Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Karimov K.Y., Mavlyanov O.R., Alimov S.U.

Tashkent Medical Academy, Uzbekistan

The role and significance of the hemostasis system in patients

with gastric and duodenal ulcer complicated with bleeding

Резюме. Обследованы 119 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Из них 41 (1-я группа) человек – с I степенью кровопотери, 47 (2-я группа) – со II степенью, 31 пациент с III степенью кровопотери. При поступлении в клинику у всех больных проводилось исследование системы гемостаза. У лиц с I степенью кровопотери уровень тромбоцитов составлял 185±8,0´·10⁹/л. У больных 2-й группы в первые сутки кровотечения содержание тромбоцитов в венозной крови составило 268,13±6,13´·10⁹/л со снижением на 3-и сутки до 157±4,5´·10⁹/л, к 7-м суткам этот показатель увеличился до 245,5±5,7´·10⁹/л. У пациентов 3-й группы количество тромбоцитов было 130±3,5´·10⁹/л, а на 3-и сутки отмечено их снижение, но разница в сравнении с исходными параметрами. В первые сутки кровотечения активированное частичное тромбопластиновое время составило до 25,4±1,5 с с последующим его повышением на 7-е сутки до 30,0±2,0 с по сравнению с таковым в контрольной группе.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, кровотечения, гемостаз, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, агрегация тромбоцитов.

Медицинские новости. – 2021. – №3. – С. 86–88.

Summary. 119 patients with gastric and duodenal ulcer with complicated bleeding were examined 41 of which (group 1) patients with I degree of blood loss, 47 (group 2) patients with II degree of blood loss and 31 patients with III degree of blood loss. All patients underwent a study of the hemostasis system upon admission to the clinic. At the time of admission to the clinic in patients with the first degree of blood loss, the level of platelets was 185±8,0´·10⁹/l. In patients of group II, on the first day of bleeding, the content of platelets in the venous blood was 268,13±6,13´10⁹/l with a decrease on the 3rd day to 157±4,5´·10⁹/l. By the 7th day, this indicator increased to 245,5±5,7´·10⁹/l. In patients of group III, it changed in the following way: the number of platelets was 130±3,5´·10⁹/l, and on the 3rd day their decrease was noted, but the difference with the initial parameters. On the first day of bleeding, activated partial thromboplastin time was up to 25,4±1,5 seconds with its subsequent increase on the 7th day up to 30,0±2,0 seconds in comparison with the control group.

Keywords: gastric ulcer, bleeding, hemostasis, duodenal ulcer, platelet aggregation.

Meditsinskie novosti. – 2021. – N3. – P. 86–88.

За последние годы среди населения увеличивается частота развития язвенных гастродуоденальных кровотечений. При этом тяжесть состояния больного обусловливается интенсивностью и объемом кровопотери, возрастом пациентов, а также наличием у них сопутствующих заболеваний [7]. Несмотря на успехи в консервативном, эндоскопическом и хирургическом лечении (применение Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, антихеликобактериальных препаратов, лазеротерапия и др.), число лиц с осложненным течением язвенной болезни не снизилось на протяжении последних десятилетий. Зажившие язвы рецидивируют у 60–90% пациентов, а у 50–60% развиваются такие осложнения, как кровотечение, перфорация и стеноз [3, 4]. Успехи, достигнутые в консервативном лечении язвенной болезни, привели к сокращению количества хирургических вмешательств при данной патологии. Вместе с тем такое грозное осложнение, как желудочно-кишечное кровотечение, составляет 15–25% всех осложнений язвенной болезни и требует от хирургов разработки новых тактических подходов [1, 6]. Несмотря на значительную гетерогенность результатов среди различных испытаний, все авторы оценивали частоту повторных кровотечений, эффективность гемостаза [2]. Кровотечение вызывает глубокие изменения в системе гемостаза.

Цель исследования – изучить состояние патофизиологических механизмов нарушения гемостаза больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с осложненным кровотечением.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 119 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с осложненным кровотечением. Больные были распределены на три группы: в 1-ю группу вошли лица с I степенью кровопотери; во вторую – со II степенью; в 3-ю группу – больные с III степенью кровопотери.

При этом учитывалась длительность кровотечения у пациентов до госпитализации в клинику.

Исследование системы гемостаза проводилось при поступлении в клинику. Изучение сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза включало подсчет количества и индуцированной агрегации тромбоцитов. К параметрам коагуляционного гемостаза отнесли определение активированного частичного тромбопластинового времени (I фаза тромбопластинобразования) (АЧТВ), протромбиновый индекс (II фаза), содержание фибриногена в плазме, тромбиновое время (III фаза). Полученные данные обработаны статистически с использованием пакета прикладных программ Statistica10.0.

Таблица. Показатели гемостаза в исследуемых группах в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний

Результаты и обсуждение

Исследования показали, что в момент поступления в клинику у больных с I степенью кровопотери уровень тромбоцитов составил 185±8,0?10⁹/л по сравнению с контрольной группой, на 3-и сутки отмечено его увеличение, однако разница с исходными параметрами была достоверной (р<0,05). В первые сутки наблюдалась незначительная первичная гиперагрегационная тромбоцитопатия при индукции АДФ с нормальным радиусом образующихся агрегатов.

Изучение коагуляционного звена гемостаза выявило его активацию в первые сутки кровотечения в виде укорочения АЧТВ до 29,6±2,5 с (р<0,05) с последующим его повышением на 7-е сутки до 35,2±2,0 с (р<0,05) по сравнению с показателем в контрольной группе.

Протромбиновый индекс в процессе наблюдения колебался от 97,6±1,5% до 85,0±2,0%. Содержание фибриногена в плазме в 1-е сутки кровотечения составило 2,22±0,2 г/л, к 3-м суткам – 2,4±0,2 г/л (р<0,05), а к 7-м суткам повысилось до 2,8±0,2 г/л (р<0,05).

В первые сутки кровотечения АЧТВ показало 32,4±1,5 с (р<0,05), а на 7-е – 35,0±2,0 с (р<0,05).

Несколько иные закономерности выявлены у больных 2-й группы, где гастродуоденальные кровотечения были II степени кровопотери.

В первые сутки содержание тромбоцитов в венозной крови составило 268,13±6,13?10⁹/л с последующим статически достоверным (р<0,05) снижением на 3-и сутки до 157±4,5?10⁹/л (р<0,05). К 7-м суткам этот показатель увеличился до 245,5±5,7?10⁹/л.

В ходе исследования показатели протромбинового индекса и тромбинового времени установлены следующим образом. Протромбиновый индекс в 1-е сутки составил 79,6±1,9%. К 3-м и 7-м суткам – 83,6±1,12% и 81,0±1,5% соответственно. Тромбиновое время было равно 17,1±1,2 с. На 3-и сутки оно увеличилось до 17,9±1,3 с, что свидетельствует о начале гипокоагуляции.

Содержание фибриногена в плазме в 1-е сутки кровотечения составило 1,99±0,2 г/л, к 3-м суткам повысилось до 2,22±0,2 г/л (р<0,05) с дальнейшим возрастанием к 7-м суткам до 2,4±0,2 г/л (р<0,05).

Изменение АЧТВ до 27,4±1,5 с (р<0,05) с его незначительным уменьшением до 31,5±1,5 с (р<0,05) свидетельствует об активации коагуляционного звена гемостаза в зависимости от длительности кровотечения у лиц с гастродуоденальным кровотечением.

У больных 3-й группы, у которых наблюдалось гастродуоденальное кровотечение III степени кровопотери, определены следующие показатели системы гемостаза. Количество тромбоцитов кровотечения в первые сутки составляло 130±3,5?10⁹/л, а на 3-и сутки отмечено их снижение, но разница с исходными параметрами была недостоверной (р>0,05).

В первые сутки кровотечения АЧТВ было до 25,4±1,5 с (р<0,05) с последующим его повышением на 7-и сутки до 30,0±2,0 с (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Протромбиновый и тромбиновый тесты были в 1-е сутки 74,6±2,1% и 16,8±1,3 с соответственно, на 2-е сутки – 72,6±1,3% и 17,7±1,7 с соответственно, а на 3-и сутки – 68,0±1,0% и 17,0±1,03 с соответственно. Концентрация фибриногена в плазме в 1-е сутки кровотечения составила 2,22±0,2 г/л, к 3-м суткам снизилась до 1,77±0,2 г/л (р<0,05), а к 7-м суткам была 1,99±0,2 г/л (р<0,05).

У пациентов с гастродуоденальной язвой, осложненной кровотечением при сердечно-сосудистых заболеваниях, наблюдается убедительное (р<0,05) снижение всех исследуемых показателей почти в 2 раза, а именно удлинение тромбинового времени. Такое изменение параметров гемостаза можно объяснить регулярным приемом антиагрегантов. Выявлено, что показатели системы гемостаза у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью были изменены. В частности, наблюдается значительная разница в количестве тромбоцитов (174,0±2,0?10⁹/л).

При анализе показателей гемостаза у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и хроническими заболеваниями поджелудочной железы уровень тромбоцитов был 165,0±3,5?10⁹/л, концентрация фибриногена в плазме – 2,17±0,2 г/л, агрегация тромбоцитов по сравнению с показателями в контрольной группе снизилась на 35% (51,3±2,1%), протромбиновый индекс – до 82,6±2,3%. Развитие печеночной гипоксии приводит к снижению синтеза белка, углеводов, пигментов, антитоксических функций и метаболизма мочевины в печени. У пациентов с гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии метаболические изменения в печени оцениваются как влияние гемостаза на сосудистое сопротивление, в частности, на сосудисто-эндотелиальный механизм гемостаза.

Выводы:

1. Основные патофизиологические механизмы нарушения гемостаза у больных с гастродуоденальным кровотечением проявляются понижением агрегации тромбоцитов, увеличением длительности кровотечения, удлинением свертываемости, повышением АЧТВ.

2. Усиление индуцированной адреналином агрегации тромбоцитов, а также наличие взаимосвязи между агрегационным потенциалом крови свидетельствует о патофизиологической роли этих изменений в развитии у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

3. Можно предположить, что диагностика кровоточащей гастродуоденальной язвы в зависимости от степени кровопотери и интенсивности кровотечения основывается не только на клинико-анамнестических, инструментальных данных, но немаловажную роль играют показатели системы гемостаза, что предопределяет патогенетически обоснованную лечебную тактику.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Анализ результатов лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением / А.С. Ермолов [и др.] // Неотложная хирургия и инфекция в хирургии: Матер. V всерос. науч. конф. общих хирургов, объединен. с пленумом проблем. комис. РАМН. – Ростов н/Д, 2008. – С.46–48.

2. Гулов М.К., Абдулаева С.И. // Вестн. Авиценны. – 2015. – №4. – С.108–115.

3. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Гибадулин Н.В. и др. // Вестн. хирург. – 2001. – №4. – С.41–44.

4. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Нац. рук-во. – М., 2013. – С.317–340.

5. Саидов Д.С. // Вестн. Академии мед. наук Таджикистана. – 2019. – Т.IX, №1. – C.67–75.

6. Тактика при гастродуоденальных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста / М.Д. Дирибов [и др.] // Неотложная хирургия и инфекция в хирургии: Матер. V Всерос. науч. конф. общих хирургов, объединен. с пленумом проблем. комис. РАМН. – Ростов н/Д, 2008. – С.40–42.

7. Хаджибаев А.М., Рахимов Р.И., Набиев А.А. // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. – 2020. – №1–2. – С.110–116.

Медицинские новости. – 2021. – №3. – С. 86-88.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.