Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Kazlovskaya N.A., Artemova N.A., Krasny S.A.

Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology named after N.N. Alexandrova, Minsk, Belarus

Surgical treatment of postmastectomy lymphedema

Резюме. Приведен обзор литературы по хирургическому лечению постмастэктомической лимфедемы у пациентов, страдающих раком молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, постмастэктомическая лимфедема, лечение.

Медицинские новости. – 2020. – №11. – С. 7–11.

Summary. The article provides a review of the literature on the surgical treatment of postmastectomy lymphedema in patients with breast cancer.

Keywords: breast cancer, postmastectomy lymphedema, treatment.

Meditsinskie novosti. – 2020. – N11. – P. 7–11.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в большинстве стран мира, в том числе и в Республике Беларусь. Отмечен существенный рост количества впервые выявленных случаев данного новообразования с 73,8 в 2009 году до 93,1 на 100 000 женского населения в 2018 году. Наряду с этим смертность от РМЖ на протяжении этих лет в республике остается на уровне 23,3 на 100 000 и устойчиво занимает первое место в структуре смертности от злокачественных новообразований среди женского населения, составив в 2018 году 17,0% от числа всех умерших [13].

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в профилактике и лечении онкологических заболеваний. Вместе с тем до настоящего времени РМЖ достаточно часто выявляется в запущенной стадии. Так, в Республике Беларусь в 2018 году III стадия заболевания (местнораспространенный РМЖ) установлена у 19,1%, IV стадия – у 7,1% из вновь выявленных пациенток [13].

Проведение своевременного и адекватного комплексного лечения РМЖ позволяет надеяться на благоприятный прогноз даже у тех женщин, у которых заболевание впервые выявляется в III стадии. Значительная часть таких пациенток, завершив специальное лечение, в течение длительного времени находится в стойкой ремиссии. Это делает значимыми такие аспекты последствий лечения, которые ранее не были актуальны. Еще в середине ХХ века основной задачей терапии являлось достижение хотя бы минимальной продолжительности жизни пациентки за счет выполнения сверхрасширенных оперативных вмешательств. Тема оценки качества жизни, социальной и медицинской адаптации полностью игнорировалась как врачами, так и самими пациентами. В настоящее время приоритетным направлением современной онкологии является не только лечение страдающих РМЖ, но и их последующая медико-социальная адаптация[17]. К сожалению, возможный успех последней зачастую бывает снижен в связи с развитием симптомокомплекса, получившего название «постмастэктомический синдром», который включает несколько клинических вариантов: отеч-ный, нейропатический, церебральный, патобиомеханический и смешанный. Наиболее часто это осложнение встречается именно у пациенток, которые получали комплексное лечение по поводу местнораспространенного РМЖ, так как напрямую связано как с объемом выполненного оперативного вмешательства, так и характером последующего лечения [6, 19]. Наибольшее влияние на качество жизни данной категории пациенток оказывает развивающийся со временем вторичный отек верхней конечности – постмастэктомическая лимфедема [16, 17].

Постмастэктомический отек (вторичная постмастэктомическая лимфедема) – лимфедема верхней конечности, развивающаяся после лечения РМЖ, является результатом патологических изменений лимфатической системы конечности вследствие хирургического и лучевого воздействий на лимфатический аппарат подмышечно-подключично-подлопаточной области, окружающие ткани и сосуды. Клинически постмастэктомическая лимфедема проявляется отечностью конечности, развитием онемения, парестезий, болевого синдрома разной степени выраженности (от незначительной болезненности до внезапной жгучей или продолжительной тупой боли с разнообразной иррадиацией, чувством тяжести, судорогами и спазмами, потерей или существенным ограничением подвижности, повышением местной температуры, сухостью кожи [2, 5, 10]. Косметический и физический дефект при лимфостазе, развивающиеся нарушения функции верхней конечности зачастую воспринимаются женщиной даже более остро, нежели потеря молочной железы, так как практически не поддаются коррекции. Наличие лимфедемы негативно отражается на профессиональных навыках, иногда приводя к потере трудоспособности, значительно осложняет межличностные и семейные отношения.

Лечение постмастэктомической лимфедемы по-прежнему остается весьма сложной задачей. На данный момент предложено большое количество методик, что свидетельствует об отсутствии действительно эффективного метода и единого подхода к лечению. По словам швейцарского пластического хирурга Лео Клодиуса, «лимфедема – это мучительное состояние, которое уже много лет подвергает испытанию искусство хирургов».

Практически все методы хирургического лечения постмастэктомической лимфедемы, используемые в настоящее время, заимствованы из общей и сосудистой хирургии и более применимы в лечении первичной лимфедемы, чем в онкологической практике [5].

Первой попыткой помощи пациентам с лимфатическими отеками была ампутация пораженной конечности. Подобное оперативное вмешательство носило исключительно паллиативный характер и являлось операцией отчаяния [22].

Следует отметить, что каждый исторический этап развития хирургического лечения лимфедемы определяется изменением представлений хирургов об этиологии и патогенезе этой патологии. Систематические сведения о хирургическом лечении лимфедемы появляются в середине IХ века. Помощь пациентам с лимфатическими отеками носит исключительно паллиативный характер и заключается в максимальном иссечении пораженных тканей. В этот период многие хирурги начинают выполнять операции редукционного характера, преследующие цель уменьшить толщину конечности. Сущность подобных вмешательств заключалась в частичном или полном иссечении склерозированной подкожной клетчатки и фасции с реплантацией кожи либо закрытием дефекта расщепленными кожными лоскутами. Один из первых вариантов операции подобного типа был применен М.М. Кузнецовым и И. Микуличем в 1905 году [9]. В комплекс удаляемых тканей входил, помимо кожи и подкожной клетчатки, фрагмент апоневроза. Ширина удаляемых мягкотканых комплексов составляла до 15,0 см, а зона иссечения локализовалась в местах наиболее клинически выраженной лимфедемы. К сожалению, положительный эффект такой операции, несмотря на значительное уменьшение объема пораженной конечности в ранний период, крайне быстро нивелировался за счет рецидива заболевания.

В начале ХХ века И. Диференбах описал оперативное вмешательство, выполненное при лимфедеме нижней конечности, которое заключалось в иссечении овальных кожно-подкожных лоскутов с последующим сшиванием краев раны. Позднее, в 1911 году, В.А. Оппель [14] применил для лечения лимфедемы нижних конечностей операцию Риндфляйша, при которой проводились спиральные разрезы на конечности с иссечением подкожной клетчатки в виде клина. Послеоперационные раны тампонировались, заживление происходило без наложения швов (вторичным натяжением). Формирующиеся спиральные рубцы являлись преградой для ретроградного тока лимфы. Однако эффект от подобных вмешательств также являлся кратковременным и не оправдывал их высокую травматичность и длительный период заживления с высоким риском инфекционных осложнений.

Практически все хирурги, использующие подобные методики, сходны во мнении о том, что успех оперативного вмешательства может быть достигнут лишь при полном удалении патологических тканей. Для достижения оптимального результата в комплекс удаляемых тканей должны быть включены измененная подкожная клетчатка, фасция и частично кожа на всем протяжении конечности. Резюмируя опыт этого исторического периода, можно сделать выводы о том, что основным препятствием, с которым сталкивались исследователи, являлся поиск компромисса между определением достаточного объема резецированных тканей, обеспечивающего длительный эффект оперативного вмешательства и риском послеоперационных осложнений. К сожалению, уровень развития медицины того времени не позволил найти эффективных путей решения этой проблемы.

По мере накопления знаний об анатомии и физиологии лимфатической система приходит осознание необходимости воздействия на механизмы, регулирующие лимфо- и кровообращение при лимфедеме любого генеза.

Рядом авторов разрабатываются методики лечения лимфедемы, связанные с операциями на магистральных кровеносных и лимфатических сосудах и крупных нервных стволах. В своей основе все они имеют идею регуляции артериального притока и венозного оттока в пораженной конечности. Первая попытка вмешательств на сосудистом русле с целью уменьшения выраженности лимфатического отека была предпринята Карнаханом в 1851 году при лимфедеме нижней конечности. Во время операции перевязывались ветви бедренной артерии, что в ближайшем послеоперационном периоде приводило к значительному уменьшению проявлений лимфостаза. Однако ранние обнадеживающие результаты вскоре сменились ростом рецидивов заболевания, гангреной конечностей, требовавшей ампутации. Эти осложнения явились результатом нарушения кровообращения [3].

Значительно позднее идея перевязки сосудов при лимфедеме нижней конечности вновь применена J. Kinmonth и G. Тaylor. Ими была предпринята перевязка магистральных лимфатических сосудов в нижней трети бедра. Результаты операции также были неудовлетворительными [30].

Другим типом оперативных вмешательств при лимфедеме, в основе которых лежит идея регуляции кровоснабжения пораженной конечности, являются операции на нервных стволах. Нормализации тонуса сосудистой стенки предполагалось достичь уменьшением влияния симпатической нервной системы. Такие авторы, как У. Мортон, А.И. Гейманович, Оливер и М. Сервель, в период с 1880 по 1935 год предложили различные варианты подобных вмешательств: пересечение симпатических ветвей звездчатого узла при слоновости верхней конечности, люмбальная ганглиэктомия и периартериальная симпатэктомия, иссечение фрагмента седалищного нерва при лечении слоновости нижних конечностей. Позитивные результаты при выполнении операций этого типа связаны с ликвидацией вазоспазма и раскрытием коллатералей, что способствует улучшению кровоснабжения в целом. Однако эффект таких вмешательств краткосрочен. В результате операции на симпатической нервной системе при лимфостазе не получили широкого самостоятельного применения [4, 30].

Таким образом, идея регуляции сосудистого тонуса путем механического воздействия на сосудистые и нервные структуры, хотя и была революционной, не получила практического развития и интересна, скорее, в историческом смысле. Отсутствие реального успеха вышеописанных операций формирует идею создания новых путей лимфо-оттока, которая ложится в основу реконструктивной хирургии лимфедемы. Все хирургические методики, предложенные в этот период, направлены на устранение лимфатической обструкции и создание новых путей оттока лимфы.

Основоположником этого направления хирургии лимфатических отеков является W. Handley, который в 1908 году разработал методику операции, названную им лимфангиопластикой [29]. Следует отметить, что впервые именно эта операция была выполнена при вторичной лимфедеме верхней конечности, развившейся после мастэктомии, а затем уже применена на нижних конечностях. Проводником для создания новых путей оттока лимфы служили шелковые нити, проведенные под кожей. Однако вокруг шелковых проводников быстро развивался грубый фиброз и новообразованные каналы быстро облитерировались. Несколько позднее H. Sampson (1909) применял ту же методику для лечения лимфедемы нижних конечностей, проводя шелковые нити по всей длине голени и бедра в подкожной клетчатке подкожный слой к m. Iliacus. Попытка A. Laxer (1919) использовать расщепленные полоски аутофасции вместо шелка также не была успешной. Еще одна попытка создания обходного пути с выключением зоны лимфатической блокады была воплощена в 1935 году H. Gillies и F. Faster [27]. Они предложили метод создания «кожных мостов» между здоровыми и пораженными участками конечности. Проксимальнее зоны лимфостаза выкраивались лоскуты, которые на ножке пересаживались на пораженный участок. Скептицизм в отношении данного типа операций обусловлен сложностью выбора неизмененных тканей для создания такого «моста». Спустя 30 лет еще одну методику выполнения лимфангиопластики на ножке в 1963 году предложил Azpurua. В данном варианте формировался мост, начинающийся дистально по отношению к участку обструкции. Верхушка лоскута, сформированного кожей и подкожной клетчаткой, имплантируется проксимально. В этой методике используется высокая регенеративная способность лимфатической системы, позволяющая создать истинный шунт между разъединенными концами лимфатического сосуда.

В качестве сочетания резекционной и реконструктивной интересна операция, предложенная N. Тhоmpson [38]. Эта методика впервые была использована при лимфедеме нижних конечностей. Для создания коллатералей между глубокой и поверхностной лимфатической системой использовался расщепленный кожный лоскут, помещенный между мышцами голени. К операциям подобного типа можно отнести также методику В.А. Оппеля, заключающуюся в погружении языкообразных лоскутов клетчатки из краев раны под фасцию и создании коллатеральных путей лимфооттока от подкожных лимфатических сосудов в межмышечные, периостальные и костно-мозговые пространства с трепанацией трубчатой кости до костномозгового канала и фиксацией к периосту полоски широкой фасции бедра (операция Ланца). Отдаленные результаты этих оперативных вмешательств были неутешительными, так как перемещенные ткани быстро фиброзировались, и все попытки создания систем сообщения между глубокими и поверхностными лимфатическими коллекторами терпели неудачу. Проблему фиброзирования вновь созданных коллатералей пытались преодолеть многие хирурги. Несмотря на многообразие предложенных методик, ни один из авторов не достиг значимых отдаленных результатов, какие бы варианты воссоздания путей лимфооттока не использовались. Причиной этому было то, что все вышеописанные методики в основе своей имели ложную идею, основанную на неправильном понимании патогенеза слоновости и необратимости развивающихся фиброзных изменений.

Новый этап в реконструктивной хирургии лимфатических отеков открывает операция, проведенная Н.И. Маховым в 1950 году. Это первое оперативное вмешательство по созданию новых путей лимфооттока в виде анастомоза между лимфатическими и венозными сосудами. В ходе операции пациентке со вторичной лимфедемой нижней конечности три лимфатических сосуда анастомозировались с большой подкожной веной бедра. В 80-х годах ХХ века автор охарактеризовал отдаленные результаты как удовлетворительные, но в рутинной практике данная операция применения не нашла [11]. В течение последующего десятилетия реконструктивная хирургия лимфедемы переживает период стагнации. Отсутствуют сообщения о новых методиках и масштабных исследованиях в этой сфере.

Новый этап открывает экспериментальное исследование C.А. Danese и соавт. (1968), которые обосновывают эффективность наложения лимфонодуловенозного и лимфангиовенозного анастомозов [24]. В это же время J. Nielubowicz и соавт. сообщают о высокой эффективности лимфовенозного анастомоза в лечении лимфедемы конечностей [32].

Еще одним из знаковых исследований эффективности шунтирующих операций является работа австралийцев B. O’Brien и A. Gilbert, начатая в 1969 году по лечению вторичного лимфатического отека верхней конечности [33]. Значительный непосредственный эффект таких операций обеспечивался наложением большого количества лимфовенозных анастомозов (не менее 3) в проекции локтевой впадины.

Существует два вида таких операций: формирование лимфонодуло-венозного анастомоза и формирование лимфоангиовенозного анастомоза.

Лифмонодуловенозный анастомоз может быть выполнен в варианте по типу «конец в бок». Рассеченный пополам лимфатический узел с лимфатическими сосудами фиксируется к вене. Этот тип анастомоза использовался C.A. Danese и соавт. (1968), P. Howard и соавт. (1969), A. Firica и соавт. (1969), А.В. Покровским, А.А. Спиридоновым, С.Н. Тхором (1971) [7, 15, 24, 26]. Спустя десятилетие, в 1966–1968 годах, польские лимфологи W. Olszewski и J. Nielubowicz предоставили результаты хирургического лечения вторичной лимфедемы нижней конечности у пациентов, перенесших комбинированное лечение рака шейки матки. Авторы предложили методику создания лимфонодуловенозного анастомоза, разработанную и протестированную ранее на экспериментальных животных [28, 31, 34].

В 1968 году об успешном выполнении операции с формированием анастомоза «конец в бок» между лимфатическим узлом и бедренной веной сообщают J. Nielubowicz, W. Olszewski [31]. Эта операция была выполнена пяти пациентам. Из позитивных результатов оперативного вмешательства было отмечено уменьшение объема отечной конечности в раннем послеоперационном периоде и подтвержденное инструментально отсутствие тромбов в венах нижних конечностей. Однако необходимый градиент давления между лимфатическим и венозным руслом был достаточным только при горизонтальном положении пациента и изменялся при вертикализации. Малочисленное количество наблюдений не позволяло сделать выводы о необходимом количестве имплантированных лимфатических узлов, достаточных для достижения эффекта. Тем не менее начало выполнения оперативных вмешательств данного типа внесло неоценимый вклад в развитие реконструктивной хирургии лимфедемы. Следует отметить, что методика, предложенная J. Nielubowicz и W. Olszewski, до сих пор является одной немногих, не заимствованных из общей хирургии, а впервые примененной у онкологических пациентов.

Спустя почти 20 лет W. Olszewski резюмировал результаты наложения лимфовенозных и лимфонодулярных анастомозов в хирургическом лечении нижних конечностей. Огромный клинический опыт позволил автору сделать выводы о необходимости сужения показаний и тщательном отборе пациентов, для которых ожидаемый эффект от шунтирующих операций может быть значительным [35]. Анастомоз по типу «бок в бок» предполагает соединение синуса лимфатического узла с просветом вены. Эту методику предложил J. Patel в 1967 году [36]. Лимфангиовенозный анастомоз также может накладываться по типу «конец в конец» и «конец в бок». Адекватное функционирование таких анастомозов зависит от количества используемых лимфатических сосудов (от двух до четырех) [18] и соответствия диаметра анастомозируемого лимфатического сосуда и вены. Предложено множество методик для адаптации диаметра просветов анастомозируемых сосудов: увеличение количества лимфатических сосудов по отношению к вене, выполнение косого среза лимфатического сосуда, клиновидное рассечение стенки вены [1, 12].

Следующей значимой попыткой восстановления анатомических и функциональных структур лимфатической системы при лимфедеме следует считать операции по трансплантации комплекса лимфатической ткани и сосудов (VLNT – vascularized lymph node transfer). В.F. Shesol и соавт. в 1979 году выполнили пересадку несвободного лимфатического лоскута из паховой зоны в подколенную область [37]. В ближайшем послеоперационном периоде произошло формирование анастомозов между приносящими и эфферентными лимфатическими сосудами или лимфатическими узлами, подтвержденное ангиографией. Эффективность экспериментального лечения была подтверждена при помощи ангиографии. Идея о высокой эффективности пересадки неизмененных лимфатических узлов в зону развившегося лимфатического отека подтверждается в эксперименте на животных исследователями С. Becker и G. Hidden в конце 80-х годов ХХ века [21]. Успех эксперимента обосновал попытку применения методики в клинической практике, и через несколько лет начался набор пациентов для хирургического лечения постмастэктомического лимфостаза верхней конечности. За период с 1991 по 2006 год в исследование были включены 24 женщины, получившие комплексное лечение по поводу различных стадий РМЖ. Средняя длительность наблюдения составила 8,3 года. В 2006 году, подводя итоги исследования, С. Becker и соавт. оценили эффект лечения как излеченность у 10 пациентов, а в 12 случаях было достигнуто значительное улучшение [20].

Большой вклад в разработку методики переноса комплекса лимфатической ткани внесли L. Cheng-Hung и соавт. в 2009 году (Тайвань). Ими была предложена дистальная пересадка лимфатического лоскута на запястье при постмастэктомической вторичной лимфедеме верхней конечности [23]. По данным, предоставленным впоследствии авторами, эффективность оперативного вмешательства на пятом году наблюдения сохранялась не менее чем у 50% пациентов.

Одним из серьезных событий в хирургии лимфедемы явилась концепция обратного лимфатического мэппинга (Reverse Lymphatic Mapping – RLM), предложенная американцами J. Dayan и M. Smith в 2015 году. Методика позволяет снизить послеоперационные осложнения путем таргетного поиска лимфатического комплекса, используемого для пересадки [25]. Введение индоцианина зеленого в область забора подмышечного лимфатического лоскута и 99Тс в дистальные отделы конечности с последующей интраоперационной гамма-пробой позволяет исключить забор групп лимфатических узлов, непригодных для трансплантации. Целевая группа лимфоузлов выбирается методом детекции индоцианина зеленого методом инфракрасной флуоресцентной лимфангиографии.

Резюмируя опыт последнего десятилетия, можно сказать о том, что сегодняшняя тенденция реконструктивной хирургии лимфедемы основана на индивидуальном подходе к каждому пациенту. В 2016 году были опубликованы материалы Всемирного конгресса по хирургии лимфедемы, проходившего в Тайване. В материалах симпозиума были опубликованы методические рекомендации по алгоритму выбора индивидуальной тактики лечения лимфедемы в случае конкретного пациента.

Можно сделать вывод о том, что современная реконструктивная хирургия лимфедемы является высокотехнологичной, материально затратной и индивидуализированной сферой. Необходимость селективного подхода к каждому конкретному пациенту затрудняет выработку единого алгоритма лечения этой патологии. В лечении состоявшейся постмастэктомической лимфедемы применение всех вышеизложенных методик ограничено их стоимостью, необходимостью использования высокотехнологической аппаратуры и должно выполняться специалистами соответствующего уровня подготовки. Все это обусловливает необходимость поиска универсальной методики, направленной не на лечение состоявшегося вторичного лимфатического отека, а на его профилактику. В изученной литературе мы обнаружили сравнительно небольшое количество исследований, посвященных профилактическим операциям. Одним из таких вариантов в виде наложения лимфовенозных анастомозов при выполнении удаления опухолей малого таза является методика, предложенная I. Koshima и T. Yamamoto в 2016 году [39].

Подводя итоги обзора методик хирургического лечения лимфедемы, следует отметить, что применение любой из них в онкологической практике ограничено, так как ткани пораженной конечности изначально подвергаются резко выраженным вторичным трофическим изменениям, что снижает возможность их использования в качестве трансплантатов. В то же время снижение репаративных функций после применения системных лекарственных воздействий делает затруднительным адаптацию и последующее заживление перенесенных тканей. Неселективная лимфодиссекция, являющаяся обязательной при выполнении оперативных вмешательств у пациентов с местнораспространенным РМЖ, и необходимость использования адъювантной лучевой терапии делают практически бессмысленным наложение профилактических лимфовенозных анастомозов. Таким образом, не имея возможности восстановить нормальную физиологию функционирования лимфатической системы при массивном анатомическом дефекте, являющемся следствием выполнения стандартной мастэктомии с подмышечной лимфодиссекцией трех уровней, можно попытаться предотвратить развитие компрессионного компонента патогенеза постмастэктомического отека.

В Республиканском научно-практическом центре онкологии и медицинской радиологии им Н.Н. Александрова разработана и апробирована методика интраоперационной профилактики постмастэктомической лимфедемы у пациентов с местнораспространенным РМЖ, которая заключается в удалении ключичного фрагмента большой грудной мышцы, как субстрата для развития посттравматических и постлучевых рубцовых изменений, приводящих к компрессии подключичной вены. Применение предложенной методики, по предварительным данным, позволило снизить частоту возникновения вторичного лимфатического отека у пациенток с местнораспространенным РМЖ по сравнению с пациентами, оперированными по стандартной методике [8].

Л и т е р а т у р а

1. Бенда К., Цыб А.Ф., Баржинка Л. [и др.]. Лимфедема конечностей. – Прага, 1987. – 327 c.

2. Бордаков В.Н. Лимфедема: Учеб.-метод. пособие. – Минск, 2012. – 20 с.

3. Горшков С.З. // Клин. мед. – 1972. – №6. – С.131–134.

4. Горшков С.З., Караванов Г.Г. Слоновость. – М., 1972. – С.277–364.

5. Дудников А.В., Курочкина О.С. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2017. – №2. – С.80–91.

6. Егоров Ю.С., Абалмасов К.Г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – 2003. – №2. – С.10–12.

7. Залуцкий И.В., Антоненкова Н.Н., Жуковец А.Г., Овчинников Д.В. Вторичная лимфедема верхней конечности у онкологических больных (этиология, клиника, лечение): Практ. пособие для врачей. – Минск, 2004. – 71 с.

8. Козловская Н.А., Красный С.А., Артемова Н.А. // Онколог. журн. – 2020. – Т.14, №1. – С.53–60.

9. Кузнецов М.М. // Рус. хир. арх. – 1905. – №1. – С.506–507.

10. Макарова Н.П., Ермолаев В.Л. // Вестник Уральского гос. мед. ун-та. – 2016. – Вып.1–2. – С.92–101.

11. Махов Н.И. // Хирургия. – 1978. – №9. – С.72–77.

12. Миланов Н.О., Крылов В.С., Степанов Г.А. // Хирургия. – 1978. – №5. – С.17–20.

13. Океанов А.Е., Моисеев П.И., Левин Л.Ф. [и др.]. Рак в Беларуси: цифры и факты. Анализ данных Белорусского канцер регистра за 2009–2018 гг. – Минск, 2019. – 442 с.

14. Оппель В.А. // Хир. арх. Вильяминова. – 1911. – №3. – С.387.

15. Покровский А.В., Спиридонов А.А., Тхор С.Н. // Клин. хирургия. – 1971. – №9. – С.11–15.

16. Степанова А.М., Мерзлякова А.М., Хуламханова М.М., Трофимова О.П. // Современная онкология. – 2018. – №2. – С.45–49.

17. Шляхтунов Е.А. // Новости хирургии. – 2009. – Т.17, №1. – С.108–118.

18. Яровенко Г.В., Жуков Б.Н., Каторкин С.Е. // Новости хирургии. – 2012. – Т.20, №3. – С.117–121.

19. Ярыгин М.Л., Обманов И.В., Ярыгин Л.М. [и др.]. // Хирургия. – 2013. – №8. – С.25–27.

20. Becker C., Assouad J., Riquet M., Hidden G. // Ann. Surg. – 2006. – Vol.243. – P.313–315.

21. Becker C., Hidden G. // J. Mal. Vasc. – 1988. – Vol.13. – P.119–122.

22. Calderoei H., Keiling R. // Acta Chir. Belg. – 1985. – Vol.85. – P.1–8.

23. Cheng-Hung L., Rozina A., et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 2009. – Vol.123. – P.1265–1275.

24. Danese C.A., Papaicoumoni A.N., Morales L.E. // Surg. – 1968. – Vol.64. – P 821–826.

25. Dayan J., Dayan E., Smith M. // Plast. Reconstr. Surg. – 2015. – N135. – P.277–285.

26. Firica A., Ray A., Murat J. // Chirurgia. – 1969. – Vol.18. – P.1007–1013.

27. Gillies H., Faster F. // Brit. Med. J. – 1935. – N1. – P.96.

28. Gloviczki P. General principles and indications. Lymphedema. Concise compendium of theory and practice. – Springer-Verlag Limited, 2011. – P.327–342.

29. Handley W. // Lancet. – 1908. – Vol.1, N7. – P.783.

30. Kinmonth J., Taylor G. // Ann. Surg. – 1954. – Vol.139, N10. – P.129–130.

31. Nielubowicz J., Olszewski W. // Br. J. Surg. – 1968. – Vol.55. – P.449–451.

32. Nielubowicz J., Olszewski W., Sokolowski J. // J. Cardiovasc. Surg. – 1968. – Vol.9. – P.262–267.

33. O’Brien B.M., Threlfall G.N., Browning F.S. // Plast. Reconstr. Surg. – 1977. – Vol.60. – P.197–211.

34. Olszewski W. Experimental lympho-venous anastomoses. – Proceedings of the Congress, Polish Society of Surgeons. – Lodz, 1966. – P.62.

35. Olszewski W. // Int. Angiol. – 1988. – N7. – P.647–652.

36. Patel J.Ch. // Press med. – 1967. – Vol.76. – P.2448.

37. Shesol B.F., Nakashima R., Alavi A., Hamilton R.W. // Plast. Reconstr. Surg. – 1979. – Vol.63. – P.817–823.

38. Thompson N. // Brit. Med. J. – 1962. – Vol.2, N2. – P.1567–1568.

39. Yamamoto T., Yamamoto N., Yamashita M., et al. // Ann. Plast. Surg. – 2016. – Vol.76, N4. – P.424–427.

Медицинские новости. – 2020. – №11. – С. 7-11.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.