Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Kirilenko S.I.², Nadirov E.A.², Nikolaev V.I.², Rozhyn V.V.², Gurinovich V.A.², Mazurenko A.N.¹

^{1Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus}

^{2Gomel Regional Clinical Hospital, Belarus}

Using native transplant auto-mixture for the formation of fusion atlanto-axial articulation

Резюме. Описан способ повторного оперативного лечения ложного сустава зубовидного отростка второго шейного позвонка (последствие перелома 2-го типа по классификации Anderson и D’Alonso), отличительной особенностью которого являлось использование нативной трансплантационной аутосмеси (НТА) для создания межсуставного спондилодеза, полученной в результате сепарации аспирата из раны с помощью «устройства для фильтрации костной стружки», образующегося при работе высокооборотистой костной хирургической фрезы. При данной технологии увеличилась площадь костной ткани, участвующей в формировании спондилодеза, также сохранена и использована собственная костная ткань в виде НТА в качестве пластического материала. Рентгенологически формирование спондилодеза подтверждено в срок 4 месяца.

Ключевые слова: спондилодез, нативная трансплантационная аутосмесь, костная фреза, костная пластика.

Медицинские новости. – 2020. – №10. – С. 20–22.

Summary. In the presented clinical case described technique of repeatedly operative treatment nonunion of C2 dens fracture type II (Anderson and D’Alonso), distinctive feature of which was: interarticular spine fusion with bone dust, received as a result of filtrate separation inside «Device for bone dust retention» after high-speed bone drilling. The result was increased bone area that participate in spine fusion, saved and used own bone in the form of bone dust. Radiologically spine fusion confirmed at 4 month after surgery.

Keywords: spine fusion, bon dust, high-speed bone drilling, bone grafting.

Meditsinskie novosti. – 2020. – N10. – P. 20–22.

Травмы шейного отдела позвоночника занимают 20–30% от травм позвоночника. Повреждения верхнего шейного отдела (С1–С2) позвоночника на уровне позвонков преобладают у детей за счет относительно бóльших размеров головы по сравнению с телом и составляют 56–73%, у людей старше 60 лет – из-за остеопороза, ригидности нижнего шейного отдела позвоночника, частых падений и составляют большинство всех костно-травматических повреждений шейного отдела позвоночника, смертность при таких травмах достигает 26–28%. Область С1–С2 позвонков поражается при ревматоидном артрите, опухолях, инфекционных процессах, врожденных аномалиях. Анатомические особенности этой области позвоночника, большие нагрузки, возраст пациентов предопределяют в большинстве случаев преимущества оперативного метода лечения [1–4].

Используются различные способы фиксации шейного отдела позвоночника при нестабильных повреждениях, деструктивных процессах, задачей которых является создание неподвижности между сегментами для предотвращения избыточных движений и повреждения спинного мозга. Неотъемлемым этапом любого из них является использование фиксирующих металлических конструкций, стабилизирующих поврежденный сегмент в раннем послеоперационном периоде, и трансплантатов, служащих источником костного сращения в отдаленном послеоперационном периоде [5]. Даже при трансплантации костной ткани в ряде случаев формируется ложный сустав из-за недостаточной степени фиксации и площади спондилодеза, особенностей трансплантата [6, 7].

В работе представлен клинический случай лечения пациента с ложным суставом зуба С2 позвонка и нестабильностью сегмента С1–С2 со стенозом позвоночного канала на этом уровне. Нами выполнена декомпрессия, задняя фиксация, дополненная межсуставным спондилодезом атланто-аксиального сочленения. Особенностью данного случая являлся молодой возраст пациента (несращения в данной анатомической области чаще возникают у лиц пожилого возраста), давность травмы, стеноз позвоночного канала на уровне С1 позвонка, требующий удаления дужки позвонка и, как следствие, сложности на этапе костной пластики.

Пациент К., 1974 г.р., госпитализирован в нейрохирургическое отделение №2 Гомельской областной клинической больницы 02.01.2018 г. с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, слабостью в обеих руках, ногах. Травму получил в 1992 году в результате дорожно-транспортного происшествия (падение с мотоцикла), перелом зубовидного отростка не был диагностирован. С 2012 года периодически беспокоили боли в шее, усиливающиеся при движениях. В 2016 году появились жалобы на слабость в верхних и нижних конечностях. В 2017 году оперирован в зарубежной клинике – выполнена фиксация С1–С2 проволокой, спондилодез аллотрансплантатом из дорзального доступа. В течение 3 месяцев после оперативного вмешательства пациент лечился консервативно у невролога, прошел курс реабилитации, без улучшения. В течение последующих четырех месяцев ухудшение состояния – прогрессирование болевого синдрома, нарастание пареза в руках, ногах усиление болевого синдрома в шейном отделе позвоночника. Болевой синдром – 8 баллов по визуально аналоговой шкале (ВАШ) на момент госпитализации в виде прострелов вдоль позвоночника, в руки, ноги (симптом Лермитта). Самостоятельно передвигаться не может из-за болевого синдрома, снижение силы мышц конечностей до 3 баллов. После дообследования (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника) пациенту был выставлен диагноз: ложный сустав зубовидного отростка С2 позвонка II типа (по Anderson и D’Alonso) с трансдентальным подвывихом, нестабильностью С1–С2 позвонков, стенозом позвоночного канала на уровне С1–С2, цервикальная миелопатия, умеренно выраженный спастический тетрапарез.

Пациент фактически утратил способность к самопередвижению и самообслуживанию.

Оперирован 09.01.2018 г. Учитывая особенности диагноза, была выполнена интубация под контролем фиброскопа без разгибания головы. В положении лежа на спине наложена скоба Мейфилда. Пациент уложен на живот, фиксирован к столу. Выполнен рентгенологический контроль с разметкой с целью определения уровня оперативного вмешательства. После обработки и отграничения операционного поля выполнен разрез кожи около 10 см вдоль остистых отростков, подкожной клетчатки, выделение и рассечение фасций, скелетирование дужек позвонков. Извлечена проволока, фиксирующая аллотрансплантат, последний удален. Резецированы оставшиеся фрагменты остистых отростков и капсула фасеточных суставов. Проведена декомпрессия спинного мозга путем удаления дужки С1 позвонка с использованием высокооборотистой костной фрезы. Удалена хрящевая ткань суставов С1–С2 позвонков с помощью набора кюреток. В процессе оперативного вмешательства применено устройство для фильтрации костной стружки (рис. 1), представляющее из себя колбу с фильтрующим элементом внутри, подсоединенное параллельно к системе вакуума, предназначенной для аспирации содержимого из раны (патент Республики Беларусь №11383, 2016) [8].

После резекции костной ткани высоко-оборотистой хирургической костной фрезой образовавшееся содержимое аспирировалось в устройство для фильтрации костной стружки, где происходила его сепарация, результатом которой была нативная трансплантационная аутосмесь (НТА), представлявшая гомогенную пластичную массу красного цвета внутри фильтрующего элемента. После прекращения работы высокооборотистой костной хирургической фрезой НТА извлечена и уложена во влажную марлю до этапа костной пластики. Жидкая часть фильтрата утилизирована. Основными составляющими НТА являлись: фрагменты костной ткани, красного костного мозга, жировой ткани, фибрин.

Далее смонтирована конструкция: транспедикулярные винты в С2 позвонок, ламинарные крючки за дужку С3 позвонка, окципитальные крючки за затылочную кость, установлены и соединены штанги коннекторами. С помощью фрезы выполнена декортикация оставшейся части дуг, фасеточных суставов С3–С4 до обнажения губчатой кости. Выполнен гемостаз с помощью нативной трансплантационной аутосмеси и ей же заполнена полость между суставными поверхностями С1–С2. Установлен дренаж через контрапертуру. Послойный шов на рану, асептическая повязка. Время оперативного вмешательства составило 245 мин, кровопотеря – 150 мл. Послеоперационная иммобилизация – с помощью воротника Шанца.

Через сутки после оперативного вмешательства пациент отмечал улучшение состояния в виде уменьшения болевого синдрома в шейном отделе позвоночника, ощущение легкости в руках, ногах. На 3-и сутки после операции пациент начал передвигаться с использованием средств внешней опоры (костыли). Болевой синдром беспокоил только в зоне оперативного вмешательства, прострелы вдоль позвоночника в руки, ноги прекратились. С целью оценки адекватности выполненной декомпрессии, положения элементов конструкции на 3-и сутки выполнена КТ шейного отдела позвоночника (рис. 2). Пациент выписан на амбулаторное лечение на 6-е сутки после операции.

Результаты и обсуждение

Через 4 месяца пациенту выполнено КТ черепа, шейного отдела позвоночника (рис. 3), которое констатировало состоявшийся спондилодез С1–С2 позвонков. Болевой синдром практически не беспокоил (1–2 балла по ВАШ), сила в руках и ногах увеличилась до 4–5 баллов.

Существующие в настоящее время способы декомпрессионных, стабилизирующих операций на шейном отделе позвоночника можно разделить на 3 группы:

1) выполняемые из переднего доступа, сопровождающиеся одно- или многоуровневой диск-эктомией и/или корпорэктомией с постановкой опорного кейджа с трансплантатом, фиксацией пластиной.

2) выполняемые из дорзального доступа, с имплантацией транспедикулярных винтов, ламинарных крючков или педикулярных крючков, проволочной фиксацией с использованием трансплантанта;

3) возможно хирургическое вмешательство из переднего и заднего доступов одновременно.

Особенность установки ауто- или аллотрансплантата при оперативном лечении из заднего доступа заключается в его расположении: он укладывается на декортицированные дужки позвонков. Проблема фиксации на уровне С1–С2 позвонков обусловлена анатомическими особенностями первого шейного позвонка – у него нет тела, как следствие, нет вариантов стабилизации из переднего доступа сегмента С1–С2, за исключением остеосинтеза переломов зубовидного отростка II типа (по классификации Anderson и D’Alonso) второго шейного позвонка. В большинстве случаев возможна фиксация (спондилодез) только из заднего доступа. Классическим способом спондилодеза С1–С2 позвонков (как при переломе С1, так и зуба С2) является транспедикулярная фиксация С2 позвонка, крепление винтами через боковые массы С1 позвонка, соединением продольными штангами, укладкой трансплантата на декортицированные дуги (в случае, если не проводилась декомпрессия и дужка позвонка осталась на месте), при необходимости конструкция продлевается до затылочной кости с целью выполнения окципитоспондилодеза [9, 10]. Еще одним вариантом является фиксация проволокой, однако данный способ в настоящее время используется реже из-за сравнительно высокой частоты развития нестабильности и псевдоартрозов, а также необходимости фиксации шейного отдела позвоночника Halo-аппаратом в послеоперационном периоде. Данные методики доказали свою эффективность при лечении травм шейного отдела позвоночника с или без повреждения спинного мозга и при отсутствии компрессии спинного мозга спереди (со стороны зубовидного отростка, тела С2 позвонка), развитии нестабильности при переломах зубовидного отростка С2 позвонка. Использование выше-перечисленных конструкций позволяет надежно стабилизировать шейный отдел позвоночника, а в сочетании с трансплантацией костной ткани достигнуть формирования спондилодеза в отдаленном периоде.

Одним из основополагающих факторов формирования спондилодеза является площадь контакта резецированных участков позвонков. Несмотря на существующие методики создания спондилодеза, процент несращений достигает 5–34%. Вариантом увеличения площади контакта костной ткани, участвующей в формировании спондилодеза, является заполнение полостей межпозвонковых суставов НТА (межсуставной спондилодез).

Заключение

Предлагаемый способ создания спондилодеза С1–С2 отличается от классического тем, что для увеличения площади сращения между позвонков используются суставы С1–С2 позвонков. Данный вид спондилодеза может использоваться вместе со стабилизацией С1–С2 сегмента с укладкой трансплантата на дужки позвонков (если сохранены), а также при декомпрессии на уровне С1–С2 позвонков с резекцией задних элементов, когда отсутствует возможность традиционной установки трансплантата. Кроме того, предложенный способ может быть использован как при фиксации С1–С2 позвонков, так и при операции окципитоспондилодеза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. McGrory B.J., Klassen R.A., Chao E.Y., et al. // J. Bone Joint Surg. Am. – 1993. – Vol.75. – P.988–995.

2. Birney T.J., Hanley E.N. // Jr. Spine. – 1989. – Vol.14. – P.1277–1282.

3. Givens T.G., Polley K.A., Smith G.F., Hardin W.D. // J. Trauma. – 1996. – Vol.41. – P.310–314.

4. Spivak J.M., Weiss M.A., Cotler J.M., Call M. // Spine. – 1994. – Vol.19. – P.2302–2306.

5. Dvorak M.F., Pitzen T., Zhu Q., et al. // Spine. – 2005. – Vol.30. – P.294–301.

6. Shikinami Y., Okuno M. // Biomaterials. – 2003. – Vol.24. – P.3161–3170.

7. Benzel E.C. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 1997. – Vol.37. – P.583–593.

8. КириленкоС.И., РожинВ.В., КривенчукВ.А. Патэнтнакарыснуюмадэль №11383. – 2016.

9. Mc Guire R.A., Harkey H.L. // J. Spinal. Disord. – 1995. – Vol.8. – P.233–236.

10. Segal L.S., Grimm J.O., Staufer E.S. // J. Bone Joint Surg. Am. – 1987. – Vol.69. – P.1423–1434.

Медицинские новости. – 2020. – №10. – С. 20-22.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.