Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Anastasia Burda, 4th year student of the Faculty of Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

Anna Rutkovskaya, PhD, Associate Professor of the 1st Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

Diagnostics of hidden caries by bitewing x-ray diagnostics

Цель. Провести сравнение соответствия клинической картины скрытого кариеса и рентгенологической картины с применением рентген-диагностики Bitewing.

Материалы и методы. Объектом исследования явились 9 пациентов в возрасте 18–21 год, обратившихся за стоматологической помощью на 1-ю кафедру терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета. Был проведен клинический осмотр 11 зубов на наличие ранних признаков скрытого апроксимального поражения кариеса эмали и дентина (II класс по Блэку), а также интерпроксимальная рентген-диагностика Bitewing (аппарат Sirona HelioDent Plus).

Заключение. Очевидно, что только визуального метода для диагностики кариеса на скрытых поверхностях недостаточно. Применение рентген-диагностики Bitewing позволяет уточнить диагноз, а в некоторых случаях и распознать кариес там, где визуально зуб кажется интактным.

Ключевые слова: скрытый кариес, Bitewing, диагностика.

Современная стоматология. – 2020. – №3. – С. 86–90.

Objective. To compare the correspondence between the clinical picture of hidden caries and the X-ray picture using Bitewing X-ray diagnostics.

Materials and methods. The object of the study was 9 patients aged 18–21 who applied for dental care at the 1st Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University. A clinical examination of 11 teeth was carried out for the presence of early signs of latent approximal lesions of enamel and dentin caries (Black class II), as well as interproximal X-ray diagnostics Bitewing (Sirona HelioDent Plus apparatus).

Conclusion. Obviously, only a visual method for diagnosing caries on hidden surfaces is not enough. The use of X-ray diagnostics Bitewing allows you to clarify the diagnosis, and in some cases, to recognize caries where the tooth appears to be visually intact.

Keywords: hidden caries, Bitewing, diagnostics.

Sovremennaya stomatologiya. – 2020. – N3. – P. 86–90.

Проблема кариеса зубов является одной из наиболее обсуждаемых среди стоматологов как в Республике Беларусь, так и мира в целом. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит 180 стран к группам риска по возникновению кариеса. По данным ВОЗ, заболеваемость кариесом зубов в разных странах и среди разного контингента колеблется от 80% до 98%. В процентном отношении это выглядит так: 1) 10% государств имеют очень низкую интенсивность кариеса зубов (КПУ зубов для 12-летних детей от 0 до 1,1); 2) 43% – низкую (КПУ=1,2–2,6); 3) 35% – среднюю (КПУ=2,7–4,4); 4) 10% – высокую (КПУ=4,5–6,5); 5) 2% – очень высокую (КПУ>6,6).

Помимо клинически явного кариеса, диагностика которого не составляет труда, существует также скрытый кариес, диагностировать который визуально не так просто. В большинстве случаев пациент, обратившись за помощью к врачу, уже имеет видимые достаточно глубокие кариозные полости, что ведет к препарированию тканей зуба и последующему пломбированию. Но вдобавок к видимым поражениям зачастую у пациентов обнаруживается и скрытый кариес, который может протекать бессимптомно. Большинство, не наблюдая явных кариозных поражений, даже не подозревают о наличии кариеса в скрытой форме.

При скрытом кариесе визуально эмаль выглядит здоровой или минимально деминерализованной, однако при проведении рентген-диагностики выявляется прогрессирующая деминерализация в дентине, которая может прогрессировать и нарушать комплекс пульпы и дентина.

При диагностике и лечении кариозных поражений в области контактных поверхностей моляров и премоляров у взрослых пациентов для выбора наиболее подходящего плана проведения лечебно-профилактических мероприятий врачу необходимо адекватно оценить состояние твердых тканей зубов, выявить или исключить наличие скрытых кариозных полостей, оценить риск развития рецидивного кариеса, выбрать наиболее эффективные в каждом конкретном случае методики и реставрационные материалы.

Диагностика скрытых кариозных поражений в области контактных поверхностей и фиссур жевательных зубов представляет достаточно серьезную проблему для стоматолога. По данным F. Al-Sehaibany и соавт. (1996), G. Freedman и соавт. (2000), при рутинном визуально-тактильном обследовании зубных рядов с использованием стоматологического зонда и зеркала удается диагностировать лишь 25–40% кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях моляров и премоляров. При этом не следует забывать, что кариес в данной локализации занимает ведущее место в структуре заболеваний зубов у взрослых пациентов.

Трудности диагностики кариеса в области фиссур и контактных поверхностей жевательных зубов связаны, в первую очередь, с современными особенностями клинического течения кариозных поражений. Для них характерно преобладание скрытых, бессимптомных форм, даже при достаточно большом объеме полостей [5]. Это явление многие авторы связывают с достаточно широким местным применением высокоэффективных минерализующих препаратов на основе активных соединений фтора, кальция и фосфора, в первую очередь, лечебно-профилактических зубных паст [9]. Эти средства позволяют предотвратить развитие кариозных поражений гладких, хорошо доступных поверхностей, но при этом не обеспечивают защиты от кариеса участков, плохо доступных при чистке зубов: глубоких «закрытых» фиссур и области межзубных контактов [10]. Это в конечном счете приводит к тому, что при развитии кариеса в глубине фиссур или в области контактных пунктов поражение распространяется в основном в дентине [9]. Поверхностные участки эмали, которые постоянно подвергаются воздействию минерализующих препаратов, остаются видимо не поврежденными и зуб визуально кажется интактным, хотя в дентине имеет место быть достаточно обширный кариозный процесс.

Диагностика скрытого кариеса сегодня является предметом изучения большинства стоматологов мира. К сожалению, визуальный метод теряет свою актуальность, так как в большинстве случаев его недостаточно для диагностики кариеса на ранних стадиях.

В современной стоматологии разработано большое количество методов диагностики скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов, однако их эффективность и доступность для врачей не позволяют считать данную проблему решенной [2].

Наиболее старая методика – метод шелковой нити – не позволяет дать однозначный ответ о наличии поражения, так как флосс, с одной стороны, может разволокняться, контактируя с минерализованными зубными отложениями, с другой, он может скользить по поверхности кариозного пятна, оставаясь неповрежденным.

Метод витального окрашивания твердых тканей недостаточно информативен в диагностике скрытого кариеса, так как кариозный процесс может распространяться в дентине при относительно интактной эмали.

К дополнительным методам диагностики кариеса на скрытых поверхностях также относят метод избирательной сепарации. Он позволяет улучшить визуальный обзор контактной поверхности и оценить состояние твердых тканей. Метод трансиллюминации, достаточно информативный при исследовании фронтальных зубов, малопригоден для выявления кариозных поражений в области контактных поверхностей жевательных зубов. Использование современных диагностических приборов, таких как «Diagnodent» (KaVo), «Diagnocam» (KaVo), «SoproLife» (Acteon) и др., позволяет существенно увеличить достоверность диагностики, но все же не делает ее абсолютно точной [7].

Достаточно высокую степень достоверности имеет рентгенологическое исследование. В частности, рентген-диагностика Bitewing в некоторых источниках рассматривается как один из основных методов выявления кариозных поражений контактных поверхностей и как метод выбора при диагностике кариеса жевательных поверхностей. Однако в ряде клинических ситуаций рентгенологическое исследование не дает полной и достоверной картины, так как небольшие кариозные поражения эмали и начальные поражения дентина чаще всего неразличимы на рентгенограмме (они маскируются тенью прилежащих неповрежденных участков). Врач отчетливо видит только кариозные полости значительного размера, как правило, захватывающие более 1/3 толщины дентина. Кроме того, зачастую на рентгеновских снимках изображения коронок жевательных зубов накладываются друг на друга, давая тень на контактные поверхности, что значительно снижает информативность и диагностическую ценность изображения.

Решением данной проблемы стало введение в клиническую практику аппаратурных методов диагностики кариеса. Самым первым и легкодоступным из них является рентгенография.

Интерпроксимальная рентгенография, как один из достоверных методов, относится к внутриротовой рентгенографии и позволяет получить изображение крае-вых отделов альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей без искажений, визуализировать дефекты апроксимальных поверхностей зубов. Для диагностики скрытого кариеса мы предлагаем использовать рентген-диагностику Bitewing. С его помощью можно обнаружить скрытый кариес на ранних стадиях. Данный метод диагностики не несет большой лучевой нагрузки, достаточно экономичен, не требует много времени, а также полученный результат в виде рентгеновского снимка отлично отображает процесс деминерализации в зубе.

Цель исследования – провести сравнение соответствия клинической картины скрытого кариеса и рентгенологической картины с применением рентген-диагностики Bitewing.

Материалы и методы

Предстояло определить факторы риска развития кариозных поражений; выявить ранние клинические признаки кариозной болезни, протекающие бессимптомно; подтвердить рентген-диагностические признаки кариозной болезни с помощью метода Bitewing.

Объектом исследования явились 9 пациентов в возрасте 18–21 год, обратившихся с целью обследования и лечения на 1-ю кафедру терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета на базе Республиканской клинической стоматологической поликлиники. Все пациенты прошли анкетирование, визуально-инструментальное обследование, после чего осуществлялась индексная оценка стоматологического статуса: OHI-S – индекс гигиены полости рта (Грина – Вермиллиона, 1964); GI – гингивальный индекс (Loe, Silness, 1963); КПИ – комплексный периодонтальный индекс (Леус П.А., 1995).

Был проведен клинический осмотр 11 зубов на наличие ранних признаков скрытого апроксимального поражения кариеса эмали и дентина (II класс по Блэку), а также интерпроксимальная рентген-диагностика Bitewing (аппарат Sirona HelioDent Plus).

Результаты и обсуждение

Пациенты жаловались на периодические кратковременные боли от химических раздражителей, трудности при использовании зубной нити для отчистки контактных поверхностей, чувство дискомфорта, воспаление десневого сосочка в области причинного зуба.

Установлены факторы риска развития кариозной болезни у данных пациентов (недостаточная фтор-профилактика, избыток углеводов в рационе, нерегулярный и нерациональный уход за полостью рта), а также выявлены жалобы, соответствующие кариозному процессу.

По результатам осмотра пациентов, средние значения индексной оценки стоматологического статуса исследуемой группы составили: OHI-S=0,89 (удовлетворительная гигиена полости рта), КПУ=9,33, КПИ=2,6(средняя тяжесть поражения).

При визуальном осмотре в 27,3% случаев клинически не были выявлены признаки кариеса (рис. 1).

В 72,7% случаев при инструментально-визуальном осмотре обнаружены признаки скрытого кариеса, такие как серые тени, деминерализация эмали, размягчение твердых тканей при зондировании, затруднение прохождения флосса между контактными поверхностями зубов (рис. 2).

По результатам клинического осмотра, у 63,6% пациентов отмечено появление пятен, у 72,7% – серые тени, зубная нить задерживалась у 54,5% и 54,5% обследованных предъявляли жалобы на боль в области исследуемого зуба.

После проведения анкетирования пациентов и обработки результатов установлено, что все пациенты чистят зубы 2 раза в день, только 9% вообще не используют дополнительные средства гигиены, 45% имеют болевую чувствительность и у всех опрошенных пища застревает между зубами.

После визуального осмотра каждый пациент был направлен на дополнительное исследование в целях уточнения диагноза – сделан интерпроксимальный снимок Bitewing. В 100% случаев предварительный диагноз был подтвержден (рис. 3).

Таблица. Сравнение инструментально-визуального метода и рентген-диагностики Bitewing

В 66,7% случаев на основании рентгенологического снимка диагностирован кариес, хотя при использовании инструментально-визуального метода (клиническое обследование) кариес не был обнаружен (рис. 4).

Декальцинированные и разрушенные кариозные участки зуба отображаются на снимках в виде просветлений, краевых узур и дефектов благодаря различию в поглощении лучей обычной и декальцинированной тканями.

Таким образом, очевидно, что только визуального метода для диагностики кариеса на скрытых поверхностях недостаточно. Применение рентген-диагностики Bitewing позволяет уточнить диагноз, а в некоторых случаях и распознать кариес там, где визуально зуб кажется интактным.

Так как рентген-диагностика Bitewing не несет высокой лучевой нагрузки (частота высокого напряжения – 50–70 кГц, время излучения – 0,01–3,2 с), она вполне может применяться как основной метод для диагностики скрытого кариеса.

Выводы:

1. Диагностика скрытого кариеса и подтверждение диагноза «кариес» с помощью рентген-диагностики Bitewing имеет клиническое обоснование.

2. Рентген-диагностика Bitewing является основополагающей при обнаружении скрытого кариеса на его ранних стадиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Боровский, Е.В. Терапевтическая стоматология / Е.В. Боровский. – М.: МИА, 2003. – 800 с.

2. Брянская, М.Н. Клинико-морфологическое обоснование профилактики и лечения фиссурного кариеса постоянных зубов с незрелой эмалью: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Иркутск, 2009. – 22 с.

3. Горячев, Н.А. Современные методы диагностики заболеваний твердых тканей зубов / Н.А. Горячев. – Казань: Медицина, 2012. – 56 с.

4. Иванова, Е.Н. Кариес зубов. Клиника, диагностика, лечение и профилактика: Учебно-методическое пособие / Е.Н. Иванова, В.Л. Кукушкин. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2006. – 56 с.

5. Казеко, Л.А. Современные подходы в диагностике кариозной болезни / Л.А. Казеко, С.М. Тихонова // Стоматологический журнал. – 2007. – №3. – С.251–255.

6. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А.И.Николаев, Л.М. Цепов. – 9-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 928 с.

7. Сарычева, И.Н. Влияние толщины эмали на сигнал флуоресценции интактных зубов in vivo / И.Н. Сарычева, О.О. Янушевич, Д.А. Минаков, В.А. Шульгин // Российский стоматологический журнал. – 2014. – №1. – С.32–37.

8. Fejerskov, O. Dental Caries The Disease and its Clinical Management Blackwel Munksgaard / O. Fejerskov, E. Kidd. – Australia, 2003.

9. Pessan, J.P. Topical use of fluorides for caries control / J.P. Pessan, K.J. Toumba, M.A. Buzalaf // Monogr. Oral. Sci. – 2011. – Vol.22. – P.115–132.

10. Rohr, M. Pits and fissures: Morphology / M. Rohr, O.F. Makinson, M.F. Burrow / J. Dent. Child. – 1991. – Vol.58. – P.97–103.

11. Trevisan T.C. Hidden caries: A critical review // Scientific Journal of Dentistry. – 2015.

REFERENCES

1. Borovskiy Ye.V. Terapevticheskaya stomatologiya [Therapeutic dentistry]. M.: MIA, 2003, 800 p. (in Russian)

2. Bryanskaya M.N. Kliniko-morfologicheskoye obosnovaniye profilaktiki i lecheniya fissurnogo kariyesa postoyannykh zubov s nezreloy emal’yu: Avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical and morphological substantiation of the prevention and treatment of fissure caries in permanent teeth with immature enamel]. Irkutsk, 2009, 22 p. (in Russian)

3. Goryachev N.A. Sovremennyye metody diagnostiki zabolevaniy tverdykh tkaney zubov [Modern methods of diagnostics of diseases of hard tissues of teeth]. Kazan’: Meditsina, 2012, 56 p. (in Russian)

4. Ivanova Ye.N., Kukushkin V.L. Kariyes zubov. Klinika, diagnostika, lecheniye i profilaktika: Uchebno-metodicheskoye posobiye [Tooth decay. Clinic, diagnosis, treatment and prevention]. Chita: IITS CHGMA, 2006, 56 p. (in Russian)

5. Kazeko L.A., Tikhonova S.M. Sovremennyye podkhody v diagnostike karioznoy bolezni [Modern approaches in the diagnosis of carious disease]. Stomatologicheskiy zhurnal, 2007, no.3, pp.251–255. (in Russian)

6. Nikolayev A.I., Tsepov L.M. Prakticheskaya terapevticheskaya stomatologiya: uchebnoye posobiye [Practical therapeutic dentistry]. M.: MEDpress-inform, 2013, 928 p. (in Russian)

7. Sarycheva I.N., Yanushevich O.O., Minakov D.A., Shul’gin V.A. Vliyaniye tolshchiny emali na signal fluorestsentsii intaktnykh zubov in vivo [The influence of enamel thickness on the fluorescence signal of intact teeth in vivo]. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal, 2014, no.1, pp.32–37. (in Russian)

8. Fejerskov O., Kidd E. Dental Caries The Disease and its Clinical Management Blackwel Munksgaard. Australia, 2003.

9. Pessan J.P., Toumba K.J., Buzalaf M.A. Topical use of fluorides for caries control. Monogr Oral Sci, 2011, vol.22, pp.115–132.

10. Rohr M., Makinson O.F., Burrow M.F. Pits and fissures: Morphology. J Dent Child, 1991, vol.58, pp.97–103.

11. Trevisan T.C. Hidden caries: A critical review. Scientific Journal of Dentistry, 2015.

Конфликт интересов

Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.

Современная стоматология. – 2020. – №3. – С.86-90.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.