Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Natalia Yudina, MD, Professor, Head of the Department of General Dentistry
of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
New regenerative procedures in world endodontic practice
Резюме. Ревитализация – это биологически обоснованное лечение, альтернатива апексификации. Ранее опубликованные обзорные статьи предоставляют справочную информацию. Поскольку контролируемые клинические испытания отсутствуют и все еще появляются новые данные, информация будет постоянно обновляться. Регенеративные эндодонтические процедуры стали частью спектра эндодонтического лечения. Клиницисты должны быть осведомлены о процедуре и рассматривать ее как альтернативу апексификации в каждом конкретном случае. Растущее количество доказательств, показывающих клиническую обоснованность этого подхода, повышает вероятность того, что регенеративное эндодонтическое лечение станет рекомендуемой процедурой в эндодонтической практике.
Ключевые слова: ревитализация, альтернатива апексификации, эндодонтическое лечение.
Современная стоматология. – 2020. – №2. – С. 25–28.
Summary. Revitalization is a biologically based treatment as an alternative to apexification. Previously published review articles provide background information and the basis for this position statement. As controlled clinical trials are lacking and new evidence is still emerging, this position statement will be updated at appropriate intervals. Regenerative endodontic procedures have become part of the endodontic treatment spectrum. Clinicians should be aware of the procedure and consider it as an alternative treatment to apexification based on the individual case. A growing body of evidence that shows the clinical feasibility of this approach makes it likely that regenerative endodontic therapies will become established procedures in endodontic practice.
Keywords: revitalization, alternative to apexification, endodontic treatment.
Sovremennaya stomatologiya. – 2020. – N2. – P. 25–28.
Эндодонтическое лечение на современном этапе развития представляет собой достаточно сложную, длительную и затратную процедуру. К тому же имеет определенные минусы: даже незатронутая патологическим процессом ткань пульпы полностью удаляется, а пространство, которое она занимала, заполняется синтетическими материалами.
В последние годы много усилий прилагается к поиску альтернатив традиционным эндодонтическим протоколам. Новые возможности сохранения структур зуба открывают процедуры регенерации и ревитализации пульпы – подходы, направленные на сохранение тканей.
Методы являются относительно новыми для эндодонтии, хотя первые результаты в данном направлении были получены в начале 1960-х годов прошлого века. В. Nygaard-Östby и его коллеги провели ряд экспериментальных исследований, в ходе которых корневые каналы после очищения и дезинфекции заполнялись новыми тканями путем механического создания сгустка крови [23, 24]. Результаты наблюдений показали, что это возможно в определенной степени, но новая образовавшаяся ткань не имела сходства с нормальной тканью пульпы. В большинстве случаев она состояла из волокнистой ткани, иногда происходило отложение цементоподобной ткани, в ряде случаев – резорбция стенок корневых каналов.
Длительное время для процессов дез-инфекции корневого канала, заживления и индукции закрытия апикального отверстия использовался гидроксид кальция. Классическая процедура, разработанная более 40 лет назад, представляет собой заполнение корневого канала средствами, содержащими гидроксид кальция для стимуляции образования кальцинированного барьера в области апикального отверстия.
Использование гидроксида кальция выявило некоторые недостатки. Это очень длительная процедура, часто требующая 1–2 лет лечения [8, 25]. В ходе клинических [9, 19]и экспериментальных исследований [4, 13]доказано, что временное пломбирование корневых каналов препаратами кальция может привести к ослаблению структуры твердых тканей, а в дальнейшем – к переломам корня в области шейки зуба.
Современные протоколы лечения рекомендуют размещение препаратов на основе MTA для закрытия апикального отверстия, за которым следует заполнение корневого канала гуттаперчей с силерами (Simon и соавт., 2007, Parirokh & Torabinejad, 2010, Bakland & Andreasen, 2012). Хотя MTA индуцирует минерализованный барьер, нельзя ожидать дальнейшего закрытия апикального отверстия и формирования корня. Процедура не исключает возможность перелома корня из-за тонких стенок канала и плохого коэффициента «коронковая часть – корень».
Дальнейшие исследования привели к появлению в мировой литературе терминов «регенерация» и «ревитализация». В основном эти новые процедуры предлагаются для зубов с незаконченным формированием корней [7, 10, 14–16, 22]. Отдельные авторы (J.O. Andreasen, L.K. Bakland, 2012) ставят знак равенства между процедурами регенерации и ревитализации, определяя регенерацию (ревитализацию) пульпы как формирование ткани внутри корневого канала [5].
Если рассматривать, какая ткань и с какими функциями формируется, следует дать более точное определение.
Регенерация – биологический процесс, посредством которого полностью восстанавливаются структура и функция разрушенной или потерянной ткани. Наиболее подходящей процедурой является выращивание ткани из стволовых клеток [17].
После трансплантации стволовых клеток в канал зуба возможна регенерация тканей пульпы и дентина. Для регенерации соединительной ткани пульпы могут быть использованы стволовые клетки, извлеченные из пульпы выпавших или удаленных зубов самого пациента или доноров (аллогенные)[29].
В идеале было получить новую жизнеспособную ткань пульпы. Новая пульпа должна воспроизводить такие реакции пульпы, как образование третичного дентина, при бактериальной инвазии в дентинные канальцы или под воздействием повышенной нагрузки вследствие стирания. Конечно, желательно, чтобы твердые ткани, образованные новой тканью пульпы, были похожи на оригинальный дентин с соответствующими одонтобластами, способными реагировать на различные раздражители.
Российскими авторами [1]представлены работы по трансплантации аутологичных клеток пульпы в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой для регенерации тканей пульпы. Однако опубликованные результаты исследования по регенерации сегодня не дали точной информации о твердых тканях с классическими соотношениями «пульпа – одонтобласт – дентин». Высокая техническая сложность исполнения и запредельная стоимость оставляет данные работы на уровне исследовательских, не позволяя перейти к практическому применению их результатов.
В экспериментальных и отдельных клинических исследованиях в последние 20 лет демонстрируются процессы ревитализации. По определению T. Gilman (1961), ревитализация (revitalization, revascularization в переводе с англ. – заживление) – биологический процесс, посредством которого разрушенная или утраченная ткань заменяется новой тканью, которая не в полной мере восстанавливает структуру или функцию [12].
Ученые предлагают четыре варианта развития событий.
1. Реваскуляризация пульпы с ускоренным образованием дентина, приводящая к облитерации корневого канала (хороший долгосрочный прогноз). Это событие обычно происходит после разрыва нервно-сосудистого пучка, в первую очередь, связано с вывихами либо удалением зуба с последующей реплантацией [5, 6]. Результат будет зависеть от регенерации нервных окончаний в заживающей пульпе, что тесно связано с одонтобластической активностью. Облитерация канала почти всегда приводит к изменению цвета зуба (становится более непрозрачным и желтым) и увеличивает риск развития апикальных поражений [26].
2. Врастание цемента и периодонтальной связки (долгосрочный прогноз не известен).
3. Врастание цемента, связки и костной ткани (долгосрочный прогноз известен частично, описаны случаи развития внутреннего анкилоза). Это явление описано после травмы зуба, как показано на рисунке [3]. По-видимому, это происходит, когда повреждается эпителиальная оболочка во время вывиха зуба или утраченный зуб неправильно хранился до реплантации [6]. В результате в полость пульпы попадают костная ткань, цемент и производные клетки прикрепления. Было обнаружено, что это явление имеет место в случаях латерального вывиха и интрузии (6% и 7% соответственно) и в 10% случаев реплантации зубов, сочетавшимися с незаконченным формированием корня. Участки анкилоза обычно появляются в средней части корня [6, 25]. Феномен включает в себя присутствие эпителиальных островков Маллясе.
4. Врастание костной ткани и костного мозга – редкое явление (долгосрочный прогноз плохой). Может наблюдаться после травм, вывиха со смещением [3]. Уникальным изменением в этом костном вторжении в пространство пульпы является внутренняя туннельная резорбция, где «режущие конусы», связанные с ремоделированием кости, появляются в виде каналов продольной резорбции, проходящих параллельно [2].
За последнее десятилетие в крупных изданиях опубликованы научные обзорные статьи, содержащие справочную информацию о процедуре ревитализации (Journal of Endodontics, 2013, 2014; Dental Traumatology, 2015; International Endodontic Journal, 2015). Европейским обществом эндодонтологии (ESE) в 2016 году была представлена позиция по процедуре ревитализации, которая основана на клинических и научных данных [11].
Дано пояснение процедуры ревитализации.
? Биологически обоснованный подход, который в литературе синонимически упоминается как «реваскуляризация» или «регенеративные эндодонтические процедуры» (Galler, 2015).
? Регенерация или воссоздание пульпоподобной ткани внутри корневого канала после индукции притока стволовых клеток из апикального сосочка.
? Способствует не только устранению боли и воспаления, но и заживлению периапикальных поражений (Hargreaves и соавт., 2013).
Ревитализация вызывается стволовыми клетками, которые находятся в апикальной части корня, в зубах с незаконченным формированием корней. Определяется как формирование ткани со схожими свойствами, но с частичной потерей функции. Состоит в образовании волокнистой ткани, цемента или кости внутри корневого канала (Wang и соавт.) [28].
Показания. Процедуру ревитализации следует рассматривать в зубах с незаконченным формированием корней, независимо от наличия периапикальных поражений.
Противопоказания:
– невозможность адекватной изоляции зубов;
– зубы сразу после реплантации (так как ревитализация может происходить естественным образом);
– зубы с обширной потерей коронковой части, требующие восстановления с помощью штифтовых конструкций или вкладок, которые займут место, необходимое для образования сгустка;
– пациенты с тяжелой соматической патологией.
В этих случаях более разумно полагаться на традиционные методы лечения.
Ключевые шаги процедуры ревитализации:
• минимальная обработка корневого канала или полное ее отсутствие (без обработки стенок инструментами);
• дезинфекция ирригантами;
• внутриканальное применение лекарственного средства (антибиотик или др.);
• провокация кровотечения и создание сгустка крови;
• закрытие устьевой части или более глубокое погружение с созданием покрытия коллагеновой губкой, слоем биоактивного цемента МТА;
• эффективное восстановление коронковой части зуба.
Процедура ревитализации проходит в два посещения.
Первое посещение включает в себя диагностические процедуры, механическую и медикаментозную обработку корневого канала, в корневой канал вводится антимикробный препарат. Чаще это смесь антибиотиков, состоящая из ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина. Некоторые авторы настаивают на применении препаратов кальция. Закрытие временной реставрацией.
Второе посещение. После удаления временной реставрации и медикаментозной обработки корневого канала вызывается кровотечение механическим воздействием на периапикальные ткани за счет апикального продвижения предварительно согнутого файла (например, Hedström, размер 40). Следует дождаться образования кровяного сгустка в течение 15 минут (до 2 мм ниже края десны). После чего осуществляется покрытие кровяного сгустка коллагеновой матрицей, поверх которой размещается изолирующий материал (например, МТА или трикальцийсиликатный цемент), СИЦ или жидкотекучий композит. Заканчивается процедура адгезивной реставрацией.
Не рекомендуется проводить ортодонтическое лечения с включением зубов после ревитализации, так как в области таких зубов чаще наблюдается апикальная резорбция корня (Kindelan и соавт., 2008) [20].
Критерии успешного проведения процедуры ревитализации:
• Нет боли, симптомов воспаления; изменений цвета зуба; отрицательная холодовая проба.
• Устранение очагов периапикального поражения; увеличение толщины и длины корней; отсутствие наружной резорбции корня.
Экспертная комиссия разработала и представила на суд мировой стоматологической общественности форму информированного согласия для пациента (ESE, 2016). Предоставлена полная информация, описана существующая проблема, даны пояснения, касающиеся проведения регенеративной процедуры с ее потенциальными преимуществами и текущей неопределенностью по сравнению с традиционной терапией, указана продолжительность курса лечения и последующего наблюдения, а также альтернативы лечения и вероятные результаты.
Ревитализация – это новый вариант лечения, который был описан в стоматологической литературе в последние 15–20 лет. Существует лишь небольшое количество клинических исследований, а согласованная клиническая методика еще не разработана. Процедура является многообещающей, но успех лечения зависит от многих факторов, включая тип и продолжительность воспаления, а также защитные механизмы и иммунитет пациента в каждом конкретном случае.
Поскольку процедура является относительно новой, данные о долгосрочной выживаемости и стабильности зубов отсутствуют. Отдельные исследования свидетельствуют о более высокой выживаемости зубов после ревитализации по сравнению с MTA или апексификацией гидроксида кальция (Jeeruphan и соавт., 2012) [18].
Заключение
Растущее количество доказательств, показывающих клиническую осуществимость ревитализации, повышает вероятность того, что регенеративное эндодонтическое лечение станет рутинной процедурой в эндодонтической практике.
Важный вопрос, который необходимо решить в ближайшие годы – процесс дополнения обычных эндодонтических процедур новым «регенеративным» подходом к лечению. Однако ученым и практикам требуется больше информации, чем доступно в настоящее время, прежде чем можно будет рекомендовать на регулярной основе процедуры регенерации (ревитализации) пульпы с предсказуемым долгосрочным прогнозом.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Кулаков А.А., Гольдштейн Д.В., Кречина Е.К., Бухарова Т.Б., Волков А.В., Гаджиев А.К. Регенерация пульпы зуба с использованием аутологичных мезенхимальных стволовых клеток пульпы и обогащенной тромбоцитами плазмы // Стоматология. – 2017. – №96 (6). – С.12–16. / Kulakov A.A., Gol’dshteyn D.V., Krechina Ye.K., Bukharova T.B., Volkov A.V., Gadzhiyev A.K. Regeneratsiya pul’py zuba s ispol’zovaniyem autologichnykh mezenkhimal’nykh stvolovykh kletok pul’py i obogashchennoy trombotsitami plazmy [Tooth pulp regeneration using autologous mesenchymal pulp stem cells and platelet-rich plasma]. Stomatologiya, 2017, vol.96, no.6, pp.12–16. (in Russian)
2. Andreasen F.M., Andreasen J.O. Resorption and mineralization processes following root fracture of permanent incisors. Endod Dent Traumatol, 1988, vol.4, pp.202–214.
3. Andreasen F.M., Andreasen J.O. Luxation injuries of permanent teeth: general findings. In: Andreasen J.O., Andreasen F.M., Andersson L., editors. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 4th edn. Oxford: Blackwell, 2007, pp.372–403.
4. Andreasen J.O., Farik B., Munksgaard E.C. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol, 2002, vol.18, pp.134–137.
5. Andreasen J.O., Bakland L.K.Pulp regeneration after non-infected and infected necrosis, what type of tissue do we want? A review. Dental Traumatology, 2012, vol.28, is.1, pp. 13–18.
6. Andreasen J.O, Løvschall H. Response of oral tissues to trauma. In: Andreasen J.O., Andreasen F.M., Andersson L., editors. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 4th edn. Oxford: Blackwell, 2007, pp.62–113.
7. Chueh L.H., Huang G.T. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J Endod, 2006, vol.32, pp.1205–1213.
8. Cvek M. Endodontic management and the use of calcium hydroxide in traumatised permanent teeth. In: Andreasen J.O., Andreasen F.M, Andersson L., editors. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 4th edn. Oxford: Blackwell, 2007, pp.598–657.
9. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol, 1992, vol.8, 45–55.
10. Friedlander L.T., Cullinan M.P., Love R.M. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int Endod J, 2009, vol.42, pp.955–62.
11. Galler G., Krastl S., Simon G., Van Gorp N., Meschi,B., Vahedi,P., Lambrechts. European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures International Endodontic Journal, 2016, vol.49, is.8, pp.717–723.
12. Gilman T. Tissue regeneration. In: Bourne GH, editor. Structural aspects of ageing. London: Pitman, 1961, pp.144–176.
13. Hatibovic-Kofman S., Raimundo L., Zheng L., Chong L., Friedman M., Andreasen J.O. Fracture resistance and histological findings of immature teeth treated with mineral trioxide aggregate. Dent Traumatol, 2008, vol.24, pp.272–276.
14. Hargreaves K.M, Geisler T., Henry M., Wang Y. Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold. J Endod, 2008, vol.34, pp.51–56.
15. Huang G.T. Pulp and dentin tissue engineering and regeneration: current progress. Regen Med, 2009, vol.4, pp.697–707.
16. Huang G.T. Apexification: the beginning of its end. Int Endod J, 2009, vol.45, pp.855–866.
17. Huang G.T, Gronthos S., Shi S. Mesenchymal stem cells derived from dental tissues vs. those from other sources: their biology and role in regenerative medicine. J Dent Res, 2009, vol.88, no.9, pp.792–806.
18. Jeeruphan T., Jantarat J., Yanpiset K., Suwannapan L., Khewsawai P., Hargreaves K.M. Mahidol study 1: comparison of radiographic and survival outcomes of immature teeth treated with either regenerative endodontic or apexification methods: a retrospective study. Journal of Endodontics, 2012, vol.38, pp.1330–1336.
19. Al-Jundi S.H. Type of treatment, prognosis, and estimation of time spent to manage dental trauma in late presentation cases at a dental teaching hospital: a longitudinal and retrospective study. Dent Traumatol, 2004, vol.20, pp.1–5.
20. Kindelan S.A., Day P.F., Kindelan J.D., Spencer J.R., Duggal M.S. Dental trauma: an overview of its influence on the management of orthodontic treatment. Part 1. Journal of Orthodontics, 2008, vol.35, pp.68–78.
21. Kontakiotis E.G., Filippatos C.G., Agrafioti A. Levels of evidence for the outcome of regenerative endodontic therapy. Journal of Endodontics, 2014, vol.40, pp.1045–1053.
22. Murray P.E., Garcia-Godoy F., Hargreaves K.M. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J Endod, 2007, vol.33, pp.377–390.
23. Nygaard-Östby B. The role of the blood clot in endodontic therapy. An experimental histologic study. Acta Odont Scand, 1961, vol.13, pp.323–353.
24. Nygaard-Östby B., Hjortdal O. Tissue formation in the root canal following pulp removal. Scand J Dent Res, 1971, vol.79, pp.333–349.
25. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol, 2005, vol.21, pp.1–8.
26. Robertson A., Andreasen F.M., Bergenholtz G., Andreasen J.O., Norén J.G. Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal obliteration from trauma of permanent incisors. J Endod, 1996, vol.22, pp.557–560.
27. Thibodeau B., Teixeira F., Yamauchi M., Caplan D.J., Trope M. Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod, 2007, vol.33, pp.680–699.
28. Wang X., Thibodeau B., Trope M., Lin L.M., Huang G.T. Histologic characterization of regenerated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod, 2010, vol.36, pp.56–63.
29. Zhu W., Zhu X., Huang G.T., Cheung G.S., Dissanayaka W.L. & Zhang C. Regeneration of dental pulp tissue in immature teeth with apical periodontitis using platelet-rich plasma and dental pulp cells. IntEndodJ, 2013, vol.46, no.10, pp.962–970.
Конфликт интересов
Согласно заявлению автора, конфликт интересов отсутствует.
Современная стоматология. – 2020. – №2. – С.25-28.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.