Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Shalkevich L.V.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Cerebral palsy: modern conception of classification systems

Резюме. Приводится определение детского церебрального паралича (ДЦП), ключевые звенья его патогенеза и клинических проявлений. Изложены основные классификации заболевания: клиническая, статистическая, шкала глобальных моторных функций, классификация нарушений функции руки, классификация нарушений коммуникационных функций, классификационная шкала способности питания – с их интеграцией между собой при формулировке развернутого диагноза ДЦП.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, определение, патогенез, классификации.

Медицинские новости. – 2021. – №1. – С.19–23.

Summary. The definition of the cerebral palsy, key links of its pathogenesis and clinical manifestations in the article are given. The main classifications of the disease are presented: clinical, statistical, Gross Motor Function Classification System (GMFCS), Manual Ability Classification System for children with Cerebral Palsy (MACS), Communication Function Classification System for individuals with cerebral palsy (СFCS), Eating and Drinking Ability Classification System (EDACS) with their integration in the detailed diagnosis of cerebral palsy.

Keywords: cerebral palsy, definition, pathogenesis, classifications.

Meditsinskie novosti. – 2021. – N1. – P.19–23.

Детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой симптомокомплекс ненаследственных двигательных нарушений, развившихся в результате повреждения центральной нервной системы в перинатальном перио-де, часто сочетающийся с умственной недостаточностью, нарушением слуха, зрения, речи, а также судорогами. Ключевыми признаками принадлежности заболевания к группе ДЦП являются нарушение произвольных движений и невозможность поддерживать нормальный постуральный баланс тела, непрогрессирующий характер нарушений и повреждение глобальных моторных функций в период их становления [21]. Два последних признака в сочетании между собой могут приводить к тому, что называется «ложным прогрессированием» или «псевдопроградиентностью» – изменением клинической картины болезни вследствие роста ребенка и приспособительными реакциями, обусловленными нейропластичностью головного мозга. С одной стороны, это способствует «проявлению» симптомов, не отмечавшихся ранее или даже усилению уже имеющихся патологических клинических изменений, с другой – позволяет ребенку «найти» оптимальный двигательный стереотип, не являющийся правильным с точки зрения онтогенеза, но наиболее адекватный тем возможностям, которые у него остались сохранными. Как следует из определения, ДЦП не является отдельной нозологической структурой, это сборная группа непрогрессирующих двигательных нарушений, однако вследствие вышеуказанных особенностей неврологический статус ребенка динамически изменяется. Это сопровождается тем, что под маской ДЦП могут скрываться другие заболевания со стабильным или медленно-прогрессирующим течением: хромосомная патология, метаболические нарушения, врожденные пороки развития головного мозга и т.д., что привело к рождению выражения «ДЦП – термин-зонт», подчеркивая синдромальный характер данного диагноза и необходимость тщательного (в том числе медико-генетического) обследования пациентов с клинической картиной ДЦП [17].

По данным литературы, частота ДЦП в разных странах составляет 2,2–2,9 случая на 1000 детского населения [9, 13]. В Республике Беларусь заболеваемость в 2019 году составила 2,36 случая на 1000 детского населения.

Этиология ДЦП очень разнообразна и неспецифична. В принципе, любое повреждение центральной нервной системы в сроки от последних месяцев внутриутробного развития до 2 лет жизни может приводить к стойким двигательным нарушениям у ребенка, но большинство специалистов рассматривают перинатальный период (с 22 недель беременности до первой недели жизни) как наиболее опасный с точки зрения возможности развития ДЦП. Следует отметить, что более чем в половине случаев прямую причину повреждения центральной нервной системы выявить не удается. Это в свое время дало мощный толчок поиску генетической предрасположенности к возникновению заболевания, но данные исследования еще являются актуальными и неокончательными, именно поэтому, говоря о неявных причинах ДЦП, чаще используют термин «факторы риска». К ним относят недоношенность, многоплодную беременность, асфиксию в родах, гипербилирубинемию, наследственную тромбофилию, патологию щитовидной железы у матери, преэклампсию, цитомегаловирусную и другие инфекции, а также социальную дезадаптацию [2, 12].

Условно все прямые причины делят по предполагаемому сроку их воздействия: дородовые, интранатальные и постнатальные. К дородовым внутри-утробным причинам относят хроническую внутриутробную гипоксию, резус-конфликт между матерью и плодом, внутриутробное инфицирование. К родовым (интранатальным) повреждениям относят родовую черепно-мозговую травму и асфиксию в родах. Послеродовые (постнатальные) факторы чаще представлены инфекционными поражениями в раннем неонатальном периоде (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты), реже – токсическими воздействиями различных химических веществ [1].

Если говорить о вкладе различных этиологических факторов в развитие ДЦП, то традиционно на первое место выносят асфиксию в родах, особенно если она сопровождалась ацидозом с падением рН ниже 7,00 и/или нарастанием дефицита оснований более 12 mmol/L в пупочной артерии [16]. Однако ряд исследований показал, что «чистая» асфиксия являлась причиной развития ДЦП лишь в 4% случаев, 69% пациентов с ДЦП имели в анамнезе только факторы риска, 25% – сочетание асфиксии и одного или нескольких факторов риска, 2% – не имели в анамнезе никаких нарушений [1]. Таким образом, ведущие причины возникновения ДЦП у детей на сегодняшний момент остаются дискутабельными. Несмотря на этиологическое разнообразие, патогенетические механизмы развития ДЦП достаточно едины. Гипоксия-ишемия и воспалительные изменения мозговой ткани запускают каскад последовательных биохимических реакций, которые приводят к тяжелому повреждению белого вещества головного мозга с формированием перивентрикулярной лейкомаляции [7]. Ишемия воздействует на астроциты, способствуя патологической активации микроглии, клетки которой секретируют следующие цитокины: фактор некроза опухолей альфа TNF -?, гамма-интерферон (INF -?), ИЛ-1? и супероксидные радикалы [15]. Провоспалительные цитокины за счет вторичного рецептор-медиаторного процесса повреждают прогениторные формы олигодендроцитов, что приводит к дефициту их более зрелых форм, участвующих в миелинизации, и способствуют последующей нейрональной дисфункции [8]. В результате происходит освобождение структур ствола от контроля полушарий большого мозга и мозжечка с сохранением активности нередуцированных тонических рефлексов периода новорожденности и нарушением тонуса мышц. Формируются стойкие нарушения движения, которые имеют очень широкий диапазон клинических проявлений.

При классификации двигательных нарушений при ДЦП используются два принципа описания: топографический и по характеру двигательных нарушений. Согласно первому, в зависимости от количества пораженных конечностей выделяют моноплегию (поражена одна конечность), гемиплегию (одностороннее поражение руки и ноги), диплегию (тетрапарез с преимущественным поражением ног), квадри- или тетраплегию (поражены все четыре конечности в равной степени), двойную гемиплегию (тетрапарез с преимущественным поражением рук) и триплегию (поражение ног и одной руки или рук и преимущественно одной ноги). Характер двигательных нарушений определяет спастический, экстрапирамидный, атактический, атонический или смешанный типы ДЦП [1, 21]. В зависимости от ведущих неврологических проявлений ДЦП выделяют следующие клинические формы заболевания: двойная гемиплегия (соответствует G80.0 – спастический церебральный паралич по Международной классификации болезней 10-го пересмотра); спастическая диплегия (G80.1 – спастическая диплегия); гемипаретическая форма (G80.2 – детская гемиплегия); гиперкинетическая форма (G80.3 – дискинетический церебральный паралич); атонически-астатическая форма (G80.4 – атактический церебральный паралич). Достаточно часто встречается сочетание этих форм между собой с преобладанием того или иного вида нарушений.

Двойная гемиплегия. Это спастический тетрапарез с более тяжелым поражением рук. Характерна выраженная гипертония мышц, речь не развита или имеет место тяжелая дизартрия. Очень часто встречается сопутствующая патология в виде микроцефалии, судорог, нарушения белкового обмена. Как правило, это наиболее тяжелая, практически некурабельная форма ДЦП.

Спастическая диплегия. Представляет собой спастический тетрапарез с преимущественным поражением ног, иногда развиваются гиперкинезы хореоатетозного характера. Психика страдает нерезко, может быть нормальный интеллект, речевые нарушения если имеются, то тоже выражены в незначительной степени. При этой форме часто развиваются контрактуры и патологические установки в ногах.

Гемипаретическая форма. Это гемипарез с частой установкой конечностей по типу позы Вернике – Манна – повышением тонуса в мышцах-сгибателях руки и мышцах-разгибателях ноги. Встречается дизартрия, интеллект обычно в пределах нормы или незначительно снижен, нередко развиваются эпилептические припадки.

Гиперкинетическая форма. Основное проявление – гиперкинезы характера атетоза, хореоатетоза, торсионной дистонии. Выраженное нарушение походки, но особенностью заболевания является возможность приобретения и сохранения способности передвижения, несмотря на «двигательную бурю», что отличает гиперкинезы при ДЦП от гиперкинезов при прогрессирующих заболеваниях нервной системы у подростков и взрослых. Часто наличие избыточных движений у ребенка удается определить только после первого полугодия жизни. Речь, как правило, нарушена из-за гиперкинезов оральной мускулатуры, интеллект сохранен или незначительно снижен. Обычно гиперкинетическая форма ДЦП развивается после гемолитической болезни новорожденного, в результате ядерной желтухи.

Атонически-астатическая форма. Проявляется атаксией в сочетании с низким мышечным тонусом, при этом сухожильно-надкостничные рефлексы сохранены и даже часто повышены. Данная форма клинически неоднородна: при поражении корково-мосто-мозжечковых связей у ребенка развивается грубое нарушение интеллекта, мышечный тонус снижен незначительно, а при преимущественном поражении мозжечка интеллект относительно сохранен, но тонус мышц может достигать уровня атонии.

Следует помнить, что у пациента с ДЦП изменение мышечного тонуса может иметь значительное интенционное влияние, в результате которого выраженная атония в горизонтальном положении сменяется резким нарастанием мышечного тонуса при вертикализации. Выявление данного феномена определяет форму ДЦП как спастическую.

Сопутствующие нарушения со стороны других органов и систем при ДЦП встречаются достаточно часто, но они не являются основанием для установки данного диагноза, который представляет собой исключительно изменения в двигательной сфере. Тем не менее сопутствующая патология значительно утяжеляет течение ДЦП и может требовать лечебных и реабилитационных мероприятий не меньше, чем основное заболевание. Чаще других встречается нарушение умственного развития, оно выявляется примерно у 50% детей с ДЦП, причем у половины этих детей когнитивные способности находятся в диапазоне ниже возможности самообслуживания. Эпилептические припадки развиваются у 25–33% больных ДЦП, и значительно затрудняют проведение медицинской реабилитации. Нарушение слуха встречается у 10–15% детей с ДЦП, чаще при гиперкинетическиой форме с тяжелой гипербилирубинемией в анамнезе. Зрительные и глазодвигательные нарушения отмечаются у 50% больных ДЦП, особенно у детей с недоношенностью. Соматосенсорные нарушения встречаются относительно редко, в основном у детей с гемиплегией [6, 18].

Для более детального описания состояния ребенка с ДЦП используются дополнительные классификационные шкалы, характеризующие степень нарушения тех или иных функций. В первую очередь, это оценка способности к самостоятельному передвижению, которая обычно используется у детей старше двух лет. Данная шкала носит название GMFCS(Gross Motor Function Classification System – шкала глобальных моторных функций) и предназначена для оценки произвольных движений ребенка в различные возрастные периоды. GMFCS включает пять уровней, для каждого из которых характерны определенные возможности передвижения, а также ограничения, требующие использования различных технических приспособлений для этого, например, костыли, ходунки или коляска. Существуют модификации данной шкалы в зависимости от возраста пациента (для детей до 2 лет, с 2 до 4 лет, с 4 до 6, с 6 до 12, с 12 и до 18 лет). GMFCS разработана для определения текущей повседневной способности ребенка к передвижению и не предназначена для оценки качества движения. Выделяют ее следующие градации [3, 4, 19, 20].

Уровень GMFCS I – походка без ограничений. У детей до 2 лет формируется начало самостоятельной ходьбы; у детей с 2 до 4 лет уже имеется самостоятельная ходьба, но без прыжков и бега; дети с 4 до 6 лет владеют самостоятельной ходьбой с возможностью подъема по лестнице, бегом и прыжками; у детей с 6 и до 18 лет имеется самостоятельная ходьба (в том числе с пересечением препятствий), бег и прыжки, они могут принимать участие в соревнованиях и спортивных мероприятиях.

Уровень GMFCS II – походка ограничена, но возможна без вспомогательных приспособлений. Дети до 2 лет ползают на животе и четвереньках, ходят вдоль опоры; дети с 2 до 4 лет ползают на четвереньках, ходят у опоры, к 4 годам у них формируется самостоятельная ходьба; дети с 4 до 6 лет могут самостоятельно ходить на короткие расстояния, подниматься по лестнице с перилами, но не умеют бегать и прыгать; дети с 6 до 18 лет владеют самостоятельной ходьбой на большие расстояния, но в незнакомой обстановке могут использовать дополнительные приспособления, бегают и прыгают плохо.

Различия между I и II уровнем заключаются в том, что дети второго уровня имеют ограничения в свободе движений, при ходьбе на улице, в коллективе, им требуются вспомогательные приспособ-ления для освоения ходьбы. Дети или не умеют бегать и прыгать, или делают это плохо.

Уровень GMFCS III – передвижение требует использования вспомогательных приспособлений (например, костылей или механической коляски). Дети до 2 лет переворачиваются и ползают на животе; с 2 до 4 лет могут ползать по-пластунски или передвигаются на четвереньках, если ходят, то на короткие расстояния и используя ручные приспособления; дети с 4 до 6 лет могут встать со стула без опоры, но ходят только с приспособлениями; с 6 до 18 лет ходят только с приспособлениями, могут спускаться и подниматься по лестнице при наличии перил, на открытом пространстве и улице передвигаются только на коляске.

Разница между II и III уровнями заключается в степени функциональной активности. Детям III уровня требуются вспомогательные устройства и ортезы для ходьбы. Детям со II уровнем не требуются вспомогательные средства для ходьбы после 4 лет.

Уровень GMFCS IV – самостоятельное передвижение ограничено, используются технические средства передвижения (ходунки или моторизированная коляска). Дети до 2 лет переворачиваются, но не удерживают позу сидя; с 2 до 4 лет сидят в приспособлениях, ползают по-пластунски; с 4 до 6 лет могут сесть и встать со стула с помощью взрослого, передвигаться на короткие расстояния с использованием дополнительных приспособлений; дети с 6 до 18 лет ползают на животе или перекатываются через бок, могут также передвигаться в ходунках с фиксацией туловища.

Разница между III и IV уровнями проявляется в возможности сидеть, даже с использованием вспомогательных средств. Дети III уровня сидят самостоятельно, передвигаются по полу самостоятельно, ходят с использованием вспомогательных средств. Дети IV уровня могут сидеть, но самостоятельное передвижение очень ограничено, их чаще перевозят в специализированной коляске.

Уровень GMFCS V – самостоятельно передвижение невозможно, транспортировка осуществляется в инвалидной коляске. Дети до 2 лет могут перевернуться, только используя постороннюю помощь; детей с 2 до 4 лет в основном перевозят другие лица; дети с 4 и до 18 лет могут самостоятельно перемещаться только с использованием усовершенствованных кресел с электроприводом, а в большинстве ситуаций ребенка просто перевозят в инвалидной коляске. В целом дети V уровня не могут самостоятельно контролировать движения и поддерживать позу, преодолевая силу тяжести, не удерживают голову и положение туловища.

Достаточно часто в практической деятельности при описании функциональных возможностей детей с ДЦП ограничиваются приведением только этой шкалы. Тем не менее для полного и всестороннего описания необходимо использовать и другие оценочные параметры. Так, второй шкалой является классификация нарушений функции руки у детей с ДЦП MACS(Manual Ability Classification System for children with Cerebral Palsy). Она разработана для детей в возрасте старше 4 лет, и как большинство шкал для характеристики детей с ДЦП, градируется по 5 уровням [3, 10].

Уровень MACS I – верхние конечности используются легко и успешно. Проблемы в манипуляции объектами проявляются в незначительном ограничении скорости и неаккуратности, а имеющиеся незначительные ограничения не влияют на самостоятельную повседневную активность. Дети с I уровнем активности ограничены в манипуляциях с очень мелкими, тяжелыми и хрупкими предметами, требующими высокого уровня развития мелкой моторики и координации обеих рук. Ограничения также могут проявляться в новых незнакомых условиях.

Уровень MACS II – ребенок имеет возможность управляться с большинством объектов, однако некоторые действия менее качественны или выполняются медленнее. Он захватывает большинство предметов с незначительным ограничением качества и скорости. Определенные виды манипуляций недоступны или вызывают некоторые затруднения, поэтому ребенок может использовать альтернативные пути выполнения манипуляций, при этом доступный объем моторики рук не влияет на степень независимости в повседневной активности.

Уровень MACS III – функциональные возможности затруднены, ребенок нуждается в подготовке к действию или вынужден модифицировать выполняемое действие. Он с трудом удерживает объект, нуждается в помощи со стороны, чтобы подготовиться к захватыванию объекта или изменению для этого окружающей обстановки. Манипуляции замедлены, качество действия и возможное число повторений ограничены. Пациенты с III уровнем нуждаются в специальной подготовке для того, чтобы взять предмет, и не могут осуществлять некоторые виды манипуляций без должной адаптации окружающей среды.

Уровень MACS IV – функция руки значительно ограничена, удовлетворительное использование конечности возможно лишь в адаптированной ситуации. Дети с IV уровнем нуждаются в постоянной помощи в процессе действия и успешно участвуют только в определенных видах деятельности, выполняют действия частично и с недостаточным эффектом. Необходима постоянная помощь и адаптирующее оборудование даже для частичного выполнения задания. Дети с IV уровнем активности могут осуществлять лишь часть действия и нуждаются в постоянной помощи.

Уровень MACS V – конечность практически не функционирует, существенно ограничены даже простые действия. Дети с V уровнем могут выполнять определенные действия при помощи лишь простых движений в адаптированной ситуации, например, нажимать на клавишу. Не захватывают объекты и имеют выраженное ограничение даже в простых движениях. Нуждаются в полной помощи со стороны.

Следующая оценочная шкала представляет собой систему классификации нарушений коммуникационных функцийСFCS(Communication FunctionClassificationSystemforIndividualswith Cerebral Palsy). Данная шкала уже выходит за пределы описания двигательных нарушений, но является очень важной и необходимой для планирования реабилитационных мероприятий медико-социальной направленности [3, 11].

Уровень CFSC I – ребенокэффективно обменивается информацией как с членами семьи, так и с посторонними людьми.

Уровень CFSC II – пациент эффективно, но замедленно обменивается информацией как с членами семьи, так и с посторонними людьми.

Уровень CFSC III – пациент эффективно обменивается информацией, но только с членами семьи.

Уровень CFSC IV – пациент периодически эффективен в обмене информацией только с членами семьи.

Уровень CFSC V – у пациента невозможен обмен информацией как с членами семьи, так и с посторонними людьми.

В последнее время много внимания уделяется нарушениям питания и белкового обмена у детей с ДЦП. Способность принимать пищу с позиций безопасности и эффективности оценивается классификационной шкалой способности питанияEDACS (Eating and Drinking Ability Classification System).Она также ранжирует эту позицию по 5-балльной системе [3, 22].

Уровень EDACS I – ребенок ест и пьет безопасно и продуктивно. Еда включает широкий спектр продуктов, различных по консистенции, имеется смыкание губ при жевании, возможно питье густой и жидкой составляющих из различных чашек глотками, в том числе через соломинку. Ребенок удерживает большое количество содержимого во рту. Могут возникать проблемы в пережевывании пищи, покашливание и поперхивание при употреблении сложной текстуры продукта. Присутствует свободное передвижение пищи из одной стороны ротовой полости в другую, не сохраняется остатков пищи на зубах, щеках и языке. Прием пищи не занимает длительный период.

Уровень EDACS II – ребенок ест и пьет безопасно, но с некоторыми ограничениями эффективности. Имеются предпочтения определенной консистенции продуктов. У ребенка есть возможность жевания с открытым ртом, питье густой и жидкой составляющих из больших чашек глотками, в том числе через соломинку. При большом объеме жидкости в ротовой полости может возникать кашель. Липкая и комбинированная пища может вызывать проблемы с кусанием и требовать усиления процессов жевания, при этом утомление сопровождается кашлем и поперхиваниями. Пищевой комок в ротовой полости перемещается с помощью языка. Пища может скапливаться на поверхности зубов, между щеками и языком. Характерно удлинение времени приема пищи.

Уровень EDACS III – ребенок ест и пьет с некоторыми ограничениями безопасности. Он употребляет пюре и протертую пищу, может кусать и жевать пищу мягкой консистенции, может пить из открытой чашки, но ему проще и легче пить из чашки с крышечкой с носиком, которые управляют потоком жидкости. Может пить густую жидкость более легко, чем негустую, для этого потребуется больше времени между глотками. Может закашляться или поперхнуться, если в ротовой полости будет находиться большое количество жидкости или она будет поступать с большой скоростью. Большие комки пищи требуют усиления жевания и могут привести к аспирации и асфиксии. Требуется определенная консистенция и объем пищи, чтобы снизить риск аспирации. С трудом перемещает пищевой комок в ротовой полости. Характерно скопление пищи на поверхности зубов, между щеками и языком. Если еда требует жевания, ребенок может утомиться, и время приема пищи удлиняется.

Уровень EDACS IV – ребенок ест и пьет со значительными ограничениями безопасности. По консистенции это пюре или тщательно протертые продукты. Самостоятельно пить не может, требуется достаточно длительный период времени между глотками. Может проглотить кусочки пищи целиком. Иногда возникают затруднения с координацией процессов дыхания и глотания между собой, что может привести к аспирации. Требуется позиционирование и вспомогательные средства для увеличения безопасности и эффективности кормления. Продукты питания и жидкости не удерживаются в полости рта и вытекают из нее. Еда остается на поверхности зубов, небе, между зубами и деснами. Требуется дополнительное зондовое кормление.

Уровень EDACS V – у ребенка нет возможности есть и пить безопасно. Дискоординация глотания и дыхания между собой исключает возможность глотания. Отсутствует синхронизация открытия рта и движений языка. Количество предпочитаемых (по вкусу и запаху) продуктов резко ограничено. Высока вероятность аспирации при кормлении, ребенок нуждается в зондовом кормлении.

Диагноз, составленный на основе этих классификаций (одной клинической и четырех функциональных), позволяет сразу определять возможности пациента и облегчает процесс разработки индивидуальной программы реабилитации. Дополнительно указывается наличие и характер сопутствующих ДЦП нарушений.

Пример диагноза. ДЦП, спастическая диплегия, способность к передвижению III уровня, манипулятивная способность рук II уровня, коммуникационные способности IV уровня, возможность питания III уровня. Нарушение психоречевого развития, симптоматическая эпилепсия в виде редких фокальных приступов с нарушением сознания.

Таким образом, на современном этапе для полного описания пациента указывать только форму ДЦП недостаточно, как недостаточно и указывать только его способность к передвижению. Использование классификаций, оценивающих способности ребенка с ДЦП к различным видам деятельности, значительно повышает векторную ориентированность и, соответственно, эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гузева В.И., Куренков А.Л., Змановкая В.А. и др. // Федеральное руководство по детской неврологии. Под. ред. Гузевой В.И. – М., 2016. – C.169–185.

2. Жевнеронок И.В., Шалькевич Л.В., Лунь А.В. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. – 2019. – Т.9, №6. – С.729–737.

3. Диагностика и коррекция нутритивного статуса у детей с детским церебральным параличом. Учеб.-метод. пособие / Д.О. Иванов, Т.В. Строкова, А.А. Камалова и др. – СПб, 2020. – 100 с.

4. Реабилитация детей с ДЦП: обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам / Е.В. Семенова, Е.В. Клочкова, А.Е. Коршикова-Морозова и др. – М., 2018. – 584 с.

5. Badawi N., Kurinczuk J., Keogh J., et al. // BMJ. – 1998. – Vol.317 (7172). – P.1549–1553.

6. Blair E. // Orthopedic Clinics of North America. – 2010. – Vol.41. – P.441–455.

7. Burd I. Balakrishnan B., Kannan S. // Am. J. Reprod. Immunol. – 2012. – Vol.67, N4. – P.287–294.

8. Burd I. // J. Neurosci. Res. – 2010. – Vol.88, N9. – P.1872–1881.

9. Durkin M., Benedict E., Christensen D., et al. // Paediatr. Perinat. Epidemiol. – 2016. – Vol.30, N5. – P.496–510.

10. Eliasson A., Krumlinde-Sundholm L., Rösblad B., et al. // Dev. Med. Child. Neurol. – 2006. – Vol.48, N7. – P.549–554.

11. Hidecker M.J., Paneth N., Rosenbaum P., et al. // Dev. Med. Child Neurol. – 2011. – Vol.53, N8. – P.704–710.

12. Himmelmann K., Ahlin K., Jacobsson B., et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2011. – Vol.90, N10. – P.1070–1081.

13. Hollung S., Vik T., Wiik R., et al. // Dev. Med. Child Neurol. – 2017. – Vol.59, N4. – P.402–406.

14. Intagliata V., Steveneson R. Handbook of Pediatric Contraint-Induced Movement Therapy (CIMT). – Bethesda, 2013. – 316 p.

15. Lin C., Chang Y., Wang S., et al. // Ann. Neurol. – 2010. – Vol.68, N2. – P.204–212.

16. MacLennan A., Thompson S., Gecz J. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – Vol.213, N6. – P.779–788.

17. Morgan C., Fahey M., Roy B., Novak I. // J. Paediatr. Child Health. – 2018. – Vol.54, N10. – P.1159–1164.

18. Odding E., Roebroeck M., Stam H. // Disabil. Rehabil. – 2006. – Vol.28, N4. – P.183–191.

19. Palisano R., Rosenbaum P., Bartlett D., Livingston M. // Dev. Med. Child Neurol. – 2008. – Vol.50, N10. – P.744–750.

20. Palisano R., Rosenbaum P., Walter S., et al. // Dev. Med. Child Neurol. – 1997. – Vol.39, N4. – P.214–223.

21. Rosenbaum Р., Paneth N., Leviton A., et al. // Dev. Med. Child Neurol. Suppl. – 2007. – Vol.109. – P.8–14.

22. Sellers D., Pennington L., Mandy A., Morris C. // Dev. Med. Child Neurol. – 2014. – Vol.56, N4. – P.313–322.

Медицинские новости. – 2021. – №1. – С. 19-23.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.