По данным зарубежной статистики, открытые повреждения костей скелета встречаются в 23 случаях на 100 тыс. населения в год. Открытые повреждения лодыжечной вилки составляют 4% всех открытых повреждений костей скелета [4]. Лечение этих повреждений дает до 40% неудовлетворительных результатов и остается сложной задачей травматологии. Главной проблемой является снижение частоты развития инфекционно-трофических осложнений, сокращение сроков заживления ран и закрытия дефектов кожных покровов.

Лечение открытых повреждений лодыжечной вилки определяется степенью повреждения мягкотканного компонента [3]. Для оценки тяжести открытых переломов лодыжек (как и других открытых повреждений костей и суставов) наиболее оптимальной является классификация Gustilio, согласно которой выделяют три степени тяжести повреждения околосуставных тканей:

1.      Ранение кожных покровов размером до 1 см или меньше; как правило, возникает от давления и прокола костным фрагментом изнутри, загрязнение незначительное, контузия мышц минимальная.

2.      Ранение кожных покровов размером более 1 см, имеется обширное повреждение мягких тканей с отслойкой кожного лоскута и его дефектами, минимальная или средняя степень сдавления.

3.      Обширные повреждения кожи, мышц и сосудисто-нервных образований, наступающие обычно вследствие высокоэнергетической травмы с тяжелым компонентом сдавления:

3А — обширные разрывы мягких тканей с сохранением достаточного покрытия кости (часто при сегментарных переломах, огнестрельных ранениях);

3В — обширное повреждение мягких тканей с отслойкой надкостницы и наличием костных отломков в ране, обычно сопровождающееся массивным загрязнением;

3С — повреждение магистральных сосудов, требующее хирургического вмешательства.

Поскольку механизм травмы при переломах лодыжек в 90% случаев непрямой, большинство таких повреждений с нарушением целостности кожных покровов носят вторично-открытый характер и относятся к 1, 2 либо 3А типу по Gustilio.

Главный способ лечения открытых переломов лодыжек — экстренное оперативное вмешательство, которое необходимо выполнить под прикрытием антибиотиков в течение 6—12 часов с момента травмы. Широко распространено мнение, что стабильная внутренняя фиксация уменьшает число инфекционных осложнений и способствует быстрому заживлению мягких тканей [1, 5]. При 1, 2 и 3А типах по Gustilio использование стандартных методик внутренней фиксации по AO–ASIF поддерживается большинством зарубежных авторов [5]. Возможность выполнения внутренней фиксации с низким процентом инфекционных осложнений при переломах лодыжек объясняется хорошим кровоснабжением метафизарной кости в зоне повреждения [5]. Тем не менее при более тяжелом повреждении мягких тканей (3В—3С типы по Gustilio) рационально применить ограниченную внутреннюю фиксацию в сочетании с аппаратом внешней фиксации.

С конца 1999 по 2003 г. нами пролечено 19 пострадавших с открытыми переломами лодыжек. С целью оценки степени повреждения мягких тканей мы использовали классификацию Gustilio. Распределение пациентов было следующим: 13 чел. отнесены ко 2 типу, 3 — к 1, 2 — к 3А и 1 — к 3В типу.

Тип повреждения костно-связочных структур классифицировался по АО. К типу А были отнесены 2 пациента, к В — 9, к С — 8.

Все пострадавшие оперированы при поступлении в клинику по экстренным показаниям в течение 2—6 часов после травмы. До операции назначались цефазолин 2,0 г внутривенно и гентамицин 80 мг внутримышечно, выполнялась экстренная профилактика столбняка по показаниям. По возможности до операции устранялась грубая деформация с погружением отломков в рану с целью предотвращения дальнейшего травмирования мягких тканей.

Одному пострадавшему с повреждением типа 3В по Gustilio и А3.3 по АО выполнены ПХО раны, остеосинтез спицами фрагментов суставной поверхности и ВКДО аппаратом Илизарова. Остальным 18 пациентам произведен внутренний стабильный остеосинтез по AO–ASIF, как при закрытых повреждениях.

Этапы оперативного вмешательства были следующими:

1.      Туалет раны растворами антисептиков, обработка операционного поля, повторный туалет раны и голеностопного сустава с вывихиванием дистального метаэпифиза большеберцовой кости в рану.

2.      Первичная хирургическая обработка раны заключалась в иссечении ее краев до 1—2 мм, удалении нежизнеспособных участков подкожной жировой клетчатки, фасции, ретинакулярных волокон, мелких костно-хрящевых фрагментов из полости сустава.

3.      Устранение вывиха стопы.

4.      Расширение раны Т-образно над внутренней лодыжкой. Остеосинтез внутренней лодыжки или шов дельтовидной связки.

5.      Доступ к нижней трети малоберцовой кости, остеосинтез ее и межберцового синдесмоза (по показаниям).

6.      Шов ран.

Клинический пример приведен на рис. 1 (см. бумажную версию журнала).

Особенностью последнего этапа в 10 случаях являлось то, что наиболее поврежденные края раны, полученной при травме, не ушивались, через них проводились лигатуры, которые не завязывались. Таким образом, примерно половина раны оставалась открытой. Это позволило избежать образования «мертвых» пространств и натяжения кожных покровов. С 3-го по 6-й день лигатуры поэтапно затягивались с уменьшением размеров или полным закрытием раны (рис. 2, 3; см. бумажную версию журнала).

В связи с невозможностью полностью свести края раны без существенного натяжения до размеров менее 1,0 см у 6 пациентов на 7—8-е сутки после травмы была выполнена аутодермопластика расщепленным трансплантатом с заживлением ран в сроки 2,5—3 недели после травмы. Только в одном из 10 случаев наступил краевой некроз верхушки кожного лоскута, что потребовало аутодермопластики и закончилось заживлением раны к концу 3-й недели после операции.

В 9 случаях после иссечения краев, когда натяжение казалось небольшим, выполнялся глухой шов раны, полученной при травме, с оставлением резинового выпускника.

Сразу после операции и затем в течение 10 дней больные в обязательном порядке получали два антибиотика внутримышечно (цефазолин + гентамицин) и сосудорегулирующие препараты (пентоксифиллин, троксевазин, аспирин).

Режим послеоперационного ведения таких пациентов зависел от сроков заживления раны и после ее заживления (в среднем в течение 2,5—3 недель) не отличался от такового при закрытых повреждениях, определяясь типом повреждения, степенью достигнутой во время операции стабильности фиксации костных фрагментов и возрастом пациента.

Предлагались (в ряде случаев на выбор) два режима поведения:

1.      Продолжение ЛФК (лонгета на ночь и при выходе на улицу до 4 недель) без нагрузки. Разрешалось только чувство контакта стопы с полом. В сроки 5—7 недель после выполнения контрольных рентгенограмм пациентам разрешалась полная нагрузка на оперированную конечность с использованием стелек-супинаторов до 4 месяцев после травмы. Данный режим применялся главным образом у активных, молодых пациентов и при ограничении тыльной флексии.

2.      Полная нагрузка на оперированную конечность в хорошо отмоделированном гипсовом сапожке до 5—7 недель после операции. Затем после рентгенограмм пациенты продолжали полную нагрузку без иммобилизации, используя стельки-супинаторы до 4 месяцев после травмы. Показаниями к данному режиму являлись пожилой возраст, низкая активность пациентов, выраженный остеопороз.

При повреждении дельтовидной связки, межберцового синдесмоза, оскольчатых переломах, тучности пациента, недостаточной степени стабильности фиксации сроки начала полной нагрузки откладывались на 1—3 недели.

Результаты лечения оценивали путем анализа ранних послеоперационных осложнений, связанных с нарушением трофики поврежденных кожных покровов и инфекцией, и функционального результата через 1—3 года после травмы.

Из 9 пациентов, у которых рана после ПХО была ушита наглухо с оставлением резинового выпускника, у 6 на 5—7-е сутки развился некроз кожного лоскута. Некрэктомия выполнялась на 10—12-е сутки с целью избежания оголения кости и металлоконструкций. Аутодермопластика была выполнена у 4 пациентов после формирования грануляций на 21—25-е сутки после травмы. Сроки заживления ран составили 5—6 недель после травмы и операции.

Из 10 пациентов, у которых за-крытие раны выполнялось отсроченно, только в одном случае наступил краевой некроз верхушки кожного лоскута, что потребовало выполнения ранней некрэктомии и аутодермо-пластики и закончилось заживлением раны к 3-й неделе после операции.

Глубокого нагноения послеоперационных ран не отмечено ни в одном случае.

Функциональный результат был оценен в сроки 1—3 года после операции. Мы использовали систему баллов для субъективной оценки функции голеностопного сустава, предложенную Olerud & Molander (1984), в нашей модификации. Данная система включает оценку по следующим параметрам: боль, скованность, отек, ходьба по лестнице, способность к бегу, прыжкам, использование вспомогательных средств при ходьбе, повседневная активность и работа. Максимальное количество баллов — 100. Отличной функция сустава считалась при 90—100 баллах, хорошей — при 80—89, удовлетворительной — при 70—79, плохой — если количество набранных баллов было меньше 70. Дополнительно при обследовании пациентов оценивались походка, объем тыльной флексии, объем голеностопного сустава, выраженность отека, состояние послеоперационных рубцов, локализация болезненности, наличие парестезий, выступание металлоконструкций под кожу. Мы принимали во внимание степень удовлетворенности пациента функциональными возможностями травмированной конечности.

Отличный результат был отмечен в 5 случаях, хороший — в 10, удовлетворительный — в 3 и плохой — в 1 случае. Причиной плохого результата стала тяжелая травма суставного хряща, что привело к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава 2—3 степени.

Выбор метода оперативного лечения открытых повреждений костей нижних конечностей, в частности лодыжечной вилки, определяется степенью повреждения мягкотканного компонента и остается спорной проблемой. ВКДО аппаратом Илизарова стабилизирует стопу, позволяет адекватно лечить повреждения кожных покровов, однако его недостатками являются невозможность добиться анатомического восстановления лодыжечной вилки, необходимость иммобилизации голеностопного сустава и проблемы, связанные с состоянием мягких тканей у спиц аппарата. Остеосинтез открытых переломов лодыжек только спицами не позволяет адекватно репонировать и стабилизировать отломки, что повышает риск развития инфекционно-трофических осложнений. Остеосинтез отдельных элементов голено-стопного сустава спицами и ВКДО аппаратом Илизарова более рациональны, однако также не лишены вышеупомянутых недостатков. Возможность применения внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза при открытых повреждениях лодыжек 1—3A степени объясняется хорошим кровоснабжением метафизарных отделов берцовых костей, отсутствием отслойки надкостницы и ретинакулярных волокон с оголением кости, минимальным числом имплантатов в зоне первичной раны. Анатомичная и стабильная фиксация создает предпосылки к снижению инфекционно-трофических осложнений (ни одного случая нагноения ран в нашем исследовании) и получению высоких функциональных результатов (в 15 случаях из 19 отмечены отличные и хорошие функциональные результаты). Как показал наш опыт, среди причин некрозов кожных покровов области послеоперационной раны — сшивание кожи с натяжением, сдавление ее краев швами и отслойка подлежащей гематомой. Гематома может быть причиной нагноения раны. Применение методики с оставлением раны открытой и поэтапным затягиванием швов позволяет избежать вышеупомянутых причин некроза кожи и нагноения раны (1 случай из 10).

Из сказанного можно сделать следующие выводы:

1.      Внутренний стабильно-функциональный остеосинтез при открытых переломах лодыжек типа 1—3А по Gustilio является оптимальным методом лечения данной категории пациентов.

2.      Открытое ведение операционной раны с поэтапным затягиванием нитей и сведением ее краев способствует снижению инфекционно-трофических осложнений после остеосинтеза открытых переломов лодыжек.

Литература 

1.      Allgower M., Border J.R. // World J. Surg. — 1983. — N 7. — P. 88—95.

2.      Chapman M. W. // Orthop. Clin. North Amer. — 1980. — N 11. — P. 579—591.

3.      Chapman M. W. // Instructional Course Lectures The American Academy of Orthopaedic Surgeons. V. 31. — St. Louis: C. V. Mosby, 1982. — P. 75—87.

4.      Court-Brown C. M., Cross A. T. The management of open tibial fractures. A report by the BOA/BAPS working party, 1997.