Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Ruziboev D.R.

National Center for Rehabilitation and Prosthetics of Persons with Disabilities, Tashkent, Uzbekistan

Immediate and long-term clinical and functional results of patients

with osteoarthritis after total knee replacement

Резюме. Представлены результаты обследования 87 пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава. Использование современных методов обследования (ихнография, электромиография, а также рентгенография) позволило сформировать и объективно определить степень нарушения статико-динамической функции и степень ее компенсации, обосновать целесообразность применяемых лечебно-реабилитационных мероприятий и оценить эффективность лечения.

Ключевые слова: артрозо-артит, эндопротезирование, коленный сустав, электромиография, ихнография, реабилитация.

Медицинские новости. – 2020. – №11. – С. 60–63.

Summary. The article presents result of examination of 87 patients after total knee replacement. The examination was performed using ichnography, electromyography and radiography. Modern methods of examination allowed to define and objectively assess the degree of violation of static-dynamic function and the degree of its compensation, as well as to assess the neurological complication as post-traumatic fibular neuropathy, and to justify the applied treatment and rehabilitation measures and evaluate their effectiveness.

Kyewords: arthrosis-arthritis, endoprosthesis, knee joint, electromyography, ichnography, rehabilitation.

Meditsinskie novosti. – 2020. – N11. – P. 60–63.

Несмотря на значительные успехи современной ортопедии, повреждения и заболевания крупных суставов до настоящего времени остаются одной из наиболее значимых проб-лем медицины и общества [2]. Лечение коленного сустава является актуальной и сложной проблемой в современной травматологии и ортопедии [1, 3, 4]. Значительная распространенность заболеваний и травм коленного сустава, стойкость нарушения функций сопровождается длительной утратой трудоспособности, что превращает медико-социальную реабилитацию в важнейшую проблему здравоохранения и социального обеспечения [5].

Наиболее актуальной социальной и экономической проблемой сегодня является лечение и реабилитация больных с тяжелой приобретенной патологией коленных суставов. Низкая эффективность консервативной терапии с последующей непродолжительной ремиссией привели к тому, что хирургический метод лечения повреждений и заболеваний коленного сустава стал ведущим. Эндопротезирование позволяет в короткие сроки достичь высокого реабилитационного эффекта и существенно повысить качество жизни больных [6].

Одной из основных целей современной ортопедии является улучшение качества жизни человека, что особенно актуально в отношении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленных суставов [7]. Перед травматологами-ортопедами стоит задача, уменьшая объем хирургического вмешательства и экономических затрат, улучшать жизнь и качество больных пожилого и старческого возраста [8]. Единственным методом, дающим возможность быстро реабилитировать заболевания коленного сустава, особенно у больных пожилого и старческого возраста, является эндопротезирование коленного сустава [9].

По данным M. Mabry и соавт. (2004), эндопротезирование коленного сустава обеспечивает положительные ближайшие и отдаленные результаты. При сравнительных исследованиях отмечено, что эндопротезирование коленного сустава способствует улучшению функции коленного сустава и качества жизни больных в большей степени, чем другие операции [10].

Цель исследования – изучить ближайшие клинико-функциональные результаты после эндопротезирования коленного сустава.

Материалы и методы

В основу исследования были положены данные, характеризующие состояние здоровья и трудоспособности пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава, прошедших медико-социальную реабилитацию в клинике Национального центра реабилитации и протезирования лиц с инвалидностью. У всех больных проведены разные виды эндопротезирования на основании изучения клинического, рентгенологического, биомеханического и электрофизиологического обследования. Проанализированы исходы эндопротезирования коленного сустава, выявлена степень восстановления функции опоры и движения.

В клинике Национального центра реабилитации и протезирования лиц с инвалидностью Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан были проведены операции тотального эндопротезирования коленного сустава у 132 больных и инвалидов в период с 2014 по 2019 год (мужчин – 39, женщин – 92), послеоперационные реабилитационные мероприятия проведены в сроки от 1,5 до 6 месяцев после хирургического вмешательства. Средний возраст обследованных составлял 59 лет. У 102 пациентов диагностирован деформирующий гонартроз, у 12 – посттравматический гонартроз, у 18 – патология коленного сустава ревматоидного характера. Одностороннее тотальное эндопротезирование коленного сустава проведено 117 больным, 15 – эндопротезирование коленных суставов обеих ног. Всем больным в динамике проведено клиническое, рентгенологическое, биомеханическое, электромиографическое, неврологическое и психологическое обследование.

В основной группе у 62 больных и инвалидов тотальное эндопротезирование коленного сустава осуществлялось усовершенствованным нами «субвастусным» доступом, при этом у 52 человек использованы эндопротезы итальянской фирмы «Группа Биоимпланты», которые сохраняют задние крестообразные связки, у 10 человек – протезы, несохраняющие задние крестообразные связки фирмы «Zimmer», «Meril», а также корейские протезы «Corentec». Выбор типа эндопротезирования осуществлялся с учетом соматического состояния и патологии пациента. Условной границей определения вида протеза было вовлечение сухожильно-связочного аппарата в патологию суставного элемента. В большинстве случаев у пациентов с артрозо-артритом сухожильно-связочная система не сильно повреждена, поэтому были применены протезы с сохранением задней крестообразной связки.

В контрольной группе у 60 пациентов использовали эндопротезирование коленного сустава со стандартным «медиальным парапателлярным» доступом, для этих пациентов также использованы указанные выше протезы.

В Национальном центре реабилитации и протезирования лиц с инвалидностью в период 2014–2019 гг., кроме клинического и рентгенологического метода исследования, для изучения клинико-функциональных результатов эндопротезирования провели электромиографическое исследование (ЭМГ) и ихнографию.

ЭМГ проводили на основании изучения глобальной биоэлектрической активности мышц нижних конечностей (при максимальном сокращении мышц и в состоянии покоя). Биопотенциалы были направлены с помощью биполярных серебряных электродов, установленных на коже пациента. Смазав кожу специальной мазью, устанавливают накожные пластины. Для проведения ЭМГ использовали аппарат Neuropack-51, марка МЕВ-9400 АК фирмы «NIHON КонDEN», который регистрирует суммарные показатели в виде биопотенциалов мыщц. С целью изучения суммарной электрической активности мышц были применены поверхностные электроды с площадью в 100 мм². Участки кожи для снижения сопротивляемости, где должны были располагаться электроды, обработаны 70°этиловым спиртом. Были применены стандартные кожные электроды (6–12 мм).

При суммарном ЭМГ накожные электроды – металлические, сделанные в виде чашечек круглой формы, в которые помещали электродные пасты. Перед наложением отводящих электродов для снижения сопротивления кожная поверхность обрабатывалась и обезжиривалась спиртом 70°.

При оценке ЭМГ определяли произвольное напряжение мышц, обращали внимание на амплитуду ЭМГ, а также на частоту колебаний и оценивали результаты исследования. Таким методом были обследованы m.m. vastusmedialis, lateralisandrectus, медиальной группы мышц m, semimembranosus и группы мышц m. biceps, а также мышц голени m.m. tibialisanterior, gastrocnemius с двух сторон синхронно как поврежденной, так и здоровой стороны коленного сустава. При этом нас интересовало функциональное состояние мионейронов-аксонов, регулирующих двигательные функции. Полученные результаты обрабатывались автоматически.

Изучены данные ЭМГ у 87 больных для оценки состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей до и после эндопротезирования коленного сустава. Возраст больных – от 48 до 70 лет.

Полученные результаты показывают, что в дооперационном периоде данные биоэлектрической активности в передней группе мышц, приводящей группе и задней группе мыщц ниже, чем в неповрежденной конечности. В послеоперационном периоде при проводимой адекватной ранней активной разработке и электростимуляции в основной группе показатели биоэлектрической активности приблизились к норме.

Сделаны заключения на основе регистрации и анализа суммарной ЭНМГ произвольного усиления при мышечном сокращении и проводимости импульсов при квалифицированном проведении. В основной группе ЭМГ выполнена у 2 пациентов как в виде стимуляционной электромиографии для восстановления травматического пареза малоберцевого нерва. Стимуляцию проводят ежедневно с увеличением времени и силы воздействия на нервные волокна в течение 10 дней. После первого курса стимуляции у одного пациента функции восстановились, остальным пациентам понадобился повторный курс электростимуляции, к сожалению, у одного пациента, несмотря на проведенную повторную стимуляцию, функция малоберцевого нерва не восстановилась.

Таблица. Программа для определения качества жизни и эффективности оперативного вмешательства больных после тотального эндопротезирования коленного сустава DGU 2020 0606

Примечание. Система оценки содержит 11 критериев, максимальный балл – 70,0. Высокая эффективность реабилитации – от 60,2 балла и выше, хорошая – от 49,7 до 60,1 балла, средняя – от 39,2 до 49,6 балла, низкая – ниже 39,1 балла.

Пространственная структура ходьбы исследована методом ихнографии по отпечаткам стоп или следов больных. При этом изучены количественно фронтальные (поперечной ходьбы) сагиттальные (передне-задние) размеры шага, угол разворота стоп, прямолинейность походки и различные соотношения геометрических параметров шага. С помощью сантиметровой ленты и угломера измеряли ихнографические показатели ходьбы пациентов, также до и после проведенного комплексного лечения.

При проведении ихнограммы установлено снижение длины шага на стороне оперированного коленного сустава в пределах 16–18%, увеличение ширины шага и угол разворота стопы на противоположной стороне. По всей вероятности, это связано с необходимостью обеспечения стабилизации равновесия и динамической опорности.

Отмеченные биомеханические параметры, очевидно, обусловлены слабостью мышц в области оперированного сустава и нарушениями рефлексогенных зон.

Несмотря на это, скорость ходьбы у пациентов была 3,8–4,6 км/час с достоверно правильной тенденцией к возрастанию показателей в оперированном коленном суставе. Однако прирост их – в пределах 7–8° (при норме 10–12°). Ускорение движения при этом достигается за счет смещения ОЦМ вперед с использованием его инерционного момента и усилением заднего проталкивающего плюсневого толчка стопы.

Длина шага на стороне оперированного сустава составила в среднем 51,3±3,5 см, что несущественно меньше длины шага контралатеральной ноги. В целом длина двойного шага – в пределах 75–85 см, что на 12–16% ниже нормы для больных при соответствующем росте.

Таким образам, результаты биомеханических исследований выявили определенный уровень восстановления статико-динамической функции после эндопротезирования коленного сустава.

Всем пациентам с целью предоперационного планирования, а также для оценки состояния эндопротеза после операции проводили рентгенографию коленного сустава в двух проекциях. По полученным рентгеновским снимкам оценивали положение механической и анатомической оси, а также углы деформации пораженного коленного сустава до и после операции.

Клинический пример

В 2019 году проведено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом «Meril» (Индия) без сохранения задней крестообразной связки. Оценка результатов проведенной операции эндопротезирования по разработанной нами шкале составила 63 балла (высокий результат). Ходит самостоятельно, без хромоты, объем движения в оперированном суставе восстановился в полном объеме. На рисунке представлена рентгенограмма до и после операции, а также отдаленный функциональный результат через 3 месяца после эндопротезирования.

Все полученные ближайшие клинико-функцинальные результаты были оценены по нашими разработанным программам для определения качества жизни и эффективности реабилитации.

Использование разработанной нами технологии операции эндопротезирования, а также своевременной и непрерывно проводимой комплексной медико-социальной реабилитации показал высокий результат в основной группе у 82,5% пациентов, хороший эффект – у 16,8% человек, в контрольной группе – у 64,9% и 16,5% пациентов соответственно. У одного пациента в контрольной группе за счет сохранения невропатии малоберцового нерва по разработанным шкалам общий балл всего 39, соответственно низкий уровень эффективности проведенной операции. Результаты показывают, что разработанная комплексная тактика эндопротезирования увеличила долю пациентов с высокой эффективностью более чем на 17,6% по сравнению с показателями после выполнения традиционного эндопротезирования.

Выводы:

1. В большинстве случаев тотального эндопротезирования коленного сустава отмечается благоприятный функциональный исход. Правильная лечебная и комплексно-реабилитационная тактика позволяет значительному числу больных и инвалидов вернуться к полноценной жизни и труду, что имеет большое медико-социальное значение.

2. Эндопротезирование коленного сустава в настоящее время не следует относить к такому расширенному термину, как «выраженный анатомический дефект», так как после реконструктивно-восстановительных операций у пациентов значительно улучшается здоровье и восстанавливается их трудоспособность.

3. Электромиографическое исследование и ихнография являются надежными методами определения результатов тотального эндопротезирования коленного сустава.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Возницкая О.Э. Восстановительное лечение при эндопротезировании коленного сустава: учебное пособие / О.Э. Возницкая, А.Р. Сабирьянов, И.А. Атманский. – Челябинск, 2009. – 79 с.

2. Волокитина Е.А. // Гений ортопедии. – 2011. – №3. – С.131–135.

3. Зазирный И.М. // Літопис травматології та ортопедії. – 2005. – №3–4. – С.131–134.

4. Кавалерский Г.М. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2014. – №4. – С.32–37.

5. Климовицкий В.Г., Тяжелов А.А., Гончарова Л.Д., Рами Талиб Мушер // Український медичний альманах. – 2011. – Т.14, №2. – С.94–97.

6. Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Филь А.С., Муравьева Ю.В. // Травматология и ортопедия России. – 2015. – №1 (75). – С.136–151.

7. Тихилов Р.М., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Сараев А.В., Игнатенко В.Л. // Травматология и ортопедия России. – 2012. – №2 (64). – С.5–15.

8. Burnett R.S., Boone J.L., McCarthy K.P., Rosenzweig S., Barrack R.L. // Clin. Orthop. – 2007. – Vol.464. – P.65–72.

9. Deirmengian C.A., Lonner J.H. // J. Bone Joint Surg. Am. – 2009. – Vol.91, N12. – P.3008–3018.

10. Greenwald S., Phil D. Cleveland, Ohio. Sicot XXV Triennial World Congress Prague. – Czech Republic, 2011.

Медицинские новости. – 2020. – №11. – С. 60-63-45.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.