В нозологической структуре смертности и первичной инвалидности (ПИ) взрослого населения в Республике Беларусь и других странах, пострадавших от последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) в апреле 1986 г., болезни системы кровообращения (БСК) стабильно занимают первое место [1, 2, 6, 9]. Среднегодовые темпы прироста смертности от БСК у мужчин-участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986—1987 гг. (ликвидаторов), особенно у проживающих в сельской местности, выше, чем таковые в популяции в целом. Ожидаемая продолжительность жизни к 2000 г. в когорте ликвидаторов во всех возрастных группах вследствие преждевременной смерти от БСК уменьшилась [1]. Среди ликвидаторов 1986—1987 гг. наблюдались высокие показатели ПИ от БСК, которые достоверно превышали аналогичные данные у лиц, не подвергавшихся радиационному воздействию [6, 9]. В то же время в Республике Беларусь в общей взрослой популяции выявился даже спад ПИ по этим болезням. Например, в 1996 г. среди лиц трудоспособного возраста первично признаны инвалидами 1113 чел., в 2000 г. их число уменьшилось до 938 чел., или на 15,7% [4].

Особенно высок удельный вес ПИ при остром инфаркте миокарда (ИМ) и хронических формах ишемической болезни сердца (ИБС). Так, у лиц трудоспособного возраста — жителей Минска в 1999—2002 гг. удельный вес стенокардии занимал второе место (20,6%) с уровнем ПИ 1,74 на 10 тыс. населения после острого ИМ (55,6%, среднегодовой показатель ПИ — 4,71 на 10 тыс. населения), на третьем месте — другие хронические формы ИБС, удельный вес которых составлял 13,4% (1,14 на 10 тыс. населения) [8].

В течение 1991—2003 гг. в нашей стране изучалась нозологическая структура ПИ у лиц трудоспособного возраста. Выявлено, что на первом месте были БСК (среднегодовой показатель на 10 тыс. населения — 13,16), второе место занимали новообразования (9,72), третье — болезни нервной системы и органов чувств (5,8), четвертое — травмы и отравления (5,54), пятое — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (3,8), шестое — психические расстройства (3,75), седьмое — болезни органов дыхания (1,77), восьмое — болезни эндокринной системы (1,65), девятое — болезни органов пищеварения (1,23), десятое — туберкулез (1,14), одиннадцатое — болезни мочеполовой системы (0,79), двенадцатое — врожденные аномалии (0,59), тринадцатое — прочие болезни (0,51), четырнадцатое — болезни крови (0,11) [7].

При сердечно-сосудистой патологии в когорте ликвидаторов контингент инвалидов формируется в основном за счет ИБС [2]. Однако изолированно ИБС встречается редко. Она протекает чаще с множественной сопутствующей патологией, которая объединяется термином «синдром взаимного отягощения» (СВО). ИБС на фоне сопутствующих заболеваний протекает тяжелее. Сопутствующие конкурирующие заболевания, усугубляя клиническое течение ИБС, представляют не просто сумму двух или нескольких заболеваний, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей по сравнению с «изолированными» формами основной болезни. ИБС и большинство сопутствующих заболеваний являются инвалидизирующими, что ухудшает клинический и реабилитационный прогноз, создает трудности при проведении медико-социальной экспертизы [3, 5, 10].

Цель работы — изучить структуру болезней, составляющих синдром взаимного отягощения, у инвалидов-ликвидаторов 1986—1987 гг. при хронической ишемической болезни сердца, ставшей основной причиной выхода на инвалидность.

Комплексное клиническое обследование проведено 531 пациенту, страдающему ИБС с множественной сопутствующей патологией, в том числе 351 инвалиду-ликвидатору 1986—1987 гг. (основная группа) и 180 инвалидам (контрольная), не подвергавшимся какому-либо радиационному воздействию. Средний возраст пациентов основной группы составлял 56,9±0,48 года, контрольной — 64,2±0,7 года (Р<0,001). Распределение инвалидов по полу следующее: в основной группе мужчин было 256 (72,9±2,4%), женщин — 95 (27,1±2,4%), в контрольной — соответственно 107 (59,4±3,7%) и 73 (40,6±3,6%).

Для углубленного клинического обследования больных применяли рутинные и современные методы: суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления, реографические, велоэргометрические, эндоскопические, радиоиммунные, радиоизотопные методы, ультразвуковые исследования сердца, сосудов, внутренних органов и др. Для математической обработки использовали методы вариационной статистики. Распределение болезней проводили по МКБ-10.

По данным углубленного клинического обследования, у всех инвалидов обеих групп диагностировалась ИБС, при этом стенокардия напряжения и/или покоя II и III ФК отмечена более чем у 85% ликвидаторов и более чем у 81% инвалидов из «чистых» районов. У 261 (74,4±2,3%) ликвидатора и у 131 (72,8±3,3%) больного, не подвергавшегося радиационному воздействию, была АГ, у 332 (94,6±1,2%) и 174 (96,7±1,3%) — атеросклероз аорты (Р>0,1). Церебральный атеросклероз, осложненный энцефалопатией I и II ст., встречался у 276 ликвидаторов (78,6±2,2%) и 154 инвалидов контрольной группы (85,6±2,6%) (Р>0,05), ангиопатия (атеросклероз) сетчатки — у 262 (74,6±2,3%) и 107 (59,4±3,7%) (Р<0,001), ангиопатия периферических сосудов — у 90 (25,6±2,3%) и 38 (21,1±3,0%) соответственно (Р>0,1). Сердечно-сосудистая недостаточность была I ст. по Стражеско—Василенко у 235 (67,0±2,5%) инвалидов-ликвидаторов и у 127 (70,6±3,4%) инвалидов из контрольной группы, II ст. — соответственно у 103 (29,3±2,4%) и 47 (26,1±3,3%) (Р>0,1).

Второе место после БСК занимали болезни органов пищеварения — 2,35±0,1 случая на одного пациента в основной и 1,88±0,1 — в контрольной группе (Р<0,001). Это были хронический гастрит (67,5±2,5% и 51,7±3,7%; Р<0,001) (в том числе эрозивный гастрит диагностировался в 13,4±1,8% случаев в основной и в 6,1±1,8% — в контрольной группе (Р<0,01)), дуоденит (43,3±2,6% и 31,7±3,5%; Р<0,01), хронический холецистит (36,8±2,6% и 26,1±3,3%; Р<0,05) и желчнокаменная болезнь (10,3±1,6% и 13,9±2,6%), хроническая язва двенадцатиперстной кишки (14,8±1,9% и 23,3±3,2%; Р<0,05) и желудка (3,1±0,9% и 2,8±1,2%), хронические панкреатит (13,1±1,8% и 6,1±1,8%; Р<0,05) и колит (9,1±1,5% и 7,2±1,9%), дисфункции желудка и ДПК (25,4±2,4% и 15,0±2,7%; Р<0,01) и толстого кишечника (1,7±0,7% и 2,8±1,2%) и другие болезни (в единичных случаях в обеих группах).

Третье место по частоте встречаемости занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (1,40±0,06 и 1,10±0,08 случая на одного больного; Р<0,01): остеоартроз крупных суставов конечностей (38,7±2,6% и 37,2±3,6%), остеохондроз поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника (39,9±2,6% и 33,9±3,5%), дорсалгия (40,7±2,6% и 24,4±3,2%; Р<0,001), спондилез (3,7±1,0% и 3,9±1,4%), болезни межпозвонковых дисков (8,0±1,4% и 7,8±2,0%) и подагрический артрит (9,0±1,5% и 2,8±1,2% соответственно; Р<0,01).

На четвертом месте по частоте выявления были болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ (1,37±0,06 и 0,97±0,09 случая на одного пациента в основной и контрольной группе; Р<0,001). В частности, поражение щитовидной железы имело место у 227 (64,7±2,6%) инвалидов-ликвидаторов и у 81 (45,0±3,7%) больного из «чистых» районов (Р<0,001). У больных ликвидаторов преобладали узловые формы зоба (26,8±2,4% у ликвидаторов и 19,4±3,0% у пациентов контрольной группы), диффузный эутиреоидный зоб (18,2±2,1% и 9,4±2,2%; Р<0,01), аутоиммунный тиреоидит (12,8±1,8% и 7,2±1,9%; Р=0,05), реже отмечались состояния после тиреоидэктомии (3,7±1,0% и 5,0±1,6%), кистаденома (3,1±0,9% и 0%; Р<0,05) и кисты щитовидной железы (0% и 3,9±1,4%). Сахарный диабет II типа и нарушение толерантности к углеводам диагностировались у 111 (31,6±2,5%) человек в группе ликвидаторов и у 40 (22,2±3,1%) пациентов группы контроля (Р<0,05). Ожирение I—III ст. было у 141 (40,2±2,6%) и 53 (29,5±3,4%) пациентов соответственно (Р<0,05). Средние значения индекса массы тела в обеих группах превышали 29 кг/м2 и соответствовали ожирению, а именно: 29,8 кг/м2 у инвалидов основной группы, 29,2 кг/м2 — в контрольной.

Пятое место принадлежало болезням глаза и его придаточного аппарата (0,87±0,04 случая на одного человека в основной и 0,72±0,07 в контрольной группе). У ликвидаторов чаще всего диагностировались следующие болезни глаз: катаракта (21,1±2,2%), факосклероз (10,5±1,6%), ретинопатия (9,1±1,5%), помутнение стекловидного тела (5,1±1,2%), дегенерация сетчатки (1,7±0,7%), глаукома (1,1±0,6%) и болезни придаточного аппарата глаза (38,4±2,6%), чаще воспалительного характера. У инвалидов контрольной группы эти показатели составляли соответственно 27,8± 3,3%, 8,3±2,1%, 7,8±2,0%, 1,7±1,0% и 24,7±3,2% (Р<0,01).

Шестое место по частоте встречаемости занимали болезни мочеполовой системы у женщин (0,79±0,08 случая на одну пациентку в основной и 0,73±0,09 — в контрольной группе). По нозологическим единицам они распределялись так: хроническое воспаление придатков матки, влагалища — 8,4±2,9% и 6,8±3,0%, фибраденома — 22,1±4,3% и 17,8±4,5%, мочекаменная болезнь — 11,4±3,3% и 8,2±3,2%, хронический пиелонефрит — 22,2±4,3% и 20,5±4,8%, кисты почек — 14,7±4,6%.

Седьмое место соответственно в основной и контрольной группе занимали болезни органов дыхания (0,66±0,06 и 0,62±0,08 случая), хронические бронхиты (18,5±2,1% и 17,8±2,9%), включая обструктивный (5,7±1,2% и 6,7±1,9%), пневмосклероз (12,4±1,8% и 11,1±2,3%), эмфизема легких (5,4±1,2% и 6,7±1,9%), легочно-сердечная недостаточность I ст. (3,1±0,9% и 6,7±1,9%), а также хронические болезни верхних дыхательных путей (26,8±2,8% и 20,0±3,6%).

На восьмом месте по частоте встречаемости были болезни мочеполовой системы у мужчин, которые составляли 0,66±0,06 случая на одного пациента в основной и 0,93±0,08 — в контрольной группе (Р<0,01). Как видно, у лиц, проживающих на условно «чистых» территориях, некоторые заболевания мочеполовой системы у мужчин основной группы встречались чаще или, наоборот, выявлялись реже, например: аденома и гиперплазия предстательной железы (в 16,8±2,3% случаев у лиц основной и в 36,4±4,7% — контрольной группы; Р<0,001), кисты почек (12,5±2,1% и 19,6±3,9%) и хронический пиелонефрит (7,0±1,4% и 12,1±3,2%; Р>0,1). Другие болезни распределялись так: хронический простатит (20,7±2,5% и 15,0±3,5%), мочекаменная болезнь (7,8±1,7% и 7,5±2,6%); в единичных случаях в обеих группах имели место хронический цистит и нефроптоз.

На девятом месте находились психические расстройства, которые достоверно чаще сопутствовали основному заболеванию у инвалидов-ликвидаторов, чем у инвалидов, не подвергавшихся радиационному воздействию (соответственно 0,58±0,03 и 0,39±0,04; Р<0,001).

Десятое место принадлежало болезням периферической нервной системы (0,28±0,03 случая на одного пациента в основной и 0,26±0,03 в контрольной группе). Это были невриты слухового нерва (14,2±1,9% и 13,3±2,6%), мононевралгии конечностей (10,5±1,6% и 8,3±2,1%) и диабетические полиневропатии (3,3±0,9% и 4,4±1,5%).

Одиннадцатое место было у болезней кожи, которые одинаково редко диагностировались в обеих группах (0,10±0,02 и 0,07±0,02 случая). Они представлены инфекцией кожи (3,7±1,0% и 2,8±1,2%), онихомикозом (3,1±0,9% и 3,3±1,2%), дерматитом и экземой (1,7±0,7% и 0,6±0,6%), псориазом (0,9±0,5% и 0,6±0,6%) и неуточненным зудом (0,6±0,4% и 0%).

В заключение следует отметить, что у инвалидов-ликвидаторов 1986—1987 гг. и у инвалидов, не пострадавших от радиационного воздействия, сопутствующая конкурирующая патология в сочетании с ИБС является весьма распространенной и обусловливает возникновение синдрома взаимного отягощения. У инвалидов-ликвидаторов наряду с основным заболеванием (ИБС) на одного пациента существенно чаще выявлялись сопутствующие заболевания, которые представлены в убывающей последовательности так: другие БСК (Р<0,01), болезни системы пищеварения (Р<0,001), костно-мышечной системы и соединительной ткани (Р<0,01), заболевания эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ (Р<0,001) и психические расстройства (Р<0,001). У них достоверно чаще диагностировались ангиопатия (атеросклероз) сетчатки, хронический гастрит, включая эрозивный, дорсалгия и психические расстройства (Р<0,001), хронический дуоденит, дисфункции желудка и ДПК, подагрический артрит, диффузный эутиреоидный зоб и болезни придаточного аппарата глаза, чаще воспалительного характера (Р<0,01), хронический холецистит и панкреатит, кистаденома щитовидной железы, ожирение I—III ст. (Р<0,05) и аутоиммунный тиреоидит (Р=0,05). Однако при углубленном клиническом обследовании отдельные заболевания существенно чаще выявлялись у инвалидов из «чистых» районов, например хроническая язва ДПК (Р<0,05), аденома и гиперплазия предстательной железы (Р<0,001). Возможно, наличие большего количества этих и других выявленных нами заболеваний у лиц контрольной группы обусловлено тем, что пациенты несвоевременно и нерегулярно обследовались в клинике как ликвидаторы, и их патология была обнаружена позже.

Таким образом, проведенный нами клинический анализ выявленной множественной патологии у инвалидов-ликвидаторов аварии на ЧАЭС и инвалидов из условно «чистых» районов показал, что синдром взаимного отягощения при ИБС широко распространен. При этом усугубляются нарушения функций взаимосвязанных органов и систем и изменяется характер течения как основного, так и сопутствующих заболеваний. Для этих болезней характерны атипичность клиники и прогрессирующее течение, что приводит к выходу на инвалидность в более раннем и трудоспособном возрасте. Синдром взаимного отягощения необходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы и планировании реабилитационных мероприятий как в когорте ликвидаторов, так и в популяции в целом.

Литература 

1.      Антипова С.И., Корхунов В.М. // IV съезд кардиологов Республики Беларусь: Сб. докл. — Мн.: Технопринт, 2000. — С. 10—11.

2.      Беляева Н.Н., Семенюк Н.А., Довгалюк Т.В. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. науч. ст. — Мн., 2002. — Вып. 4. — С. 164—167.

3.      Голуб Л.В. // Там же. — Мн., 2004. — Вып. 6. — С. 30—33.

4.      Голуб Л.В., Лагун А.В., Полякова Л.И. // Там же. — Мн., 2002. — Вып. 4. — С. 180—182.

5.      Заболотных И.И., Лебедева Н.Н., Кантемирова Р.К. и др. // Там же. — С. 44—47.

6.      Ипатов А.В., Сергиеня Е.В., Матвеенко Л.И. и др. // Там же. — С. 185—191.

7.      Копыток А.В. // Там же. — Мн., 2004. — Вып. 6. — С. 60—64.

8.      Копыток А.В., Голубева Т.С. // Там же. — Мн., 2003. — Вып. 5. — С. 30—34.