Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

PatsiayukI.V.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Recommendations of the European Society of Cardiology for the diagnosis

and treatment of chronic coronary syndromes: review of 2019 changes

Резюме. Приведен обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (стабильной ишемической болезни сердца). Рассмотрены предложенные экспертами клинические сценарии хронических коронарных синдромов. Представлен алгоритм диагностики в разрезе новой концепции определения клинической вероятности ишемической болезни сердца. Приведены рекомендации по базисному тестированию, диагностике и оценке риска у пациентов. Освещены основные изменения по вопросам лечения хронических коронарных синдромов. Пошаговая терапевтическая стратегия длительной антиишемической лекарственной терапии хронических коронарных синдромов с учетом исходных специфических характеристик пациентов представлена с учетом изменений, внесенных экспертами в ноябре 2019 года.

Ключевые слова: хронические коронарные синдромы, стенокардия, болезнь коронарных артерий, предтестовая вероятность, визуализация, антиишемическая лекарственная терапия.

Медицинские новости. – 2020. – №1. – С. 37–42.

Summary. A review of the recommendations of the European Society of Cardiology on the management of chronic coronary syndromes (coronary artery disease) is given. Clinical forms of chronic coronary syndromes proposed by experts are considered. A diagnostic algorithm is presented in the context of a new concept. Recommendations on basic testing, diagnosis and risk assessment in patients are given. The main changes in the treatment of chronic coronary syndromes are highlighted. A stepwise therapeutic strategy for long term anti-ischemic drug therapy in patients with chronic coronary syndrome sand specific baseline characteristics, is presented taking into account changes made by experts in november 2019.

Keywords: chronic coronary syndromes, angina pectoris, coronary artery disease, pre-test probability, imaging, anti-ischemic drug therapy.

Meditsinskie novosti. – 2020. – N1. – P. 37–42.

В числе пяти новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в Париже в 2019 году, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим коронарным синдро-мом (ХКС). Изменения коснулись всех аспектов – дефиниций, диагностики, лечения и профилактики, мно-гие из них послужили предметом для жаркой дискуссии специалистов и поставили ряд острых вопросов. В ноябре авторы рекомендаций по ведению пациентов с ХКС внесли некоторые изменения в существующий документ и опубликовали финальную версию. В данной статье приведен обзор изменений [11].

Кардинальное обновление названия

Использующийся в рекомендациях 2013 года термин «стабильная болезнь коронарных артерий» заменен на «хронические коронарные синдромы». Этот термин в противопоставлении понятию «острый коронарный синдром» подчеркивает хроническое течение процесса с момента образования атеросклеротической бляшки до наступления возможных исходов.

Экспертами определены шесть наиболее распространенных клинических сценариев.

1. Пациенты с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) с симптомами стабильной стенокар-дии и/или одышкой.

2. Пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и подозрением на ИБС.

3. Бессимптомные или симптомные стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию менее 1 года назад.

4. Бессимптомные или симптомные пациенты через более чем 1 год после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации.

5. Пациенты с возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом стенокардии.

6. Бессимптомные пациенты, у которых ИБС была обнаружена при скрининге.

В выделенных клинических сценариях акцент сделан на выраженность клинической симптоматики и длительность процесса, что обусловлено влиянием этих факторов на прогноз. Все сценарии связаны с различными уровнями риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Необходимо учитывать, что риск может измениться с течением времени: уменьшиться при успешной реализации мероприятий вторичной профилактики или возрасти при недостаточном контроле факторов риска и/или неоптимальной медикаментозной терапии, неуспешной реваскуляризации. Любой из шести клинических сценариев может закончиться дестабилизацией в виде развития острого коронарного синдрома, тогда клиническую картину определяет острый тромбоз коронарных артерий [11].

Существенные изменения претерпел алгоритм диагностики ХКС: введена концепция клинической вероятности ИБС, которая наряду с определением предтестовой вероятности (ПТВ), включает оценку различных детерминант, повышающих или понижающих вероятность наличия ИБС. Накопленные за последние годы данные свидетельствуют о существенном завышении риска ИБС при использовании подхода к определению ПТВ согласно рекомендациям версии 2013 года, как следствие – необоснованное назначение дополнительных исследований более чем у половины пациентов [5]. Это послужило причиной модификации модели расчета ПТВ. В новой редакции шкалы ПТВ максимальная градация возраста составляет 70 лет и старше (ранее – старше 80 лет); в качестве клинического симптома добавилась одышка (табл. 1).

Таблица 1. Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной? клетке [5]

Примечание:* – группа включает пациентов, имеющих только одышку или одышку как основной клинический симптом; темно-серым цветом выделены ячейки, где проведение нагрузочных тестов наиболее эффективно (ПТВ >15%); светло-серые ячейки обозначают ПТВ ИБС 5–15%, здесь нагрузочное тестирование может обсуждаться после оценки общей клинической вероятности наличия ИБС на основе выявления факторов, модифицирующих риск.

ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% (ежегодный риск развития сердечно-сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих ПТВ. ПТВ ИБС >15% является умеренной, требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. ПТВ ИБС 5–15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск развития сердечно-сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год), но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования [5, 9].

Клинические факторы, модифицирующие ПТВ ИБС, не являются самостоятельными специфическими признаками ИБС, но повышают или понижают вероятность заболевания и риск развития кардиоваскулярных осложнений (табл. 2) [6, 14].

Таблица2. Клинические факторы, модифицирующие ПТВ ИБС

Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ИБС [11]. Выбор способа визуализации должен основываться на клинической вероятности ИБС, индивидуальных характеристиках пациента, доступности методики. Ранее появление изменений сегмента ST во время нагрузки на тредмиле или велоэргометре расценивалось критерием ишемии, но в проведенном мета-анализе чувствительность и специфичность нагрузочной ЭКГ-пробы для диагностики ИБС составили 58% и 62% соответственно, а в ряде других исследований наблюдали еще более низкие значения. Таким образом, нагрузочная ЭКГ-проба имеет более низкие диагностические возможности по сравнению с визуализирующими стресс-методами как в подтверждении, так и в исключении диагноза коронарного атеросклероза [10]. Выполнение визуализирующих методик позволяет установить диагноз, назначить медикаментозную терапию или реваскуляризацию миокарда, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений [15]. В рекомендациях 2019 года предпочтение отдается диагностическим визуализирующим методам. Стресс-тест с ЭКГ для диагностики ИБС можно рассмотреть в отсутствие визуализирующих методов исследования (класс рекомендаций IIb). Положительный результат нагрузочной ЭКГ-пробы (диагностически значимая депрессия сегмента ST) является фактором, увеличивающим клиническую вероятность ИБС (табл. 2), служит показанием для проведения дополнительных методов диагностики ИБС [11].

Рекомендации по базисному тестированию, диагностике и оценке риска представлены в таблице 3.

Таблица 3. Базисное тестирование, диагностика и оценка риска: рекомендации экспертов [11]

Практический интерес вызывают вопросы медикаментозного лечения ХКС [11]. В фармакотерапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии для длительной вторичной профилактики: у пациентов, имеющих высокий риск развития ишемических событий и не имеющих повышенного риска возникновения кровотечений, следует рассмотреть добавление второго антитромботического препарата к ацетилсалициловой кислоте (АСК) (класс рекомендаций IIa); у пациентов, имеющих умеренный риск развития ишемических событий и не имеющих повышенного риска возникновения кровотечений, можно рассмотреть добавление второго антитромботического препарата к АСК (класс рекомендаций IIb). Длительная терапия антикоагулянтами рекомендована у пациентов с ХКС и фибрилляцией предсердий при рассчитанном по шкале CHA2DS2-VASс значении 2 балла и более у мужчин, 3 балла и более – у женщин (класс рекомендаций I). Подчеркивается преимущество новых пероральных антикоагулянтов перед варфарином (класс рекомендаций I). Назначение ингибиторов протонной помпы рекомендовано в качестве сопутствующей терапии пациентам, имеющим высокий риск развития желудочно-кишечных кровотечений и получающим АСК, двойную антиагрегантную терапию, оральные антикоагулянты (класс рекомендаций I).

Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют опубликованным в руководстве по ведению дислипидемий. Рекомендуется использовать высокоинтенсивную терапию статинами в максимально переносимых дозах до достижения целевого уровня холестерола липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) 1,4 ммоль/л (снижение ХС-ЛПНП 50% от исходного) (класс рекомендаций I). При недостижении цели на максимально переносимых дозах статинов рекомендована комбинация с эзетимибом (класс рекомендаций I). Если не достигнут целевой уровень комбинацией максимальной дозы статинов и эзетимиба, может быть рассмотрено добавление ингибиторов РСSК9 (класс рекомендаций IIb) [11, 15]. Высокоинтенсивная терапия статинами соотносится с назначением аторвастатина 40–80 мг в сутки или розувастатина 20–40 мг в сутки. Рекомендованные жесткие целевые уровни ХС-ЛПНП определяют необходимость назначения максимально эффективных лекарственных средств. Наибольшее гиполипидемическое действие розувастатина по сравнению с другими статинами продемонстрировано в исследовании STELAR, также в ряде клинических исследований наряду с эффективностью, продемонстрирована безопасность назначения розувастатина для вторичной профилактики. В Беларуси представлен широкий выбор генериков розувастатина, обладающих биоэквивалентностью с оригинальной молекулой, при этом исследование терапевтической эквивалентности проводится у единичных генериков. О клинической эффективности лекарственного средства «Мертенил» (ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия) свидетельствует ряд исследований, в том числе выполненное в Республике Беларусь [2, 8].

Рекомендации по антиангинальной терапии представлены в таблице 4.

Таблица 4. Рекомендации по антиангинальной терапии [11]

На современном этапе в области реваскуляризации и профилактики ИБС достигнуты значительные успехи, при этом в вопросе устранения симптоматики такого прорыва не наблюдается. Отсутствие однозначного преимущества какого-либо класса антиангинальных препаратов является аргументом в пользу персонифицированного подхода к лечению ХКС, когда учитываются клинические характеристики пациента, наличие коморбидной патологии, а также принимается во внимание множественность патофизиологических механизмов ишемии. В этой связи экспертами предложена пошаговая терапевтическая стратегия дли-тельной антиишемической терапии ХКС с учетом специфических характеристик пациента (табл. 5) [11].

Таблица 5. Пошаговая терапевтическая стратегия длительной антиишемической лекарственной терапии ХКС с учетом исходных специфических характеристик пациентов

Примечание: ББ – β-блокатор, БКК – блокатор кальциевых каналов (любой класс), ДГП-БКК – дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, ЧСС – частота сердечных сокращений, неДГП-БКК – недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, НПД – нитраты пролонгированного действия, ЛЖ – левый желудочек, СН – сердечная недостаточность, АД – артериальное давление.

¹ –Комбинация ББ с ДГП-БКК должна рассматриваться как первый шаг; комбинация ББ или БКК с лекарством второй линии может рассматриваться как первый шаг. ² – Комбинация ББ и неДГП-БКК должна первоначально использовать низкие дозы каждого препарата при строгом контроле толерантности, особенно частоты сердечных сокращений и артериального давления. ³ – Низкодозированный ББ или низкодозированный неДГП-БКК следует использовать при строгом контроле толерантности, частоты сердечных и артериального давления. ⁴ – Ивабрадин не следует сочетать с неДГП-БКК. ⁵ – Препарат, выбранный на шаге 2, добавляется к препарату, назначенному на шаге 1, если артериальное давление крови остается постоянным.

Представленный пошаговый алгоритм должен быть адаптирован к индивидуальным клиническим характеристикам пациента, предлагаемые экспертами варианты указывают на возможные комбинации и не представляют формальных рекомендаций [11].

Использование ингибитора If-каналов синусового узла (ивабрадина) у пациентов с определенными характеристиками (тахикардия, низкое артериальное давление, сердечная недостаточность) обусловлено уникальными свойствами препарата [16]. Избирательное отрицательное хронотропное действие ивабрадина является крайне важным. Уменьшая потребность миокарда в кислороде и способствуя увеличению времени до появления ишемии и росту толерантности к физической нагрузке, ивабрадин не ограничивает возможности применения у пациентов с гипотонией. Другое преимущество ивабрадина заключается в том, что выраженность эффекта зависит от концентрации препарата и исходного значения ЧСС у пациента: чем выше ЧСС до лечения, тем больше ее снижение, и наоборот.

Эффективность ивабрадина продемонстрирована в ряде крупных клинических исследований. В рандомизированном контролируемом исследовании BEAUTIFUL у пациентов с ИБС и систолической дисфункцией с первоначальной ЧСС >70 ударов в минуту в группе ивабрадина по сравнению с группой плацебо был ниже риск развития коронарных событий [7].

В рандомизированное контролируемое исследование SHIFT были включены пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II–IV функциональных классов по классификации NYHA (New York Heart Association) и значимым снижением фракции выброса левого желудочка (менее 35%) и ЧСС более 70 ударов в минуту. Ивабрадин продемонстрировал эффективность контроля ЧСС; наблюдалось достоверное снижение риска первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность или госпитализация по поводу ХСН) в группе ивабрадина [13].

При решении вопроса о назначении ивабрадина целесообразно учитывать ряд моментов [3, 4, 16]. До начала терапии рекомендован контроль ЧСС с помощью ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ. Для уменьшения симптомов стенокардии следует назначать ивабрадин при ЧСС в состоянии покоя более 70 ударов в минуту. Начальная разовая доза не должна превышать 5 мг, начальная суточная доза не должна превышать 10 мг, а максимальная суточная доза – 15 мг (по 7,5 мг два раза в сутки). Следует мониторировать в процессе лечения ЧСС: при значении менее 50 ударов в минуту в состоянии покоя или при развитии симптомов брадикардии доза ивабрадина должна быть снижена до 2,5 мг два раза в сутки, при сохранении брадикардии или ее симптомов – следует отменить ивабрадин.

Важной для реальной клинической практики является доступность лекарственных средств, что реализуется посредством многих механизмов, один из которых – наличие качественных генерических препаратов, обладающих сопоставимой с оригинальными молекулами клинической эффективностью. В 2018 году на базе Курского государственного медицинского университета проведено сравнительное исследование клини-ческой эффективности оригинального ивабрадина и генерического препарата «Раеном» (ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия). Согласно полученным результатам, препарат «Раеном» продемонстрировал сопоставимый с оригинальным лекарственным средством терапевтический эффект [1].

В Беларуси препарат «Раеном» представлен в двух формах выпуска: таблетки по 5 и 7,5 мг. Согласно утвержденной инструкции по применению, при стабильной стенокардии пациентам в возрасте менее 75 лет рекомендовано назначение по одной таблетке 5 мг два раза в сутки во время приема пищи. Через 3–4 недели применения препарата суточная доза может быть скорректирована в зависимости от терапевтического эффекта. Максимальная суточная доза не должна превышать 15 мг в сутки. У пациентов в возрасте старше 75 лет следует применять более низкие начальные дозы (по 2,5 мг два раза в сутки), прежде чем понадобится увеличение дозы. У пациентов с почечной недостаточностью и значением клиренса креатинина более 15 мл в минуту коррекция дозы не требуется [16].

Таким образом, с точки зрения предложенной стратегии антиишемической лекарственной терапии ХКС, можно констатировать следующее [11].

1. Медикаментозное лечение симптомных пациентов требует одного и более лекарственных средств для уменьшения стенокардии/ишемии в совокупности с препаратами для предотвращения неблагоприятных событий (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Как первый шаг в лечении: должна рассматриваться комбинация b-блокатора с дигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов; может рассматриваться комбинация b-блокатора или блокатора кальциевых каналов с лекарством 2-й линии.

2. Ивабрадин следует рассмотреть в качестве терапии 2-й линии для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физической нагрузке у пациентов, которые не переносят, имеют противопоказания или не достигают контроля симптомов на фоне приема b-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов пролонгированного действия (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности В).

3. Ивабрадин должен быть рассмотрен пациентам с синусовым ритмом, значением фракции выброса левого желудочка менее 35% и ЧСС в состоянии покоя – более 70 ударов в минуту, у которых сохраняются симптомы, несмотря на терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, b-блокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов для снижения заболеваемости и смертности (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности В).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Поветкин С.В., Лунева Ю.В. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2018. – №14(1). – С.34–39.

2. Пристром А.М., Самоходкина С.В., Крейтер М.Л. и др. // Медицинские новости. – 2013. – №3. – С.51–56.

3. Суджаева О.А. // Медицинские новости. – 2016. – №9. – С.43–48.

4. Суджаева О.А. // Медицинские новости. – 2019. – №10. – С.19–23.

5. Foldyna B., Udelson J., Karady J., et al. // European Heart Journal Cardiovasc. Imaging. – 2018. – Vol.20. – P.574–581.

6. Fordyce C., Douglas P., Roberts R., et al. // JAMA Cardiol. – 2017. – Vol.2. – P.400–408. – doi:10.1001/jamacardio.2016.5501.

7. Fox K., Ford L., Steg P., et al. // Lancet. – 2008. – doi:10.1016/S0140–6736(08)61171.

8. Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A., et al. // Am. J. Cardiol. – 2003. – Vol.92. – P.152–160.

9. Juarez-Orozco L., Saraste A., Capodanno D., et al. // European Heart Journal Cardiovasc. Imaging. – 2019. – doi:10.1093/ehjci/jez054.

10. Knuuti J., Ballo H., Juarez-Orozco L., et al. // European Heart Journal. – 2018. – Vol.39. – P.3322–3330.

11. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. // European Heart Journal. – 2019. – Vol.8. – P.1–71.

12. Mach F., Baigent C., et al. // European Heart Journal. – 2019. – doi:10.1093/eurheartj/ehz455.

13. Swedberg K., Komajda M., et al. // Lancet. – 2010. – Vol.376. – Р.875–885.

14. Versteylen M., Joosen I., Shaw L., et al. // Journal Nuclear Cardiol. – 2011. – Vol.18. – P.904–911.

15. Zacharias K., Ahmed A., Shah B., et al. // European Heart Journal Cardiovasc. Imaging. – 2017. – Vol.18. – P.195–202.

16. Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства «Раеном», производитель Gedeon Richter Romania S.A., Румыния. – Номер удостоверения 10686/18 от 31.12.2018.

Медицинские новости. – 2020. – №1. – С. 37-42.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.