Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Huseynova Z.S.

Azerbaijan Medical University, Baku

The role of uterine fibroids in reproductive disorders

Резюме. Определили распространенность клинических и репродуктивных исходов у пациенток с миомой матки, негативные факторы, прогностические критерии. Проведена оценка 214 историй болезни пациенток с миомой матки и репродуктивными нарушениями в возрасте 18–45 лет (основная группа). В контрольную группу вошли данные остальных пациентов с репродуктивными нарушениями и доброкачественными патологиями матки (аденомиоз, гиперплазия эндометрия, полип эндометрия), получавших лечение в том же периоде. Выявлено, что наличие миомы матки в сочетании с анемией и возрастом >34 лет отрицательно сказывается на репродуктивной функции. С другой стороны, на отрицательные репродуктивные результаты повлиял не только размер узелков, но также их расположение и сонографические признаки деформации полости матки, что способствовало неблагоприятному расположению имплантации. Женщины с миомой были склонны к первичному бесплодию (49,5% против 28,9%), самопроизвольным абортам в 1-м и 2-м триместрах беременности (39,7% против 24,7%). В исследуемой группе преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды были зарегистрированы у 66,7% и 72,9% соответственно. У пациенток с миомой матки нарушения репродуктивной функции встречаются чаще, чем у женщин без миоматозных узлов.

Ключевые слова: миома матки, репродуктивная дисфункция, бесплодие, выкидыши.

Медицинские новости. – 2020. – №12. – С. 79–82.

Summary. The aim of this retrospective study was to determine the prevalence, negative factors, prognostic criteria, clinical and reproductive outcomes of the patients with uterine fibroids. 214 medical records of patients with uterine fibroids and reproductive disorders in the age of 18–45 years (study group) were evaluated. The control group included data of the rest of the patients with reproductive disorders and benign uterine pathologies (adenomyosis, endometrial hyperplasia, uterine polyp), who received the treatment within the same period. It was revealed that the presence of uterine fibroids in combination with anemia and the age >34 adversely affected the reproductive results. On the other hand, negative reproductive outcomes were influenced only by the size of the nodules, but also by their location and sonographic signs of uterine cavity deformation, which contributed to unfavorable location of the implantation. Patients with fibroids were prone to primary infertility (49.5% and 28.9%), spontaneous abortion in the 1st and 2nd trimesters of pregnancy (39.7% and 24.7%). In the study group, premature rupture of membranes and preterm birth preamature birth were registered in 66.7% and 72.9% correspondingly. In patients with uterine fibroids, reproductive disorders are more common than in women without them.

Keywords: uterine fibroids, reproductive dysfunction, infertility, miscarriages.

Meditsinskie novosti. – 2020. – N12. – P. 79–82.

В структуре гинекологической заболеваемости миома матки (ММ) занимает второе место после воспалительных заболеваний органов малого таза, а ее частота составляет от 20 до 77% [2, 7, 10]. Это наиболее распространенное новообразование у женщин репродуктивного возраста и диагностируется у 30–35% [1, 9, 11, 16]. У женщин репродуктивного возраста ММ может приводить к нарушению детородной функции: бесплодию, невынашиванию беременности и перинатальным потерям [5, 8, 14, 21]. Данные статистики свидетельствуют о том, что этот негативный показатель при активном росте достигает 55%, при этом на долю первичного бесплодия приходится 23%, а вторичного – 32% [10, 21, 22–24]. Около 4% беременностей протекают на фоне ММ, которая увеличивается в размерах и приводит к угрозе прерывания. Быстрый рост миомы преобладает в первом триместре беременности, что обусловлено высокими концентрациями эстрадиола и прогестерона, вызывающими формирование гипертрофии эндометрия. Исход зависит от локализации, количества и размеров миоматозных узлов [19].

Цель исследования – изучение распространенности, негативных факторов, прогностических критериев, клинических и репродуктивных исходов у женщин с ММ.

Материалы и методы

Ретроспективное исследование было проведено на основании анализа историй болезни 380 пациенток с нарушением репродуктивной функции (НРФ) при доброкачественной патологии матки в возрастной группе 18–45 лет. Все они получали лечение в родильном доме №5, Центре клинической медицины и частной клинике «НВ Гювен» в 2014–2017 годах. Из них у 214 женщин было зафиксировано наличие ММ (1-я группа). Во 2-ю группу вошли пациентки с другими доброкачественными патологиями матки (аденомиоз, гиперплазия эндометрия, полип эндометрия). Критериями исключения явились пубертатный период, женщины пери- и постменопаузального возраста и женщины с НРФ без доброкачественной патологии матки. В ходе исследования оценивались и сравнивались гинекологический и соматический анамнезы пациенток, генеративные функции, длительность заболевания, течение и исход беременности. Полученные цифры были проанализированы методами статистики показателей альтернативных вариаций – χ^{2 Пирсона и Краскела – Уоллиса.}

Результаты и обсуждение

В столице («центр») проживали 60,7% пациенток, 39,3% – в регионах (p?0,001). Социальный статус 25,7% женщин был признан неудовлетворительным (р=0,364). НРФ чаще встречалось у пациенток с ММ старше 34 лет, течение патологии с возрастом ухудшалось. ММ и НРФ чаще встречались у женщин с избыточным весом (44%), ожирением (28%) (р=0,240) (табл. 1). В различных исследованиях было показано, что индекс массы тела у женщин с ММ выше в 25–70% случаев [17, 26].

Таблица 1. Общая характеристика пациенток с ММ

Анемия чаще встречается у пациенток в группе с ММ и НРФ, чем у лиц 2-й группы, и составляет 65,4% и 47,6% соответственно (p?0,001). ММ нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки, вследствие чего нарушается микроциркуляция и развиваются длительные и обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии [5, 25]. В частности, нейроциркуляторная дистония достоверно чаще встречается в группе с ММ и НРФ, чем во 2-й: 18,2% и 4,2% соответственно, p?0,001. В некоторых исследованиях было показано, что артериальная гипертензия может выступать в качестве инициирующего фактора развития ММ путем аналогичного механизма, описанного при атеросклерозе (пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки) [20]. В наших исследованиях в группе с ММ артериальная гипертензия наблюдалась у 15 (7%) пациенток, заболевания желудочно-кишечного тракта – у 10 (4,7%), заболевания почек и мочевыделительной системы – у 17 (7,9%), причем данные заболевания в этой группе выявлялись чаще, чем во 2-й (табл. 2).

Таблица 2. Соматический анамнез больных с НРФ на фоне ММ

Основным показателем, характеризующим репродуктивную функцию, является менструальная функция. В нашем исследовании у женщин с ММ первый менструальный цикл (менархе) начался в среднем в 13,2±0,05 года, средняя продолжительность менструации составляла 6,97±0,1 дня. У пациенток с ММ и НРФ интервал менструального цикла составлял 21–35 дней, у большинства из них отмечались меноррагии (полименорея, гиперполименорея). Как видно из таблицы 3, нарушения менструальной функции наблюдались в обеих группах. В группе с ММ менструальные нарушения меноррагического характера встречаются чаще, чем другие нарушения менструального цикла. Меноррагия наблюдалась у 146 (68,2%) пациенток в группе с ММ и у 87 (52,4%) – 2-й группы (p?0,001). Метроррагия выявлена у меньшего числа женщин в группе с ММ, чем во 2-й (p?0,001), дисменорея – у 129 (60,3%) пациенток с ММ и у 58 (34,9%) – во 2-й группе (p?0,001). Установлено, что при ММ альгодисменорея (дисменорея) сопровождается патологической гиперреактивностью миометрия [17]. В группе с ММ и НРФ тазовая боль наблюдалась примерно в 1,5 раза чаще, чем в группе без ММ (62,1% и 39,2% соответственно, р?000,1).

Таблица 3. Характеристика менструальной функции у пациентов с миомой матки

Согласно данным популяционных наблюдений, проводимых в различных странах, ММ обнаруживается у каждой третьей пациентки с первичным бесплодием, а каждая пятая женщина в мире с ММ страдает бесплодием [1, 6, 10]. Первичное бесплодие у пациенток с лейомиомой матки отмечается значительно чаще, чем в целом в популяции, достигая 18–24% случаев, вторичное бесплодие наблюдается в 25–56% случаев [5, 14]. В нашем исследовании бесплодие отмечали у 133 (62,1%) пациенток в группе с ММ и НРФ: у 106 (49,5%) – первичное, у 27 (12,6%) – вторичное. Первичное бесплодие было более распространенным в группе с ММ (49,5% и 28,9% соответственно), а вторичное встречалось реже в группе с ММ и НРФ, чем во 2-й группе (12,6% и 36,7% соответственно, p?0,001). У 15–22% женщин с ММ наблюдается привычное невынашивание беременности, то есть в 2–3 раза чаще, чем у женщин без ММ [6]. В нашем исследовании повторные выкидыши отмечались в обеих группах: с НРФ и ММ – в 37,9% случаев, а без ММ – в 34,3% (р=0,481) (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика нарушений репродуктивной функции у пациентов с ММ

В ходе исследования у пациенток с НРФ миоматозные узлы были обнаружены отдельно и в комбинации в зависимости от расположения: у женщин с ММ – субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы (66,4% случаев), субмукозные + интерстициальные (2,8%), субсерозные + субмукозные (0,5%), субсерозные + субмукозные + интерстициальные (1,4%). К наиболее неблагоприятной локализации миомы, обусловливающей бесплодие или невынашивание беременности, относится интерстициальное расположение крупных узлов (более 8–10 см) с центрипетальным ростом [3, 4, 18]. В нашем исследовании в 18,2% случаев НРФ обнаруживалось у пациенток с большими интерстициальными узлами и деформацией полости матки. При субмукозной и/или интерстициальной локализации миоматозных узлов с центрипетальным ростом, деформирующим полость матки, создаются дополнительные механические препятствия для успешной имплантации плодного яйца [9, 14, 15]. Предположительно, основным патофизиологическим механизмом бесплодия при субмукозных миоматозных узлах является нарушение имплантации [19]. В нашем исследовании субмукозная форма миомы наблюдалась у 7% пациенток с НРФ. Единичный миоматозный узел, вызывающий НРФ, был обнаружен у 53,7% женщин, многочисленные – у 45,3%. Наиболее распространенными участками миомы были передняя (70,1%) и задняя (54,2%) стенки матки. Менее часто встречалась другая локализация: у 21,5% – на дне матки, у 18,2% – на правой боковой стенке, у 16,8% – на левой боковой стенке, у 4,7% – ближе к зеву. НРФ зависит не только от расположения миоматозных узлов, но также и от отношения места имплантации к миоматозному узлу, кровоснабжения в этой области и перистальтики эндометрия [4, 15]. Миоматозные узлы размером до 5 см и более, расположенные субмукозно, а также в области устьев маточных труб и перешейка, являются наиболее неблагоприятными [14, 15]. В нашем исследовании было обнаружено, что миоматозные узлы размером ?5 см, расположенные интерстициально или субмукозно, обусловливают бесплодие и невынашивание беременности.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией, а также жидкостную гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием матки. УЗИ было предпочтительным и проводилось в первой фазе менструации. У пациенток с ММ размер матки в среднем составлял 75,6±1,5 ? 61±1,5?? 70,9±1,8 мм, а толщина эндометрия – 10,7±0,3 мм. Размер самих узлов был равен 68,9±2,1 ??61,1±1,9 мм.Деформация полости матки наблюдалась у 46,7% женщин с ММ. УЗИ во время беременности проводилось по протоколу в зависимости от группы риска беременности или при патологии беременности [12, 13]. В 23,4% случаев была выполнена гистероскопия для подтверждения диагноза подслизистых миом. В 23,4% случаев проведено выскабливание полости матки и гистологическое исследование. Кольпоскопия проведена у 10,1% женщин, тест Папаниколау – у 8,8%, патологии обнаружено не было.

У пациенток с ММ и НРФ беременность наступила в 50,5% случаев, во 2-й группе – в 71% (р?0,001). В группе с ММ и НРФ патология беременности имела место в 47, 7% случаев, тогда как во 2-й – у 62,0% женщин (р=0,005). В группе с ММ преждевременное отхождение околоплодных вод во время беременности наблюдалось в 66,7% случаев, патологические предлежания плода – в 18,8% (чистые ягодичные предлежания – 14,6%, ножные – 4,2%), поперечное положение плода – в 4,2% случаев. Гестоз первой и второй половины беременности наблюдался у 77,1% пациенток, преждевременная отслойка плаценты – в 8,3% случаев, преэклампсия – в 14,6% (умеренная – 10,4%, тяжелая – 4,2%). Доля преждевре-менных родов у беременных, получающих стандартное лечение, составляет 18,6% [1], в нашем исследовании этот показатель был 27,1%. Риск невынашивания беременности увеличивается при единичной миоме на 8%, а при многочисленной – на 23,6% [2]. В нашем исследовании 66,7% женщин по поводу угрозы выкидыша и 12,5% беременных на основании диагноза начавшегося выкидыша получили стационарное лечение. Истмико-цервикальная недостаточность была выявлена у 33,3% паценток с ММ. В 3,8% случаев беременность завершилась физиологическими родами, в 71,1% – кесаревым сечением. Выяснилось, что в 24,5% случаев беременность, возникшая на фоне лечения, привела к преждевременному прерыванию беременности (до 22 недель).

Выводы:

1. У пациенток с миомой матки с возрастом увеличивается частота репродуктивных нарушений.

2. Миома матки наряду с нарушением репродуктивной функции, длительным и постоянным маточным кровотечением может привести к анемии и негативно повлиять на общее состояние женщины.

3. У пациенток с миомой матки чаще встречаются нарушения менструальной функции меноррагического характера, а длительность менструации обычно составляет регулярный интервал (21–35 дней).

4. Нарушение репродуктивной функции у женщин с миомой матки зависит не только от размера узлов, но и от его расположения, места имплантации и деформации полости матки.

5. У пациенток с миомой матки чаще наблюдается первичное бесплодие и патология беременности: самопроизвольные выкидыши в первом и втором триместрах беременности, прежде-временное отхождение околоплодных вод и угроза преждевременных родов в третьем триместре.

Л И Т Е Р А Т у Р А

1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М., 2015.

2. Беженарь В.Ф., Шевелева Т.С., Кондратьев А.А., Малушко А.В., Паластин П.М. // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. – 2017. – №2. – С.58–64.

3. Зиганшин А.М., Насырова С.Ф., Кулавский Е.В. и др. // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – №6. – С.234.

4. Кичигин О.В., Арестова И.М., Занько Ю.В. и др. // Охрана материнства и детства. – 2013. – №2 (22). – С.36–41.

5. Миома матки: Клинические рекомендации (протокол лечения). – М., 2015.

6. Подзолкова Н.М., Колода Ю.А., Коренная В.В., Каи?ибханова К.Н. // Пробл. репродукции. – 2015. – №2. – С.60–64.

7. Попов А.А., Федоров А.А., Логинова Е.А., Барто Р.А. // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. – 2017. – №3. – С.43–46.

8. Радзинскии? В.Е., Тотчиев Г.Ф. Миома матки: курс на органосохранение. Информационныи? бюллетень. – М., 2014. – 24 с.

9. Радзинскии? В.Е., Ордиянц И.М. Хорольскии? В.А. // Status Praesens. – 2015. – №6 (26). – С.30–41.

10. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. – М., 2014. – 281 c.

11. Тапильская Н.И., Духанин А.С., Глушаков Р.И. // Проблемы репродукции. – 2018. – №4. – С.81–88.

12. Хашукоева А.З., Агаева М.И., Дугиева М.З., Ермилова К.А., Сухова Т.Н. // Мед. совет. – 2017. – №13. – С138–142.

13. Хорольский В.А. // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – №6. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа – http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27052. 

14. Штох Е.А., Цхай В.Б. // Сибирское мед. обозрение. – 2015. – №1. – С.22–27.

15. AAGL Practice Report: practice guidelines for diagnosis and management of submucousleio myomas // J. Min. Invasive Gynecol. – 2012. – Vol.19, N2. – P.152–171.

16. Bao H., Sin T.K., Zhang G. // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2018. – Vol.504, N2. – P.447–453. – https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2018.08.171.

17. Carranza?Mamane B., Havelock J., Hemmings R. // J. Obst. Gyn. Can. – 2015. – Vol.37, N3. – P.277–285.

18. Cinar M., Aksoy R.T., Guzel A.I., et al. // J. Exp. Ther. Oncol. – 2016. – N11. – P.195–198.

19. Klatsky P.C., Tran N.D., Caughey A.B., Fujimoto V.Y. // Am. J. Obstetrics Gynecol. – 2008. – Vol.198, N4. – P.357–366.

20. Korkmaz V., Ozkaya E., Ozer Kadife S., Kara F. // J. Med. Sci. – 2016. – Vol.185, N3. – P.689–693.

21. Laughlin S.K., Schroeder J.C., Baird D.D. // Semin. Reprod. Med. – 2010. – Vol.28, N3. – P.204–217.

22. Mas A., Tarazona M., Dasí Carrasco J., et al. // Int. J. Womens Health. – 2017. – N9. – P.607–617.

23. Metwally M., Cheong Y.C., Horne A.W. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev. – 2012. – N11. – CD003857.

24. Olive D.L., Pritts E.A. // Semin. Reprod. Med. – 2010. – Vol.28, N3. – P.218–227.

25. Seinera P., Gaglioti., Volpi E. // Hum. Repord. – 2014. – Vol.14, N10. – P.2460–2463.

26. Tak Y.J., Lee S.Y., Park S.K., et al. // Medicine (Baltimore). – 2016. – Vol.95, N46. – e5325.

Медицинские новости. – 2020. – №12. – С. 79-82.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.