Аннотация. Представлен анализ результатов видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака молочной железы (выполнено 88 операций). Показанием к проведению данного вида операций было расположение опухоли в центральных и медиальных отделах молочной железы. Вмешательство выполняли под внутривенным наркозом. Первым этапом проводилась радикальная операция на молочной железе, далее в плевральную полость вводили торакопорты, производилась видеоассистированная парастернальная лимфодиссекция. Поражение парастернальных лимфоузлов наблюдалось у 22 (25,6%) больных. Интра- и послеоперационные исследования показали, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция является высокоэффективным и малотравматичным методом диагностики и лечения пораженного метастазами парастернального лимфатического коллектора.
В структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы (РМЖ) почти во всех экономически развитых странах занимает 1-е место. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн новых случаев РМЖ.
Частота локализации опухоли в центральном и медиальном квадрантах составляет не менее 1/3 всех злокачественных новообразований молочной железы. На основании данных гистологического исследования после расширенных маст-эктомий метастазы в парастернальных лимфатических узлах при центральной и медиальной локализациях опухоли выявляют в 18—35% случаев, а при поражении подмышечных лимфатических узлов этот показатель возрастает до 45—55% (табл. 1) [1, 9, 10, 18].
|
|
|
|
Б.С. Розанов, П.Н. Суховеев
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н.Н. Александров с соавт.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1. Частота поражения метастазами парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы по данным различных авторов
Топографо-анатомическое расположение загрудинных лимфатических узлов создает объективные трудности в диагностике их состояния на этапе пред-операционного обследования больных. Известные методы диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора на дооперационном этапе (чрезгрудинная флебография, непрямая изотопная лимфография, УЗИ и компьютерная томография) имеют низкие чувствительность и специфичность. Частота ошибочных заключений достигает 25 – 30% [1, 3, 12, 16].
Метод визуального осмотра парастернальных лимфатических узлов – ретростерноскопия — позволяет охватить лишь часть парастернального пространства по одну из сторон от внутренних грудных сосудов, что снижает достоверность метода, кроме того, высока вероятность повреждения внутренних грудных сосудов и сосудов клетчатки, развития пневмоторакса вследствие ранения париетальной плевры.
Установленная на основании инструментальных методов визуализации, без гистологического подтверждения, стадия рака молочной железы носит предположительный характер, в силу чего лечение в таких ситуациях нельзя назвать обоснованным. Для морфологической верификации диагноза и иссечения потенциально пораженного метастазами загрудинного лимфоколлектора должна выполняться парастернальная лимфаденэктомия.
Для решения этой задачи J. Urban в 1951 г. предложил расширенную мастэктомию, предусматривающую удаление молочной железы с первичной опухолью, подмышечной, подключичной и подлопаточной лимфодиссекцией, продольную резекцию грудины и хрящевых частей II—IV ребер для удаления на этом уровне внутренних грудных сосудов с прилегающей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Однако из-за технических сложностей, высокой травматичности, относительно большого количества послеоперационных осложнений, выраженных функциональных расстройств и косметических дефектов, ухудшающих качество жизни больных, операция не нашла широкого применения в онкологической практике [1, 12, 16]. Это обстоятельство заставило искать альтернативные способы эффективного и обоснованного воздействия на парастернальный лимфатический коллектор.
Использование лучевой терапии в парастернальной зоне как дополнение к радикальной мастэктомии позволило в свое время отказаться от операции Урбана. Благодаря сочетанию облучения с оперативным вмешательством (до или после него) можно производить операцию в более благоприятных условиях, которые создаются вследствие гибели большинства опухолевых клеток и резкой девитализации оставшихся, облитерации лимфатических и кровеносных сосудов. Наряду с этим при дистанционной гамма-терапии парастернальной зоны 25—30% дозы попадает на жизненно важные органы и ткани грудной клетки, что сопряжено с серьезными осложнениями: развитием пульмонитов, перикардитов, миокардитов, эзофагитов, а также радиоиндуцированных опухолей легких и органов средостения. Частота лучевых осложнений колеблется от 4 до 10%. В некоторых случаях тяжелые лучевые повреждения могут приводить к инвалидизации больных, что часто нивелирует успехи противоопухолевого лечения. Кроме того, «консервативное» воздействие на парастернальный лимфатический коллектор имеет существенный недостаток: оно выполняется при отсутствии четкой морфологической верификации метастатического поражения этой регионарной зоны, с учетом лишь локализации первичной опухоли, что не исключает вероятность завышенных показаний к проведению лучевой терапии на парастернальный лимфатический коллектор [2, 5, 11, 13].
Таким образом, достоверная информация о состоянии парастернальной зоны является наиболее существенной и объективной в оценке стадии заболевания, определении прогноза, выборе адекватного адъювантного лечебного воздействия, что впоследствии сказывается на продолжительности и качестве жизни пациенток.
В последние годы развитие эндоскопической техники предоставило возможность выполнять различные операции и диагностические манипуляции при онкологических заболеваниях грудной полости и средостения с достаточным радикализмом и минимальной травматичностью. Одним из таких вмешательств является предложенная Е.И. Сигалом в 1995 г. видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия (ВТПСЛ) как дополнение к радикальной мастэктомии при раке молочной железы центральной и медиальной локализаций. Эта операция максимально удовлетворяет требованиям полноты диагностики поражения парастернальных лимфоузлов, обеспечивает необходимый радикализм хирургического лечения, проста и доступна. А.Х. Исмагилов (1998) проанализировал состояние больных, перенесших ВТПСЛ и традиционную (открытую) расширенную мастэктомию по Урбану – Холдину. Изучение выраженности болевого синдрома, показателей кардиоинтервалографии и спиропневмотахометрии позволило сделать заключение о меньшей травматичности ВТПСЛ, что улучшает течение и сокращает продолжительность послеоперационного периода. Сравнение данных морфологического исследования подтверждает адекватность объема удаляемых тканей, причем при видеоторакоскопическом способе лимфодиссекции можно значительно увеличить объем удаляемых тканей, не увеличивая доступа, чего нельзя добиться в случае традиционной парастернальной лимфаденэктомии.
А.В. Триголосов также подтвердил адекватность объема удаляемых тканей парастернальной зоны при применении прямого подсчета количества удаленных лимфоузлов, а также сцинтимаммографии с 99mТе-технетрилом в пред- и послеоперационном периодах [4, 6—8, 14, 15, 17, 19, 20].
Относительная простота и доступность ВТПСЛ позволяют использовать ее одновременно с радикальными хирургическими вмешательствами на молочной железе в сочетании с различными способами одномоментной реконструкции в зависимости от величины и локализации опухоли и исходного объема молочной железы.
Материалы и методы
Видеоассистированные торакоскопические парастернальные лимфаденэктомии при раке молочной железы выполняются в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова с 2002 г. На сегодняшний день проведено 88 операций. Пациентки были в возрасте от 28 до 66 лет. Распределение по возрастным группам представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных по возрастным группам
Опухоль локализовалась в левой молочной железе у 30 пациенток, в правой – у 58; в верхне-внутреннем квадранте — у 18, в нижневнутреннем – у 13; на границе верхних квадрантов – у 13, на границе нижних квадрантов – у 13, в центральном квадранте – у 30 пациенток. Мультицентричный рост опухоли имел место в 2 случаях. Распределение пациенток по стадиям заболевания представлено в табл. 3.
Таблица 3. Распределение больных по стадиям процесса
Согласно утвержденным в НИИ онкологии и медицинской радиологии протоколам органосохранного лечения рака молочной железы, пациенткам, у которых планировалось выполнение реконструктивных хирургических вмешательств на молочной железе, проводили курсы неоадъювантной терапии: 10 (11%) больных в предоперационном периоде прошли курсы полихимиотерапии (неоадъювантной полихимиотерапии — НПХТ) по схеме: навельбин, циклофосфан, 5-фторурацил; у 2 (3%) пациенток выполнена дистанционная лучевая терапия (ЛТ) крупными фракциями в разовой очаговой дозе (РОД) 4 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 20 Гр на зоны регионарных лимфатических узлов и РОД 5 Гр, СОД 25 Гр на молочную железу с опухолью с двумя курсами НПХТ. 26 (30%) пациенткам с местнораспространенным процессом (Т3,4), согласно стандартам лечения, проводили дистанционную ЛТ крупными фракциями в РОД 4 Гр и СОД 20 Гр на зоны регионарных лимфатических узлов и РОД 5 Гр, СОД 25 Гр на молочную железу с опухолью. У 49 пациенток (56%) предоперационное лечение не проводилось.
Объем хирургических вмешательств на молочной железе представлен в табл. 4.
Вид перенесенного оперативного вмешательства
|
|
|
|
Радикальная резекция молочной железы
|
|
Радикальная резекция молочной железы с пластикой торакодорзальным лоскутом
|
|
Подкожная мастэктомия с маммопластикой эндопротезированием
|
|
Таблица 4. Распределение больных по видам проведенных оперативных вмешательств
После завершения операции на молочной железе производили ВТПСЛ, при которой удалялась клетчатка парастернальной области с I по IV межреберье с лимфатическими узлами и соответствующими сегментами a. et v. thoracica interna.
Результаты и обсуждение
Хирургическое вмешательство длилось в среднем 3 ч 15 мин, из них ВТПСЛ — 1 ч.
Количество удаленных лимфатических узлов составило от 2 до 10. Средний размер парастернального лимфоузла – 0, 5 см.
Во время операции в одном случае (1, 5%) возникло кровотечение из культи a. thoracica interna из-за повреждения сосуда клипсой. Произвести гемостаз торакоскопически не удалось, была выполнена торакотомия, кровотечение остановлено. У 2 пациенток выполнить ВТПСЛ не удалось: в одном случае выявлен выраженный спаечный процесс в грудной полости, в другом – при однолегочной вентиляции наблюдалась неадекватная деятельность легочной и сердечно-сосудистой систем. В послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Продолжительность дренирования плевральной полости не превышала 2 сут.
При гистологическом исследовании метастатическое поражение парастернальных лимфоузлов констатировано в 22 (25, 6%) случаях, из них опухоль локализовалась в верхневнутреннем квадранте — в 3, в нижневнутреннем квадранте — в 4, в центральном — в 10 случаях, на границе верхних и нижних квадрантов – по 2 случая. Инфильтрирующая протоковая карцинома выявлена у 10, инфильтрирующая дольковая карцинома – у 9, инфильтрирующая протоково-дольковая карцинома — у 3 больных; степень злокачественности (G) у 12 пациенток — III, у 10 – II. По результатам гистологического исследования удаленных при ВТПСЛ лимфатических узлов парастернального коллектора изменилась стадия заболевания: сT1N0M0 (I ст.) /pT1N1M0 (IIA ст.) – у 1 пациентки, сT2N0M0/(IIA) / pT2N1M0 (IIB) – у 6, сT2N1M0 (IIB) / pT2N3M0 (IIIC) — у 3, сT3N1M0 (IIIA) / pT3N3M0 (IIIC) – у 1, сT4N1M0 (IIIB) / pT4N3M0 (IIIC) – у 11 больных. Изолированное поражение парастернальных лимфатических узлов наблюдалось в 4 (18, 1%) случаях.
На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:
1. Видеоассистированная торако-скопическая парастернальная лимфаденэктомия позволяет правильно установить стадию опухолевого процесса и адекватно произвести лимфодиссекцию парастернальной зоны регионарного метастазирования.
2. Малая травматичность ВТПСЛ позволяет выполнять данное вмешательство одновременно с радикальными операциями на молочной железе, не препятствуя одномоментной реконструкции.
1. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы / Под ред. А.П. Баженовой. – М.: Медицина, 1985.
2. Брежнева Л. Э. Обоснование оптимальных методов облучения парастернальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 1996.
3. Вильчинская Д.А. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике опухолей молочных желез: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Челябинск, 1999.
4. Гетьман В.Г. Клиническая торако-скопия. – Киiв: Здоровя, 1995.
5. Збицкая И.В. Лучевые повреждения легочной ткани при комбинированном лечении рака молочной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 2000.
6. Исмагилов А.Х., Сигал Е.И. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализации. – Казань, 2004.
7. Исмагилов А.Х. // Вопросы онкологии. — 2001. – Т. 47, N 3. — С. 348—355.
8. Исмагилов А.Х. и др. // Вопросы онкологии. — 2004. – Т. 50, N 3. — С. 339—343.
9. Кушлинский Н.Е., Портной С.М., Лактионов К. П. Рак молочной железы / Под ред. Н.Е. Кушлинского. – М.: Изд-во РАМН, 2005.
10. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы: Практ. руководство по лечению. — М.: Миклош, 2004.
11. Магали Я. Ранние и поздние местные лучевые изменения после органосохранного лечения больных ранним раком молочной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000.
12. Наркевич Ф.В. Расширенные операции при раке молочной железы. – Минск, 1972.
13. Нечушкин М.И. Лечение больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием радиохирургических методик: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001.
14. Сигал Е.И. и др. // Эндоскоп. хирургия. – 2000. — N 4. — С. 17—22.
15. Триголосов А.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2001.
16. Холдин С.А., Дымарский Д.Ю. Расширенные операции при раке молочной железы. — Л.: Медицина, 1975.
17. Akinori Akashi et al. // Surg. Technol. intern. — 1998. – V. VII. – Р. 330—332.
18. Estrourgie S.H. et al. // Annals of Surgery. – 2004. – V. 239, N 2. — Р. 232—237.
19. Veronesi U. et al. // Ann. Surgeon. – 1985. — V. 202, N 6. — P. 702—707.
20. Weatherford D. et al. // Amer. Surgeon. — 1995. – V. 61. — P. 83—86.
Медицинские новости. — 2007. — №3. — С. 91—94.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.