Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Alexander Yatsuk, PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

Klavdiya Gorbacheva, PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

Olga Leonovich, PhD, Assistant of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

Molar incisor hypomineralisation

 

Резюме. В последнее время на фоне снижения распространенности кариеса зубов у детей отмечается рост некариозных поражений твердых тканей зубов. Наиболее обсуждаемым заболеванием в рамках проблематики некариозных поражений в детской стоматологии является моляро-резцовая гипоминерализация. В статье представлена терминология, изложены предложения экспертов Европейской ассоциации детской стоматологии по классификации, диагностике и плану лечения патологии.

Ключевые слова: моляро-резцовая гипоминерализация, диагностика, лечение, детская стоматология.

Современная стоматология. – 2020. – №1. – С. 28–32.

Summary. Recently, with a decrease in the prevalence of dental caries in children, there has been an increase in non-carious lesions of hard tooth tissues. The most discussed disease in the framework of the problems of non-carious lesions in pediatric dentistry is molar incisor hypomineralisation. The article presents the terminology, sets out the proposals of experts of the European Association of Pediatric Dentistry on the classification, diagnosis and treatment plan for pathology.

Keywords: molar incisor hypomineralisation, diagnostics, treatment, pediatric dentistry.

Sovremennaya stomatologiya. – 2020. – N1. – P. 28–32.

По данным научной литературы, в последнее десятилетие во многих странах мира на фоне снижения распространенности кариеса зубов у детей отмечается рост некариозных поражений твердых тканей зубов.

К некариозным поражениям относится большое число заболеваний с различной этиологией и разнообразными клиническими проявлениями.

В.К. Патрикеев (1968), согласно времени возникновения патологии, все некариозные поражения предложил разделить на две группы: возникающие в период фолликулярного развития зубов и после их прорезывания.

В Международной классификации стоматологических заболеваний (ICD-DA, 1995) некариозные поражения, возникающие в период фолликулярного развития, относятся к рубрике К00 «Нарушения развития и прорезывания зубов».

Анализ литературы показывает, что наиболее обсуждаемым заболеванием в контексте проблематики некариозных поражений в детской стоматологии является моляро-резцовая гипоминерализация.

Термин «моляро-резцовая гипоминерализация» (molar incisor hypomineralisation – MIH) предложил K.L. Weerheijm в 2001 году. Введение термина позволило свести воедино знания о патологии, ранее описываемой под различными названиями: «идиопатическая гипоминерализация эмали», «мутность эмали», «мутная пятнистость», «внутренняя гипоплазия эмали», «крапчатость эмали», «сырные моляры», «гипоминерализация первых постоянных моляров», «неэндемическая крапчатость эмали».

Под моляро-резцовой гипоминерализацией понимают гипоминерализацию эмали системного происхождения с поражением от одного до четырех первых постоянных моляров, часто сочетающуюся с поражением постоянных резцов [19]. Для постановки диагноза должен быть поражен, по крайней мере, один первый постоянный моляр.

В ряде случаев участки гипоминерализации эмали могут наблюдаться не только на первых постоянных молярах и резцах, но и на постоянных клыках, премолярах, вторых постоянных молярах.

Рабочая группа по изучению моляро-резцовой гипоминерализации на XII конгрессе Европейской ассоциации детской стоматологии (Сопот, Польша, 2015) предложила классифицировать такие поражения, как гипоминерализационные дефекты, не относящиеся к моляро-резцовой гипоминерализации.

При моляро-резцовой гипоминерализации формируются качественные дефекты структуры зуба, клинически проявляющиеся участками нарушения прозрачности эмали, ее помутнением, с четко определяемой границей между пораженной и неизменной тканью, в англоязычной литературе называемой демаркационной опаковостью (рисунок).

Участки поражения могут быть разно-образными как по цвету, так и по размерам.Цвет поражений – белый, кремовый, желтый, желто-коричневый, коричневый; размер дисколораций – от незначительного (более 1 мм в диаметре) до охватывающего большую часть коронки зуба, с преимущественной локализацией на окклюзионной и щечной поверхностях моляров и вестибулярных поверхностях резцов, – пришеечная область моляров поражается редко. В основе гипоминерализации лежат нарушения в композиции эмали, снижение содержания фосфатов, кальция, увеличение карбоната, что приводит к развитию ряда патологических изменений:

– плохое качество минерализации;

– дефицит минерального компонента на 20–25%;

– уменьшение кристаллов гидроксиапатита;

– менее организованная кристаллическая решетка;

– значительное содержание протеинов;

– пористость;

– повышенная проницаемость;

– снижение твердости и механических свойств (прочности и модуля эластичности) [1].

В подлежащем дентине установлено расширение зон интерглобулярного дентина. Перечисленные патоморфологические нарушения при моляро-резцовой гипоминерализации могут явиться причиной возникновения ряда клинических проблем, среди которых:

– чувствительность пораженных зубов к термическим и механическим раздражителям (вследствие повышенной проницаемости и пористости эмали);

– отказ от чистки зубов при гиперчувствительности моляров и как следствие – скопление зубного налета, развитие кариеса, острое его течение;

– постэруптивное разрушение (скалывание) гипоминерализованной эмали первых постоянных моляров под действием окклюзионных сил (циклических жевательных нагрузок), приводящее к обнажению и повышенной чувствительности дентина, отказу от чистки зубов, быстрому присоединению кариеса;

– эстетические проблемы при поражении резцов;

– неудовлетворительная адгезия современных реставрационных материалов к гипоминерализованной эмали и интерглобулярному дентину;

– проблемное достижение адекватного обезболивания при необходимости инвазивного лечения;

– ухудшение качества жизни [16, 21].

Этиология моляро-резцовой гипоминерализации

Несмотря на значительное количество опубликованных клинических и экспериментальных научных исследований, этиология моляро-резцовой гипоминерализации в настоящее время не установлена.

Предпринимались попытки связать возникновение патологии с воздействием на вторую и третью стадии амелогенеза (минерализация и созревание) токсинов загрязненной окружающей среды (диоксины, дебензофураны и др.), поступающих в организм ребенка с грудным молоком матери.

Среди возможных причин называют частые респираторные заболевания в первые три года жизни ребенка; недостаток витамина D, прием антибиотиков (в первую очередь, амоксициллина и макролидов, продемонстрировавших в ходе экспериментальных исследований на животных способность изменять модель амелогенеза), гипоксию плода в сочетании с низким весом при рождении, длительное грудное вскармливание, лихорадочные состояния в третьем триместре беременности [3–5, 20].

Высказана гипотеза о возможном синергическом действии нескольких причинных факторов, мультифакторности этиологии заболевания [17].

Распространенность моляро-резцовой гипоминерализации

Первое эпидемиологическое исследование по оценке распространенности моляро-резцовой гипоминерализации было выполнено в Швеции в 1987 году. Распространенность патологии, которую авторы называли «идиопатическая гипоминерализация эмали», в группе детей, родившихся в 1970 году, составляла 15,4%. В настоящее время моляро-резцовая гипоминерализация в различных странах мира встречается в диапазоне от 2,4 до 40,2%.

Эксперты Европейской ассоциации детской стоматологии (EAPD, 2009) считают, что лучшая возрастная группа для исследования – дети 8 лет, в случае проведения мониторинга заболевания в более чем одной возрастной группе рекомендуют сообщать частоту встречаемости моляро-резцовой гипоминерализации отдельно для детей 6, 8, 10 и 12 лет.

Разработаны критерии для проведения клинических и эпидемиологических исследований (таблица).

 

Таблица. Диагностическиекритериимоляро-резцовойгипоминерализации (адаптированы из рекомендаций EAPD, 2003)

 

Предложено много авторских методик определения степени тяжести заболевания.

Рабочая группа Европейской ассоциации детской стоматологии (Хельсинки, 2009) рекомендует выделять слабую и выраженную (тяжелую) степени тяжести.

Критерии слабой степени тяжести MIH

– демаркационная опаковость эмали без постэруптивного разрушения;

– отсутствие или редко возникающая чувствительность пораженных зубов к температурным и механическим раздражителям;

– не выраженное поражение резцов.

Критерии выраженной (тяжелой) степени тяжести MIH

– постэруптивное разрушение эмали на фоне демаркационной опаковости;

– присоединение кариеса;

– персистирующая чувствительность зубов к термическим и механическим раздражителям;

– жалобы на эстетический недостаток, приводящие к ухудшению качества жизни пациента.

План лечения моляро-резцовой гипоминерализации

Раннюю диагностику моляро-резцовой гипоминерализации рассматривают как наиболее существенный фактор в уменьшении чувствительности зубов, профилактике присоединения кариеса, постэруптивной дезинтеграции эмали и дальнейшего более сложного реставрационного лечения. Выбор метода лечения зависит от ряда факторов: степени тяжести поражения, дентального возраста пациента (частичное или полное прорезывание зуба, стадия постэруптивной минерализации эмали), ожидания родителей и самого пациента.

К методам лечения моляро-резцовой гипоминерализации относят:

– профилактический подход;

– реставрационное лечение;

– неинвазивное (малоинвазивное) лечение резцов;

– удаление первого постоянного моляра.

Профилактический подход направлен на профилактику возникновения осложнений и улучшение минерализации пораженных зубов, наиболее актуален в ранний постэруптивный период, на стадии незаконченной постэруптивной минерализации.

Включает ряд мероприятий:

– мотивацию и обучение основам гигиены полости рта;

– использование зубных паст с содержанием фторида не менее 1000 ppm;

– аппликация фторсодержащих лаков, гелей, пенок – 1 раз в два месяца;

– применение кальций-фосфатных технологий (CPP-APP и др.);

– сочетанное применение местных средств, содержащих фториды, кальций, фосфаты;

– применение 10–30% наногидроксиапатита (размер 18,3–32,2 нм) – зубные пасты, ополаскиватели, лаки, пасты для профессионального применения;

– герметизация фиссур и ямок: частично прорезавшиеся первые постоянные моляры (проблемный контроль сухости операционного поля) – СИЦ – материалы (традиционные, быстроотверждаемые, гибридные);

– полностью прорезавшиеся первые постоянные моляры – метакрилатные силанты.

Установлено, что риск неудачи герметизации гипоминерализованных первых постоянных моляров в 3 раза выше в сравнении с непораженными молярами, уровень потери метакрилатных силантов через 4 года может достигать 75% [14].

Методы улучшения качества герметизации фиссур и ямок

– депротеинезация эмали в течение 60 секунд 5,25% раствором NaOCl перед этапом протравливания эмали;

– «etch – bond – seal»-техника – использование адгезивов 5-го поколения после этапа протравливания эмали сокращает число случаев потери силантов вследствие более глубокой пенетрации адгезива в эмаль и/или способности бонда связывать остаточные белки [14];

– предварительная аппликация 10–30% наногидроксиапатита в течение 5 минут.

Реставрационное лечение гипоминерализованных первых постоянных моляров

Необходимость в реставрационном лечении возникает при присоединении кариеса и постэруптивном разрушении эмали. B. Jalevik, G.A. Klingbery (2002) установили, что дети с выраженной степенью тяжести MIH подвергались лечению первых постоянных моляров в 10 раз чаще, чем здоровые сверстники группы сравнения, необходимость в повторном лечении этих зубов возникала через короткие промежутки времени.

I. Mejare и соавт. (2005) показали, что почти 50% 18-летних пациентов с моляро-резцовой гипоминерализацией имели реставрации неприемлемого качества. Неудачи лечения связаны с неудовлетворительными адгезивными свойствами гипоминерализованной эмали и расширенной зоной интерглобулярного дентина.

Вместе с тем, при лечении первых постоянных моляров могут быть использованы все современные реставрационные материалы: СИЦ (традиционные, быстроотверждаемые, гибридные), компомеры, композиты, коронки.

Показания к применению СИЦ: «промежуточное» (отсроченное) лечение при проблемном контроле абсолютной сухости операционного поля (частично прорезавшиеся моляры); использование в качестве «заместителя» дентина в «сендвич»-технике [15].

Применение композиционных материалов

Композиты являются наиболее широко применяемыми материалами для менеджмента гипоминерализированных первых постоянных моляров. Наиболее важное условие успешного применения композитов – абсолютная сухость операционного поля.

С целью улучшения адгезии к твердым тканям рекомендуется депротеинизация эмали в течение 60 секунд 5,25% раствором NaOCl перед ее протравливанием и применение мультимодальных универсальных адгезивных систем, содержащих молекулы MDP (10-methacryloxy decyl dihydrogen phosphate).

SMART (Silver Modified Atraumatic Restorative Technique) рассматривается как альтернативный метод лечения при гиперчувствительности моляров в парадигме минимальной интервенции. Экспозированный дентин покрывается фторидом диамминсеребра, через 2–4 недели – пломбирование одним из адгезивных материалов.

К перспективным материалам для реставрации моляров относят материалы, содержащие биоактивное стекло, способные улучшить реминерализацию/минерализацию дентина (ACTIVA Bioactive Restorative, «Pulpdent»; Riva Light Cure HV, «SDI»).

Реставрация первых постоянных моляров с полным охватом коронки

В стоматологических школах западных стран накоплен длительный клинический опыт успешного использования коронок (Preformed metal crown) для реставрации моляров со значительной потерей твердых тканей. Эффективность использования коронок при моляро-резцовой гипоминерализации подтверждена рядом научных исследований (Zagdwon и соавт., 2003; Kostanos и соавт., 2005, и др.). AAPD (2008) рекомендует их применение в качестве одного из методов лечения первых постоянных моляров при моляро-резцовой гипоминерализации. Благодаря использованию коронок предотвращается дальнейшая убыль твердых тканей зуба; устраняется гиперчувствительность зубов к раздражителям, а также устанавливаются корректные проксимальные и адекватные окклюзионные контакты.

Удаление первого постоянного моляра

Удаление первого постоянного моляра выполняется в исключительных случаях, при значительном разрушении коронки зуба и с сомнительным прогнозом эндодонтического лечения, по согласованию с ортодонтом.

В случае отсутствия ортодонтических противопоказаний оптимальным возрастом для удаления является от 8,5–9 (Williams, Gowous, 2003) до 10,5 лет (Mejаre и соавт., 2005), что впоследствии позволит второму постоянному моляру сместиться в корректное положение.

План лечения резцов

Было предложено множество методов улучшения эстетики резцов, которые можно разделить на две группы: консервативные и инвазивные.

Инвазивное лечение, предусматривающее препарирование и использование композитных реставраций/виниров, является методом выбора, но имеет ограничения в применении до завершения формирования зубочелюстной системы в связи с потенциальными рисками использования в зубах с большим размером полости и несформированным десневым краем.

Консервативные методырассматриваются в качестве «первой линии» лечения до применения инвазивных техник. Прибегают к консервативным методам в период позднего смешанного прикуса, когда пациентов начинает беспокоить внешний вид зубов. К ним относятся отбеливание, микроабразия, комбинация отбеливания и микроабразии, «etch–bleach–seal»-технология, предусматривающая протравливание эмали пораженного участка ортофосфорной кислотой, отбеливание 5,25% раствором гипохлорита натрия в течение 5–10 минут, повторное протравливание с последующей аппликацией прозрачного герметика с целью изменения индекса преломления света пораженной эмали, следовательно, улучшения эстетики.

В последнее время обсуждается эффективность новых подходов в консервативном лечении: микроабразия – реминерализация с применением наногидроксиапатита, микроабразия – реминерализация с применением наногидроксиапатита – нанесение «Icon» (DMG); микроабразия – реминерализация с применением наногидроксиапатита – нанесение «Icon» (DMG) – композит.

В 2008 году M.E.C. Elfrink и соавт. описали схожее с моляро-резцовой гипоминерализацией поражение вторых временных моляров (от 1 до 4) и назвали патологию «гипоминерализованный второй временный моляр» (hypomineralized second primary molar – HSPM).

Заключение

Ранняя диагностика моляро-резцовой гипоминерализации позволяет существенно снизить связанные с ней возможные осложнения: гиперчувствительность пораженных зубов, раннее присоединение кариеса, постэруптивную дезинтеграцию твердых тканей зубов. В каждом конкретном случае врач выбирает метод лечения с учетом степени тяжести поражения, дентального возраста пациента, а также прогнозом развития заболевания.

 

REFERENCES

1. Baroni C., Marchionni S. MIH supplementation strategies: prospective clinical and laboratory trial. J Dent Res, 2010, vol.90, pp.371–376.

2. Chauvla N., Messon L.B., Silva H. Clinical studies on molar-incisor-hypomineralisation: distribution and putative associations. Eur Arch Peadtr Dent, 2008, vol.9, pp.180–190.

3. Dantas-Neta N.B., et al. Impact of molar-incisor hypomineralization on oral health-related quality of life in schoolchildren. Braz Oral Res, 2016, vol.30, p.117.

4. Dantas-Neta N.B., et al. Factors associated with molar-incisor hypomineralisation in schoolchildren aged 8–10 years: a case control study. J Perediatr Dent, 2018, vol.28, pp.570–577.

5. Fagrell T.G., et al. A etiology of severe demarcated enamel opacities – an evalution based on prospective medical and social data from 17,000 children. Swed. Dent J, 2011, vol.35, pp.57–67.

6. Gamdhi S., Crawford F., Shells P. The use of a bleach-etch-seal deproteiniaction technique on MIH albected enamel. J Ped Dent, 2012, vol.22, pp.427–434.

7. Garcia-Margarit M., et al. Epidemiologic study of molar-incisor hypomineralization in 8-year-old Spanish children. J Pediatr Dent, 2014, vol.24, pp.14–22.

8. Ghanim A., et al. An vivo investigation of salivary properties, enamel hypomineralisation, and carious lesion severity in a group of Iraqi schoolchildren. J Pediatr Dent, 2013, vol.23, pp.2–12.

9. Gower T.P.M., et al. Prevalence of molar-incisor hypomineralisation in a group of children from Barcelona (Spain). J Pediatr Dent, 2012, vol.22, pp.100–109.

10. Jalevik B., Klingberg G.A. Dental treatment, dental fear and behavior management problems in children with severe enamel hypomineralization of their permanent first molar. J Pediatr Dent, 2002, vol.12, pp.24–32.

11. Jalevik B., Klingberg G.A. Treatments outcomes and dental anxiety in 18-year-old wich MIH comparisous with healthy controls a longitudinal study. J Paediatr Dent, 2012, vol.22, pp.85–91.

12. Jing N.G., et al. Prevalence of molar incisor hypomineralization (MIH) in Singaporeane children. J Paediatr Dent, 2015, vol.25, pp.73–78.

13. Kelly O., et al. Distribution and severitg of molar hypomineralization: trial of a new severity index. Int J Pediatr Dent, 2014, vol.24, pp.131–151.

14. Lugidabis N.A., Dimon G., Marrinon D. Molar-incisor hypomineralization (MIH). A retrospective clinical study in Greek children. Possiblemedical actiological factors. Eur Arch Paediatr Dent, 2008, vol.9, pp.207–217.

15. Mathu-Muju K., Wright J.T. Diagnosis and treatment of molar incisor hypomineralization compend contin. Edue Dent, 2006, vol.27, pp.604–610.

16. Pedron M.A., et al. Molar-incisor hypomineralization (MIH): prevalence and therapeutic needs in Germany. Dtsch Zachärztl Z, 2014, vol.69, pp.647–650.

17. Souza J.F., et al. Molar incisor hypomineralization: possible actiological factors in children from urban and rural areas. Eur Arch Pediatr Dent, 2012, vol.13, pp.164–170.

18. Weerheijm K.L., Jälevik B., Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralization. Caries Res, 2001, vol.35, pp.390–391.

19. Weerheijm K.L., Duggal M., Mejare I., et al. Judgement criteria for molar incisor hypomineralization (MIH) in epidemiologic studies: a summary of the European meeting on MIH held in Athens. Eur J Paediatr Dent, 2003, vol.4, pp.110–113.

20. Whatling R., Fearne J.M. Molar incisor hypomineralization: a study of a etiological factors in a group of UK children. Tut J Paediatr Dent, 2008, vol.18, pp.155–162.

21. Wong D.L., Baber C.M. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs, 1988, vol.14, pp.9–17.

 

Конфликт интересов

Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.

Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.28-32.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.