Внимание! Статья адресована врачам-специалистам!

Tatyana Manak, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

Lyudmila Borisenko, PhD, Associate Professor of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

Alina Raeder, Assistant of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

A differentiated approach to the choice of materials and methods of treatment for deep caries

Резюме. Эффективное и дифференцированное лечение глубокого кариеса предупреждает развитие таких осложнений, как пульпит и периодонтит. В статье представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме дифференциальной диагностики и выбора метода лечения при глубоких кариозных поражениях. Предложена схема лечения кариозных поражений в зависимости от глубины процесса и состояния дентина, проведен сравнительный анализ методов прямой и непрямой пульпотерапии.

Ключевые слова:  кариес зуба, пульпа, пульпотерапия, гидроокись кальция. 

Современная стоматология. – 2020. – №1. – С. 17–22.

Summary. Effective and differentiated treatment of deep caries prevents development of complications such as pulpitis and periodontitis. The article reviews domestic and foreign literature on the problem of differential diagnosis and the choice of treatment method for deep carious lesions. A treatment scheme for carious lesions was proposed depending on the depth of the process and the state of dentin, a comparative analysis of the methods of direct and indirect pulp therapy is performed.

Keywords: dental caries, pulp, pulp capping, calcium hydroxide.

Sovremennaya stomatologiya. – 2020. – N1. – P. 17–22.

Кариес зубов является одним из глобальных заболеваний, связанных со здоровьем полости рта, имеет широкое распространение во всем мире и оказывает значительное влияние на качество жизни человека. Кариес – прогрессирующее заболевание, вызывающее деминерализацию и разрушение твердых тканей зубов. При отсутствии своевременной диагностики и лечения на начальных стадиях, кариес распространяется глубже в эмаль и дентин. Глубокие кариозные поражения вызывают воспаление пульпы, затрагивая периапикальную область. Высокая распространенность кариесав разных странах и зависимость от возраста обусловливает актуальность изучения этого вопроса [10, 13, 15, 17, 25].

Общеизвестно, что пульпа выполняет пластическую, защитную, трофическую и сенсорную функции. Одна из важнейших функций – пластическая, характеризуется системным образованием дентина. Даже после прорезывания зуба пульпа продолжает продуцировать дентин. Репаративный дентин также может быть получен в ответ на физические или химические повреждения. Одонтобласты сохраняют свои свойства внутри вновь сформированной ткани. Транспортировка жидкостей и питательных веществ поддерживает жизнеспособность пульпы.

Глубокий кариес – это патологический процесс, при котором происходит поражение околопульпарного дентина. Пульпа постоянно подвергается воздействию окружающей среды: микробные токсины, смена температурного режима, механическая травма, интоксикация пломбировочными материалами. После различных воздействий клетки пульпы обладают внутренней способностью регенерировать, дифференцироваться в одонтобласты и продуцировать различные белки матрицы дентина во время восстановления [1, 8]. Когда процесс воздействия ликвидирован до повреждения пульпы, начинается процесс регенерации, и в этой фазе происходит синтез коллагена [28].Таким образом, пульпа обладает значительным регенеративным потенциалом, и не всегда воспалительная реакция в тканях пульпы приводит к необратимому повреждению клеток, что подтверждается в ряде исследований [1, 12, 16, 20, 21].

Кариозный дентин состоит из двух слоев: наружного и внутреннего. Наружный слой инфицируется бактериями и не способен реминерализоваться из-за разрушения коллагеновой матрицы. Внутренний слой поражен результатами жизнедеятельности бактерий и способен реминерализоваться. В этом случае структура коллагена остается сохраненной [11].

Доказано, что степень воспаления в пульпе зависит от глубины кариозного поражения: чем глубже поражение дентина, тем сильнее воспаление в пульпе. В приостановившихся глубоких кариозных поражениях пульпа может быть практически в нормальном состоянии, но иметь признаки склероза и регенерации. В случаях активного глубокого кариозного поражения в тканях пульпы наблюдается тяжелый воспалительный процесс [20]. Однако в 2004 году было установлено, что активные и приостановившиеся процессы могут сосуществовать одновременно [14].

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гиперемии пульпы

 Основная задача врача – определить, является ли воспаление пульпы обратимым или оно неизбежно приведет к гибели пульпы (то есть процесс необратимый). Исследования, основанные на разных клинических и гистологических критериях, показали, что существует корреляция между клиническими и гистологическими признаками, связанными с обратимым пульпитом в 97% случаев и 84% с необратимым пульпитом. Обратимый пульпит, как правило, диагностируется у зубов с глубокими кариозными поражениями, которые бессимптомны или имеют только кратковременную острую боль при термической или химической стимуляции. В необратимом пульпите пульпа витальная, но имеет сильное воспаление, с признаками некроза, что делает лечение маловероятным [27]. L.G. Levin определил, что бессимптомный пульпит чаще диагностируется среди пациентов старшего возраста. Симптомы пульпита – очень обманчивы, 40–60% как обратимых, так и необратимых случаев могут быть бессимптомными [16]. В таблице 1 описана дифференциальная диагностика гиперемии пульпы, чувствительности дентина и необратимых форм пульпита [4].

Таким образом, при диагностике глубокого кариеса одним из важнейших факторов является определение обратимости или необратимости воспаления в тканях пульпы, так как именно этот параметр является ключевым моментом в выборе метода лечения. К основным методам диагностики в настоящее время относят холодовую пробу, рентгенографию, электроодонтодиагностику. Использование всех приведенных методов позволит поставить диагноз с высокой степенью достоверности.

Защита дентинно-пульпарного комплекса может быть прямой и непрямой. На рисунке 1 представлена стратификация ключевых методов пульпотерапии.

Непрямая пульпотерапия основывается на естественных защитных механизмах пульпы. В результате проведения непрямои? пульпотерапии кариозныи? процесс приостанавливается и создаются условия для формирования репаративного дентина. Это позволяет снизить вероятность вскрытия полости зуба при терапии глубокого кариеса.

Прямая пульпотерапия предусматривает сохранение жизнеспособности обнаженной пульпы за счет создания обызвествленного барьера (дентинного мостика) в зоне вскрытия полости зуба [2]. Врачу предстоит решить дилемму: сохранять ли жизнеспособность всей пульпы зубов или выполнять пульпотомию?

Методы непрямой пульпотерапии

Существует три варианта лечения глубоких кариозных поражений, протекающих без боли или с легкими болевыми симптомами, которые указывают на возможный обратимый пульпит:

1) полное удаление кариозного дентина;

2) поэтапное лечение кариеса;

3) непрямое покрытие пульпы.

Полное удаление кариозного дентина – это процедура, в ходе которой удаляется весь пораженный кариесом дентин. Процедура называется поэтапным лечением кариеса, когда на дне кариозной полости оставляется слой инфицированного дентина, который покрывается прокладочным материалом, а в следующее посещение выполняется полное удаление инфицированного дентина.

В 1893 году Г.В. Блэк предложил принцип лечения кариеса, основанный на концепции «расширения ради предупреждения», который предусматривает широкое иссечение кариесвосприимчивых участков с созданием полости ящикообразной формы.

Исследования показали, что невозможно удалить все бактерии при кариозных поражениях. Таким образом, появилось новое понимание принципа препарирования кариеса: кариес не является инфекционным заболеванием, которое требует полного удаления пигментированного дентина. Удаление всего кариозного дентина не требуется. Необходимо просто изменить экологический и метаболический баланс биопленки, в результате чего происходит реминерализация и прекращение кариозного поражения [18, 19].

Поэтапное лечение кариеса. При глубоких кариозных поражениях остается только тонкий слой дентина, что вызывает высокий риск вскрытия пульпы во время удаления всего инфицированного дентина. Требуется минимально инвазивный метод, такой как метод поэтапного лечения кариеса и использование биоактивного материала, который может способствовать реминерализации. После частичной экскавации в околопульпарной области оставляют максимально возможный слой размягченного дентина и покрывают его препаратом, содержащим гидроокись кальция. Полость временно закрывают на 4–12 недель для образования вторичного дентина. Потом удаляют оставшиеся пораженные ткани, проводят окончательное препарирование и пломбирование. Обоснование такого подхода состоит в том, что к этому моменту оставшиеся бактерии погибнут, размягченный дентин будет реминерализован, репаративный – будет создан, что облегчит удаление любой оставшейся кариозной ткани [6, 7, 26]. В стоматологическом журнале «Operative Dentistry» описан клинический случай успешного лечения пациента с глубоким кариесом 46 зуба методом поэтапного лечения кариеса с динамическим наблюдением на протяжении 17 лет [17].

Непрямое покрытие пульпы позволяет избежать случайного вскрытия пульпы при удалении глубоко пораженного дентина. При этом на дне кариозной полости может быть оставлено небольшое количество размягченного дентина (деминерализованного, возможно, несколько инфицированного), который покрывается бактерицидным препаратом (он стерилизует или, по крайней мере, снижает вирулентность и число микроорганизмов, одновременно стимулирует формирование репаративного дентина). Методика рассчитана на проявление естественных защитных механизмов, присущих пульпе. В основе методики лежит представление о гистопатологии кариозного процесса: между слоем выраженного инфицированного дентина и пульпой зуба находится слои? деминерализованного дентина. Если инфицированный дентин удалить, то оставшийся деминерализованныи? дентин может реминерализоваться, а одонтобласты сформируют заместительный дентин, что позволит избежать обнажения пульпы [2, 3]. Непрямое покрытие пульпы проводят препаратами на основе Сa(OH)₂,МТА. Недостатком при использовании Сa(OH)₂ является то, что он может растворяться. При нарушении герметичности реставрации кариес может активно прогрессировать [23]. Гидроксид кальция не обеспечивает тесную адаптацию к дентину, образуется неадекватный иррегулярный дентин с дефектом туннеля, что способствует проникновению микроорганизмов [5]. M. Petrou пришел к выводу, что непрямое покрытие пульпы с использованием MTА предпочтительнее суспензии Сa(OH)₂ [23].

Методы прямой пульпотерапии

При препарировании глубоких кариозных полостей барьер остаточного дентина может быть разрушен, что приводит к вскрытию полости зуба. В таком случае врачу предстоит решить дилемму: сохранять ли жизнеспособность зубов или выполнять пульпотомию, за которой следует лечение корневых каналов. Витальная пульпотомия направлена на сохранение жизнеспособности зубов [12].

Различают три варианта витальнойпульпотомии

Прямое покрытие пульпы – процедура, при которой обнаженная пульпа покрывается материалом после прекращения кровотечения [9].

Частичная пульпотомия (синонимы – «пульпарныи? кюретаж», «пульпотомия по Cvek», «миниампутация») – метод, предусматривающии? иссечение поверхностных слоев коронковои? пульпы в пределах 1,5–2,0 мм от места вскрытия полости зуба.

Витальная ампутация пульпы(пульпотомия) – биологический метод лечения пульпита, позволяющий сохранить корневую пульпу в жизнеспособном состоянии, при этом коронковая пульпа удаляется.

На основании изученной литературы предлагается схема лечения кариозных поражений в зависимости от глубины процесса и состояния дентина (рис. 2).

В рамках анализа научной литературы по проблеме эффективности методов консервативной пульпотерапии [1–7, 16, 17] представлены подходы к лечению обратимых состояний пульпы (табл. 2).

Таблица 2. Концептуальный обзор методов пульпотерапии

Примечание: СИЦ – стеклоиономерныйцемент, МТА – минералтриоксидагрегат, ГК – гидроокиськальция.

Основной принцип любой области здравоохранения – полное понимание этиологии и патогенеза заболевания, что служит основой эффективного лечения. Конечной целью лечения глубокого кариеса и гиперемии пульпы является предотвращение развития пульпита и апикального периодонтита. Данные литературы свидетельствуют, что даже успешно законченное эндодонтическое лечение не дает гарантий сохранения функций зуба в последующем. Существует ряд отсроченных осложнений, которые приводят к удалению зубов и применению дорогостоящих оперативных методик замещения зубного ряда.

В настоящее время существуют все условия для сохранения жизнеспособности пульпы зуба и отказа от проведения эндодонтического лечения, в случаях незначительного воспаления пульпы или случайного ее вскрытия при препарировании кариозной полости. По нашему мнению, следует воспользоваться различными вариантами лечения и сохранения жизнеспособности пульпы, с последующим динамическим наблюдением, и воздержаться от проведения эндодонтического лечения.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Манак, Т.Н.Структурно-физиологические особенности пульпы зуба и условия образования репаративного дентита / Т.Н. Манак, Т.В. Чернышева // Стоматологический журнал. – 2012. – №3. – С.211–214. / ManakT.N., ChernyshevaT.V. Strukturno-fiziologicheskiyeosobennostipul’pyzubaiusloviyaobrazovaniyareparativnogodentita [Structuralandphysiologicalcharacteristicsofthetoothpulpandtheconditionsfortheformationofreparativedentitis]. Stomatologicheskiy zhurnal, 2012, vol.3, pp.211–214. (inRussian)

2. Манак, Т.Н. Материалы и методы, применяемые в стоматологии для сохранения жизнеспособности пульпы / Т.Н. Манак, Т.В. Чернышева // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. – 2019. – №2. – С.10–24. / Manak T.N., ChernyshevaT.V. Materialyimetody, primenyayemyyevstomatologiidlyasokhraneniyazhiznesposobnostipul’py [Materialsandmethodsusedindentistrytomaintainpulpviability]. Mezhdunarodnyye obzory: klinicheskaya praktika i zdorov’ye, 2019, vol.2, pp.10–24. (in Russian)

3. Терехова, Т.Н. Витальныеметодылеченияпульпыпостоянныхзубовс незаконченнымформированиемкорнеи?у детей / Т.Н. Терехова, О.С. Романова, Н.В. Шаковец // Медицинскии?журнал. – 2013. – №1(43). – C.155–159. / Terekhova T.N., Romanova O.S., Shakovets N.V. Vital’nyye metody lecheniya pul’py postoyannykh zubov s nezakonchennym formirovaniyem kornei u detey / T.N. Terekhova [Vital methods of treatment of pulp of permanent teeth with incomplete root formation in children]. Meditsinskii zhurnal, 2013, vol.1, no.43, pp.155–159. (in Russian)

4. Чернышева, Т.В. Эффективностьнепрямогопокрытияпульпыпортландцементом / Т.В. Чернышtва, Т.Н. Манак // Стоматология. – 2015. – №2. – С.45–48. / Chernysheva T.V., Manak T.N. Effektivnost’ nepryamogo pokrytiya pul’py portlandtsementom [The effectiveness of indirect pulp coating with Portland cement]. Stomatologiya, 2015, vol.2, pp.45–48. (in Russian)

5. Юдина, Н.А. Лечениегиперемиипульпы / Н.А. Юдина, В.И. Азаренко, А.С. Русак // Стоматологическийжурнал. – 2008. – №2. – C.103–107. / Yudina N.A., Azarenko V.I., Rusak A.S. Lecheniye giperemii pul’py [Treatment of pulp hyperemia]. Stomatologicheskiy zhurnal, 2008, vol.2, pp.103–107. (in Russian)

6. Auschill T.M. Success rate of direct pulp capping with calcium hydroxide. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 2003, vol.113, pp.46–52.

7. Bjørndal L., Larsen T., Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res, 1997, vol.31, pp.11–17.

8. Bjørndal L., Reit C., Bruun G. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. European Journal Oral Science, 2010, vol.118, pp.90–97.

9. Chan C., Lan W., Chang M. Effects of TGF-beta s on the growth, collagen synthesis and collagen lattice contraction of human dental pulp fibroblasts in vitro. Arch Oral Biol, 2005, vol.50, pp.69–79.

10. Dammaschke T. The history of direct pulp capping. Journal of the History of Dentistry, 2008, vol.56, pp.9–23.

11. Frencken Jo E. Global epidemiology of dental caries and severe periodontitis – a comprehensive review. Journal Clinical Periodontology, 2017, vol.6, pp.94–105.

12. Fusayama T. Two layers of carious dentin: diagnosis and treatment. Operative Dentistry, 1979, vol.4, pp.63–70.

13. Goodis H.E., Hargreaves K.M., Franklin R.T. Repair of pulpal injury with dental materials. Chicago, IL, USA: Quintessence Publish, 2012.

14. Haugejordan O., Birceland J.M. Evidence for reversal of the caries decline among Norwegian children. International Journal of the Pediatric Dentistry, 2002, vol.52, pp.6–15.

15. Kidd E.A. How “clean” must a cavity be before restoration? Caries Res, 2004, vol.3, pp.305–313.

16. Koposova N., Erikson H.Caries prevalence and determinants among 12-year-olds in North-West Russia and Northern Norway. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 2013, vol.15, pp.3–11.

17. Levin L.G., Law A.S., Holland G.R., Abbott P.V. Identify and define all diagnostic terms for pulpal health and disease states. Journal Endodontia, 2009, vol.35, pp.45–57.

18. Lima F.F., Pascotto R.C., Benetti A.R.Stepwise excavation in a permanent molar. Operative Dentistry, 2010, vol.35, pp.4–7.

19. Maltz M., Henz S.L., Oliveira E.F., Jardim J.J. Conventional caries removal and sealed caries in permanent teeth: a microbiological evaluation. Journal Dentistry, 2012, vol.40, pp.76–82.

20. Maltz M., Jardim J.J., Mestrinho H.D., Yamaguti P.M. Partial removal of carious dentine: a multicenter randomized controlled trial and 18-month follow-up results. Journal Caries Res, 2013, vol.47, pp.103–109.

21. Massler M., Pawlak J. The affected and infected pulp. Oral Surgery Oral Med Pathology, 1977, vol.43, pp.29–47.

22. Pashley D.H. Effects of TGF-beta s on the growth, collagen synthesis and collagen lattice contraction of human dental pulp fibroblasts in vitro. Journal Arch Oral Biol, 2005, vol.50, pp.69–79.

23. Peressini S., Leake J.L., Mayhall J.T., Maar M. Prevalence of dental caries among 7- and 13-year-old First Nations children. Journal Can Dent Assos, 2004, vol.70, pp.82–87.

24. Petrou M., Alhamoui F., Welk A., Altarabulsi M. A randomized clinical trial on the use of medical Portland cement, MTA and calcium hydroxide in indirect pulp treatment. Clinical Oral Investigation, 2014, vol.18, pp.83–89.

25. Phillips R.W., Crim G., Swartz M.L. Resistance of calcium hydroxide preparations to solubility in phosphoric acid. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1984, vol.52, pp.58–60.

26. Reddy S., Ravindhar P., Balaji K. Prevalence of dental caries among 6–12 years school children of Mahbubnagar District, Telangana State, India. Indian Journal of Dental Science, 2017, vol.32, pp.12–17.

27. Ricketts D., Lamont T., Innes N.P. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev, 2013, p.30.

28. Torabinejad M., Missouri R. Pulp and periapical pathosis. In: Endodontics: Principles and Practices. Saunders Elsevier, 2009, p.54.

29. Trowbridge H. Histology of pulpal inflammation. Carol Stream: Quintessence, 2002, pp.45–227.

Современная стоматология. – 2020. – №1. – С.17-22.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.