Актуальность исследований, посвященных вопросам хирургического лечения коксартроза, обусловлена многими причинами: высокой частотой поражения тазобедренного сустава, быстрым прогрессированием заболевания с ранней инвалидизацией больных, омоложением пациентов, малой эффективностью консервативного лечения и трудностями выбора оптимального вида оперативного вмешательства, сложностью последующей социальной и психологической реабилитации больных [1, 4, 7, 9, 13]. В настоящее время в хирургии тазобедренного сустава наступил период явного преобладания его тотального эндопротезирования. Ни один ортопед, испробовавший этот метод при наличии должных показаний, не согласится отказаться от него.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава зарекомендовало себя как метод выбора при лечении хронических дегенеративно-дистрофических заболеваний различного генеза. Созданы и используются сотни вариантов эндопротезов. Однако количество и разнообразие конструкций не решило проблему хирургической реабилитации коксартроза. Наблюдения в динамике свидетельствуют о постепенном снижении удельного веса благоприятных результатов. Пропорционально давности операции возрастает потребность в замене искусственного сустава или одного из его компонентов. Возникли совершенно новые проблемы, связанные с асептической нестабильностью протезов, гнойными осложнениями и другими негативными последствиями.

Тотальное эндопротезирование накладывает определенные ограничения на двигательную и трудовую активность пациента, поэтому оно не может безоговорочно рекомендоваться людям молодого возраста. По мере накопления опыта этих операций, изучения ошибок и осложнений происходит переориентация в выборе оперативных методов лечения в пользу сохранения тазобедренного сустава [3, 11]. У больных молодого возраста наиболее оправдано применение малотравматичных органосохраняющих операций на тазобедренном суставе, направленных на обеспечение раннего восстановления функции конечности с учетом этиопатогенеза и динамики заболевания. Корригирующие остеотомии, уменьшающие и перераспределяющие статико-динамические напряжения в опорных зонах, способны приостановить или замедлить течение дегенеративно-дистрофического процесса, продлить срок естественной функции сустава.

По данным зарубежных и отечественных авторов, эффективность различных видов реконструктивно-восстановительных операций колеблется в очень широких пределах — от 30 до 90% [2, 5, 6, 8, 10]. Являясь убежденными сторонниками оперативного лечения коксартроза, мы, тем не менее, считаем, что ни одному из видов хирургического вмешательства при этой патологии нельзя отдавать явное предпочтение. У значительного числа больных деформирующим коксартрозом более адекватным может быть поэтапное хирургическое лечение: сначала межвертельная остеотомия, а затем при необходимости эндопротезирование, что позволит добиться оптимальных конечных результатов лечения.

В клинике травматологии и ортопедии БелМАПО нами обследовано 382 больных, страдающих дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов. Из них 238 были с идиопатическим коксартрозом, 94 — с асептическим некрозом головки бедренной кости и 50 — с диспластическим коксартрозом. Женщин было 178 (46,6%), мужчин — 204 (53,4%). У 111 больных проведено консервативное лечение.

Органосохраняющие реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе выполнены у 271 больного. По поводу идиопатического коксартроза прооперированы 127 больных: межвертельная вальгизирующе-медиализирующая остеотомия с чрескостной артропластикой проведена у 56, межвертельная вальгизирующе-медиализирующая остеотомия бедренной кости — у 71. Из 50 пациентов с диспластическим коксартрозом у 24 осуществлена межвертельная вальгизирующая остеотомия, у 26 — надвертлужная остеотомия таза по Киари.

Из 94 больных с асептическим некрозом головки бедренной кости у 42 выполнена межвертельная вальгизирующе-медиализирующая остеотомия и у 52 — межвертельная ротационная остеотомия.

Срок послеоперационного наблюдения после реконструктивных операций превысил 10 лет.

У больных идиопатическим коксартрозом после выполнения межвертельной вальгизирующе-медиализирующей остеотомии с чрескостной артропластикой вне зависимости от стадии заболевания хороший результат получен у 16 (28,6%), удовлетворительный — у 22 (39,3%), неудовлетворительный — у 18 (32,1%) пациентов.

После межвертельной вальгизирующе-медиализирующей остеотомии хороший результат получен у 32 (45%), удовлетворительный — у 21 (29,6%), неудовлетворительный — у 18 (25,4%) пациентов.

Результаты лечения больных диспластическим коксартрозом были следующими: после выполнения межвертельной вальгизирующе-медиализирующей остеотомии хороший результат имел место у 11 (45,8%), удовлетворительный — у 9 (37,5%), неудовлетворительный — у 4 (16,7%). При остеотомии таза по Киари хороший исход отмечен у 13 (50%), удовлетворительный — у 10 (38,5%) и неудовлетворительный — у 3 (11,5%) больных.

Среди больных с асептическим некрозом головки бедренной кости после выполнения межвертельной вальгизирующей остеотомии хороший результат получен у 11 (26,1%), удовлетворительный — у 9 (21,4%), неудовлетворительный — у 22 (52,5%) пациентов.

После выполнения межвертельной ротационной остеотомии хороший результат получен у 25 (62,5%), удовлетворительный — у 10 (25%) и неудовлетворительный — у 5 (12,5%) больных.

Из 271 оперированного больного у 70 (25,8%) результат органосохранной операции оказался неудовлетворительным. Выполнить оперативное вмешательство из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии и преклонного возраста не представлялось возможным у 27 (9,9%) больных. У 41 (15,1%) пациента потребовалось повторное оперативное вмешательство. Показаниями к эндопротезированию являлись прогрессирование патологических изменений в суставе, ограничение объема движений, усиление болевого синдрома. Возраст пациентов составлял от 45 до 60 лет, из них женщин было 20, мужчин — 21. Всем больным выполнено бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава отечественным эндопротезом SLPS фирмы “АЛТИМЕД” (Республика Беларусь).

Тотальное эндопротезирование после ранее выполненных реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе представляет определенные технические трудности. Сложность оперативного вмешательства заключается в наличии деформаций и дефектов костей после реконструктивных операций, остеопоротических изменений проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, что требует использования цемента для фиксации протеза. Кроме того, у некоторых больных перед установкой протеза приходится удалять различные конструкции, которые были использованы ранее. При имплантации бедренного компонента протеза при многоплоскостных деформациях проксимального отдела бедренной кости требуется тщательная оценка анатомии канала проксимальной части бедренной кости. Установка ножки эндопротеза в данной ситуации сопровождается выборкой выступающих поддерживающих участков на уровне и выше предшествующей остеотомии с приданием правильной формы костно-мозговому каналу на протяжении, соответствующем форме ножки эндопротеза. При выполнении операций эндопротезирования у пациентов с недоразвитой вертлужной впадиной очень важной и сложной задачей является фиксация ацетабулярного компонента эндопротеза в измененной неконгруэнтной впадине, поэтому особое внимание уделяется предоперационному планированию, технике имплантации.

Особые трудности возникают при эндопротезировании после ранее выполненных остеотомий таза по Киари. В предоперационном периоде обязательным условием является выполнение R-графии тазобедренного сустава в двух проекциях и компьютерная томография. При выраженной дислокации фрагментов иногда приходится выполнять пластику медиальной стенки и крыши вертлужной впадины для латерализации ранее смещенного центра ротации. В некоторых случаях для этого необходимы специальные конструкции ацетабулярного компонента эндопротеза. Методом выбора может служить реконструктивное кольцо типа Мюллера или Буршнайдера в сочетании с костной пластикой. В отдельных случаях при достаточной глубине впадины и толщине ее дна выполняется постановка стандартного ацетабулярного компонента эндопротеза.

Отдаленный результат прослежен в сроки от 2 до 5 лет у всех оперированных больных. Результаты оперативных вмешательств свидетельствуют о том, что межвертельная остеотомия является методом выбора в лечении больных коксартрозом. Наиболее оправдано применение органосохраняющих операций на тазобедренном суставе у больных молодого возраста. Правильно и своевременно выполненная остеотомия позволяет в полном объеме использовать резерв компенсаторных возможностей сустава. При прогрессировании патологических изменений в суставе следующим этапом хирургического лечения является тотальное эндопротезирование.

Таким образом, наш клинический опыт и данные литературы дают основание утверждать, что своевременно выполненные органосохранные реконструктивно-восстановительные операции у больных коксартрозом могут на длительный срок задержать развитие дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе и обеспечить его безболезненную функцию. Сказанное не уменьшает значение операций тотального эндопротезирования. Максимально отсроченное по возрасту пациента эндопротезирование позволит избежать в дальнейшем тяжелых ревизионных вмешательств. Оба вида оперативных вмешательств должны находиться в арсенале хирургических методов лечения данной патологии. Адекватное их применение способствует достижению оптимальных результатов лечения.

1.      Гринштейн Е. Я., Белянин О. Л., Эпштейн Г. Г. и др. // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека. — Н. Новгород, 1992. — С. 60—61.

2.      Егоров М.Ф. Лечение коксартроза разгружающей остеотомией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1991.

3.      Мовшович И. А. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1993. — N 3. — С. 5—10.

4.      Полляк М.Н. Дифференцированный подход к выбору остеотомии проксимального отдела бедра при лечении гипопластического коксартроза взрослых: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Пермь, 1988.

5.      Семизаров А.Н., Лобазин А.Л. //Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1992. — N 1. — С. 41—44.

6.      Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава (клиника, диагностика, хирургическое лечение). — СПб., 1999.

7.      Эпштейн Г.Г., Гринштейн Е.Я., Машков В.М. и др. // Система медицинской и социально-трудовой реабилитации инвалидов вследствие дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. V Всерос. съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. — Ярославль, 1990. — С. 142—145.

8.      Canadell J., Aguilella L., Azcarate J.R., Valenti J.R. // Intern. Orthop. — 1986. — V. 10, N 1. — Р. 41—46.

9.      Croft P., Cooper C., Wickham C., Coggon D. // Ann. Rheum. Dis. — 1991. — V. 50, N 5. — Р. 308—310.

10.     Lack W., Windhager R., Kutschera H.P., Engel A. // J. Bone Joint Surg. — 1991. — V. 73-B, N 2. — Р. 229—234.

11.     Nies F., Fidler M.W. // Acta Orthop. Scand. — 1996. — V. 67, N 2. — Р. 122—124.

12.     Rossmanov V. // Shelf-operation for acetabular dysplasia in adults: 20th World congress SICOT: Abstr. — Amsterdam, 1996. — P. 2277.