Сквозные дефекты приротовой области вызывают тяжелые функциональные и эстетические расстройства. Нарушение таких важных функций, как дыхание, жевание, глотание, речь, приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов, социальной дезадаптации и даже к психогении. Восстановление непрерывности круговой мышцы рта и создание герметизма ротовой полости — основные задачи лечения больных со сквозными дефектами приротовой области [1, 5—7].

На кафедре челюстно-лицевой хирургии БГМУ разработан способ пластического возмещения сквозных дефектов приротовой области органотипическим пластическим материалом (ОПМ) (уведомление Национального центра интеллектуальной собственности о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на изобретение N а20040633 от 07.07.2004 г.). Прототипом послужила методика формирования плоского эпителизированного кожного лоскута [3]. В органную структуру пластического материала входит мышечная ткань, сохранность которой при созревании ОПМ в погружных тканевых условиях обеспечивается соблюдением ряда требований к ее включению в состав ОПМ [2].

Цель сообщения — описание вариантов возмещения сквозных дефектов приротовой области с помощью ОПМ.

На первом этапе в погружных тканевых условиях формируется органотипический пластический материал. Для этого выкраивается языкообразный лоскут на питающей ножке с включением в его состав волокон близлежащих мимических мышц, которые фиксируются к дистальной части лоскута. При помощи электродерматома с внутренней поверхности плеча берется расщепленный аутодермотрансплантат (РАДТ) толщиной 0,2—0,4 мм. Его размеры должны в два раза превышать размеры кожно-мышечного лоскута. Аутодермотрансплантаты укладываются раневой дермальной частью на раневую поверхность лоскута и материнского ложа и подшиваются к краям на расстоянии 0,3—0,5 см узловатыми швами в состоянии физиологического натяжения. Лоскут возвращается на место и фиксируется узловыми швами.

Закрепление лоскута в прежнем положении создает погружные тканевые условия, обеспечивающие полное приживление РАДТ к мышечному компоненту ОПМ. Постоянное сохранение состояния физиологического натяжения в период формирования пластического материала предотвращает сморщивание аутодермотрансплантата и самого кожно-мышечного лоскута, обеспечивая сохранение функции мышечной ткани. Образование спаечного слоя с сетью кровеносных сосудов между составными частями ОПМ происходит в течение 14—18 суток, при этом сохраняется жизнеспособность мышечных волокон, потенциально способных к восстановлению функции [4]. По истечении указанного срока можно выполнять пластическое возмещение сквозных дефектов с помощью ОПМ.

На втором этапе проводится удаление опухоли или рубцовой деформации приротовой области с одновременным возмещением образовавшегося первичного дефекта ОПМ. По линии прежнего рубца производится разрез кожи с высвобождением ОПМ. Освежаются его края, и затем осуществляется моделирование ОПМ по форме и истинным размерам первичного дефекта. Подготовленный ОПМ перемещается в область дефекта и послойно подшивается к его краям в состоянии физиологического натяжения. Края дефекта слизистой оболочки соединяют узловатыми швами с прижившимся РАДТ, мышечный слой ОПМ — с остатком круговой мышцы рта в области дефекта, кожную часть ОПМ — с красной каймой губ или кожными краями дефекта. Прижившийся РАДТ в области материнского ложа иссекается, и рана послойно зашивается наглухо. Если размеры образующегося при иссечении РАДТ дефекта не позволяют закрыть его местными тканями, аутодермотрансплантат может быть оставлен.

Пластическое возмещение сквозных дефектов нижней губы. Пластическое возмещение сквозных дефектов нижней губы проводится в два этапа. На первом этапе по описанной выше методике создается ОПМ. В подбородочной области на стороне дефекта выкраивается кожно-жировой лоскут длиной 5—7 см и шириной 2—2,5 см на питающей ножке с основанием в области угла рта, выделяется m. depressor anguli oris, в области передней поверхности нижней челюсти отсекается часть мышечных волокон, которые фиксируются к краям кожно-жирового лоскута (рис. 1, а; см. бумажную версию журнала). Раневая поверхность кожно-мышечного лоскута и материнской почвы закрывается подшиванием РАДТ в состоянии физиологического натяжения.

На втором этапе созревший ОПМ выкраивается, моделируется по форме и размерам сквозного дефекта нижней губы, перемещается в область дефекта и послойно подшивается к его краям. У пожилых мужчин прижившийся в области материнской почвы РАДТ может быть оставлен без ущерба для эстетического результата восстановительного лечения (рис. 1, б; см. бумажную версию журнала). У женщин и молодых мужчин прижившийся РАДТ иссекается, а рана зашивается послойно (рис. 1, в; см. бумажную версию журнала).

Для восполнения тотальных дефектов нижней губы ОПМ формируется на обеих сторонах подбородочной области (рис. 2, б; см. бумажную версию журнала). На втором этапе после высвобождения и освежения краев лоскуты перемещаются навстречу друг другу и послойно сшиваются между собой, воссоздавая контур нижней губы.

Пластическое возмещение сквозных дефектов верхней губы. Пластическое возмещение сквозных дефектов верхней губы осуществляется в два или три этапа в зависимости от размеров и локализации дефекта. В области носогубной складки создается ОПМ с питающей ножкой, обращенной к щеке, с включением в состав пластического материала волокон m. levator labii superior (рис. 3, а; см. бумажную версию журнала).

При локализации дефекта в боковой части губы с вовлечением угла рта оперативное вмешательство проводится в два этапа. После высвобождения созревшего пластического материала и освежения краев дефекта формируется угол рта, ОПМ перемещается и послойно подшивается к краям дефекта. РАДТ оставляется в области материнской почвы (рис. 3, б; см. бумажную версию журнала). Если в области угла рта имеется хотя бы минимальный участок неповрежденных тканей, а также в случае локализации сквозного дефекта в центральной части верхней губы пластическое возмещение дефекта выполняется в три этапа. На втором этапе свободный конец ОПМ послойно подшивается к освеженным верхнему и медиальному краям дефекта. Через 14—18 дней во время третьего (окончательного) этапа питающая ножка отсекается и послойно вшивается в освеженный дистальный край дефекта. Прижившийся РАДТ в области материнской почвы иссекается, рана закрывается местными тканями по Ю. Шимановскому (рис. 3, в; см. бумажную версию журнала).

При тотальном поражении верхней губы пластическое возмещение дефекта проводится так же, как и при восполнении тотальных дефектов нижней губы, с использованием ОПМ, предварительно сформированного в области обеих носогубных складок.

В три этапа осуществляется пластическое возмещение комбинированных дефектов губ, углов рта и щек. ОПМ формируется в верхнем отделе передней грудной стенки или надплечья. На втором этапе ОПМ переносится к дефекту и подшивается в его края свободным концом. Во время третьего этапа пластики отсекается питающая ножка и проводится окончательное закрытие дефекта. Формирование красной каймы вновь созданной губы и корригирующие операции при необходимости выполняются через 6 месяцев после третьего этапа.

В клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ на базе 9-й ГКБ Минска выполнено 64 операции по пластическому возмещению дефектов приротовой области у 24 больных. Для пластического возмещения сквозных дефектов приротовой области было создано 29 лоскутов, из них 25 образованы на одной питающей ножке, 4 – на двух питающих ножках. У 17 больных ОПМ создан вблизи дефектов (в челюстно-лицевой области с включением в состав лоскута мимических мышц), у 7 пациентов для пластического возмещения обширных сквозных дефектов, включающих несколько анатомических зон, ОПМ сформирован вне челюстно-лицевой области.

Пластическое возмещение дефектов у 8 больных осуществляли в два этапа. У 16 больных пластическое замещение сквозных дефектов приротовой области произведено в три этапа. Пребывание ОПМ в погружных условиях длилось в среднем 18,5±1,1 дня. Общий срок пластики составил 36,7±3,0 дня.

У 71% пациентов получены хорошие ближайшие и отдаленные функционально-эстетические результаты: восстановлены целостность и полная подвижность губ с созданием правильной формы ротовой щели, что обеспечило полное смыкание губ и герметизм полости рта. У 7 пациентов (29%), имевших обширные дефекты губ в сочетании с дефектами щек, когда требовалось закрытие дефекта без расчета на восстановление функции (частичное выполнение функциональных проб), результаты пластики расценивались как удовлетворительные, и пациенты остались довольны лечением.

Очевидно, что использование органотипического пластического материала при возмещении сквозных дефектов приротовой области дает возможность воспроизвести органную структуру, так как учитывает анатомические особенности приротовой области, и позволяет достигать наибольшего соответствия тканевой структуры пластического материала и адекватного функционального восстановления органа, добиваться положительных функциональных и эстетических результатов лечения, обеспечивая благоприятные условия для возможных корригирующих операций в последующем.

Литература 

1.      Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области: Рук-во для врачей / Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. — М.: Медицина, 1997.

2.      Тризна Н.М., Чудаков О.П. // Христианство и медицина: Актуальные проблемы медицины: М-лы II Бел.-Амер. науч.-практ. конф. врачей и 14-й научной сессии ГГМУ, посвящ. 18-летию Чернобыльской катастрофы (13—15 апр. 2004 г., Гомель) /Сост.: С.В. Жаворонок, А.Н. Лызиков, В.В. Аничкин, А.Л. Калинин. — Гомель, 2004. — Т. 4. — С. 37—38.

3.      Чудаков О.П. // Изобретения и рацпредложения в области медицины. — М., 1974. — Вып. 4. — С. 26.

4.      Чудаков О.П., Тризна Н.М. // Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии: М-лы V съезда стоматологов РБ (6—8 окт. 2004 г., Брест) /Под ред. С.А. Наумовича. — Брест, 2004. — С.280.

5.      Demir Y., Latifoglu O., Yavuzer R., Atabay K. // J. Craniomaxillofac. Surg. — 2001. — V. 29, N 6. — P.351—354.

6.      Galyon S.W., Frodel J.L. // Otolaryngol. Clin. North Amer. — 2001. — V. 34, N3. — P. 647—666.