Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

 

Vasiliev S.¹, Peresada O.², Kurlovich I.¹,

Vashchilina T.¹, Semenchuk V.¹, Victor S.¹

^{1Republican Scientific and Practical Center «Mother and Child», Minsk, Belarus}

^{2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk}

Induction of labor: trends in world practice

Резюме. Индукция родов – одна из самых распространенных процедур в современном акушерстве, ее частота за последние десятилетия увеличилась вдвое благодаря развитию перинатологии и, в частности, методов мониторинга состояния плода. Целью данного обзора является обобщение данных отечественной и зарубежной литературы относительно показаний и методов индукции родов с точки зрения доказательной медицины за 2010–2020 годы.

Ключевые слова: индукция родов, показания и методы индукции родов, прогнозирование.

Медицинские новости. – 2021. – №5. – С. 9–14.

Summary. Induction of labor is one of the most common procedures in modern obstetrics, its frequency has doubled over the past decades due to the development of perinatology and, in particular, methods of monitoring the condition of the fetus. The purpose of this review is to summarize the data of domestic and foreign literature regarding indications and methods of induction of labor from the point of view of evidence-based medicine for the period 2010–2020.

Keywords: induction of labor, indications and methods of induction of labor, prognosis.

Meditsinskie novosti. – 2021. – N5. – P. 9–14.

Индуцированные роды (программированные роды, элективные роды, роды по расписанию) – это искусственно вызванные роды до их спонтанного начала по показаниям со стороны матери и/или плода. Индукция родов – одна из самых распространенных процедур в современном акушерстве, ее частота за последние десятилетия увеличилась вдвое благодаря развитию перинатологии и, в частности, методов мониторинга состояния плода. В настоящее время каждая пятая беременная и 30–40% женщин, рожающих естественным путем, проходят эту процедуру [12, 20]. В.Е. Радзинский отмечает, что решение закончить беременность прежде, чем начнутся спонтанные роды, – одно из самых драматических вмешательств в естественный ход репродукции человека. Тем не менее число женщин с соматической патологией и осложнениями беременности растет, поэтому возникает необходимость в индукции родов [5, 6].

Целью индукции родов является снижение неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов. Однако, как и любое медицинское вмешательство, индукция родов связана с определенными рисками, такими как увеличение числа оперативных вагинальных родов, кесарева сечения, дистресс плода. Отдельного внимания заслуживает такое осложнение, как гиперстимуляция – чрезмерные маточные сокращения (гипертонус (маточные сокращения длительностью более 120 секунд) или тахисистолия (наличие более 5 схваток за 10 минут в среднем в течение 30 минут)) с патологическими изменениями сердечного ритма. Поэтому решение об индукции родов должно быть обосновано медицинскими показаниями, данное вмешательство должно проводиться с письменного информированного согласия беременной женщины. Кроме того, ведение индуцированных родов требует постоянного внимания медицинского персонала и мониторирования состояния плода и матери. Состояние плода должно быть оценено непосредственно перед индукцией родов с последующей возможностью длительного мониторирования маточных сокращений и частоты сердечных сокращений плода в родах по данным кардиотокографии [2, 9, 10, 26].

В данном обзоре представлены обобщенные данные отечественной и зарубежной литературы относительно показаний и методов индукции родов с точки зрения доказательной медицины за 2010–2020 годы.

В таблице 1 представлено краткое изложение основных показаний и методов преиндукции/индукции родов, опубли-кованных в зарубежных руководствах.

Абсолютными показаниями к индукции родов, прописанными во всех анализируемых руководствах (см. табл. 1), являются срок беременности 41/0 недель и более, преждевременное излитие околоплодных вод и антенатальная гибель плода. В отдельных руководствах рассматриваются такие показания, как гестационный сахарный диабет, преэклампсия или гестационная артериальная гипертензия, соматические и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения, резус-сенсибилизация, хориоамнионит, быстрые или стремительные роды в анамнезе и, в исключительных случаях, логистические показания [29].

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика зарубежных руководств по индукции родов

 

Увеличение среднего возраста беременных, рост соматической патологии и заболеваний репродуктивной системы, приводит к увеличению количества осложненных беременностей. За последние 15 лет удельный вес планового срочного родоразрешения путем операции кесарево сечение в Беларуси увеличился в 2 раза с 10,7 до 20,9% (по данным Государственной статистической отчетности). Программированные роды в ряде случаев могут являться резервом снижения абдоминального родоразрешения по относительным показаниям при доношенной беременности среднего и высокого риска для матери и/или плода.

В зарубежной литературе активно обсуждается вопрос о возможности проведения элективной индукции – индукция родов при доношенной неосложненной беременности с целью улучшения акушерских и перинатальных исходов [25]. Частота материнских и перинатальных осложнений увеличивается после 39 недель беременности [24, 27]. По данным американского популяционного исследования (G. Vilchez и соавт., 2018), проанализировавшего около 3 миллионов исходов родов, частота акушерских и перинатальных осложнений зависела от срока родоразрешения и увеличивалась после 39/0 недель беременности по сравнению с более ранними сроками: риск материнских осложнений составил OR 1,18 (1,16–1,19), риск неонатальных осложнений – OR 1,09 (1,08–1,09) [30].

В таблице 2 представлены данные 5 исследований, сравнивающих акушерские и перинатальные исходы индуцированных родов по сравнению с выжидательной тактикой.

 

 

Таблица 2. Сводная таблица результатов систематических обзоров, мета-анализов и РКИ, сравнивающих акушерские и перинатальные исходы индуцированных родов по сравнению с выжидательной тактикой

 

Согласно данным исследований, индуцированные роды в 39/0–39/6 недель беременности по сравнению с выжидательной тактикой улучшают акушерские и перинатальные исходы: снижают частоту кесарева сечения (но могут увеличивать частоту оперативных вагинальных родов), гипертензивных расстройств (преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия), частоту асфиксии новорожденных, мертворождений и перинатальной смертности. При этом не выявлено различий в частоте травм промежности, травм новорожденных, послеродовых кровотечений, а также длительности пребывания в стационаре при индуцированных и самопроизвольных родах.

Спорным вопросом остается необходимость индукции родов при наличии крупного плода. В анализируемых руководствах (см. табл. 1) крупный плод не является показанием к индукции родов. Однако по данным мета-анализа (E.R. Magro-Malosso и соавт., 2017), включающего 4 рандомизированных клинических исследования (РКИ) и 1190 беременных женщин без сахарного диабета с подозрением на макросомию плода, индукция родов в сроке беременности 38/0 недель и более по сравнению с выжидательной тактикой до 41/0 недели ассоциируется со снижением частоты травм (переломов) новорожденных (ОR 0,17 (0,03–0,79)) без изменения частоты кесарева сечения (ОR 0,91 (0,76–10,9)) [16].

По данным еще одного РКИ (M. Boulvain и соавт., 2015) при индукции родов (в сроке 37/0–38/6 недель беременности) при подозрении на макросомию плода (предполагаемая масса плода более 95 перцентиля по данным ультразвуковой фетометрии) по сравнению с выжидательной тактикой, отмечалось снижение риска дистоции плечиков – ОR 0,32 (0,15–0,71), увеличение частоты самопроизвольных родов – ОR 1,14 (1,01–1,29). Частота кесарева сечения и неонатальной заболеваемости существенно не различались между группами [11].

В отечественных и российских протоколах послеоперационный рубец на матке является противопоказанием для индукции родов, в то время как в Австралии (Queensland Clinical Guidelines, 2017) данное осложнение прописано как показание к индукции родов [22]. По данным систематического обзора (A.C. Rossi и соавт., 2015), включающего 8 исследований (17 412 беременных женщин с послеоперационным рубцом на матке), индукция родов по сравнению с самопроизвольнымиродамибыласвязанасболеевысокойчастотойкесаревасечения (OR 1,52 (1,26–1,83)), разрываматкипорубцу (OR 1,62 (1,13–2,31)) и послеродовогокровотечения (OR 1,57 (1,20–2,04)). Частотагистерэктомий (OR 2,60 (0,52–13,1)) и перинатальныхосложнений (OR 1,13 (0,75–1,69)) неимеластатистическизначимыхразличиймеждугруппами [23]. Однаконеуклонныйростчастотыкесаревасечениявовсеммире, техническиболеесложноеосуществлениеповторнойоперации, болеевысокаячастотаинтра- ипослеоперационныхосложненийприповторнойоперации (в 3–5 разавыше), чемприродахчерезестественныеродовыепутивынуждаютзадуматьсянадувеличениемчастотыродоразрешенийчерезестественныеродовыепутиженщинсрубцомнаматке, в томчислеспроведениеминдукцииродовприусловиипринятиявсехвозможныхмердлязащитыздоровьяматерии ребенка [1, 3, 4, 17].

Лекарственные средства, изделиямедицинскогоназначенияи методы, используемыедляиндукцииродов, разнообразны [7, 8, 13, 21, 31, 32]. Всеметодыиндукцииможноразделитьна 3 группы.

1. Фармакологические методы индукции родов:

– простагландины E2 (динопростон) в различныхформахи дозах (длявагинального, интрацервикального, пероральногоивнутривенноговведения). Длявагинальногоиинтрацервикальноговведенияиспользуютсягели, вагинальныетаблетки, суппозитории, пессарии. Дозировкипростагландинов E2варьируют от 0,5 мгдляинтрацервикальногоприменениядо 10 мгдляпессариевс замедленнымвысвобождением;

– простагландины E1 (мизопростол) перорального, вагинального (таблетка, гель пессарий с замедленным высвобождением), ректального (таблетка), буккального или сублингвального применения;

– окситоцин для внутривенного введения – один из наиболее распространенных методов индукции во всем мире;

– антагонист прогестерона (мифепристон), таблетки для перорального применения;

– доноры оксида азота (изосорбид мононитра, изосорбида динитрат, нитроглицерин и нитропруссид натрия) – используются для ускорения созревания шейки матки (оксид азота участвует в созревании шейки матки) в виде вагинальных таблеток;

– релаксин и гиалуронидаза (способствуют созреванию шейки матки) в виде вагинального или интрацервикального геля, протестированы на небольшом количестве исследований, в настоящее время не используются.

2. Механические и физические методы индукции родов:

– катетеры (Фолея, Кука);

– палочки ламинарии;

– отслаивание плодных оболочек (приводит к увеличению выработки простагландинов);

– амниотомия;

– половой акт (индукция родов за счет простагландинов, содержащихся в семенной жидкости), стимуляция сосков (способствует высвобождению окситоцина из задней доли гипофиза).

3. Дополнительные и альтернативные методы индукции родов:

– касторовое масло для перорального применения (обладает слабительными свойствами, стимулирует кишечник, что инициирует сокращения матки);

– иглоукалывание – стимуляция определенных акупунктурных точек стимулирует сокращение матки и начало родов;

– гомеопатические препараты для ускорения начала родов.

Группой английских ученых (Z. Al?revic и соавт., 2016) был проведен систематический обзор 611 РКИ, сравнивающих исходы индуцированных родов различными методами по сравнению с плацебо. Данные представлены в таблице 3 [7].

По данным таблицы 3, статистически значимое снижение вероятности кесарева сечения по сравнению с плацебо показали такие методы индукции, как пероральное (низкие дозы), буккальное/сублингвальное и вагинальное использование мизопростола, простагландины E2 вагинально и интрацервикально, катетер Фолея и отслаивание плодных оболочек. При этом наименьшие шансы закончить роды оперативных путем дает пероральный прием низкодозированного раствора мизопростола.

Родоразрешение в течение 24 часов от начала индукции родов наблюдалось при большинстве методов индукции родов, за исключением мифепристона и экстраамниального введения простагландинов E2.

Статистически значимое увеличение частоты гиперстимуляции матки по сравнению с плацебо наблюдалось при индукции родов:

– вагинальным пессарием с мизопростолом замедленного высвобождения – в 5,6 раза;

– вагинальным введением мизопростола – в 4,4 раза при дозировке 50 мкг и более и в 2,8 раза при дозировке менее 50 мкг;

– буккальным или сублингвальным приемом мизопростола – в 4,3 раза;

– пероральным приемом более 50 мкг мизопростола – в 2,9 раза;

– вагинальным использованием простагландинов E2 (гель или пессарий замедленного высвобождения) – в 2,3–3,0 раза.

При оценке необходимости оказания интенсивной помощи новорожденному статистически значимых различий при проведении индукции родов различными методами по сравнению с плацебо выявлено не было.

Таким образом, по результатам исследования Z. Al?revic и соавт., пероральное применение низкодозированного раствора мизопростола показало наилучший клинический эффект: наименьшие шансы оперативного родоразрешения по сравнению с другими методами при отсутствии статистически значимого увеличения гиперстимуляции матки и необходимости интенсивной помощи новорожденному.

 

Таблица 3. Шансы развития (OR (95% ДИ)) осложнений при индукции родов различными методами по сравнению с плацебо [7]

Примечание: * – статистически значимое снижение (OR<1) или увеличение (OR>1) осложнения при индукции родов по сравнению с плацебо.

 

Однако успешность индукции родов зависит не только от используемого метода (тем более что наиболее безопасный и эффективный метод до сих пор не определен). Канадскими учеными (K. Meier и соавт., 2019) был проведен систематический обзор 14 моделей прогнозирования успешности индукции родов, разработанных в период с 1966 по 2018 год. По результатам исследования представленные в обзоре модели не были рекомендованы к использованию в клинической практике (клиническая значимость моделей была в диапазоне AUC 0,61–0,79). Однако выделены материнские и плодовые характеристики, которые влияют на успешность индукции родов и могут быть использованы для разработки моделей прогнозирования исхода родоиндукции: возраст, рост, ИМТ матери до беременности, гестационная прибавка массы тела, паритет беременности и родов, использование вспомогательных репродуктивных технологий, оценка «зрелости» шейки матки (бимануальная и ультразвуковая), гестационный возраст, наличие соматической патологии (сахарный диабет, артериальная гипертензия) и осложненного течения беременности (преэклампсия, много- или маловодие, хориоамнионит, хроническая фетоплацентарная недостаточность), масса и пол плода, проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома и назначение сульфата магния для нейропротекции плода при преждевременных родах, наличие задержки роста плода и признаков внутриутробной гипоксии [18]

Учитывая принципы персонализированной медицины, важность совместного принятия решений после информирования пациентов об успехе вмешательства, разработка моделей прогнозирования исходов родоиндукции является приоритетным направлением, а также важно с точки зрения оптимизации использования ресурсов здравоохранения.

Заключение

Перед современным акушерством стоит задача улучшения акушерских и перинатальных исходов, снижение планового кесарева сечения на фоне изменившегося среднестатистического портрета беременной женщины. Увеличение среднего возраста беременной, присоединение соматической патологии, развитие акушерских и перинатальных осложнений – все вышеперечисленное является относительными показаниями к родоиндукции, что приводит к необходимости поиска наиболее оптимальных методов и сроков беременности для родоразрешения, а также прогнозирования успешности индукции родов в каждом конкретном случае. А это в свою очередь диктует необходимость персонифицированного подхода к родоразрешению женщины при доношенной беременности и выявляет необходимость пересмотра действующих рекомендаций и клинического протокола по индуцированию родов у данной группы женщин.

Таким образом, прогнозирование исходов индукции в каждом конкретном случае на основе математического моделирования, пересмотр общепринятых сроков индукции родов при доношенной беременности, применение персонифицированного подхода в выборе методов преиндукции и индукции родов позволит улучшить акушерские и перинатальные исходы и снизить удельный вес планового кесарева сечения при доношенной беременности.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Аракелян Б.В., Беженарь В.Ф., Габелова К.А. и др. Передовые клинические практики и технологии в акушерстве. Клиническое руководство (алгоритмы диагностики и лечения) [Текст]: в 2 ч. под общ. ред. В. Ф. Беженаря. – СПб, 2019. – С.134–150.

2. Березовская К.Е., Петров Ю.А., Купина А.Д. // Здоровье и образование в XXI веке. – 2019. – №6.

3. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Костин И.Н. // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. – 2019. – Т.7, №3, Приложение. – С.101–106.

4. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е. // Доктор.Ру. – 2020. – №19 (6). – С.15–22.

5. Каткова Н.Ю., Бодрикова О.И., Шевалдина С.А. // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология №3 (26). – С.26–30.

6. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия: v.2.0. – M., 2017.

7. Al?revic Z., Keeney E., Dowswell T., et al. // BJOG. – 2016. – Vol.123. – P.1462–1470.

8. Alfirevic Z., Keeney E., Dowswell T., et al. // Health Technol Assess. – 2016. – N20 (65).

9. Alhazmi A., et al. // Egyptian J. Hospital Med. – 2018. – Vol.73. – P.6767–6772.

10. Bomba-Opon D., Drews K., Huras H., et al. // Ginekol. Pol. – 2017. – Vol.88, N4. – P.224–234.

11. Boulvain M., Senat M.V., Perrotin F., et al. // Lancet. – 2015. – Vol.385 (9987). – P.2600–2605.

12. Coates D., Makris A., Catling C., et al. // PLoS ONE. – 2020. – Vol.15, N1. – e0228196.

13. Diederen M., Gommers J.S.M., Wilkinson C., Turnbull D., Mol B.W.J. // BJOG. – 2018. – Vol.125. – P.1086–1095.

14. Gaia Po’, Emily Oliver, Uma A.Reddy, et al. // Am. J. Obstetrics & Gynecol. – 2020. – Vol.222, Iss.1. – P.88–90.

15. Leduc D., Biringer A., Lee L., et al. // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2013. – Vol.35, N9. – P.840–857.

16. Magro-Malosso E.R., Saccone G., Chen M., et al. // BJOG. – 2017. – Vol.124. – P.414–421.

17. Marconi A.M. F1000Research How to cite this article: Recent advances in the induction of labor [version 1; peer review: 2 approved] 2019, (F1000 Faculty Rev):1829.

18. Meier K., Parrish J., D’Souza R. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2019. – Vol.98, N9. – P.1100–1112.

19. Middleton P., Shepherd E., Crowther C.A. // Cochrane Database Systematic Rev. – 2018. – Iss.5. doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub4.

20. Nicholson J.M., Kellar L.C., Henning G.F., et al. // BJOG. – 2015. – Vol.122, N6. – P.773–784.

21. Penfield C.A., Wing D.A. // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. – 2017. – Vol.44, N4. – P.567–582.

22. Queensland Clinical Guidelines, Induction of labour. – March, 2017.

23. Rossi A.C., Prefumo F. // Arch. Gynecol. Obstet. – 2015. – Vol.291, N2. – P.273–280.

24. Saccone G., Della Corte L., Maruotti G.M., et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2019. – Vol.98, N8. – P.958–966.

25. Seijmonsbergen-Schermers A.E., Peters L.L., Goodarzi B., et al. // Sex Reprod. Healthc. – 2020. – N23: 100479. doi: 10.1016/j.srhc.2019.100479. Epub 2019 Nov 4. PMID: 31711855.

26. Soliane Quitolina Scapin, Vitória Regina Petters Gregório, Vânia Sorgatto Collaço, Roxana Knobel. // Texto & Contexto-Enfermagem. – 2018. – Vol.27, Iss.1. doi: 10.1590/0104-07072018000710016.

27. Sotiriadis A., Petousis S., Thilaganathan B. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2019. – N53. – P.26–35 Published online 7 December 2018 in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). doi: 10.1002/uog.20140.

28. Souter V., et al. // Аm. J. Obstetrics & Gynecol. – 2019. – Vol.220, Iss.3. – P.273.e1–273.e11.

29. Tsakiridis Ioannis, Mamopoulos Apostolos, Athanasiadis Apostolos, Dagklis Themistoklis // An Overview Guidelines, Obstetrical & Gynecological Survey. – 2020.– Vol.75, Iss.1. – Р.61–72.

30. Vilchez G., Nazeer S., Kumar K., et al. // Am. J. Perinatol. – 2018. – N35. – P.262–270.

31. Viteri O.A., Sibai B.M. // AJP Rep. – 2018. – Vol.8, N4.

32. Vogel J.P., Osoti A.O., Kelly A.J., et al. // Cochrane Database Systematic Rev. – 2017. – Iss.9. Art. No.: CD007701. doi: 10.1002/14651858.CD007701.pub3.

33. WHO recommendations for induction of labour. – 2011.

34. William A. Grobman M.D., Madeline M. Rice, et al. // N. Engl. J. Med. – 2018. – Vol.379. – P.513–523.

Медицинские новости. – 2021. – №5. – С. 9-14.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.