Дегенеративно-дистрофические поражения плечевого сустава часто встречаются у лиц среднего и пожилого возраста, спортсменов. Наблюдаются различные формы данной патологии: плечелопаточный периартрит, синдром Зудека, синдром плечо–кисть, артрозо-артрит, хронические синовиты и др. Боли в плечевом суставе иногда связаны с иррадиацией по нервным стволам плечевого сплетения с уровня С4—С7, а также с вовлечением в процесс связок и мышц, окружающих сочленение [1]. Для дифференцировки поражения следует учитывать некоторые его анатомо-хирургические особенности.

Плечевой сустав самый подвижный у человека. Капсула прикрепляется по наружному краю суставной губы лопатки и на плечевой кости — по анатомической шейке. Сустав укреплен клювовидно-плечевой связкой, представляющей собой уплотненный тяж фиброзной ткани, который идет от наружного края клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости. При отрыве связки с небольшим фрагментом бугорка повреждение может быть внесуставным, в случае отрыва с большим фрагментом — внутрисуставным, поэтому лечение должно осуществляться дифференцированно. Дополнительно капсула укреплена верхней, внутренней и нижней суставно-плечевыми связками. В наружноверхнем отделе она подкреплена сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышц, образующими ротаторную манжету плеча, в медиальном отделе — сухожилием подлопаточной мышцы [5]. Эти сухожилия имеют большое значение в стабилизации плечевого сустава. В нижнем отделе капсула тонкая, поэтому здесь часто наблюдаются вывихи головки плеча [8, 9]. Головка плечевой кости представляет собой треть шара, диаметр которой у взрослых составляет 40—60 мм. Суставная впадина лопатки слегка вогнута, она вчетверо меньше суставной части головки плеча, поэтому только одна треть головки плечевой кости соприкасается с суставной впадиной лопатки. Конгруэнтность в суставе до некоторой степени выравнивается за счет хрящевой губы лопатки. Этими анатомическими особенностями можно объяснить частые вывихи в плечевом суставе и развитие дегенеративно-дистрофических процессов в нем, особенно в оболочке. Над бугорками плечевой кости капсула перекидывается в виде мостика, пропуская в сустав сухожилие длинной головки m. biceps, вокруг которого имеется синовиальное влагалище, что способствует легкому скольжению. Синовиальное влагалище может воспаляться и дегенеративно изменяться, что сопровождается болевым синдромом. Это нужно помнить и дифференцировать с периартритом по клинической симптоматике (болезненность при напряжении m. biceps).

В области сустава находится значительное число синовиальных сумок (бурс), но особое значение для клиницистов имеет подакромиальная и поддельтовидная бурсы. Во время движения в суставе подакромиальная бурса вместе с окружающей тканью обеспечивает скольжение капсульно-сухожильного образования по отношению к своду плеча и дельтовидной мышце [6]. При посттравматическом воспалении бурсы нередко развивается «импинджмент»-синдром с ограничением отведения плеча и поднятия руки вверх, сопровождающимся болями [8, 11]. В патологии сустава большое значение имеет состояние синовиальной оболочки. По выражению Р. Лериша [7], «по сути, она является виновницей всех патологических реакций». Она состоит из двух слоев: один, плотный, переходит в фиброзный слой капсулы, второй является рыхлой соединительной тканью, содержит много гистиоцитов и сосудов, следы муцина и гиалуроновой кислоты, а также кристаллы жидкого холестерина, придавая ей вязкость и снижая коэффициент трения [3]. При синовитах вязкость синовии снижается, увеличивается трение, поэтому, с практической точки зрения, важной является вазомоторная функция внутреннего слоя синовиальной оболочки (ворсы). Если воспалительный процесс протекает длительно, то морфологические изменения в синовиальной оболочке становятся необратимыми. Иннервация капсулы осуществляется нервами: нижнемедиальная часть капсулы — ветвью от плечевого сплетения, нижнезадняя и дорсальная часть — ветвью n. axillaris, задневерхняя часть — ветвью n. suprascapularis. Следует отметить, что суставные связки содержат большое количество нервных окончаний, число телец Пачини такое же, как на кончиках пальцев [7]. Вот почему при плечелопаточном периартрите пациенты страдают от болей даже в ночное время, несмотря на прием обезболивающих. Богатая чувствительная иннервация сустава является причиной патологических процессов в суставе и развития контрактуры, придает полусогнутое положение (приведение) руке в плечевом суставе, при котором можно было бы расслабить связки. Насильственные движения вызывают раздражение нервных элементов, находящихся в связках и капсуле, поэтому ЛФК нужно проводить осторожно, не выполнять резких и болезненных приемов, как это иногда делают мануальные специалисты.

Дифференциальная диагностика

Плечелопаточный периартрит (периартроз). В 1872 г. термин «periarthritis humero-scapularis» ввел Dupley, который обозначил так возникающий на почве травмы воспалительный паннозно-слипчивый процесс в bursa subdeltoidea, приводящий к полному заращению сумки. В настоящее время говорят об обызвествляющем бурсите (bursitis colcarea), обызвествляющем периартрите. Под этими терминами подразумевается воспалительный процесс в окружающих сустав мягких тканях, сопровождающийся отложением в них извести [13].

Синдром «плечо—кисть» и синдром Зудека. На 29-м конгрессе немецкого общества хирургов (1900 г.) П. Зудек сообщил о быстропрогрессирующем пятнистом остеопорозе, выявленном на рентгенограммах в дистальных отделах верхней конечности после заболеваний (гнойный артрит, туберкулез и др.). Через год Зудек и Кинбек детально описали острую костную атрофию после переломов, ушибов и заболеваний, повреждений нервов. В 1947 г. O. Steinbrocker описал как рефлекторную дистрофию кости верхней конечности синдром «плечо—кисть», т. е. дис- трофию Зудека, сочетавшуюся с плечелопаточным периартритом [6].

Плечелопаточный синдром (периартрит) обусловлен развитием фибропластического процесса в периартикулярных тканях плечевого сустава (по Я.Ю. Попелянскому, нейромиоостеофиброз [10]). Он возникает в ответ на раздражение нервной системы как местными (травма, дегенеративные изменения), так и отдаленными факторами (остеохондроз шейного отдела, эндокринные нарушения и др.). По нашему мнению, целесообразно выделить следующие формы:

·        плечелопаточный периартрит различной этиологии (травма, воспалительный и дегенеративный процессы и др.), сопровождающийся болями и ограничением движений, в застарелых случаях — контрактурой в сочленении с вовлечением в процесс мышц плечевого сустава (триггерные точки);

·        синдром Зудека, сопровождающийся пятнистым остеопорозом костей плечевого сустава и кисти, резкой болезненностью в суставах: плечевом, лучезапястном, кисти;

·        синдром «плечо—кисть», часто сопровождающийся отеком и цианозом кисти, резкими болями. Обычно выявляется остеохондроз шейного отдела позвоночника с соответствующей неврологической симптоматикой и контрактурой в плечевом суставе.

Кроме этого, наблюдаются различной этиологии синовиты: гиперпластический, туберкулезный (careas sicka), пигментный ворсинчато-узелковый (ПВУС), а также артропатия сустава на почве сирингомиелии, псориаза, травматического отрыва губы лопатки и хряща головки плечевой кости, дегенерации сухожильной части вращательной манжеты плеча, тендиноз и надрывы сухожилия m. biceps humeri, миофасциальный болевой синдром окружающих мышц (триггерные точки) [12], хондроматоз синовиальной оболочки, небольшие костно-хрящевые экзостозы.

Гиперпластический синовит трудно диагностируется, так как в его основе лежит хронический воспалительный процесс, клиническая картина напоминает плечелопаточный периартрит. Провести дифференциацию можно только гистологическим путем. Лечение такое же, как при периартрите. При неэффективности консервативной терапии может быть рекомендована синовкапсулэктомия.

Туберкулезное поражение плечевого сустава встречается редко, но о нем нужно помнить. В настоящее время в большинстве случаев туберкулез протекает атипично, без резких болей, начинается постепенно, с поражения синовиальной оболочки или с небольшого очага деструкции в субхондральной зоне головки плечевой кости на фоне остеопороза. При прорыве очага в сустав может появляться острая боль с клинической картиной острого артрита, повышение температуры тела до 38,5—390. Необходимо тщательное обследование (пробы на туберкулез, КТ, МРТ, УЗИ и т. д.), при уточненном диагнозе — лечение в специализированном учреждении.

Хронический артрит сустава обычно развивается после перенесенного тонзиллита, ангины, гриппа, когда острый период уже миновал. Клинически проявляются боль при движении, умеренная припухлость, на МРТ — уплотнение капсулы, выпот в суставе, в анализах крови — повышенная СОЭ, лейкоцитоз. Лечение консервативное (антибиотики, ограничение нагрузки, лазеро-магнитотерапия, ЛФК).

Костно-хрящевые экзостозы в области лопатки и головки плеча хорошо выявляются рентгенологически, в трудных случаях помогает КТ. Необходимо динамическое наблюдение и исключение всех тепловых процедур, при появлении болей или росте новообразования рекомендуется оперативное вмешательство с удалением экзостоза в пределах здоровых тканей. Если операция выполнена правильно, рецидива не бывает.

Хондроматоз синовиальной оболочки в начальном периоде определить сложно. В постановке диагноза большое значение имеет пункционная биопсия, так как даже данные МРТ не позволяют верифицировать процесс. Важно заподозрить данную патологию и не назначать тепловые процедуры, так как хондроматоз синовиальной оболочки может давать злокачественную трансформацию. То же самое можно сказать о ПВУС. В данном случае в диагностике может помочь МРТ-исследование: на сканах выявляется значительное увеличение жидкости в суставе и утолщение капсулы. Путем спектроскопического исследования синовиальной жидкости можно определить особенности данного синовита, поскольку выявляется увеличение плотности [2].

Артропатия плечевого сустава на почве сирингомиелии, как правило, сопровождается значительным выпотом и деструкцией головки плечевой кости, снижением чувствительности на плече и предплечье, движения в суставе слегка ограничены, слабо болезненны. На рентгенограмме и МРТ выявляется расширение суставной щели, деструкция головки плеча с выраженным уплотнением костной ткани. На МРТ шейного отдела позвоночника определяются кисты в спинном мозге. Диагноз и тактику лечения необходимо согласовать с невропатологом. В случаях выраженного синовита с большим выпотом иногда приходится делать синовкапсулэктомию, которую мы выполняли с положительными результатами.

Артропатия на почве псориаза в этом суставе встречается редко, когда уже видны псориатические бляшки. Постановка диагноз труда не составляет, но лечение необходимо согласовывать с дерматологом.

Посттравматические изменения — отрывы суставной губы, хряща головки плечевой кости, повреждения вращательной манжеты — определяются клинико-рентгенологически, после сбора подробного анамнеза. При сложности диагностики необходимо выполнить МРТ и диагностическую и лечебную артроскопию с устранением патологии. В подобных случаях не следует затягивать время консервативным лечением.

Тендиноз и надрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча можно выявить клинически — болезненность при напряжении, снижение силы и гипотрофия мышцы. Электромиографически определяется снижение биоэлектрической активности на 30—60% по отношению к билатеральной стороне и к норме.

Миофасциальный болевой синдром (триггерные точки) окружающих мышц обусловлен появлением изменений в над- и подостной, дельтовидной мышцах. Этот гиперраздражимый участок обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков мышц или мышечных фасций очень болезнен при сдавлении и может отражать боль в характерные для нее зоны (места прикрепления). У таких пациентов наблюдаются вегетативные проявления [10, 12]. При возникновении боли в одной мышце диагноз устанавливается просто, при поражении нескольких мышц диагностика значительно усложняется. Необходимо всестороннее обследование, но особенно электромиографическое исследование. Лечение консервативное, показаны новокаиновые блокады.

В литературе распространен термин «замороженное плечо». С нашей точки зрения, это понятие не может считаться диагнозом, так как в него включают периартрит, перикапсулит, субакромиальный фиброзит, кальцифицированный тендинит вращательной манжеты. Под замороженным плечом понимаются прогрессирующие болезненные ограничения движений в плечевом суставе, особенно ротационное и поднятие руки вверх, затем развивается контрактура в суставе, пациенты щадят руку, приводят ее к туловищу. Движения руки происходят вместе с лопаткой, они сохраняются лишь в передне-заднем направлении, но ограничены. Больные месяцами лечатся в поликлиниках ортопедами, невропатологами, хирургами, проходят ряд физиотерапевтических процедур, в сустав вводят гидрокортизон, кеналог, дипроспан без значительного эффекта. По нашему мнению, недостаточная эффективность введения гормонов в полость сустава объясняется тем, что основная причина патологии — изменения в капсуле и связочном аппарате сустава. Мы рекомендуем систему лечебных мероприятий, включающую периартикуляторные новокаиновые блокады, по собственной методике.

Лечение

В остром периоде болезни следует проводить физиотерапевтическое лечение: ультразвук с обезболивающими, противовоспалительными препаратами (димексид, индометацин, гидрокортизоновая мазь) и препаратами, содержащими жидкокристаллические соединения холестерина [4], затем амплипульс, магнито-лазеротерапия. Если такая терапия оказывается недостаточно эффективной, мы применяем новокаиновые блокады с лекарственными препаратами по разработанной методике.

Особенности методики блокад в области плечевого сустава. Мы пользуемся 0,5% раствором новокаина. По данным ряда авторов [7, 12], такая концентрация наиболее целесообразна, так как повышение концентрации не увеличивает обезболивающий эффект. Для одноразового введения мы рекомендуем 50—60 мл раствора. Максимально допустимая разовая доза составляет 200,0 мл 0,5% раствора новокаина. Новокаин снимает спазм сосудов, оказывает сосудорасширяющее действие, парализует тоническую активность вегетативных узлов и блокирует проводимость пре- и постганглионарных волокон. Учитывая то, что артрозо-артрит всегда сопровождается перифокальным асептическим воспалением, в раствор новокаина мы добавляем 1—2 мл дипроспана и 1,0 цефазолина. Дипроспан — комбинированный глюкокортикоидный препарат, оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое и противоревматоидное действие. Для профилактики попадания инфекции мы добавляем в раствор 1,0 цефазолина. Перед введением в стерильном стакане медсестра готовит смесь (60,0 мл 0,5% раствора новокаина + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина). Блокада выполняется в перевязочной до процедур и перевязок, чтобы не допустить инфицирования. Медсестра и врач работают в стерильных масках. Врач обрабатывает руки и место введения лекарственных препаратов, как в операционной, с обкладыванием стерильными салфетками зоны инъекции. Положение больного на спине, под лопатку подкладывается небольшой валик. Пальпируется клювовидный отросток лопатки, обычно он резко болезненный. Мы пользуемся 5-граммовым шприцем с тонкой иглой. Сначала внутрикожно делаем «лимонную корочку», после чего игла проводится глубже до упора с костью. Все время впереди иглы проталкивается раствор. Вводить нужно медленно, чтобы не было сильной боли. Подтягивая поршень шприца, контролируем, нет ли крови. При появлении крови в шприце направление иглы нужно изменить. Вначале введением 20,0 мл раствора блокируется связочный аппарат и капсула (внесуставно) с медиальной стороны клювовидного отростка, затем с латеральной стороны игла продвигается до бугорка плечевой кости и вводится еще 20,0 мл. Второй укол выполняется по наружной поверхности плечевого сустава, блокируется место прикрепления вращательной манжеты (15 мл), затем субакромиальная бурса (5 мл) с одного укола. После этого на место инъекций накладывается салфетка, пропитанная спиртом. Если имеются признаки неврита надлопаточного нерва (резкая болезненность в области надостной мышцы), целесообразно сделать блокаду в надостной ямке. Место введения определяется по биссектрисе угла, образованного остью лопатки и ключицы, отступая на 3—4 см от его вершины. Иглу проводят через ткани до упора в кость и вводят 30,0 мл 0,5% раствора новокаина с 1,0 мл дипроспана. При неврите подмышечного нерва (пациент не может поднять и отвести руку) вводится такое же количество раствора в область четырехугольного отверстия по задней поверхности сустава (foramen quadrilaterum), где проходит n. axilaris. После блокады можно наложить влажный теплый компресс, который хорошо переносится больными.

Реабилитационные мероприятия после блокад

Если имеется контрактура в плечевом суставе, то целесообразно через 5—10 мин провести редрессацию, но очень осторожно, без грубого насилия, в пределах слабой болезненности. В последующем выполняется лечебная физкультура в пределах безболезненности, массаж мышц плечевого пояса. В большинстве случаев такая блокада проводится однократно. Если контрактура и болевой синдром не устраняются в полной мере, через 1,5—2 недели выполняем повторную блокаду с умеренной редрессацией. Как правило, это позволяет избавить пациентов от мучительных болей. При малой эффективности следует тщательно обследовать пациента (КТ, МРТ, ЭМГ), чтобы не упустить внутрисуставные повреждения хряща или другую патологию. Целесообразно выполнить диагностическую артроскопию с одновременным устранением патологии.

Приводим клинические примеры.

У больной С., 30 лет, после ушиба правого плечевого сустава появились резкие боли, затем через 4 недели развилась приводная контрактура. Лечилась амбулаторно, получала физиопроцедуры: УВЧ, ультразвук, массаж — без эффекта. Обратилась к нам через 5 недель после травмы с приводной контрактурой в плечевом суставе и резкими болями, которые усиливались при малейшем движении. Не может себя обслуживать и причесаться. В подмышечной впадине имеется опрелость кожи. На рентгенограмме выявляется остеопороз головки плечевой кости, деструктивные изменения не наблюдаются. Клинический диагноз: плечелопаточный периартрит, приводная контрактура плеча, опрелость кожи в подмышечной впадине, синдром Зудека. Выполнена блокада периартикулярно, по описанной методике. Проведена редрессация в суставе в пределах слабой болезненности через 7 мин после введения новокаина. Удалось устранить контрактуру лишь на 40%. Назначена лечебная физкультура в домашних условиях 2—3 раза в сутки, массаж, затем тепловые компрессы. Разработка движений шла медленно, поэтому пришлось трехкратно проводить блокаду с интервалом 7—12 дней. Через 1,5 месяца движения восстановились в полном объеме, сила мышц составила 4,5 балла по сравнению с билатеральной рукой и нормой. Пациентка длительное время находилась под нашим наблюдением, в течение 8 лет рецидива болезни не отмечено, работает по специальности.

Больная Я., 54 года (медработник), в течение 6 месяцев страдает болями в правом плечевом суставе, которые появились после значительной физической нагрузки. По поводу плечелопаточного периартрита длительное время получала физиотерапевтическое лечение: ультразвук с гидрокортизоном, амплипульс, массаж, четырехкратное введение кеналога в плечевой сустав, но значительного эффекта не достигнуто. Некоторое улучшение наступало лишь на 3—4 дня после инъекции, затем боли возобновлялись с прежней силой. После тщательного обследования нами выполнена блокада из двух точек с введением 50,0 мл 0,5% раствора новокаина + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина, блокировали связки в области клювовидного отростка лопатки и большого бугорка плечевой кости (прикрепление вращательной манжеты), субакромиально вводили 10,0 мл раствора в бурсу. Назначена ЛФК в пределах безболезненности, массаж. Почувствовала значительное улучшение уже на следующий день, затем боли полностью прошли, движения восстановились в полном объеме. Наблюдаем 4 года, рецидива болей нет.

Больная Л., 57 лет (медработник), вследствие автоаварии (машина, в которой находилась пострадавшая, перевернулась в кювет) получила компрессионный перелом 5-го грудного позвонка I степени, ушиб левого плечевого сустава со значительной гематомой. Длительное время получала консервативное лечение: иммобилизация повязкой Дезо 1,5 недели, затем ЛФК, массаж мышц, обезболивающие и рассасывающие, противовоспалительные средства, которые давали незначительное облегчение. В последующем развилась приводная контрактура в плечевом суставе с резким ограничением движений, особенно ротационных и отведения плеча. Рука поднималась вместе с лопаткой лишь до горизонтального уровня. Рентгенологически определялся незначительный остеопороз головки плечевой кости без деструктивных изменений. Клинический диагноз: посттравматический плечелопаточный периартрит левого плечевого сустава, приводная контрактура плеча. Спустя месяц после травмы нами проведена блокада 0,5% раствором новокаина (50,0) + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина из двух точек. Через 5 мин после блокады осуществлена редрессация в суставе в пределах слабой болезненности. Движения увеличились на 45%. В последующем проводилась активная лечебная физкультура, массаж мышц. Однако полного объема движений достичь не удалось. По личной просьбе пациентки через 4 недели выполнена повторная блокада с ре-дрессацией. Спустя 4,5 недели после второй блокады движения в суставе почти полностью восстановились, стали безболезненными. Больная находится под нашим наблюдением.

Результаты применения блокад

На протяжении десятилетия мы выполняли блокады по разработанной методике в большинстве случаев медицинским работникам или их родственникам и близким. Всем пациентам (свыше 200) блокады выполнялись амбулаторно в чистой перевязочной хирургического стационара. У каждого больного уточнялась переносимость новокаина, дипроспана и антибиотиков. Если отмечалась непереносимость новокаина, то он заменялся лидокаином в соответствующей дозировке. Все пациенты отмечали положительную динамику. В 95% случаев получены хорошие результаты (выздоровление), в 3,5% — удовлетворительные (вернулись на прежнюю работу, имелись умеренные боли на перемену погоды). Лишь трое пациентов (1,5%) отметили малую эффективность блокад, когда спустя 3—5 дней после блокады болевой синдром возобновлялся, хотя с меньшей интенсивностью. Причина неудовлетворительных результатов — развитие остеоартроза. После блокад ни у одного больного мы не наблюдали воспалительных осложнений (благодаря строжайшему соблюдению асептики). В то же время нами неоднократно отмечено развитие артритов после внутрисуставных блокад с введением гормональных препаратов, выполненных в других лечебных учреждениях. Такие осложнения (артриты) трудно поддаются лечению.

Минимально инвазивный метод лечения посттравматической патологии плечевого сустава является эффективным, значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности, улучшает качество труда и жизни пациентов.

Данная работа выполнена с целью обмена опытом и предоставлена для публикации по просьбе моих коллег ортопедов-травматологов и невропатологов, чтобы лечащие врачи могли широко внедрять этот метод в практику. Аналогичную методику периартикулярно мы применяем на практике при артрозо-артритах других суставов — локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного — и при соответствующих показаниях получаем положительные результаты.

Литература 

1.      Антонов И.П. // Заболевания нервной системы: Избранные труды и библиография. — Мн.: Навука i тэхнiка, 1992. — С. 211—215.

2.      Белоенко Е.Д., Купчинов Б.И., Слобожанина Е.И., Ермаков С.Ф. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — N 5. — С. 532—534.

3.      Белоенко Е.Д., Купчинов Б.И., Слобожанина Е.И., Ермаков С.Ф. и др. // Вестн. НАН Беларуси. — 2001. — N 1. — С. 79—85.

4.      Белоенко Е.Д., Эйсмонт О.Л. // Достижения медицинской науки Беларуси. — Мн.: БелЦНМИ, 2000. — Вып. 5. — С. 80.

5.      Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. — М.: Медицина, 1965.

6.      Котенко В.В., Ланшаков В.А. Посттравматическая дистрофия руки. — М.: Медицина, 1987.

7.      Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Очерки вегетативной жизни тканей. — Л., 1961.

8.      Макаревич Е.Р., Белецкий А.В., Крюк А.С. Клинико-рентгенологическая диагностика неосложненных повреждений вращательной манжеты плеча: Метод. рекомендации. — Мн., 2001.

9.      Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Рук-во для врачей. — М.: Медпресс-информ, 2003.

10.     Скакун П.Г. Диагностика и лечение привычного вывиха плеча: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Мн., 2004.

11.     Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. — М.: Медицина, 1989.

12.     Тяжелов А.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2002. — N 4. — С. 126—130.