Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

KirpichenkoA.A.

Vitebsk State Medical University, Belarus

Identification of anxiety and depressive disorders by general practitioners

Резюме. Показана актуальность тревожных и депрессивных расстройств, необходимость выявления и лечения тревожных и депрессивных расстройств врачами общей практики в соответствии с современным законодательством. Дается описание психологических диагностических шкал для диагностики расстройств тревожно-депрессивного спектра, а также описываются результаты применения врачами общей практики госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы депрессии Гамильтона и шкалы тревоги Гамильтона в наблюдательном мультицентровом исследовании применения пароксетина.

Ключевые слова: депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, врач общей практики, диагностика, выявление, тест, пароксетин.

Медицинские новости. – 2021. – №3. – С. 18–21.

Summary. The article describes the relevance of anxiety and depressive disorders, the need to identify and treat anxiety and depressive disorders by general practitioners in accordance with current legislation and regulations. A description of the psychological diagnostic scales for the diagnosis of anxiety-depressive spectrum disorders is given, and the results of the use by general practitioners of the hospital anxiety and depression scale, the Hamilton depression scale and the Hamilton anxiety scale in an observational multicenter study of paroxetine are described.

Keywords: depressive disorder, generalized anxiety disorder, general practitioner, diagnosis, identification, test, paroxetine.

Meditsinskie novosti. – 2021. – N3. – P. 18–21.

Расстройства тревожно-депрессивного спектра продолжают оставаться актуальными, при этом от одной только депрессии в мире страдает более 264 миллионов человек из всех возрастных групп [1]. Кроме того, по результатам исследования Европейской психиатрической ассоциации, можно констатировать, что депрессивные расстройства есть у порядка 10%, а тревожные расстройства – от 15–20 до 40% населения [2]. Далеко не все исследования подтверждают эти данные, но тревожные расстройства, действительно, встречаются по крайней мере вдвое чаще депрессий [3]. Распространенность депрессивных расстройств у населения экономически развитых стран Европы и США достигает 10% [1, 4]; хотя бы один эпизод тревожных расстройств регистрируется у 12–27% населения Европы [4], а у лиц с соматической патологией тревожные и депрессивные расстройства встречаются в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции [1].

Кроме того, депрессия является основной причиной инвалидности в мире, вносит значительный «вклад» в глобальное бремя болезней и может стать серьезным нарушением здоровья, особенно если она затягивается и принимает умеренную или тяжелую форму. Как тревога, так и депрессия могут приводить к значительным страданиям человека и к его плохому функционированию на работе, в школе и в семье. В худших случаях она может приводить к самоубийству. Ежегодно около 800 000 человек погибают в результате самоубийства – второй по значимости причины смерти среди людей в возрасте 15–29 лет [1]. Несмотря на наличие эффективных методов лечения психических расстройств, в странах с низким и средним уровнем дохода от 76 до 85% людей, страдающих нарушениями психического здоровья, не получают никакого лечения из-за отсутствия ресурсов, нехватки подготовленных поставщиков медицинской помощи и социальной стигматизации, связанной с психическими расстройствами [5]. Еще одним препятствием является неточная оценка. Часто людям, страдающим депрессией, ставится некорректный диагноз, в то время как другим людям, не имеющим этого расстройства, – иногда ошибочный диагноз депрессии и назначаются антидепрессанты.

При анализе информационно-аналитической базы данных компании IQVIA можно получить очевидные данные о росте продаж антидепрессантов в упаковках в Республике Беларусь за последние 10 лет (с 2009 по 2019 год). Для антидепрессантов группы СИОЗС он составил 3,4 раза, а для антидепрессантов группы ИОЗСиН – 4,8 раза (обе группы – в 3,6 раза). При этом также увеличилось и количество проданных установленных суточных доз антидепрессантов (Defined Daily Dose). Если предположить, что курс лечения антидепрессантом (СИОЗС или ИОЗСиН) составил 6 месяцев, то за 2009 год пролечились менее 14 000 пациентов, а за 2019 год – менее 67 000 пациентов (0,6% населения). Кроме того, очевиден рост продаж антидепрессантов этих групп за 11 месяцев 2020 года по сравнению с таким же периодом 2019 года – увеличение на 27%. При сравнении количества назначений амитриптилина и СИОЗС можно наблюдать приблизительно равное количество назначений в 2009 году (11 859 и 12 324 соответственно) и увеличение количества назначений амитриптилина на 39% к 2019 году. Официально в Минске от депрессии страдает не более 0,1% населения при общемировом показателе в 5%. Цифра в 0,1% скорее свидетельствует не о нераспространенности депрессии среди минчан, а о низкой обращаемости горожан к специалистам [6]. Актуальность депрессивных расстройств аналогично подтверждается ростом продаж антидепрессантов еще в «доковидное» время и в России [7]. Во время первой волны пандемии COVID-19 тенденция роста продаж антидепрессантов в России сохранилась [8].

Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов врачей общей практики

Наличие коморбидных тревожных и депрессивных расстройств утяжеляет течение соматических заболеваний, усиливая клинические проявления болезни, замедляя выздоровление, ухудшает приверженность пациентов к лечению, снижает качество жизни и социальную адаптацию [9]. До 50% пациентов, обратившихся за медицинской помощью к врачу общей практики, могут иметь необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы. Эти симптомы – часто проявления тревоги и/или депрессии, что затрудняет постановку правильного диагноза и выбор адекватной врачебной тактики. Значительная часть данной патологии диагностируется неправильно или вовсе не диагностируется, а это, в свою очередь, не позволяет получить своевременную помощь в 50–80% случаев или даже приносит значительный вред их здоровью [10].

В ряде случаев пациенты избегают обращений в психиатрическую и психотерапевтическую службу, опасаясь стигматизации обществом, самостигматизации, постановки на «учет», побочных действий психиатрических препаратов и невозможности успешного прохождения медицинских комиссий (водительской, для трудоустройства, хранения и владения оружием и пр.). Врачи соматического профиля также могут создавать препятствия для организации эффективного выявления пограничной психиатрической патологии из-за нежелания вникать в вопросы оказания психиатрической помощи, дефицита времени в ходе амбулаторного приема, большой загруженности вопросами оказания помощи пациентам с соматическими заболеваниями и оформлением документации, отсутствия специальной подготовки и знаний в области психического здоровья и психофармакотерапии. Кроме того, врачи общей практики всегда могли подобрать нужные слова и аргументы для обоснования направления пациентов, у которых возникали необъяснимые физические симптомы, несмотря на наличие объективных доказательств отсутствия физической болезни, как основы данных расстройств, к врачам-специалистам в области психического здоровья. По этим причинам у пациентов часто возникали непонимание и различная агрессия в сторону медицинского персонала, что приводило к жалобам и разочарованию в конкретном враче или в медицине в целом. Чаще всего такие случаи происходят с больными, которые страдают от нераспознанной депрессии, генерализованного тревожного, смешанного тревожно-депрессивного, ипохондрического, соматоформного, диссоциативного расстройств. После принятия Закона Республики Беларусь от 11 ноября 2019 года №255-3 об изменении Закона Республики Беларусь «Об оказании психиатрической помощи» для врачей общей практики регламентировался новый порядок оказания психиатрической помощи пациентам, страдающим от психических и поведенческих расстройств[11]. Если при оказании первичной медицинской помощи у больного выявлены признаки психического расстройства, которые не представляют непосредственной опасности для его жизни и/или здоровья, жизни и/или здоровья иных лиц и которые не требуют его направления к врачу-специалисту или на заседание врачебно-консультационной комиссии, то, по желанию такого лица, ему может быть оказана медицинская помощь медицинским работником, оказывающим первичную медицинскую помощь населению, имеющим сертификат интернатуры по специальности «Общая врачебная практика» либо прошедшим переподготовку по специальности «Общая врачебная практика» с присвоением квалификации «Врач общей практики» или обучение в клинической ординатуре по специальности «Общая врачебная практика» (далее – врач общей практики). Эта медицинская помощь должна оказываться в объеме, установленном Министерством здравоохранения, и на основании клинических протоколов оказания медицинской помощи при психических и поведенческих расстройствах в общей медицинской практике, утвержденных Министерством здравоохранения [12].

Изменения в законодательстве повышают уровень требований к врачам общей практики относительно их профессиональных и личностных компетенций в области психиатрии и наркологии. Нами были созданы методические рекомендации, в которых разъясняется общий алгоритм дифференциально-диагностического поиска наиболее часто встречающихся непсихотических психических расстройств, сопровождающихся симптомами тревоги и/или депрессии [13]. Следуя данному алгоритму, врач общей практики сможет провести первичную дифференциальную диагностику непсихотических психических расстройств и определиться с объемом медицинской помощи, которую он может оказать пациенту на основании клинических протоколов оказания медицинской помощи при психических и поведенческих расстройствах в общей медицинской практике, утвержденных Министерством здравоохранения.

Шкалы для выявления тревожно-депрессивных расстройств

Для правильного вынесения заключения о наличии или отсутствии расстройств тревожно-депрессивного спектра недостаточно только клинических методов обследования или знания МКБ-10. Врач общей практики должен научиться использовать психодиагностические методы скрининга и наблюдения за динамикой тревоги и/или депрессии, несмотря на то, что заключение врача общей практики о состоянии психического здоровья пациента носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и свобод. Термин «психодиагностика» в научный обиход ввел Г. Роршах, который ею назвал процесс обследования с помощью созданного им, «основанного на перцепции», диагностического теста. Понятие «тест» впервые применил для быстрых и несложных проверок американский психолог Дж. Кэттелл в 1890 году в монографии «Умственные способности, их измерение». Психодиагностика выделилась из психологии и начала складываться как отрасль психодиагностического знания на рубеже XIX и XX веков, что обусловлено требованиями практики. Для объективного выявления симптомов депрессии необходимо использовать клинические опросники, специально разработанные для скрининга депрессии (BDI – шкала депрессии Бека; HAMD – рейтинговая шкала депрессии Гамильтона и т.п.). Считается, что диагностика депрессии в общей медицинской практике является прерогативой врачей общей практики, которые должны различать психологическую, психопатологическую депрессии и депрессию как аффективное заболевание. При диагностике психологической депрессии, которая является реактивным расстройством, требуется преимущественно когнитивная, рациональная и аналитически ориентированная психотерапия. Врачи общей медицинской практики должны быть обучены элементам когнитивной и рациональной психотерапии. Аналитически ориентированная психотерапия является специализацией врачей-психотерапевтов. Если врач-интернист выявляет психопатологическую депрессию, то он должен принимать решение о проведении самостоятельной терапии (в случаях легкой депрессии) или консультации с психиатром при умеренной и выраженной депрессии. При определении аффективного расстройства как «болезни», критерием которой является выраженность депрессивной симптоматики, ее характер и продолжительность расстройства, пациенты передаются для лечения психиатру, который и определяет дальнейшую терапевтическую стратегию.

Инструменты для скрининга. Согласно пункту 2.6 Приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об утверждении примерного перечня методов и методик оказания психологической помощи, рекомендуемых к применению в государственных организациях здравоохранения», для диагностики клинических проявлений эмоциональных расстройств в нашей стране рекомендованы [14] «Шкала оценки тревоги Гамильтона», «Шкала оценки депрессии Гамильтона», «Шкала оценки депрессии Монтгомери – Асберг», «Опросник депрессии Бека», «Шкала самооценки депрессии Зунга», «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», «Опросник выраженности психопатологических состояний». В работе врача общей практики наиболее приемлемо, по нашему мнению, использовать шкалу «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (далее – HDRS). Она соответствует требованиям краткости, простоты, безопасности и точности и может свободно и эффективно использоваться в качестве скринингового инструмента для рутинного использования в общей врачебной практике [15]. Шкала HADS является эффективным самоопросником для скрининга симптомов тревоги и депрессии, которая используется во всем мире при проведении клинических исследований, а в некоторых странах – и в клинической практике. Шкала разработана A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 году для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии (скрининга). Опросник обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Шкала была валидизирована в России [16]. HADS состоит из 14 вопросов и разделена на 2 подшкалы – тревоги и депрессии. Данные подшкалы включают в себя по 7 вопросов, каждый из которых оценивается от 0 до 3 баллов. Сумма баллов по каждой из подшкал ≥8 свидетельствует о наличии симптомов тревоги или депрессии [17]. Однако следует обратить внимание на тот факт, что в Республике Беларусь большинство психологических тестов содержат нормативные данные, полученные в России или СССР, а это, по мнению некоторых авторов, противоречит критериям надежности и валидности теста. В этом отношении шкала HDRS не является исключением [18]. Фактически на данный момент в нашей стране нет ни одной валидной шкалы для скрининга тревоги и депрессии в общей врачебной практике, но, несмотря на этот факт, сегодня врачи общей практики могут использовать современный вариант HADS, ссылаясь на пункт 2.6 Приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об утверждении примерного перечня методов и методик оказания психологической помощи, рекомендуемых к применению в государственных организациях здравоохранения» [14]. Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения испытуемому и сопровождается словесной инструкцией.

Для более детальной квалификации состояния и отслеживания его дальнейшей динамики рекомендуется пользоваться более чувствительными клиническими шкалами (например, Шкалой депрессии Гамильтона – HDRS). Шкала была создана в 1959 году, а опубликована в 1960 году. Имеется несколько ее вариантов, отличающихся набором входящих в нее пунктов. Шкала предназначена для заполнения специалистом в области психического здоровья. Как и большинство подобных шкал, HDRS заполняется врачом в ходе полуструктурированного интервью с пациентом. Точность измерения значительно зависит, в свою очередь, от квалификации и опыта исследователя и аккуратной регистрации используемой информации. В отличие от скрининговых методик HDRS является серьезным диагностическим инструментом, не предназначенным для заполнения пациентом. HDRS позволяет клинически оценить степень выраженности депрессии и ее динамику в процессе специфического лечения и применяется в психиатрической практике, особенно на фоне психофармакотерапии. Также HDRS считается «золотым стандартом» в проведении научных исследований, особенно при оценке клинического профиля действия антидепрессантов.

Диагностика тревожно-депрессивных расстройств по результатам наблюдательного мультицентрового исследования применения пароксетина

Для получения достоверной информации о положении дел в лечении депрессий и смежных с ней расстройств нами было запланировано и проведено первое в Беларуси наблюдательное мультицентровое (более 10 учреждений здравоохранения) исследование применения пароксетина (рексетина) в связи с наибольшим количеством назначений в Республике Беларусь в группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (N06A4) в лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. В задачи исследования входило изучение половозрастных характеристик, нозологического состава пациентов, наличия сопутствующей патологии, назначаемых дозировок пароксетина, длительности лечения и динамики тревожно-депрессивных расстройств на фоне лечения путем анализа анкет, заполненных врачами, назначавшими пароксетин. В исследовании приняли участие 79 врачей различных специальностей со всех регионов Республики Беларусь, которые предоставили данные по 846 пациентам в возрасте от 18 до 95 лет, в том числе 631 женщине и 215 мужчинам. Основные результаты по эффективности были опубликованы ранее [19, 20]. В данной статье хотелось бы обратить внимание медицинской общественности на частоту и правильность использования диагностических шкал врачами при выявлении расстройств тревожно-депрессивного спектра, а также на правильность предположения диагнозов психических расстройств. Для оценки состояния пациентов до и во время лечения пароксетином врачи использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии, шкалу депрессии Гамильтона и шкалу тревоги Гамильтона (табл. 1).

Таблица 1. Шкалы, использованные врачами (n=79) для оценки эффективности лечения пациентов (n=846)

В подавляющем большинстве случаев врачами-непсихиатрами предполагался диагноз, соответствующий современной МКБ-10 и требующий назначения препаратов из группы антидепрессантов, что говорит о наличии определенного диагностического опыта и умений у врачей первичного звена (табл. 2).

Таблица 2. Диагнозы, чаще всего предполагаемые врачами первичного звена и в дальнейшем

Заключение

По окончании исследования нами были получены объективные результаты [19, 20], свидетельствующие о том, что врачи общей практики при оказании первичной медпомощи уже сегодня могут проводить диагностику психических расстройств, используя эффективные диагностические инструменты (госпитальную шкалу тревоги и депрессии, шкалу депрессии Гамильтона и шкалу тревоги Гамильтона) с последующим возможным лечением пограничных форм. Также была отмечена хорошая переносимость пароксетина (рексетина), оказывающего сбалансированное действие в отношении симптомов тревоги и депрессии и имеющего наибольше число зарегистрированных показаний к применению среди СИОЗС (все виды тревожных расстройств и депрессия). Более того, результаты проведенного исследования показали, что нежелательные явления при приеме пароксетина встречаются крайне редко, в основном в начале лечения, и выражаются в усилении тревоги, тошноте, головной боли, сердцебиении, головокружении, бессоннице, трудности засыпания и сонливости. Данные симптомы редуцируются при продолжении надлежащей терапии. В дальнейшем, после адаптации госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкал депрессии Гамильтона и тревоги Гамильтона по критериям надежности и валидности для белорусской популяции, врачи общей практики смогут использовать модифицированные шкалы, что объективно повысит точность диагностики и правильность назначения психофармакотерапии. В этой связи остается актуальной необходимость привлечения внимания общественности, СМИ и государственных органов к проблемам расстройств настроения и проведению соответствующих образовательных междисциплинарных программ по темам выявления и лечения психических заболеваний, особенно на современном этапе в условиях пандемии COVID-19.

ЛИТЕРАТУ РА

1. Depression and Other Common Mental Disorders. [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://www.who.int/mental_health/management/depression/prevalence_global_health_estimates/en/. – Дата доступа: 08.01.2021.

2. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S., et al. // Arch. Gen. Psych. – 1994. – N51. – P.8–19.

3. Baxter A.J., Vos T., Scott K.M., et al. // Psychol. Med. – 2014. – Vol.44, N11. – P.2363–2374.

4. Fink P., Steen Hansen M., Sondergaard L. // Psychosomatics. – 2005. – N6 (46). – P.540–548.

5. Lee A. // Brit. J. Psychiatry. – 2014. – N1. – P.85–86.

6. Редко идут к врачам. Депрессия среди минчан в 50 раз ниже общемирового показателя [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://news.tut.by/society/538245.html?c. – Дата доступа: 08.01.2021.

7. В России выросли продажи антидепрессантов. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.rbc.ru/business/13/03/2020/5e6a2fee9a794715e876f10b. – Дата доступа: 08.01.2021.

8. Продажи антидепрессантов в Москве и Московской области. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.mskagency.ru/materials/3003175. – Дата доступа: 08.01.2021.

9. Baumeister H., Hutter N., Bengel J., et al. // Psychother. Psychosom. – 2011. – Vol.80, N5. – P.275–286.

10. Андрющенко А.В. // Психические расстройства в общей медицине. – 2011. – №1. – С.14–27.

11. Закон Республики Беларусь от 7 января 2012 г. №349-З «Об оказании психиатрической помощи». – Режим доступа: http://www.pravo.by/document/ index.php?guid=2012&oldDoc=2012-10/2012-10(017-050).pdf. – Дата доступа: 07.01.2021.

12. Закон Республики Беларусь от 11 ноября 2019 г. №255-З «Об изменении Закона Республики Беларусь «Об оказании психиатрической помощи». – Режим доступа: http://pravo.by/document/?guid=3961&p0=H11900255. – Дата доступа: 03.01.2021.

13. Диагностика тревожных и депрессивных расстройств в общей врачебной практике: Метод. рекомен. / А.Н. Барышев., А.А. Кирпиченко. – Витебск, 2020. – 30 с.

14. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об утверждении примерного перечня методов и методик оказания психологической помощи, рекомендуемых к применению в государственных организациях здравоохранения» от 29 июня 2018 г. №662 / Министерство здравоохранения Республики Беларусь [Электронный ресурс]. – Минск, 2019. – Режим доступа: http://minzdrav.gov.by/ru/dlya-spetsialistov/normativnopravovaya-baza/baza-npa.php?ELEMENT_ID=328669. – Дата доступа: 08.01.2021.

15. Zigmond A.S., Snaith R.P. // Acta Psychiatrica Scandinavica. – 1983. – Vol.67. – P.361–370.

16. Андрюшенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. // Журнал неврологии и психиатрии. – 2003. – №5. – С.11–18.

17. Bjelland I., Dahl A.A., et al. // J. Psychosomatic Res. – 2002. – Vol.52. – P.69–77.

18. Ассанович М.А. // Журнал Гродненского гос. мед. университета. – 2014. – №1. – С.9–13.

19. Кирпиченко А.А. // Мед. новости. – 2016. – №2. – С.43–47.

20. Кирпиченко А.А. // Здравоохранение. – 2019. – №7. – С.44–49.

Медицинские новости. – 2021. – №3. – С. 18-21.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.