Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Musayev P.I., Islamzadeh Z.F.

Azerbaijan Medical University, Baku

The results of treatment of dry eye syndrome

in patients before and after cataract surgery

Резюме. Обследованы 119 пациентов, у которых была выявлена катаракта и запланировано хирургическое лечение: факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. Из них в 1-ю группу (группу исследования) вошли 60 человек, 2-ю (группу контроля) составили 59 пациентов. Контрольные осмотры и обследования проводили до операции, в первые сутки, через 1 и 3 месяца после операции. Для опроса пациентов на наличие субъективных жалоб, которые могут свидетельствовать о болезни сухого глаза, был взят за основу опросник OSDI. Исследование уровня общей слезопродукции изучали по результатам теста Ширмера. Проводили также пробу Норна и пробу с флюоресцеином для выявления эпителиальных дефектов роговицы (шкала Oxford), которая предполагает оценку степени окрашивания роговицы флюоресцеином в баллах от 1 до 5. После операции пациенты обеих групп получали общее базовое лечение: инстилляции левофлоксацина 0,3% – 4 раза в день, 10 дней; тропикамида 0,5% – 3 раза в день, 5 дней; дексаметазона 0,1% по схеме и/или индометацина 0,1% /кеторолак 0,5% до 1 месяца. Пациенты 1-й группы, у которых была диагностирована болезнь сухого глаза, дополнительно получали местное лечение до и после операции, включающее использование слезозаместительных препаратов без консервантов (катионорм, липитеар) и репарантов (корнерегель). Лицам из исследуемой группы назначали дополнительное системное лечение до и после операции: доксициклин 50 мг/сутки, курс не менее 1,5–2 месяцев, а также местно назначали эмульсию циклоспорина 0,05% (рестасис, ALLERGAN, США) курс до операции не менее 3 месяцев. В основной группе, пациенты которой применяли в дооперационном периоде кроме увлажняющих капель также рестасис, количество случаев болезни сухого глаза тяжелой степени было достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Ключевые слова: синдром сухого глаза, катаракта, опросник OSDI, тест Ширмера, проба Норна, доксициклин, эмульсия циклоспорина.

Медицинские новости. – 2020. – №10. – С. 71–74.

Summary. 119 patients with cataracts and planned surgical treatment: phacoemulsification with implantation IOL have been examined. 60 of them were included in the1 group (study group), the 2 group (control group) consists of 59 patients. Control in spections and examinations were performed before surgery, in the first 24 hours, 1 and 3 months after surgery. To interview patients for subjective complaints that maybe indicative of dry eye disease the OSDI questionnaire was used as the basis. The research of the level of total tear production was carried out according to the results of Schirmer’s test. Norne test and a fluorescein test were also carried out in order to identify of corneal epithelial defects (Oxford scale) which involves assessing the degree of the cornea with fluorescein in points from 1 to 5. After surgery patients of both groups received general basic treatment: instillation of levofloxacin 0.3% – 4 times a day, 10 days; tropicamide 0.5% – 3 times a day, 5 days; dexamethasone 0.1% according to the schemeand /or indomethacin 0.1% /ketorolac 0.5% up to 1 month. The patients of group I who were diagnosed dry eye disease additionally received local treatment before and after surgery, including the use of tear replacement preparations without preservatives (cationorm, lipitear) and reparants (kornelegel). Patients of the study group were prescribed additional systemic treatment before and after surgery: doxycycline 50 mg/day, no course less than 1–2 months. They were also locally prescribed cyclosporine emulsion 0.05% (restasis, ALLERGAN, USA) course before surgery for at least 3 months. In the main group the patients of which used during the preoperative period in addition to moisturizing drops restasis, the number of cases of severe dry eye disease was significantly lower than in the control group.

Keywords: dry eye syndrome, cataract, OSDI questionnaire, Schirmer’s test, Nornetest, doxycycline, cyclosporine emulsion.

Meditsinskie novosti. – 2020. – N10. – P. 71–74.

Хирургическое лечение катаракты представляет собой одно из самых успешных и оптимистических хирургических вмешательств в современной офтальмологии, позволяющее значительно улучшить или полностью восстановить зрительные функции в относительно короткие временные сроки. Количество операций по поводу удаления катаракты ежегодно увеличивается так же, как и число нуждающихся. В Азербайджане ежегодно выполняется около 10 000 операций по удалению катаракты в год.

Вместе с тем все более высокие требования предъявляются пациентами к качеству зрения после операции и срокам лечения. Несмотря на то, что средний возраст пациентов с катарактой составляет более 60 лет, в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к омоложению пациентов с катарактой, значительному увеличению количества лиц трудоспособного возраста, заинтересованных в быстрой реабилитации после хирургического лечения катаракты [1, 8, 11].

Болезнь сухого глаза представляет собой широко распространенную проб-лему, ее частота значительно выше в странах с жарким климатом, а также существенно увеличивается с возрастом. Частота выявления синдрома сухого глаза у лиц старше 60 лет варьирует от 32 до 56%, по данным литературы. Болезнь сухого глаза является многофакторным заболеванием глазной поверхности, которое клинически проявляется симптомами дискомфорта, нарушением состава и количества слезы, наличием персистирующего воспаления и существенно ухудшает качество жизни [1, 3, 8, 10, 11].

Выделяют две основные формы болезни сухого глаза: вододефицитную и связанную с повышенным испарением слезы. Симптомами являются краснота, ощущение сухости, жжения, инородного тела, раздражение, тяжесть в веках, болезненные ощущения различной интенсивности, повышенная зрительная утомляемость и выраженный зрительный дискомфорт, а также рефлекторное слезотечение на такие раздражители, как яркий свет, ветер. Почти постоянное присутствие перечисленных симптомов значительно влияет на качество жизни пациентов.

Одной из ведущих причин возникновения болезни сухого глаза, связанной с повышенным испарением слезы, является дисфункция мейбомиевых желез, при которой изменяется как количество секрета, так и его качественные характеристики [3, 6, 9].

При планировании хирургического лечения катаракты одним из ключевых моментов является предоперационное обследование пациента, обеспечивающее точный расчет и выбор оптимальной модели интраокулярной линзы. По данным литературы, наличие болезни сухого глаза может существенно влиять на точность предоперационных измерений и в последующем ухудшить результаты хирургического лечения и удовлетворенность пациентов.

Операционная травма, а также воспаление и необходимость применения лекарственных средств после хирургии катаракты приводят к снижению чувствительности роговицы, уменьшению частоты мигательных движений, что может значительно усугублять симптомы болезни сухого глаза в послеоперационном периоде [4, 10, 11].

Цель исследования – изучение эффективности терапии болезни сухого глаза у пациентов до и после хирургии катаракты.

Материалы и методы

Исследование проводилось в Учебно-хирургической клинике Азербайджанского медицинского университета.

На 1-м этапе исследования обследованы 119 пациентов, у которых была выявлена катаракта и запланировано хирургическое лечение: факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Среди них – 58 мужчин и 61 женщина. Средний возраст – 55,7±13,1 года (от 44 до 87 лет). Пациенты разделены на две сопоставимые группы: в 1-ю (группу исследования) вошли 60 человек, 2-ю (группу контроля) составили 59 пациентов. Контрольные осмотры и обследования проводили до операции, в первые сутки, через 1 и 3 месяца после операции.

Предоперационное обследование всех пациентов включало сбор анамнеза с детальным опросом относительно жалоб, которые могут свидетельствовать о наличии болезни сухого глаза, а также стандартные офтальмологические обследования, в том числе эхоскопию, эхобиометрию (Sonomed, E -ZScanAB 5500), рефрактокератометрию (Tomey RC-5000), измерение внутриглазного давления. Выполняли кератотопографию (Sirius C.S.O., Италия), оптическую когерентую томографию переднего отрезка глаза, включающую пахиметрию (Zeiss Meditec). Расчет интраокулярной линзы проводили c учетом желаемой рефракции цели, при помощи ИОЛ-мастера (Nidek).

Для опроса пациентов на наличие субъективных жалоб, которые могут свидетельствовать о болезни сухого глаза, был взят за основу опросник OSDI, который включает 3 части: симптомы, связанные со зрением, глазные симптомы и симптомы, связанные с окружающей средой. В связи с наличием у пациентов снижения зрения, обусловленного катарактой, вопросы, касающиеся непосредственно остроты зрения, были исключены. Расчет индекса выполняли по формуле: полученные при ответах баллы умножали на 25 и делили на количество отвеченных вопросов. Итоговую оценку проводили по имеющейся в опроснике шкале от 0 до 100 баллов. При этом нормальными являются значения от 0 до 12 баллов – отсутствие признаков болезни сухого глаза. Все остальные результаты говорят о наличии симптомов сухого глаза легкой, средней или тяжелой степени.

Для диагностики болезни сухого глаза, а также контроля состояния в послеоперационном периоде всем были проведены тесты. Исследование уровня общей слезопродукции изучали по результатам теста Ширмера, который оценивали следующим образом: 10 мм и более – норма, 5–10 мм – умеренное снижение слезопродукции, менее 5 мм – выраженное снижение слезопродукции (рис. 1).

Проводили также пробу Норна и пробу с флюоресцеином для выявления эпителиальных дефектов роговицы (шкала Oxford), которая предполагает оценку степени окрашивания роговицы флюоресцеином в баллах от 1 до 5 [1].

При осмотре переднего отрезка глаза на щелевой лампе особое внимание уделяли диагностике состояния глазной поверхности, в частности выявлению признаков дисфункции мейбомиевых желез. Проводили детальный осмотр краев век и устьев мейбомиевых желез, а также оценку качества и количества секрета мейбомиевых желез (по W.D. Mathers, 2004) при выполнении компрессии нижнего века в средней его трети с оценкой в баллах от 0 до 3: 0 соответствовал прозрачному и легко выделяющемуся секрету; 1 – секрет выделялся с затруднениями, уплотнен; 2 – секрет резко уплотнен, выделяется неравномерно; 3 – секрет отсутствует [1].

Хирургическое лечение – фако-эмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ – было проведено во всех случаях с разрезом 1,8 мм под местной анестезией. ИОЛ имплантировали в заднюю камеру глаза. Интра- и постоперационных осложнений не наблюдали. После операции пациенты обеих групп получали общее базовое лечение: инстилляции левофлоксацина 0,3% – 4 раза в день, 10 дней; тропикамида 0,5% – 3 раза в день, 5 дней; дексаметазона 0,1% по схеме и/или индометацина 0,1%, кеторолак 0,5% до 1 месяца.

Пациенты 1-й группы, у которых была диагностирована болезнь сухого глаза, дополнительно получали местное лечение до и после операции, включающее использование слезозаместительных препаратов без консервантов (катионорм, липитеар) и репарантов (корнерегель). При этом кратность инстилляций варьировали индивидуально, учитывая изменение состояния в послеоперационном периоде.

При выявлении выраженного хронического воспаления глазной поверхности средней и тяжелой степени, связанного с дисфункцией мейбомиевых желез, болезнью сухого глаза, пациентам исследуемой группы назначали дополнительное системное лечение до и после операции: доксициклин 50 мг/сутки, курс не менее 1,5–2 месяцев [9]. Также местно назначали эмульсию циклоспорина 0,05% (рестасис, ALLERGAN, США), курс до операции – не менее 3 месяцев.

Статистическая обработка результатов клинического исследования проводилась с использованием статистических пакетов STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Excel 2016 MSO для Windows 10. Для анализа данных и оценки достоверности различий использовали методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента (t), Манна – Уитни (U), Вилкоксона (T), критерий соответствия (?²). Результаты исследования считали достоверными, различия между показателями значимыми при вероятности безошибочного прогноза не менее 95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение

Результаты анализа анамнеза и опроса пациентов на этапе дооперационного обследования позволили установить следующие данные: субъективные признаки болезни сухого глаза отсутствовали в 51,3% (61 человек), признаки болезни сухого глаза в легкой степени выявлены в 15,9% (19 больных), средней степени – 14,3% (17 пациентов), тяжелой степени – 18,5% (22 человека). Важным фактом является то, что какие-либо глазные капли применяют время от времени или более-менее регулярно только 20,2% пациентов. Результаты опроса больных после хирургического лечения катаракты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты опроса пациентов (на основе опросника OSDI) через 1 и 3 месяца после хирургического лечения катаракты

Полученные данные несомненно свидетельствуют об увеличении количества пациентов с характерными для болезни сухого глаза жалобами после хирургического лечения катаракты, а также об усилении степени выраженности этих жалоб после операции. При этом были получены статистически достоверные различия между группами как через 1, так и через 3 месяца после операции. Необходимо отметить закономерное увеличение лиц с тяжелыми проявлениями болезни сухого глаза, а также тот факт, что даже по истечении 3 месяцев после операции количество таких случаев было достоверно выше, чем до операции. В основной группе, пациенты которой применяли в дооперационном периоде кроме увлажняющих капель рестасис, количество случаев болезни сухого глаза тяжелой степени было достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Результаты теста Ширмера, представленные на рисунке 2, позволяют сделать вывод о том, что у значимой части пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении катаракты, выявлены признаки недостаточной слезопродукции – у 52,9%, причем у 17,6% диагностировано исходное выраженное снижение слезопродукции.

Время разрыва слезной пленки до операции составило 7,3±1,7 секунды, различий между показателями в группах не выявлено. Однако после хирургического лечения катаракты в целом у пациентов наблюдалось статистически значимое уменьшение данного параметра, причем даже через 3 месяца после операции он не восстановился до исходного уровня (табл. 2).

Таблица 2. Результаты пробы Норна и пробы с флюоресцеином для выявления эпителиальных дефектов роговицы до операции, через 1 и 3 месяца после хирургического лечения катаракты

Были выявлены статистически достоверные различия в величине пробы Норна у пациентов исследуемой и контрольной групп на протяжении периода наблюдения после операции. Через 1 месяц значения составили 5,4±1,4 и 4,9±1,3 секунды соответственно (р<0,05). Через 3 месяца после операции величина показателя практически достигла дооперационного уровня в 1-й группе, но осталась значительно более низкой (р<0,05) во 2-й: 6,7±1,6 и 5,7±1,7 секунды соответственно (рис. 3).

Результаты пробы с флюоресцеином и оценки ее по шкале Oxford, представленные в таблице 2, свидетельствуют об увеличении числа выявленных эпителиальных дефектов роговицы через 1 месяц после хирургического лечения катаракты, что является основанием для продленного назначения препаратов, улучшающих регенерацию и трофику глазной поверхности.

При осмотре переднего отрезка глаза клинические признаки хронического блефарита и дисфункции мейбомиевых желез различной степени выраженности были выявлены в 48,7%.

При выполнении компрессионной пробы по W.D. Mathers в течение периода наблюдения полученные данные, несомненно, свидетельствуют об усилении степени выраженности дисфункции мейбомиевых желез по сравнению с уровнем до операции, который был 0,9 балла, в то время как через 1 месяц увеличился до 1,5. По истечении 3 месяцев также оставался значительно выше исходного и составил 1,3 балла. Были получены статистически достоверные различия между исследуемыми группами при сравнении результатов пробы через 3 месяца: 1,1 – в основной группе и 1,5 – в контрольной.

При анализе результатов у лиц с диагностированной до операции болезнью сухого глаза средней и тяжелой степени установлено, что через 1 месяц после операции у всех пациентов с тяжелой и у 58,8% со средней степенью наблюдалось значимое субъективное и клиническое усиление жалоб и глазного дискомфорта, связанного с сухостью на фоне дисфункции мейбомиевых желез. Но у пациентов 1-й группы, которые получали курс препарата рестасис, данные жалобы регрессировали к 3-му месяцу после операции.

Важным результатом хирургического лечения является достижение предполагаемой рефракции цели после операции. В нашем исследовании рефракция цели получена в 91,6% к 3-му месяцу после операции, что является высоким результатом. Однако были выявлены различия между группами: в основной группе величина непопадания в рефракцию цели составила 6,7%, в то время как в контрольной – 10,2%. Данные факты могут свидетельствовать о влиянии болезни сухого глаза на точность предоперационной диагностики и расчета ИОЛ и требуют дальнейшего изучения. 

Полученные нами в ходе исследования результаты четко показывают, что признаки болезни сухого глаза присутствуют у значимого числа пациентов, нуждающихся в хирургии катаракты (52,9%).

При этом у части пациентов данное состояние остается недиагностированным. На регулярной основе слезозаместительную терапию используют только 20,2%. Таким образом, выявлена недооценка данной проблемы как самими пациентами, так и врачами-офтальмологами на этапе предоперационной диагностики.

В настоящее время хирургическое лечение катаракты является в большинстве случаев амбулаторной операцией, которая направлена не только на значимое увеличение остроты зрения, но и быструю послеоперационную реабилитацию и восстановление качества жизни пациента, в том числе его трудоспособности. Глазной дискомфорт после хирургии катаракты связан как с послеоперационным воспалением, так и с усилением симптомов сухого глаза.

Разнообразные механизмы играют роль в прогрессировании дисфункции мейбомиевых желез и усилении симптомов сухого глаза у пациентов после хирургии катаракты: воспаление на глазной поверхности, индуцированное самой операцией; токсичность применяемых глазных капель с консервантами (антибактериальных, противовоспалительных, в ряде случаев – гипотензивных капель), влияние хирургического вмешательства на чувствительность роговицы [8, 11].

Наши данные свидетельствуют о значимом усилении симптомов дисфункции мейбомиевых желез через 1 и 3 месяца после операции: увеличение значений пробы по Mathers 1,5 и 1,3 балла соответственно по сравнению с уровнем до операции – 0,9 балла. С учетом того, что само это состояние представляет собой хроническую проблему и может в значительной степени влиять как на функциональные результаты, так и существенно ухудшать качество жизни пациентов, обоснованным является проведение комплексного курса лечения до и после хирургического вмешательства по поводу катаракты. Недавние исследования показали эффективность местного применения эмульсии циклоспорина 0,5% при лечении болезни сухого глаза [2, 5]. Применение курса рестасиса у пациентов из основной группы с болезнью сухого глаза тяжелой степени, а также выбор сроков операции в соответствии со степенью компенсации данного состояния позволили получить лучшие результаты по сравнению с контрольной группой.

Представленные выше данные пробы Норна и окрашивания с флюоресцеином через 3 месяца после операции также убедительно свидетельствуют о необходимости длительного использования репарантов у пациентов с диагностированной до операции болезнью сухого глаза.

Выводы:

1. Результаты субъективной оценки состояния на основе опросника OSDI, а также объективные клинические данные, полученные в результате исследования, свидетельствуют о большой актуальности проблемы болезни сухого глаза, в том числе связанной с дисфункцией мейбомиевых желез, у пациентов, которым показано хирургическое лечение катаракты.

2. Лучшие функциональные результаты (достижение рефракции цели в 93,6% в основной группе и в 89,8% – в контрольной) свидетельствуют о возможном влиянии болезни сухого глаза на точность предоперационных обследований и расчета ИОЛ, что требует дальнейшего изучения и разработки рекомендаций.

3. Статистически достоверные различия между основной и контрольной группами по величине пробы Норна, выявлении эпителиальных дефектов роговицы, диагностике дисфункции мейбомиевых желез свидетельствуют об эффективности проведения предоперационного курса лечения и могут явиться основой для внедрения в клиническую практику.

Л И Т Е Р А Т у Р А

1. Бржеский В.В., Егорова Г.Б., Егоров Е.А. Синдром «сухого глаза» и заболевания глазной поверхности: клиника, диагностика, лечение. – М., 2016. – 464 с.

2. Бржеский В.В., Майчук Д.Ю. // Офтальмологические ведомости. – 2012. – Т.5, №1.

3. Трубилин В.Н. [и др.] // Офтальмология. – 2016. – №13(4). – C.235–240.

4. Трубилин В.Н., Седнева Т.А., Капкова С.Г. // Офтальмология. – 2013. – Т.10, №1. – С.56–62.

5. Chung Y., Oh T., Chung S. // Korean J. Ophthalmol. – 2013. – Vol.27, N3. – P.167–171.

6. Craig J.P., et al. TFOS DEWS II Report Executive Summary // The Ocular Surface. – 2017. – http://dx.doi.org/10.1016/j.jtos.2017.08.003

7. Iglesias E., et al. Epidemiology of Persistent Dry Eye-Like Symptoms After Cataract Surgery. – Cornea, 2017. doi: 10.1097/ICO.0000000000001491.

8. Gomes J.A.P., Azar D.T., Baudouin C., et al. // Ocul. Surf. – 2017. – N15. – P.511–538. – http://dx.doi.org/10. 1016/j.jtos.2017.05.004.

9. Sahu P.K., Das G.K., Malik A., Biakthangi L. // Middle East African J. Ophthalmol. – 2015. – Vol.22, N4. – P.472–477.

10. TFOS DEWS II Tear Film Report // The Ocular surface. – 2017. – Vol.15, Iss.3. – P.366–403. doi: https://doi.org/10.1016/j.jtos.2017.03.006.

11. Wladis E.J., et al. // Ophthalmol. – 2016. – Vol.123, N3. – Р.492–496. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.10.062.

Медицинские новости. – 2020. – №10. – С. 71-74.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.