичными. Сбор первичных данных осуществляется с помощью стандартизированных методик в контролируемых условиях. Недостатком этого метода является его трудоемкость и вследствие этого невозможность охватить большие группы населения. В эпидемиологических исследованиях часто используются вторичные данные, например данные официальной статистики. Обычно они охватывают большие периоды времени и поэтому позволяют судить о тенденциях.

Серьезную проблему при проведении эпидемиологических исследований в наркологии представляет выявление больных этого профиля. К особенностям системы наркологической помощи в нашей стране относится то, что все выявленные больные берутся на учет в наркологических учреждениях, работающих по территориальному принципу. Пациенты находятся под динамическим наблюдением врача-нарколога, который проводит лечебные и профилактические мероприятия. Очевидно, что число пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу алкоголизма, не отражает истинные показатели болезненности и заболеваемости. Согласно общепринятому мнению, больных алкоголизмом в популяции примерно в 5 раз больше, чем количество пациентов, состоящих на учете в медицинских учреждениях [1]. Предыдущие исследования [3] продемонстрировали, что такой показатель, как заболеваемость алкогольными психозами, является достаточно надежным косвенным индикатором уровня связанных с алкоголем проблем в обществе. 

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка надежности косвенных индикаторов уровня связанных с алкоголем проблем, таких как уровень продажи различных видов алкогольных напитков, заболеваемость алкогольными психозами, различные виды смертности.

Уровень заболеваемости алкогольными психозами (число впервые выявленных больных с алкогольными психозами на 100 тыс. населения) представлен согласно ежегодным отчетам наркологической службы РБ за период с 1970 по 2001 г. Данные об уровне продажи алкоголя и уровне различных видов смертности взяты из ежегодных отчетов Министерства статистики и анализа РБ за тот же период. Уровень продажи алкоголя на душу населения оценивался на основе статистики продажи алкоголя на душу населения и представлен в литрах абсолютного алкоголя.

Следует отметить, что в эпидемиологических исследованиях часто используется понятие «уровень потребления алкоголя на душу населения». На наш взгляд, более корректным является использование термина «уровень продажи алкоголя на душу населения». Реальный уровень потребления алкоголя установить сложно, поскольку он включает объем алкоголя, реализованного государственной торговлей, неучтенный алкоголь импортного происхождения, а также самодельный алкоголь. По некоторым оценкам, теневой алкогольный рынок составляет 50—100% объема официально реализованного алкоголя [2].

Категория «насильственная смертность» включает такие ее виды, как смертность в результате травм и несчастных случаев, в результате дорожно-транспортных происшествий, а также в результате убийств и самоубийств. Анализ данных проводился с помощью пакета статистических программ Statistica.

Совокупный уровень продажи алкоголя в Беларуси с 1970 по 2001 г. вырос на 38% (с 6,4 до 8,8 л на душу населения). С 1970 по 1981 г. наблюдался ежегодный рост уровня продажи алкоголя с 6,4 до 10,2 л на душу населения. С 1981 по 1983 г. этот показатель снизился на 6% (с 10,2 до 9,6 л). В результате мероприятий, направленных на ограничение доступности алкоголя, уровень его продажи снизился с 9,8 л в 1984 г. до 8,8 л в 1985 г. (—11%), до 5,8 л в 1986 г. (—41%) и до 4,4 л в 1987 г. (—55%). В период с 1988 по 2001 г. уровень продажи алкоголя вырос в 1,9 раза (с 4,6 до 8,8 л). Уровень продажи водки на душу населения в период с 1970 по 2001 г. вырос на 52% (с 2,7 до 4,1 л). С 1965 по 2001 г. заболеваемость алкогольными психозами в Беларуси выросла в 21,3 раза (с 1,2 до 25,6 на 100 тыс. населения).

В динамике заболеваемости алкогольными психозами можно выделить несколько периодов. С 1965 по 1980 г. этот показатель вырос в 16,5 раза (с 1,2 до 19,8 на 100 тыс. населения), а с 1980 по 1987 г. снизился в 5 раз (с 19,8 до 4,0 на 100 тыс. населения). В период с 1988 по 2001 г. уровень заболеваемости алкогольными психозами вырос в 6,4 раза (с 4,0 до 25,6 на 100 тыс. населения). Уровень общей смертности за рассматриваемый период вырос на 82% (с 763,0 до 1407,1 на 100 тыс. населения). Уровень насильственной смертности вырос в 2,3 раза (с 72,4 до 166,9 на 100 тыс. населения). Уровень суицидов вырос в 1,9 раза (с 17,6 до 33,2 на 100 тыс. населения). Уровень убийств вырос в 4,1 раза (с 2,7 до 11,2 на 100 тыс. населения). Уровень смертности в результате острых алкогольных отравлений вырос в 5 раз (с 4,9 до 24,6 на 100 тыс. населения). Уровень смертности в результате цирроза печени вырос в 4,1 раза (с 3,5 до 14,5 на 100 тыс. населения).

При сопоставлении трендов уровня заболеваемости алкогольными психозами и уровней различных видов смертности видно, что они практически параллельны (рис. 1—6, см. бумажную версию журнала). В общей динамике роста всех рассматриваемых показателей с 1970 по 2001 г. отмечаются два периода их снижения: с 1980 по 1983 г. и с 1984 по 1988 г. Очевидно, что некоторое снижение уровня изучаемых показателей (кроме суицидов) в период с 1980 по 1983 г. обусловлено проводимой в это время кампанией по укреплению трудовой дисциплины и ограничению доступности алкоголя, в то время как их резкое снижение в период с 1984 по 1988 г. произошло благодаря антиалкогольной кампании. Характерно, что уровень заболеваемости алкогольными психозами снижался в период с 1980 по 1988 г., а уровень практически всех (кроме суицидов) рассматриваемых видов смертности после некоторого снижения с 1980 по 1983 г. вырос в 1984 г. Логичным будет предположить, что снижение уровня заболеваемости алкогольными психозами в первой половине 80-х годов было в значительной степени обусловлено созданием в 1975 г. самостоятельной наркологической службы. Рост числа наркологических диспансеров, а также количества врачей-наркологов способствовал более раннему выявлению больных алкоголизмом и, как следствие, профилактике алкогольных психозов. После резкого подъема уровня всех изучаемых показателей в конце 80-х — первой половине 90-х годов к концу 90-х годов наблюдалась тенденция к снижению уровня заболеваемости алкогольными психозами, а также стабилизация на высоком уровне большинства рассматриваемых видов смертности.  

Визуальные данные подтверждаются результатами корреляционного анализа, представленного в табл. 1.(см. бумажную версию журнала) Показатель заболеваемости алкогольными психозами достоверно положительно коррелирует практически со всеми изучаемыми показателями, кроме уровня продажи вина и пива на душу населения. Наибольший коэффициент корреляции (r=0,89) существует между уровнем заболеваемости алкогольными психозами и уровнем суицидов. Примечателен также факт высокодостоверной корреляции уровня продажи водки на душу населения с различными видами смертности. Согласно результатам факторного анализа, заболеваемость алкогольными психозами, все рассматриваемые виды смертности, а также уровень продажи водки на душу населения попали в первый фактор (табл. 2, см. бумажную версию журнала). Общий уровень продажи алкоголя на душу населения и уровень продажи вина попали в отдельный фактор. При кластерном анализе уровень общей смертности, уровень насильственной смертности, уровень убийств и острых отравлений алкоголем образовали самостоятельный кластер (рис. 7, см. бумажную версию журнала). К этому кластеру последовательно присоединяются такие переменные, как уровень продажи водки на душу населения, уровень суицидов, уровень заболеваемости алкогольными психозами, уровень смертности в результате цирроза печени. Показатели общего уровня продажи алкоголя, продажи вина и пива образовали самостоятельный кластер. Положительная взаимосвязь между различными видами смертности и уровнем продажи водки на душу населения свидетельствует о том, что на уровень смертности влияет не столько общий уровень продажи алкоголя, сколько структура продажи. Очевидно, что употребление крепких алкогольных напитков в большей степени ассоциируется с эксплозивным (интоксикационно-ориентированным) паттерном потребления алкоголя и соответственно с высоким риском различных видов смертности.

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что наряду с уровнем заболеваемости алкогольными психозами и уровнем связанной с алкоголем смертности (смертности в результате острых алкогольных отравлений, цирроза печени) достаточно надежным индикатором уровня связанных с алкоголем проблем является уровень различных видов насильственной смертности, которые в значительной степени определяют уровень общей смертности. В связи с этим актуально обсуждение некоторых аспектов алкогольной политики.

Можно предположить, что уровень связанных с алкоголем проблем будет определяться количеством лиц, злоупотребляющих алкоголем, и, следовательно, профилактические мероприятия должны быть направлены на снижение потребления алкоголя исключительно этой категорией, а не всем населением. Однако такой взгляд на проблему не совсем правильный. Дело в том, что уровень связанных с алкоголем проблем в значительной степени определяется характером взаимосвязи функции индивидуального риска и уровня потребления алкоголя населением (так называемый парадокс профилактики). В случае острых связанных с алкоголем проблем (острые алкогольные отравления, различные виды насильственной смертности) риск выражается линейной функцией. Другими словами, с увеличением уровня потребления алкоголя прямо пропорционально будет расти уровень проблем. Это правило касается всех потребителей алкоголя, независимо от того, потребляют ли они алкоголь в умеренных количествах либо являются алкоголиками. Таким образом, уровень острых связанных с алкоголем проблем зависит от уровня и структуры потребления алкоголя. Что касается хронических связанных с алкоголем проблем, которые возникают вследствие длительного злоупотребления алкоголя (цирроз печени), то функция риска представляет собой изогнутую кривую. Низкий риск проблем при малых дозах потребления алкоголя быстро возрастает при высоких уровнях потребления. В этом случае вклад группы людей, злоупотребляющих алкоголем, в уровень хронических связанных с алкоголем проблем значительно выше по сравнению с группой умеренно пьющих. То есть вклад различных групп потребителей алкоголя в совокупный уровень связанных с алкоголем проблем меняется в зависимости от типа проблем и функции риска.

Из этого следует вывод, что профилактические мероприятия должны быть направлены не только на группы высокого риска, но и на все население и предусматривать как снижение совокупного уровня потребления алкоголя, так и изменение структуры и паттерна потребления алкоголя.

6.       Norstrom T., Skog O. // Addiction. — 2001. — N 96 (Suppl. 1). — P. 5—17.

7.       Ramstedt M.Western Europe. — Stockholm, 2001. Comparative studies on alcohol-related problems in postwar