Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

NajafovaV.N.

Azerbaijan Medical University, Baku

Differential diagnostic criteria

for liver hemangiomas identified against the background of metabolic disorders

Резюме. Существуют определенные проблемы в дифференциальной диагностике различных образований в паренхиме печени, в связи с чем возникает необходимость в разработке и внедрении критериев точного определения очаговых поражений печени на основе комплексных мер с использованием всех информативных современных инструментальных методов. Проведено 178 исследований по поводу гемангиом печени. Распределение гемангиом по долям печени при УЗИ несколько отличались от такового при МРТ и КТ. При неизмененной печени чаще всего гемангиомы были выявлены в правой доле печени – 62,5%. При оценке эхогенности гемангиомы как гиперэхогенные образования были выявлены чаще у больных на фоне нормальной неизмененной печени. При этом критерий эхогенности значительно меняется с развитием метаболических нарушений. Данные относительно топографических особенностей гемангиом печени по сегментам по результатам КТ практически схожи с таковыми при применении МРТ. Только по количеству диагностируемых гемангиом в хвостатой и квадратной долях печени результаты здесь оказались лучше. КТ сравнительно хуже выявляет гемангиомы при их расположении в хвостатой доле – в 9,4% случаев в контрольной группе и в 9,5% случаев составила частота выявляемости образований у больных основной группы.

Ключевые слова: печень, гемангиома, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.

Медицинские новости. – 2020. – №7. – С. 78–81.

Summary. Comparative evaluation of the information content of radiation diagnostic methods in the diagnosis of liver hemangiomas. A total of 178 studies were performed on hemangiomas of the liver. The distribution of hemangiomas by the lobes of the liver during ultrasound differs somewhat from that in previous methods of radiation diagnosis – MRI and CT. With an unchanged liver, hemangiomas were most often detected in the right lobe of the liver – 62.5%. When assessing the echogenicity of hemangiomas, hyperechoic formations were detected more often in patients with normal unchanged liver. Moreover, the criterion of echogenicity varies significantly with the development of metabolic disorders. The data on the topographic features of liver hemangiomas by segments according to the results of CT examinations are almost similar to those with MRI. Only by the number of diagnosed hemangiomas in the caudate and square lobes of the liver, the results here turned out to be better. CT compares hemangiomas comparatively worse when they are located in the caudate lobe – in 9.4% of cases in the control group and 9.5% of cases was the frequency of detection of formations in patients of the main group.

Keywords: liver, hemangioma, ultrasound, magnetic resonance imaging, computed tomography.

Meditsinskie novosti. – 2020. – N7. – P. 78–81.

Нередко доброкачественные образования печени, среди которых важно отметить кавернозные гемангиомы и кисты, занимающие по частоте встречаемости второе и третье место после метастатических поражений, одновременно с безопасностью для пациентов сами по себе, могут имитировать или скрывать злокачественные новообразования [1, 10, 13]. Если принять во внимание тот факт, что в некоторых случаях на определенных стадиях своего развития патологические процессы являются противопоказанием к хирургическому лечению. При благоприятных случаях, наоборот, своевременное и адекватное вмешательство позволяет достигнуть оптимального лечебного эффекта и полностью излечить пациента, то объем и эффективность планируемых мер будет зависеть, прежде всего, от максимально точного определения характера стадии развития процесса и имеющихся на этой стадии изменений [4].

В связи с развитием новых методов диагностики и постоянным повышением возможности дифференциального анализа различных патологических изменений появляются широкие возможности по решению проблемы визуализации нозологических форм заболеваний органов и систем организма, несмотря даже на бессимптомное течение ряда заболеваний, неоднозначность результатов диагностического поиска и недостаточность известных в практической медицине дифференциально-диагностических критериев, где огромное значение имеет правильная диагностика заболевания и ее экономическая доступность для пациента используемых методов и средств [2, 14]. Можно сказать, что все существующие методы визуализации, выбор которых зачастую зависит от анамнестических данных, конституциональных особенностей больного, результатов предыдущих диагностических и лечебно-профилактических мер, позволяют выявить иногда даже на самых ранних стадиях развития очаговые образования в паренхиме печени. Это стало возможным благодаря широкому внедрению в практику КТ и МРТ, после появления которых значительно расширились возможности раннего выявления и успешной дифференциальной диагностики очаговых поражений печени незначительных размеров [3, 5, 9].

Несмотря на высокую чувствительность и специфичность указанных методов лучевой диагностики, существуют определенные проблемы в дифференциальной диагностике различных образований в паренхиме печени, в связи с чем возникает необходимость в разработке и внедрении критериев точного определения очаговых поражений печени на основе комплексных мер с использованием всех информативных современных инструментальных методов [6, 7, 12]. Очень важен выбор наиболее значимых диагностических признаков и их сочетаний, выявление кратчайших путей диагностического поиска выбором оптимальной последовательности проведения клинических, лабораторных и инструментальных методов для определения больных, требующих динамического наблюдения в лечебный и реабилитационный периоды [8, 11].

В ходе экспертного анализа результатов многочисленных исследований в практической медицине возникает необходимость в разработке алгоритма диагностического поиска с учетом доступности и эффективности диагностических методов и с оценкой их реальной информативности, последовательности их использования и с выявлением их недостатков.

Цель исследования –провести сравнительную оценку информативности методов лучевой диагностики в диагностике гемангиом печени.

Материалы и методы

Были обследованы пациенты с очаговыми поражениями печени. Принцип отбора групп основывался на частоте встречаемости патологии, а также важности их дифференциальной диагностики для выбора оптимальной тактики и объема дальнейшего лечения. Были также проанализированы некоторые диагностические специфические критерии для каждой методики. Были рассмотрены три группы больных с сахарным диабетом от 30 до 65 лет: I группа – 178 больных с гемангиомами, II группа – 212 больных с метастатическим поражением и III группа – 124 больных с непаразитарными кистами печени.

Для определения особенностей визуализации гемангиом печени в каждой группе выделены больные с образованиями на фоне нормальной печени и на фоне метаболических поражений. Обследуемые были сопоставимы по возрасту и полу. Проведены следующие инструментальные исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Всего произведено 178 исследований по поводу гемангиом печени. У 76 больных гемангиомы были обнаружены на фоне жировой дистрофии печени (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных с гемангиомами по методам исследования

УЗИ проведено 40 больным с кистами на фоне неизмененной печени и 35 – на фоне нарушений, выявленных в печени; 30 больным на фоне неизмененной печени гемангиомы диагностированы с использованием МРТ (данного рода патология была выявлена у 20 больных с жировой дистрофией печени и избыточной массой тела). С применением КТ в основной группе на фоне печеночной дистрофии гемангиомы были обнаружены у 21 пациента, число больных на фоне неизмененной печени составило 32 человека. Статистический анализ был проведен по отдельным группам пациентов в зависимости от применяемых методов лучевой диагностики и наличия нормальной печени и ее дистрофических поражений.

Статистические гипотезы при сравнении выборок в условиях нормального распределения проверялись с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев. Номинальные переменные представлялись в виде абсолютных и относительных частот. При сравнении долевого распределения показателей использовался критерий??². Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием современного программного обеспечения – редактора электронных таблиц Microsoft Excel 2007 и пакета прикладных программ STATISTICA 7.0.

Результаты и обсуждение

Во многих случаях гемангиомы не беспокоят пациентов, так как клинически могут проявляться образования более крупных размеров (свыше 5 см) и часто их обнаруживают случайно при обследовании по поводу других проблем, связанных со здоровьем. При обследовании больных с гемангиомами печени, которые клинически могут проявляться при наличии образований более крупных размеров, с рациональным применением различных методов лучевой диагностики точный диагноз, особенно при наличии опухоли в размере 10 см, устанавливается почти в большинстве случаев.

В ходе настоящего исследования обследовано 50 пациентов с гемангиомами печени, среди которых у 20 человек (основная группа) гемангиомы обнаружены на фоне метаболических нарушений (избыточная масса тела, сахарный диабет), у 30 (контрольная группа) – на фоне их отсутствия и неизмененной печени. У этих больных нарушения в печени были диагностированы по данным МРТ и проанализированы некоторые общие и специ-фические диагностические критерии, характерные для данной методики. Также была проанализирована топография гемангиом, в частности, в зависимости от их распределения по долям печени (табл. 2). Необходимо отметить, что при анализе расположения гемангиом по долям печени МРТ хуже выявляет гемангиомы в хвостатой и квадратной долях. Сравнительно лучшая визуализация на МРТ отмечается при локализации патологических образований в левой доле – при наличии ЖДП (15,0%) и при неизмененной печени (23,3%).

Таблица 2. Распределение гемангиом печени по долям по данным МРТ, КТ и УЗИ

Максимальное количество гемангиом при проведении МРТ было выявлено в правой доле печени как на фоне отсутствия общеорганизменных нарушений и при неизмененной печени – у 80,0%, так и на фоне патологических изменений – у 66,7% больных. Проанализированы результаты изучения информативности используемого метода лучевой диагностики при установлении показателей по наличию одиночных и множественных гемангиом. По данным МРТ, одиночные гемангиомы выявлялись чаще в основной группе на фоне избыточной массы тела и сахарного диабета, чем на фоне нормальной массы (61,1% и 50,0% соответственно).

Определенная разница в показателях по группам наблюдалась при выявлении множественных гемангиом – 22,7% и 11,1% в контрольной и основной группе соответственно. Практически в одинаковом количестве случаев в обеих исследуемых группах с использованием МРТ были диагностированы две гемангиомы (27,3% и 27,8%) (табл. 3).

Таблица 3. Количество выявленных гемангиом по данным МРТ и КТ

Таким образом, при сравнительном анализе частоты встречаемости гемангиом было установлено, что одиночные гемангиомы независимо от наличия или отсутствия сопутствующих патологических изменений в организме по данным МРТ встречаются чаще. Для изучения характерных особенностей визуализации очаговых изменений печени в форме гемангиом нами заведомо по методике мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) обследованы 53 больных, у которых гемангиомы выявлены на фоне неизмененной печени и 21 пациента с избыточной массой тела и сахарным диабетом и некоторыми диффузными изменениями печени (см. табл. 2).

Данные относительно топографических особенностей гемангиом печени по сегментам по результатам КТ практически схожи с таковыми при применении МРТ. Только по количеству диагностируемых гемангиом в хвостатой и квадратной долях печени результаты здесь оказались лучше. КТ сравнительно хуже выявляет гемангиомы при их расположении в хвостатой доле – в 9,4% случаев в контрольной группе и в 9,5% случаев в основной группе, то есть показатели практически идентичны, независимо от фонового организменного состояния и состояния печени.

Самая лучшая и выраженная визуализация на КТ наблюдалась при локализации гемангиом в правой доле печени: при наличии метаболических нарушений (57,1%) и при их отсутствии (56,3%). Наибольшее количество гемангиом при использовании КТ было выявлено в правой доле печени больных, страдающих метаболическими нарушениями, затем в левой доле печени пациентов основной группы. При этом только данные по правой доле совпадают с результатами, полученными при МРТ. Тогда как по количеству гемангиом, выявленных в левой доле, выше по данным МРТ результаты оказались в контрольной группе практически здоровых лиц.

Данные по квадратной доле также выявили значительные различия в степени визуализации двух исследуемых методов лучевой диагностики в обеих группах пациентов. Так, если КТ в основной группе в квадратной доле печени выявила гемангиомы в 14,3% случаев, то МРТ не выявила их в этой же доле при дистрофических изменениях печени.

По данным КТ, одиночные гемангио-мы печени встречаются значительно чаще, чем множественные (см. табл. 3). Немного чаще, чем множественные, в обеих группах наблюдались две гемангиомы. При этом наблюдалась статистическая разница между показателями количества гемангиом, выявленными в контрольной и основной группе.

Ультразвуковое исследование печени проведено 61 больному: 34 – с гемангиомами на фоне нормальной печени и 27 – с гемангиомами на фоне избыточной массы тела и жировой дистрофии печени (см. табл. 2). Распределение гемангиом по долям печени при УЗИ несколько отличались от такового при МРТ и КТ. При неизмененной печени чаще всего гемангиомы были выявлены в правой доле печени – 62,5%. Из данных таблицы видно, что наименьшее количество гемангиом при УЗИ в обеих группах было выявлено в квадратной доле печени (в контрольной группе – у 5,0%, в основной группе – у 5,7% соответственно).

Согласно результатам сравнительного анализа данных, информативность различных методик лучевой диагностики (МРТ, КТ и УЗИ) в зависимости от размера гемангиом очевидна, независимо от фонового состояния организма МРТ – наиболее информативна в обнаружении маленьких образований размером до 5 см. Два других метода в этом плане были менее информативны, особенно КТ (табл. 4).

Таблица 4. Выявляемость гемангиом печени в зависимости от размера по данным МРТ, КТ и УЗИ

При средних размерах гемангиом наиболее информативной оказалась КТ. Лучшим диагностическим методом для выявления гемангиом гигантских размеров на фоне неизмененной печени явился КТ, при наличии метаболических поражений – УЗИ.

При оценке эхогенности гемангиомы как гиперэхогенные образования были выявлены чаще у больных на фоне нормальной неизмененной печени. При этом критерий эхогенности значительно меняется с развитием метаболических нарушений. Так, гемангиомы как изогипоэхогенные образования были обнаружены почти у половины обследуемых больных с этой патологией. У 27 пациентов с гемангиомами избыточной массой тела и сахарным диабетом были выявлены дистрофические изменения по типу жировой дистрофии.

В результате проведенных исследований было обнаружено, что большинство гемангиом у пациентов контрольной группы на фоне нормальной неизмененной печени – гиперэхогенны (91,2%) (табл. 5), на фоне метаболических нарушений – изогипоэхогенны (51,9%). Достаточно часто образования также выглядят как гипоэхогенные (25,9%) и гиперэхогенные (18,5%) формирования. При этом определяется статистически достоверная разница по этим данным (р=0,0001 и р=0,0283).

Таблица 5. Эхогенность гемангиом при УЗИ у обследуемых больных

Таким образом, у большинства обследуемых больных при УЗИ была установлена гомогенная структура гемангиом печени при отсутствии сопутствующих метаболических нарушений.

Анализ диагностических возможностей всех используемых в работе методов в своевременном выявлении и дифференциации различных видов очагов поражения в печени показал, что все они обладают разными степенями чувствительности и специфичности, из-за индивидуальных технических особенностей и физических принципов получения диагностических изображений. В большинстве случаев оптимальная диагностика требует использования всего комплекса в качестве универсального подхода в исследования печени.

Заключение

При гемангиомах в левой доле на фоне метаболических нарушений УЗИ оказалось информативнее КТ и МРТ. При наличии патологических изменений в квадратной доле печени наиболее информативной оказалась КТ.

Дифференциально-диагностические критерии методов лучевой диагностики гемангиом и эхогенность меняются при наличии измененной печени. Так, для выявления гемангиом в размере, не превышающем 5 см, на фоне неизмененной печени более информативной оказалась МРТ. При наличии жировой дистрофии достоверно улучшается информативность УЗИ.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Пек М. // Фарматека. Спецвыпуск. – 2012. – С.50–56.

2. Петров Е.И., Киргизов И.В., Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В., Цыгина Е.Н. // Педиатрическая фармакология. – 2012. – Т.9, №2. – С.74–79.

3. Скипенко Т.О. Магнитно-резонансная и компьютерная томография в диагностике колоректальных метастазов печени у хирургических пациентов: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2014. – 114 с.

4. Чардаров Н.К., Ганиев Ф.А., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. – Т.17, №1. – С.86–93.

5. Donati O.F., Fischer M.A., Chuck N., Hunziker R., Weishaupt D., Reiner C.S. // Eur. J. Radiol. – 2013. – Vol.82, N5. – P.822–828.

6. Duan J., Hu C., Chen H. // PLoS One. – 2013. – Vol.8, N1. – e53507.

7. Duxbury M.S., Garden O.J. // Dig. Surg. – 2010. – Vol.27. – P.7–11.

8. Etemadi A., Golozar A., Ghassabian A., et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2011. – Vol.23. – P.354–358.

9. Galea N., Cantisani V., Tauoli B. // J. Magn. Reson. Imag. – 2013. – Vol.37, N6. – P.1262–1263.

10. Gore R.M., Thakrar K.H., Wenzke D.R., et al. // Cancer Imaging. – 2012. – Vol.28, N12. – P.373–384.

11. Kim S.H., Lee J.M., Kim K.G., et al. // Abdom. Ima-ging. – 2009. – Vol.34, N2. – P.183–191.

12. Lantinga M.A., Gevers T.J., Drenth J.P. // World J. Gastroenterol. – 2013. – Vol.19, N23. – P.3543–3554.

13. Park M.J., Kim Y.K., Lee M.H., Lee J.H.  // Acta Radiol. – 2013. – Vol.54, N2. – P.127–136.

14. Strauss E., Ferreira Ade S., França A.V., et al. // Arq. Gastroenterol. – 2015. – Vol.52, Suppl.1. – P.47–54.

Медицинские новости. – 2020. – №7. – С. 78-71.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.