Для лихорадки Западного Нила (ЛЗН) характерно острое начало с высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, головной болью, мышечной слабостью и другими общеинфекционными проявлениями [3, 5, 13]. На этом фоне примерно у 20—40% больных развивается синдром серозного менингита с некоторым преобладанием ригидности затылочных мышц. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) отмечается умеренная клеточно-белковая диссоциация с лимфоцитарным плеоцитозом. Наблюдаются также рассеянные неврологические проявления в виде нистагма, оживления мандибулярного рефлекса, асимметрии сухожильных рефлексов, радикулоалгии преимущественно в поясничном отделе [6]. В предыдущие десятилетия все исследователи отмечали редкость развития энцефалита, относительно доброкачественное течение заболевания без летальных исходов [3, 5].

Многолетние установившиеся представления о неврологических проявлениях ЛЗН коренным образом изменились в связи с регистрацией эпидемических вспышек заболевания в Европе и США. Первая вспышка ЛЗН с выраженными неврологическими нарушениями зарегистрирована в южных регионах Румынии в 1996 г. [24]. В период между 15 июля и 12 октября наблюдалось 393 больных ЛЗН, причем у 352 (87%) с серологически подтвержденным диагнозом имели место различные неврологические нарушения. Начальные проявления были сходны с типичными, однако они развивались бурно. Уже на 2—3-й день у больных отмечались дезориентация в пространстве, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, а также общая мышечная слабость. Нередко развивалось коматозное состояние. Менингиты составили 40% наблюдений, менингоэнцефалиты — 44%, энцефалиты — 16%. В последней группе у некоторых больных на первый план выступали распространенные парезы конечностей с гипотонией мышц и выпадением сухожильных рефлексов. Атаксия и экстрапирамидные симптомы отмечены у 17% пациентов. Общая летальность составила 4,3%, однако в энцефалитической группе она достигла 13%. При этом почти все больные были старше 59 лет.

В августе—сентябре 1999 г. была зарегистрирована эпидемическая вспышка ЛЗН в Волгоградской области [1, 19]. Разнообразные неврологические проявления отмечались у 308 (41,6%) из 739 госпитализированных больных. В этой группе уже на 2—3-й день развивался «четкий менингеальный синдром» с ригидностью затылочных мышц. Больные были адинамичны, некоторые заторможены. В ЦСЖ наблюдалась умеренная клеточно-белковая диссоциация. Преобладала группа с менингеальным синдромом, однако у 84 (11,3%) пациентов уже в первые сутки развивались общемозговые нарушения в виде психомоторного возбуждения, генерализованных судорог, сопора и комы. Клиническая картина соответствовала диффузному менингоэнцефалиту. Исследователи обратили внимание на повышенное содержание белка в ЦСЖ у таких больных. В ряде случаев поражение ЦНС было доминирующим синдромом даже при отсутствии воспалительных изменений в ЦСЖ. Летальность составила 3,4% от общего числа госпитализированных, а среди больных с неврологическими нарушениями — 10%, причем большинство умерших были в пожилом возрасте. В группах с менингоэнцефалитами и энцефалитами умерли 40 (48%) человек. Диагноз ЛЗН был подтвержден выделением вируса ЛЗН у некоторых больных, обнаружением в высоких титрах IgM в сыворотке крови и ЦСЖ, а также положительными результатами ПЦР у 183 пациентов [7]. Е.П. Деконенко с соавт. [3, 4] описали два случая ЛЗН с синдромом менингоэнцефаломиелита, характеризовавшихся тяжелым течением. Один пациент заболел в Волгоградской, другой — в Астраханской области. У первого в ЦСЖ отмечалась выраженная белково-клеточная диссоциация, не типичная для арбовирусных инфекций ЦНС. У второго, 60 лет, наблюдался вялый, преимущественно проксимальный парез правой руки и в дистальном отделе левой ноги с атрофией мышц.

В 1999—2001 гг. в ряде штатов США почти одновременно возникли эпидемические вспышки ЛЗН, которые вначале рассматривались как энцефалит Сен-Луи [11]. Для верификации диагноза ЛЗН использовали следующие критерии: 1) изоляция вируса ЛЗН или обнаружение вирусного антигена либо нуклеотидных последовательностей в тканях мозга, крови и ЦСЖ; 2) обнаружение антител класса IgM к вирусу ЛЗН в ЦСЖ иммуноферментным методом (ИФА); 3) четырехкратное и более нарастание титров нейтрализующих антител к вирусу ЛЗН в парных сыворотках или образцах ЦСЖ; 4) одновременное обнаружение вирусспецифических IgM (ИФА) и IgG (ИФА и реакция нейтрализации) в одной пробе сыворотки.

Поскольку заболеваемость ЛЗН регистрировалась в различных штатах, описание клинической картины заболевания, удельный вес тех или иных неврологических нарушений значительно различались. Однако в сообщениях у всех авторов прослеживалось явное преобладание неврологических растройств. Так, D.Nash et al. [17] наблюдали 59 больных ЛЗН, госпитализированных в Нью-Йорке в 1999 г. У большинства из них имела место картина энцефалита, 7 (12%) человек умерли. Диффузная мышечная слабость отмечена у 27% больных, а в 10% случаев развивались вялые парезы конечностей без отчетливого распространения в восходящем либо нисходящем направлении. При ЭМГ-исследованиях обнаружены нарушения проводимости со стороны как двигательных, так и чувствительных нервов, а также диффузное снижение потенциалов мышечных волокон с наличием фибрилляций. Среди 589 больных энцефалитами, сопровождавшимися мышечной слабостью, антитела к вирусу ЛЗН выявлялись чаще (27%), чем к другим инфекциям (14%).

D.Weiss [25] описал клинику ЛЗН у 19 больных, госпитализированных в штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси. На фоне высокой лихорадки развивались общая слабость (63% пациентов), интеллектуально-мнестические нарушения (58%) и параличи черепных нервов (11%). Пять больных были переведены в отделение реанимации, двое из них находились на ИВЛ и умерли.

В обзоре G.Campbel et al. [11] анализируются результаты обследования 142 больных из различных штатов США. В неосложненных случаях типично начало с лихорадки, головной боли, миалгий, часто сопровождающихся диареей. Примерно у 32% пациентов отмечалась ригидность мышц затылка. В ЦСЖ — умеренный плеоцитоз. Клиника классифицировалась как «типичный вирусный менингит». Заболевание не прогрессировало. Летальных случаев в этой группе не было. При внезапном начале лихорадки на 2—3-й день развивались признаки вовлечения ЦНС, что проявлялось интеллектуально-мнестическими нарушениями. Примерно в 15% наблюдений нарушения прогрессировали вплоть до коматозного состояния. В неврологическом статусе отмечалось выпадение глубоких рефлексов, диффузная мышечная слабость, вялые парезы и параличи конечностей, дыхательные расстройства. Судорожные припадки и очаговые мозговые симптомы были не характерны. В ЦСЖ — цитоз от 0 до 18000 клеток (лимфоциты) и некоторое повышение содержания белка. Летальные случаи составляли от 4 до 14%, чаще среди больных пожилого возраста. При КТ-исследованиях нередко обнаруживались предшествующие болезни нарушения и хронические изменения в веществе мозга, но иногда определялись признаки воспалительного процесса: в 30% случаев картина лептоменингита, в 4—14% — умеренные перивентрикулярные воспалительные инфильтраты, чаще среди лиц пожилого возраста.

W.Shieh et al. [23] описали патоморфологические изменения в ЦНС у четырех умерших от ЛЗН. Преобладал выраженный некроз нейронов в сером веществе с микроглиальной инфильтрацией, нейрональной дегенерацией и нейронофагией.

Высокий удельный вес неврологических нарушений при ЛЗН привлек внимание неврологов, изучающих клинику трансмиссивных нейроинфекций. Признавая вялый характер параличей, ряд исследователей оценивал их как моторно-сенсорные полинейропатии [8, 9, 17], другие — как периферические нейропатии, преимущественно демиелинизирующего характера, с во-влечением в процесс как чувствительных, так и двигательных нервов [25]. Некоторые исследователи прямо определяли параличи как один из вариантов демиелинизирующего процесса, протекающего в виде синдрома Гийена—Барре [18]. На основании результатов детальных ЭМГ-исследований другие авторы полагают, что такого рода параличи обусловлены прежде всего поражением нейронов передних рогов и аксонов двигательных нервов [16, 22]. Так, J.Li et al. [16] детально изучили клинику 6 больных ЛЗН с остро развившимися асимметричными либо односторонними парезами верхних или нижних конечностей вялого типа. Обычно они развивались на высоте лихорадки. У 3 пациентов парезы возникли на фоне отсутствия энцефалита либо воспалительных изменений в ЦСЖ. ЭМГ-исследования пораженных конечностей указывали на диффузную дегенерацию мышц, обусловленную вовлечением в процесс нейронов передних рогов спинного мозга либо передних корешков спинномозговых нервов на уровне поясничного отдела. Чувствительные нервы были интактными. Эти данные получили подтверждение в последующем. Сходную клиническую картину наблюдали A.Leis et al. [15] у трех больных пожилого возраста (50—56 лет). У одного из них вялые парезы верхних конечностей развились одновременно с парезом правой ноги и нарушением мочеиспускания; у другого вялый парез в дистальном отделе левой ноги сочетался с парезом проксимальных отделов правой ноги и руки наряду с дисфагией и респираторными нарушениями, потребовавшими перевода на ИВЛ; у третьего больного вялый парез правой руки развился на фоне безлихорадочного периода. ЭМГ-исследования во всех случаях обнаруживали нарушение реакций со стороны двигательных нервов при сохранности ответа со стороны чувствительных. Авторы утверждают, что клинические и ЭМГ-данные позволяют рассматривать вялые параличи как признаки классического полиомиелита, что указывает на тропность вируса ЛЗН к серому веществу спинного мозга и необходимость переоценки случаев ЛЗН со сходной клинической картиной, рассматривавшихся ранее как синдром Гийена—Барре либо как исключительно аксональная полинейропатия.

Эта точка зрения была подтверждена результатами патологоанатомических исследований [21]. На сегментарных срезах спинного мозга обнаруживались лимфоцитарные инфильтраты внутри серого вещества спинного мозга с фокальными микроглиальными узелками в области передних рогов. Деструкция клеток была сходной с картиной, наблюдавшейся при полиомиелите, но изменения не ограничивались только серым веществом спинного мозга — поражались также белое вещество, двигательные нервы и корешки. Авторы расценивают такие находки как прямое действие вируса ЛЗН на спинной мозг и нервные стволы, что обусловливает вялые параличи, наблюдающиеся у больных с энцефалитической формой ЛЗН. Однако этот вопрос все еще дискутируется в литературе [10, 22].

Таким образом, клиника, течение и исходы ЛЗН претерпели глубокие качественные изменения в сторону явного нарастания поражений нервной системы. Характерным стало бурное развитие на фоне лихорадки общемозговых нарушений с интеллектуально-мнестическим снижением, расстройством сознания, судорогами и комой. Впервые описаны полиомиелитоподобные параличи, чаще развивающиеся у больных пожилого возраста. Все это позволяет определить заболевание не как лихорадку Западного Нила, а как западно-нильский энцефалит (ЗНЭ). Причины подобного метаморфоза клиники и патогенеза ЗНЭ окончательно не установлены. Большинство исследователей связывают это с процессом «emerging infections», когда на определенной территории вновь появляются заболевания, которых не было в последние 20 лет, либо когда заболеваемость распространенными инфекциями растет вследствие долговременных изменений эпидемиологического процесса [14]. Полагают, что основной причиной служит комплекс экологических и других факторов, способствующих массовому размножению комаров. Определенное значение имеют и международные связи. Например, M.Giladi et al. [12] считают, что вирус ЛЗН занесен в США из Израиля, поскольку выделенный в Израиле штамм из мозга больного более чем на 99% гомологичен штамму, выделенному в США.

Случаи заболевания с серологической верификацией в западных районах Беларуси регистрировались еще в 1981 г. [2]. Вирус ЛЗН был выделен от больного, птиц и мелких грызунов на территории нашей республики [20]. Это свидетельствует о циркуляции в Беларуси вируса ЛЗН и вероятности заболевания людей, тем более что нами наблюдались случаи развития вялых параличей при лихорадочных заболеваниях лиц пожилого возраста. Однако результаты исследования их крови на ЗНЭ и западный клещевой энцефалит оказались отрицательными.

Литература 

1.       Венгеров Ю.А., Фролочкина Т.И., Жуков А.И. и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2000. — N 4. — С. 27—31.

2.       Воинов И.Н., Григорьев А.И., Протас И.И., Равская К.Т. // Здравоохр. Беларуси. — 1981. — N 7. — С. 38—40.

3.       Деконенко Е.П., Рудакова И.Г., Лобов М.А. и др. // Неврол. журнал. — 2000. — N 6. —С. 20—22.

4.       Деконенко Е.П., Ларичев В.Ф., Бутенко А.М. и др. // Неврол. журнал. — 2002. — N 6. — С. 19—22.

5.       Иванов К.С., Лобзин Ю.В., Николаев В.П. // ЖМЭИ. — 1986. — N 7. — С. 110—113.

6.       Лобзин Ю.В. // Руководство по инфекционным болезням. — СПб., 2000. — С. 505—508.

7.       Львов Д.К., Бутенко А.М., Вышемирский А.И. и др. // Вопр. вирусологии. — 2000. — Т.45, N 3. — С. 9—12.

8.       Ahmed S., Libman R., Wesson K. et al. // Neurology. — 2000. — V. 55. — P. 144—146.

9.       Asnis D.S., Connetta R., Teixeira A.A. et al. // Clin. Infect. Dis. — 2000. — V. 30. — P. 413—418.

10.     Bouftard J.P., Riudavets M.A., Holman R. et al. // Clin. Neuropath. — 2004. — V. 23. — P. 59—61.

11.     Campbel G.L., Martin A.A., Gubler D. // Lancet. — 2002. — V. 2. — P. 519—529.

12.     Giladi M., Metzkoz-Cotter E., Martin D.A. et al. // Emerg. Infect. Dis. — 2001. — V. 7. — P. 659—661.

13.     Goldblum N., Sterk V., Paderski B. // Amer. J. Hyg. — 1954. — V. 59. — P. 89—103.

14.     Hubalek Z., Halouzke J. // Emerg. Infect. Dis. — 1999. — V. 5. — P. 643—50.

15.     Leis A.A., Stokis D.S., Polk J.Z. et al. // New Engl. J. Med. — 2002. — V. 347. — P. 1279—1280.

16.     Li J., Loeb J. A., Shy M.E. et al. // Ann. Neurol. — 2003. — V. 53. — P. 703—710.

17.     Nash D., Mostasnari F., Fine A. et al. // New Engl. J. Med. — 2001. — V. 344. — P. 1807—1814.

18.     Petersen L.R., Martin A.A. // Ann. Intern. Med. — 2002. — V. 137. — P. 173—179.

19.     Platonov A.E., Shipulin G.A., Shipulina A.J. et al. // Emerg. Infect. Dis. —1999. — V. 7. — P. 128—132.

20.     Samoilova T.J., Votiakov V.J., Titov L.P. // Centr. Eur. J. Publ. Health. — 2000. — V. 11. — P. 55—82.

21.     Sampson B.A., Nields H., Armbrustmacher V. // Hum. Pathol. — 2003. — V. 34. — P. 628—629.

22.     Sejvar J., Leis A., Stokic D. et al. // Emerg. Infect. Dis. — 2003. — V. 9. — P. 788—793.

23.     Shieh W., Guarner J., Loyton M. et al. // Emerg. Infect. Dis. — 2000. — V. 38. — P. 2232—2239.

24.     Tsai T.F., Porovici F., Cemeseu C. et al. // Lancet. — 1998. — V. 352. — P. 761—771.